Operacinė histeroskopija

Vizualiniu tyrimu nustačius intrauterininės patologijos pobūdį, diagnostinė histeroskopija gali būti atliekama nedelsiant po operacijos arba operacija gali būti atliekama iš anksto paruošus pacientę (taktika priklauso nuo nustatytos patologijos pobūdžio ir siūlomos operacijos tipo). Šiuolaikinės endoskopinės įrangos lygis ir histeroskopijos galimybės šiandien leidžia kalbėti apie ypatingą operacinės ginekologijos skyrių – intrauterininę chirurgiją. Kai kurios histeroskopinių operacijų rūšys pakeičia laparotomiją, o kartais ir histerektomiją, kuri yra labai svarbi reprodukcinio amžiaus moterims ir vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkia somatine patologija, kai rimtos chirurginės intervencijos kelia pavojų gyvybei.

Histeroskopinės operacijos paprastai skirstomos į paprastas ir sudėtingas. Paprastoms operacijoms nereikia specialaus ilgalaikio pasiruošimo, jas galima atlikti diagnostinės histeroskopijos metu, nereikia laparoskopinės kontrolės, galima atlikti ambulatoriškai, jei yra dienos stacionaras. Paprastos histeroskopinės operacijos atliekamos specialiai kontroliuojant histeroskopui. Joms ne visada reikalinga sudėtinga įranga, dažniau naudojamas operacinis histeroskopas ir pagalbiniai instrumentai.

Paprastos operacijos apima mažų polipų pašalinimą, plonų sąaugų perskyrimą, laisvai gimdos ertmėje esančio intrauterininio prietaiso, mažų submukozinių miomatinių mazgų ant kotelio ir plonos gimdos pertvaros pašalinimą, kiaušintakių sterilizaciją, hiperplazinės gimdos gleivinės, placentos audinio likučių ir kiaušialąstės pašalinimą.

Visos kitos operacijos [didelių parietalinių fibrozinių endometriumo polipų pašalinimas, tankių fibrozinių ir fibromuskulinių sąaugų išpjovimas, plačios gimdos pertvaros išpjovimas, miomektomija, endometriumo rezekcija (abliacija), svetimkūnių, esančių gimdos sienelėje, pašalinimas, falloposkopija] yra sudėtingos histeroskopinės operacijos. Jas ligoninėje atlieka patyrę endoskopuotojai. Kai kurioms iš šių operacijų reikalingas išankstinis hormoninis paruošimas ir laparoskopinė kontrolė.

Jei nereikia išankstinio hormoninio paruošimo, visas histeroskopines operacijas geriausia atlikti ankstyvoje proliferacinėje fazėje. Po hormonų terapijos operacijos laikas priklauso nuo vartojamo vaisto:

• vartojant GnRH agonistus, operacija turėtų būti atliekama praėjus 4–6 savaitėms po paskutinės injekcijos;
• Po antigonadotropinių vaistų ar gestagenų vartojimo operacija atliekama iškart po gydymo pabaigos.

Yra šie operacinės histeroskopijos metodai:

1. Mechaninė chirurgija.
2. Elektrochirurgija.
3. Lazerinė chirurgija.

Skystoji histeroskopija dažniausiai naudojama intrauterininėms chirurginėms procedūroms. Dauguma chirurgų mano, kad skystis suteikia gerą vaizdą, todėl operacija tampa lengvesnė. Tik Galliant pirmenybę teikia CO2 naudojimui gimdos ertmei išplėsti lazerinės chirurgijos metu _.

Atliekant operacijas mechaniniais instrumentais, paprastai naudojami paprasti skysčiai: fiziologinis tirpalas, Hartmano tirpalas, Ringerio tirpalas ir kt. Tai yra prieinamos ir nebrangios terpės.

Elektrochirurgijoje naudojami neelektrolitiniai skysčiai, kurie nelaidūs elektros srovei; pirmenybė teikiama mažos molekulinės masės tirpalams: 15% glicino, 5% gliukozės, 3% sorbitolio, reopoligliucino, poligliucino.

