Elektrokonvulsinė terapija

Elektrokonvulsinės terapijos (sinonimai – elektrokonvulsinė terapija, elektrošoko terapija) taikymas psichikos sutrikimams gydyti turi beveik 70 metų istoriją. Nepaisant to, šis streso biologinio poveikio metodas neprarado savo aktualumo iki šiol ir yra vertinga alternatyva psichofarmakoterapijai. Tuo pačiu metu ilgas sėkmingo klinikinio elektrokonvulsinės terapijos taikymo laikotarpis nepaaiškino veikimo mechanizmo ir šalutinio poveikio bei komplikacijų priežasčių. Tai galima paaiškinti ne tik priepuolio, lygiaverčio psichikos ligoniams, modeliavimo gyvūnams sudėtingumu, bet ir tuo, kad net viena elektrokonvulsinės terapijos procedūra sukelia vienkartinius pokyčius beveik visose smegenų neurotransmiterių sistemose, sustiprina daugybę elektrofiziologinių, neuroendokrininių ir neuroimuninių reakcijų, kurių reikšmingumo patikrinimas yra labai sunkus.

Per savo gyvavimo laikotarpį elektrokonvulsinė terapija patyrė reikšmingų klinikinių, metodologinių ir teorinių-eksperimentinių aspektų pokyčių. Nuo šeštojo dešimtmečio pradėjus taikyti bendrąją anesteziją ir raumenis atpalaiduojančius vaistus, sumažėjo pacientų mirtingumas ir žymiai sumažėjo trauminių sužalojimų rizika. Trumpalaikės impulsinės stimuliacijos taikymas, pradėtas taikyti devintajame dešimtmetyje, žymiai sumažino kognityvinių šalutinių poveikių sunkumą ir pirmą kartą pademonstravo faktą, kad elektros srovės tipas yra pagrindinis šalutinio poveikio veiksnys. Vėlesni tyrimai parodė, kad elektrodų taikymo tipas ir elektros krūvio parametrai lemia tiek gydymo veiksmingumą, tiek šalutinio poveikio sunkumą. Buvo sukurti elektrokonvulsinės terapijos metodai, skirti sustiprinti priepuolinį priepuolinį žievės priepuolį, modifikuojant elektrodų vietą ir sukeliant židininius priepuolius naudojant greitus kintamuosius magnetinius laukus.

Eksperimentiniai tyrimai buvo skirti elektrošoko terapijos veikimo mechanizmams tirti. Cerletti (1938) teigiamus elektros panaudojimo traukuliams sustiprinti rezultatus susiejo su „akroagoninų“ sekrecija smegenyse reaguojant į šoką. Vėliau buvo nustatyta, kad, kaip ir TA, elektrošoko terapija padidina noradrenalino sintezę, o serotonino sistemos pokyčiai yra mažiau ryškūs, poveikis presinapsiniams receptoriams yra silpnas. Tuo pačiu metu elektrošoko terapija gali sukelti serotonino receptorių padidėjusį jautrumą. Šiuolaikiniai duomenys apie poveikį cholinerginei (cholinerginių receptorių slopinimas) ir dopamino sistemoms yra nepakankami, kad būtų galima paaiškinti antidepresinį elektrošoko terapijos poveikį. Įrodyta, kad elektrokonvulsinė terapija, kaip ir TA, padidina γ-aminosviesto rūgšties kiekį smegenyse, o tai suteikia pagrindo kalbėti apie galimą γ-aminosviesto rūgšties-erginės sistemos įtraukimą į antidepresinį elektrokonvulsinės terapijos poveikį. Gali būti, kad elektrokonvulsinė terapija padidina endogeninės opioidų sistemos aktyvumą.

Elektrokonvulsinės terapijos vartojimo indikacijos

Remiantis Rusijos sveikatos ministerijos rekomendacijomis, pagrindinės elektrošoko terapijos skyrimo indikacijos yra šios.

