Elektrochirurgijos rūšys

Skiriama monopolinė ir bipolinė elektrochirurgija. Monopolinės elektrochirurgijos metu visas paciento kūnas yra laidininkas. Juo teka elektros srovė iš chirurgo elektrodo į paciento elektrodą. Anksčiau jie buvo vadinami atitinkamai aktyviais ir pasyviais (grįžtamaisiais) elektrodais. Tačiau mes susiduriame su kintamąja srove, kai nėra nuolatinio įkrautų dalelių judėjimo iš vieno poliaus į kitą, tačiau vyksta jų greiti virpesiai. Chirurgo ir paciento elektrodai skiriasi dydžiu, sąlyčio su audiniais plotu ir santykiniu laidumu. Be to, pats terminas „pasyvus elektrodas“ sukelia nepakankamą gydytojų dėmesį šiai plokštelei, o tai gali tapti rimtų komplikacijų šaltiniu.

Monopolinė elektrochirurgija yra labiausiai paplitusi sistema radijo dažnio srovei tiekti tiek atvirose, tiek laparoskopinėse procedūrose. Ji gana paprasta ir patogi. Monopolinės elektrochirurgijos naudojimas jau 70 metų įrodo jos saugumą ir veiksmingumą chirurginėje praktikoje. Ji naudojama tiek audinių skrodimui (pjovimui), tiek koaguliacijai.

Bipolinėje elektrochirurgijoje generatorius prijungiamas prie dviejų aktyvių elektrodų, sumontuotų viename instrumente. Srovė praeina tik per nedidelę audinio dalį, įspaustą tarp bipolinio instrumento žandikaulių. Bipolinė elektrochirurgija yra mažiau universali, jai reikalingi sudėtingesni elektrodai, tačiau ji yra saugesnė, nes veikia audinius lokaliai. Jie veikia tik krešėjimo režimu. Paciento plokštelė nenaudojama. Bipolinės elektrochirurgijos taikymą riboja pjovimo režimo nebuvimas, paviršiaus nudeginimas ir anglies kaupimasis ant darbinės instrumento dalies.

Elektros grandinė

Būtina aukšto dažnio elektrochirurgijos sąlyga – sukurti elektros grandinę, kuria teka srovė, sukeldama pjovimą arba koaguliaciją. Grandinės komponentai skiriasi, kai naudojama monopolinė ir bipolinė elektrochirurgija.

Pirmuoju atveju visą grandinę sudaro EKG, chirurgo įtampą tiekiantis elektrodas, paciento elektrodas ir laidai, jungiantys juos su generatoriumi. Antruoju atveju abu elektrodai yra aktyvūs ir prijungti prie EKG. Kai aktyvusis elektrodas paliečia audinį, grandinė užsidaro. Šiuo atveju tai vadinama apkrautu elektrodu.

Srovė visada teka mažiausios varžos keliu iš vieno elektrodo į kitą.

Kai audinių varža yra vienoda, srovė visada pasirenka trumpiausią kelią.

Atvira, bet įjungta grandinė gali sukelti komplikacijų.

Histeroskopijoje šiuo metu naudojamos tik monopolinės sistemos.

Histeroskopinę elektrochirurginę įrangą sudaro aukšto dažnio įtampos generatorius, jungiamieji laidai ir elektrodai. Histeroskopiniai elektrodai paprastai dedami į rezektoskopą.

Elektrochirurgijos taikymui būtinas pakankamas gimdos ertmės išsiplėtimas ir geras matomumas.

Pagrindinis reikalavimas besiplečiančiai terpei elektrochirurgijoje yra elektrinio laidumo nebuvimas. Šiuo tikslu naudojamos didelės ir mažos molekulinės masės skystos terpės. Šių terpių privalumai ir trūkumai aptarti aukščiau.

Didžioji dauguma chirurgų naudoja mažos molekulinės masės skystas terpes: 1,5% glicino, 3 ir 5% gliukozės, reopoligliucino, poligliucino.

Pagrindiniai darbo su resektoskopu principai

1. Aukštos kokybės vaizdas.
2. Elektrodas aktyvuojamas tik tada, kai jis yra matomoje zonoje.
3. Elektrodas aktyvuojamas tik jį judinant resektoskopo korpuso link (pasyvus mechanizmas).
4. Nuolatinis įvedamo ir išskiriamo skysčio tūrio stebėjimas.
5. Operacijos nutraukimas, jei skysčių trūkumas yra 1500 ml ar didesnis.

Lazerinės chirurgijos principai

Chirurginį lazerį pirmą kartą aprašė Foxas 1969 m. Ginekologijoje CO2 lazerį pirmą kartą _panaudojo Bruchat ir kt. 1979 m. laparoskopijos metu. Vėliau, tobulėjant lazerių technologijoms, jų naudojimas chirurginėje ginekologijoje išsiplėtė. 1981 m. Goldrath ir kt. pirmieji atliko endometriumo fotogarorizaciją Nd-YAG lazeriu.