Naudojant lazerį, naudojami paprasti fiziologiniai skysčiai: druskos tirpalas, Hartmano tirpalas ir kt.

Visų skystų terpių naudojimas reikalauja atsargumo, nes jų didelė absorbcija į kraujagyslių sluoksnį gali sukelti kraujagyslių perkrovos sindromą.

Taigi, jei į kraujagyslių lovą patenka didelis glicino kiekis, galimos šios komplikacijos:

1. Skysčių perteklius, dėl kurio atsiranda plaučių edema.
2. Hiponatremija su hipokalemija ir jų pasekmės – širdies aritmija ir smegenų edema.
3. Glicinas organizme metabolizuojamas į amoniaką, kuris yra labai toksiškas ir gali sukelti sąmonės sutrikimą, komą ir net mirtį.

Norint išvengti šių rimtų komplikacijų, būtina atidžiai stebėti suleisto ir išskiriamo skysčio balansą. Jei skysčių deficitas yra 1500 ml, operaciją geriau nutraukti.

Kai kurie autoriai renkasi naudoti 5 % gliukozės ir 3 % sorbitolio tirpalus. Šie tirpalai gali sukelti tokias pačias komplikacijas kaip ir glicinas, jei jie žymiai absorbuojami (skysčių perkrova, hiponatremija, hipokalemija), tačiau jų metabolituose nėra amoniako.

Naudojant paprastus druskos tirpalus, taip pat gali išsivystyti kraujagyslių perkrovos sindromas (skysčių perkrova).

Siekiant išvengti šių komplikacijų, taip pat būtina stebėti intrauterininį slėgį. Skystis į gimdos ertmę turėtų būti tiekiamas minimaliu slėgiu, užtikrinant tinkamą matomumą (paprastai 40–100 mm Hg, vidutiniškai 75 mm Hg). Kad būtų lengviau stebėti slėgį gimdos ertmėje ir skysčių balansą, geriau naudoti endomatą.

Užtikrinant saugumą tiek skysčių perkrovos, tiek kraujavimo atveju, svarbiausia sąlyga yra apriboti miometriumo pažeidimo gylį. Jei miometriumas prasiskverbia per giliai, gali būti pažeistas didelio skersmens kraujagyslė.

Elektro- ir lazerinės chirurgijos principai

Elektrochirurgijos taikymas histeroskopijoje siekia aštuntąjį dešimtmetį, kai sterilizavimui buvo naudojama kiaušintakių prideginimo technika. Histeroskopijoje aukšto dažnio elektrochirurgija vienu metu užtikrina hemostazę ir audinių preparavimą. Pirmasis pranešimas apie elektrokoaguliaciją histeroskopijoje pasirodė 1976 m., kai Neuwirth ir Amin panaudojo modifikuotą urologinį rezektoskopą submukoziniam miomatoziniam mazgui pašalinti.

Elektro- ir lazerinės chirurgijos principai

Elektrochirurgijos tipai

Skiriama monopolinė ir bipolinė elektrochirurgija. Monopolinės elektrochirurgijos metu visas paciento kūnas yra laidininkas. Juo teka elektros srovė iš chirurgo elektrodo į paciento elektrodą. Anksčiau jie buvo vadinami atitinkamai aktyviais ir pasyviais (grįžtamaisiais) elektrodais. Tačiau mes susiduriame su kintamąja srove, kai nėra nuolatinio įkrautų dalelių judėjimo iš vieno poliaus į kitą, tačiau vyksta jų greiti virpesiai. Chirurgo ir paciento elektrodai skiriasi dydžiu, sąlyčio su audiniais plotu ir santykiniu laidumu. Be to, pats terminas „pasyvus elektrodas“ sukelia nepakankamą gydytojų dėmesį šiai plokštelei, o tai gali tapti rimtų komplikacijų šaltiniu.

Elektrochirurgijos tipai

Priešoperacinis pasiruošimas chirurginei histeroskopijai ir skausmo malšinimui

Priešoperacinis pasiruošimas chirurginei histeroskopijai nesiskiria nuo pasiruošimo diagnostinei histeroskopijai. Apžiūrint pacientą ir ruošiantis sudėtingai histeroskopinei operacijai, svarbu nepamiršti, kad bet kokia operacija gali baigtis laparoskopija arba laparotomija.