• Depresinis sutrikimas (pirminis epizodas arba pasikartojanti eiga). Elektrokonvulsinė terapija skiriama nesant poveikio po trijų intensyvios terapijos kursų su įvairių cheminių grupių antidepresantais, antirezistentinėmis farmakologinėmis priemonėmis (SSRI arba MAO inhibitorius + ličio karbonatas; MAO inhibitorius + triptofanas; MAO inhibitorius + karbamazepinas; mianserinas + TA, MAO inhibitorius arba SSRI), dviem nemedikamentinėmis antirezistentinėmis priemonėmis (visiškas arba dalinis miego trūkumas, fototerapija, plazmaferezė, normobarinė hipoksija, refleksologija, lazerio terapija, badavimo ir dietos terapija). Elektrokonvulsinė terapija yra pirmojo pasirinkimo metodas esant depresinėms būsenoms, kai kartojasi bandymai nusižudyti arba nuolat atsisakoma valgyti ir gerti, kai antidepresantų terapija gali sukelti...
• Bipolinis afektinis sutrikimas – nutraukti ciklinį kursą (daugiau nei keturias afektines fazes per metus), kai nėra normotiminių vaistų poveikio.
• Paranojinė šizofrenijos forma (pirminis epizodas arba ligos paūmėjimas). Elektrokonvulsinė terapija taikoma nesant 3–4 savaites trukusios terapijos geriamaisiais arba parenteraliniais psichotropiniais vaistais poveikio (tris kartus keičiamas neuroleptikas: „tradicinis“ neuroleptikas, kitos cheminės struktūros neuroleptikas, netipinis neuroleptikas), taikant antirezistencines priemones (visiškas arba dalinis miego trūkumas, plazmaferezė, normobarinė hipoksija, refleksologija, lazerio terapija, iškrovos dietos terapija, vieno etapo psichotropinių vaistų vartojimo nutraukimas).
• Katatoninė šizofrenija. Elektrokonvulsinės terapijos indikacijos yra tokios pačios kaip ir paranojinės formos atveju, išskyrus stuporą. Gyvybei pavojingomis būklėmis, tokiomis kaip negalėjimas valgyti ar gerti, elektrokonvulsinė terapija yra pirmo pasirinkimo priemonė.
• Febrilinė šizofrenija. Elektrošoko terapija yra pirmo pasirinkimo terapija. Elektrošoko terapijos veiksmingumas šioje patologijoje koreliuoja su karščiavimo laikotarpio trukme. Elektrošoko terapijos skyrimas yra veiksmingiausias per pirmąsias 3–5 priepuolio dienas, kol neišsivysto somatovegetaciniai sutrikimai. Elektrošoko terapijos seansai turi būti derinami su sudėtinga intensyvia infuzine terapija, kuria siekiama koreguoti pagrindinius homeostazės rodiklius.
• Aukščiau pateiktose rekomendacijose apibendrinta šalies klinikinio elektrokonvulsinės terapijos taikymo patirtis ir neatsižvelgiama į kai kuriuos elektrokonvulsinės terapijos taikymo kitose šalyse aspektus. Visų pirma, remiantis Amerikos psichiatrų asociacijos ir Britų karališkosios psichiatrų draugijos rekomendacijomis, elektrokonvulsinė terapija skirta šioms būklėms.
• Didžiosios depresijos epizodas arba sunkus pasikartojantis depresinis sutrikimas, pasireiškiantis šiais simptomais:
  • savižudybės bandymas;
  • sunkios mintys apie savižudybę ar ketinimas;
  • gyvybei pavojinga būklė – atsisakymas valgyti ar gerti;
  • stuporas;
  • sunkus psichomotorinis atsilikimas;
  • depresinis delyras, haliucinacijos.

Šiais atvejais elektrokonvulsinė terapija taikoma kaip pirmos eilės skubi terapija dėl didelio efektyvumo ir greito poveikio pradžios. Elektrokonvulsinė terapija taip pat gali būti taikoma tais atvejais, kai keičiant du skirtingo veikimo mechanizmo antidepresantus, pridedant ličio karbonato, Ipotironino, MAO inhibitorių, kognityvines funkcijas gerinančių vaistų ir pridedant psichoterapijos, nėra atsako į 6 mėnesius trunkančią antidepresantų terapiją veiksmingomis dozėmis. Senyvo amžiaus pacientams antidepresantų gydymo trukmė gali viršyti 6 mėnesius.