Lazeris yra prietaisas, generuojantis koherentines šviesos bangas. Šis reiškinys pagrįstas elektromagnetinės energijos sklidimu fotonų pavidalu. Tai vyksta, kai sužadinti elektronai grįžta iš sužadintos būsenos (E2) į ramybės būseną (E1).

Kiekvienas lazerio tipas turi savo bangos ilgį, amplitudę ir dažnį.

Lazerio šviesa yra monochromatinė, turi vieną bangos ilgį, t. y. nėra dalijama į komponentus, kaip įprasta šviesa. Kadangi lazerio šviesa yra labai mažai išsklaidyta, ją galima sufokusuoti griežtai lokaliai, o lazerio apšviesto paviršiaus plotas praktiškai nepriklausys nuo atstumo tarp paviršiaus ir lazerio.

Be lazerio galios, yra ir kitų svarbių veiksnių, turinčių įtakos fotonui: audinys – lazerio šviesos sugerties, lūžio ir atspindžio laipsnis audinyje. Kadangi kiekviename audinyje yra vandens, bet kuris audinys, veikiamas lazerio spinduliuotės, užverda ir išgaruoja.

Argono ir neodimio lazerių šviesą visiškai sugeria pigmentuotas audinys, kuriame yra hemoglobino, tačiau jos nesugeria vanduo ir skaidrūs audiniai. Todėl naudojant šiuos lazerius audinių garavimas vyksta mažiau efektyviai, tačiau jie sėkmingai naudojami kraujuojančių kraujagyslių koaguliacijai ir pigmentuotų audinių (endometriumo, kraujagyslių navikų) abliacijai.

Histeroskopinėje chirurgijoje dažniausiai naudojamas Nd-YAG lazeris (neodimio lazeris), kuris skleidžia 1064 nm bangos ilgio šviesą (nematomoji, infraraudonoji spektro dalis). Neodimio lazeris pasižymi šiomis savybėmis:

1. Šio lazerio energija lengvai perduodama per šviesos kreiptuvą iš lazerio generatoriaus į reikiamą chirurginio lauko tašką.
2. Nd-YAG lazerio energija nėra absorbuojama, kai jis praeina pro vandenį ir skaidrius skysčius, ir nesukuria kryptingo įkrautų dalelių judėjimo elektrolituose.
3. Nd-YAG lazeris suteikia klinikinį efektą dėl audinių baltymų koaguliacijos ir prasiskverbia į 5–6 mm gylį, t. y. giliau nei CO2 _lazeris ar argono lazeris.

Naudojant Nd-YAG lazerį, energija perduodama per šviesolaidžio skleidžiantįjį galą. Minimali gydymui tinkama srovės galia yra 60 W, tačiau kadangi šviesolaidžio skleidžiančiame gale yra nedideli energijos nuostoliai, geriau naudoti 80–100 W galią. Šviesolaidžio skersmuo paprastai yra 600 μm, tačiau galima naudoti ir didesnio skersmens šviesolaidžius – 800, 1000, 1200 μm. Didesnio skersmens optinis pluoštas per laiko vienetą sunaikina didesnį audinio paviršiaus plotą. Tačiau kadangi energijos poveikis turi plisti ir giliau, pluoštas turi judėti lėtai, kad būtų pasiektas norimas efektas. Todėl dauguma chirurgų, taikančių lazerinę techniką, naudoja standartinį 600 μm skersmens šviesolaidį, kuris įvedamas per histeroskopo chirurginį kanalą.

Audiniai sugeria tik tam tikrą lazerio energijos galios dalį, 30–40 % jos atsispindi ir išsisklaido. Lazerio energijos išsisklaidymas nuo audinių yra pavojingas chirurgo akims, todėl būtina naudoti specialius apsauginius lęšius arba akinius, jei operacija atliekama be vaizdo monitoriaus.

Skystis, naudojamas gimdos ertmei išplėsti (fiziologinis tirpalas, Hartmano tirpalas), nuolatiniu slėgiu tiekiamas į gimdos ertmę ir tuo pačiu metu išsiurbiamas, kad būtų užtikrintas geras matomumas. Tam geriau naudoti endomatą, bet galima naudoti ir paprastą pompą. Operaciją patartina atlikti kontroliuojant vaizdo monitorių.

Yra du lazerinės chirurgijos metodai – kontaktinis ir nekontaktinis, išsamiai aprašyti skyriuje apie chirurgines intervencijas.

Atliekant lazerinę chirurgiją, reikia laikytis šių taisyklių:

1. Lazerį įjunkite tik tada, kai matomas šviesos kreiptuvo skleidžiantis galas.
2. Nenaudokite lazerio ilgam laikui, kai jis yra neaktyvioje būsenoje.
3. Lazerį aktyvuokite tik judėdami chirurgo link ir niekada grįždami į gimdos dugną.

Šių taisyklių laikymasis padeda išvengti gimdos perforacijos.