Nepriklausomai nuo operacijos sudėtingumo ir trukmės (net ir atliekant trumpiausias manipuliacijas), būtina turėti pilnai įrengtą operacinę, kad būtų galima laiku atpažinti ir pradėti gydyti galimas chirurgines ar anestezijos komplikacijas.

Pasirengimas chirurginei histeroskopijai ir skausmo malšinimui

Histeroskopinių operacijų atlikimo metodika

Tikslinė endometriumo biopsija. Paprastai atliekama diagnostinės histeroskopijos metu. Atlikus išsamų gimdos ertmės tyrimą, per histeroskopo korpuso operacinį kanalą įkišami biopsijos žnyplės ir, vizualiai kontroliuojant, atliekama tikslinė endometriumo gabalėlių biopsija, kuri vėliau siunčiama histologiniam tyrimui. Siuntime pas histologą būtina nurodyti menstruacinio-kiaušidžių ciklo dieną (jei ciklas išsaugotas), ar buvo taikytas gydymas hormoniniais vaistais ir kokiais, kada gydymas buvo baigtas, proliferacinių procesų endometriume buvimą anamnezėje.

Histeroskopinių operacijų atlikimo metodika

Endometriumo rezekcija (abliacija)

Gimdos kraujavimas (menoragija ir metroragija), pasikartojantis ir sukeliantis anemiją, dažnai yra histerektomijos indikacija. Hormonų terapija ne visada duoda teigiamą poveikį ir kai kurioms moterims yra kontraindikuotina. Daugelį metų tyrėjai ieškojo įvairių gimdos kraujavimo gydymo metodų, kad būtų išvengta histerektomijos. Endometriumo abliaciją pirmą kartą pasiūlė Bardenheueris 1937 m. Jos esmė – pašalinti visą endometriumo storį ir paviršinę miometriumo dalį. Bėgant metams buvo pasiūlyti įvairūs metodai šiam tikslui pasiekti. Iš pradžių buvo sukurti cheminiai ir fizikiniai metodai. Pavyzdžiui, Rongy 1947 m. pranešė apie radžio įvedimą į gimdos ertmę. Droegmuller ir kt. 1971 m. panaudojo kriodestrukciją endometriumui sunaikinti. Ši idėja vėliau buvo plėtojama ir tobulinama V. N. Zaporozhan ir kt. (1982, 1996) ir kitų darbuose. Shenker ir Polishuk (1973) į gimdos ertmę įvedė cheminių medžiagų, kurios sunaikino endometriumą ir sukėlė gimdos ertmės uždarymą. Buvo bandoma į gimdos ertmę įleisti karšto vandens, tačiau dėl terminių komplikacijų šis metodas nebuvo naudojamas.

Endometriumo rezekcija (abliacija)

Histeroskopinė miomektomija submukozinėms gimdos fibromoms

Histeroskopinė prieiga šiuo metu laikoma optimalia submukozinių miomatozinių mazgų šalinimui. Ši operacija yra alternatyva laparotomijai, pasižyminti minimaliu invazyvumu ir geresniais rezultatais.

Histeroskopinė miomektomija submukozinėms gimdos fibromoms

Histeroskopinė gimdos sąaugų disekcija

Pasirinktas intrauterininių sąaugų gydymo metodas yra jų preparavimas histeroskopu, tiesiogiai kontroliuojant regėjimą.

Nustačius diagnozę, nustačius gimdos sąaugų tipą ir gimdos ertmės užsikimšimo laipsnį, būtina atlikti gydymą. Gydymo tikslas – atkurti normalų menstruacinį ciklą ir vaisingumą. Pagrindinis gydymo metodas – chirurginis gimdos sąaugų išpjovimas nepažeidžiant aplinkinio endometriumo. Tai geriausia daryti vizualiai kontroliuojant dideliu didinimu – histeroskopijos metu.

Histeroskopinė gimdos sąaugų disekcija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]