Sunki manija:

• su fizine būkle, keliančia grėsmę paciento gyvybei;
• kurių simptomai atsparūs gydymui nuotaikos stabilizatoriais kartu su antipsichoziniais vaistais.

Ūminė šizofrenija. Elektrokonvulsinė terapija yra ketvirto pasirinkimo gydymo metodas. Ji taikoma, kai terapinės klozapino dozės yra neveiksmingos.

Katatonija. Jei gydymas benzodiazepinų dariniais (lorazepamu) terapinėmis dozėmis neefektyvus: į veną (IV) po 2 mg kas 2 valandas 4–8 valandas.

Pasiruošimas elektrokonvulsinei terapijai

Prieš atliekant elektrošoko terapiją, būtina surinkti išsamią anamnezinę informaciją apie paciento sveikatos būklę, nurodant visas somatines ligas. Esant ūminei patologijai ar paūmėjus lėtinėms ligoms, būtina atlikti tinkamą gydymą. Būtina atlikti laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus, elektrokardiografiją (EKG), krūtinės ląstos ir stuburo rentgenogramas, konsultuotis su terapeutu, oftalmologu ir neurologu, o prireikus – su kitais specialistais. Pacientas turi duoti raštišką sutikimą atlikti elektrošoko terapiją.

Elektrokonvulsinė terapija atliekama tuščiu skrandžiu. Visus nuolatinio vartojimo vaistus, išskyrus insuliną, reikia vartoti 2 valandas prieš elektrokonvulsinės terapijos seansą. Būtina įvertinti vaistų, kuriuos pacientas gauna kaip nuolatinę terapiją, suderinamumą su elektrokonvulsinės terapijos priemonėmis (anestetikais, raumenis atpalaiduojančiais vaistais). Pacientas turi išimti dantų protezus, papuošalus, klausos aparatus, kontaktinius lęšius ir ištuštinti šlapimo pūslę. Būtina pamatuoti kraujospūdį, pulsą, kūno temperatūrą, kūno svorį, o sergantiems diabetu – nustatyti gliukozės kiekį kraujyje.

Elektrokonvulsinės terapijos pagrindimas

Elektrokonvulsinės terapijos kursas, kai elektrodai uždedami abipusiai, sukelia regioninių gliukozės metabolizmo rodiklių pokyčius pacientams, kenčiantiems nuo endogeninės depresijos. Yra patikimas ryšys tarp klinikinio pagerėjimo ir regioninio smegenų gliukozės metabolizmo lygio. Ryškiausi gliukozės metabolizmo pokyčiai paveikia kaktinę, prefrontalinę ir parietalinę žieves. Reikšmingiausias metabolizmo sumažėjimas pasireiškia abipusiai viršutinėse kaktinėse skiltyse, dorsolateralinėje ir medialinėje prefrontalinėse žievėse bei kairiojoje vidinėje smilkininėje skiltyje. Tuo pačiu metu regioniniai gliukozės metabolizmo rodikliai pakaušinėje skiltyje reikšmingai padidėja. Regioninio gliukozės metabolizmo sumažėjimas sukelia elektrokonvulsinės terapijos šalutinį poveikį ir komplikacijas, todėl verta atkreipti dėmesį į regioninio smegenų gliukozės metabolizmo sumažėjimą kairiajame smilkininiame regione po elektrokonvulsinės terapijos ir patikimą ryšį tarp seansų skaičiaus ir gliukozės metabolizmo sumažėjimo procento kairiajame viduriniame smilkininiame vingyje, o tai gali lemti atminties sutrikimų ir kognityvinių sutrikimų vystymąsi.

Elektrokonvulsinė terapija stimuliuoja hipokampo mikrostruktūrinius pokyčius, susijusius su sinapsiniu plastiškumu. Sinapsinės reorganizacijos tarpininkas yra smegenų neurotrofinis faktorius, kurio kiekis hipokampe ir dantų vingyje padidėja dėl ilgalaikio elektrokonvulsinės terapijos vartojimo arba gydymo antidepresantais.

Elektrokonvulsinė terapija gali skatinti neurogenezę, kurios laipsnis koreliuoja su gydymo seansų skaičiumi. Naujos ląstelės egzistuoja dar mažiausiai 3 mėnesius po gydymo pabaigos. Ilgalaikis elektrokonvulsinės terapijos vartojimas padidina sinapsinius ryšius hipokampiniuose takuose, tačiau sumažina ilgalaikę potenciaciją, todėl sutrinka atmintis. Manoma, kad sinapsinės potenciacijos sumažėjimas yra tai, kas sukelia elektrokonvulsinės terapijos kognityvinį šalutinį poveikį.

Elektrofiziologinių ir neurovaizdinių tyrimų rezultatai parodė koreliaciją tarp regioninio elektrokonvulsinės terapijos poveikio ir klinikinio atsako į gydymą. Šie tyrimai dar kartą patvirtina didelę prefrontalinės žievės svarbą. Delta aktyvumo dydis šioje žievės srityje EEG, užfiksuotame tarpkonvulsiniu laikotarpiu, patikimai susijęs su geresniu klinikiniu atsaku į gydymą. Be to, gliukozės metabolizmo sumažėjimo rodikliai priekinėje kaktinėje srityje griežtai koreliuoja su klinikiniais rezultatais ir gydymo veiksmingumo rodikliais.

Kita elektrošoko terapijos tyrimų sritis – jos vartojimo indikacijų ir kontraindikacijų išaiškinimas. Šiam metodui jautriausios yra įvairios kilmės depresinės būsenos. Elektrošoko terapija veiksminga sergant šizofreninėmis psichozėmis, ypač depresine-paranoidine šizofrenijos forma. Sergant katatonine šizofrenijos forma, pagerėjimas dažnai būna trumpalaikis ir nestabilus. Leningrado psichiatrijos mokyklos atstovai surinko duomenų apie didelį elektrošoko terapijos efektyvumą pacientams, sergantiems involiucine melancholija, depresijomis, susijusiomis su organinėmis ir kraujagyslių smegenų ligomis, depresijomis, kurių struktūroje reikšmingą vietą užima hipochondriniai sindromai, obsesiniai-kompulsiniai sindromai ir depersonalizacijos reiškiniai. V. M. Bekhterevo psichikos ligonių biologinės terapijos skyriuje atlikti tyrimai parodė, kad esant galutinėms šizofrenijos būsenoms su fragmentišku mąstymu ir šizofaziniais sutrikimais, sėkmės galima pasiekti tik ilgai taikant elektrošoko terapiją kartu su psichofarmakoterapija. Šiais atvejais sumažėja negatyvumas ir padidėja tolerancija neuroleptikams.

Daugelyje šalių yra sukurti psichikos sutrikimų gydymo standartai, reglamentuojantys elektrokonvulsinės terapijos indikacijas. Elektrokonvulsinė terapija laikoma skubios pagalbos galimybe gyvybei pavojingomis būklėmis (pirmojo pasirinkimo terapija), priemone įveikti terapinį pasipriešinimą (antrojo ir trečiojo pasirinkimo terapija) ir palaikomosios terapijos galimybe pacientams, sergantiems bipoliniais sutrikimais (atspariais gydymui, sunkiais manijos ar depresijos epizodais, psichozinių požymių ar minčių apie savižudybę buvimu).

Gydymo tikslas

Psichopatologinių simptomų mažinimas ir atsparumo psichofarmakologinei terapijai įveikimas pacientams, sergantiems šizofrenija, depresiniais ir bipoliniais afektiniais sutrikimais, sukeliant generalizuotą paroksizminį smegenų aktyvumą ir toninių-kloninių traukulių vystymąsi naudojant elektrinę stimuliaciją.

Įgyvendinimo metodai

Procedūroje dalyvauja specialiai apmokytas personalas: psichiatras, anesteziologas ir slaugytoja. Elektrokonvulsinei terapijai reikalinga speciali patalpa su elektriniu konvulsatoriumi, kušete, deguonies inhaliatoriumi, elektriniu siurbimo aparatu, gliukometru-chronometru, manometru kraujospūdžiui matuoti, EKG aparatu, oksimetru, kapnografu, instrumentų ir vaistų rinkiniu, skirtu teikti skubią pagalbą komplikacijų atveju (laringoskopu, intubacijos vamzdelių rinkiniu, burnos plėtikliais, liežuvio slopintuvais, mentelėmis, strofantinu K, lobelinu, atropinu, kofeinu, niketamidu, magnio sulfatu, 0,9% natrio chlorido tirpalu, 40% dekstrozės tirpalu, natrio tiopentaliu, suksametonio jodidu). Visos elektrokonvulsinės terapijos procedūros registruojamos specialiame žurnale. Šiuo metu elektrokonvulsinės terapijos seansus rekomenduojama atlikti naudojant anesteziją ir raumenis atpalaiduojančius vaistus. Tačiau yra metodų, kuriems nereikia bendrosios anestezijos. Prieš procedūrą pacientas paguldomas ant kušetės. Kad pacientas nesukąstų liežuvio, dantimis reikia užspausti guminį volelį. Kaip anestetikas naudojamas 1% natrio tiopentalio tirpalas 8–10 mg/kg greičiu. Prasidėjus narkotiniam miegui, į veną suleidžiamas raumenis atpalaiduojantis tirpalas (suksametonio jodidas). Pradinė 1% suksametonio jodido tirpalo dozė yra 1 ml. Terapijos metu raumenis atpalaiduojančio vaisto dozė gali būti didinama. Vaistas skiriamas tol, kol distalinių galūnių raumenyse atsiranda fibrilinis trūkčiojimas. Raumenų atsipalaidavimas įvyksta per 25–30 sekundžių. Po to uždedami elektrodai. Konvulsinės dozės, sukeliančios traukulius, parinkimas yra individualus. Daugumai pacientų minimali konvulsinė dozė svyruoja nuo 100 iki 150 V.

Klinikinis elektrokonvulsinio priepuolio vaizdas pasižymi nuoseklia toninių ir kloninių priepuolių raida. Priepuolių amplitudė kinta, trukmė – 20–30 sek. Priepuolio metu kvėpavimas sustabdomas. Jei kvėpavimas sulaikomas ilgiau nei 20–30 sek., reikia paspausti apatinę krūtinkaulio dalį; jei ši technika neveiksminga, reikia pradėti dirbtinį kvėpavimą. Po priepuolio galimas trumpas psichomotorinio sujaudinimo laikotarpis, po kurio užmiegama. Po miego pacientai atgauna sąmonę ir priepuolio neprisimena. Jei srovė nepakankama, išsivysto abortiniai priepuoliai arba absansai. Esant abortiniam priepuoliui, kloninių priepuolių nebūna. Abortiniai priepuoliai yra neveiksmingi, o absansai visai neefektyvūs ir dažnai lydimi komplikacijų. Po seanso pacientas 24 valandas turi būti personalo priežiūroje, kad būtų išvengta komplikacijų arba joms palengvinti. Elektrokonvulsinė terapija turėtų būti atliekama 2–3 kartus per savaitę. Esant sunkiems psichozės simptomams, rekomenduojama 3 kartus per savaitę taikyti elektrošoko terapiją. Elektrošoko terapijos seansų skaičius yra individualus ir priklauso nuo paciento būklės, paprastai 5–12 procedūrų vienam gydymo kursui.

Šiuo metu elektrokonvulsinė terapija taikoma dviem modifikacijomis, kurios skiriasi elektrodų išdėstymu. Dviejų elektrokonvulsinių terapijų metu elektrodai simetriškai išdėstomi smilkininėse srityse 4 cm virš taško, esančio linijos, nubrėžtos tarp išorinio akies kampo ir ausies kanalo, viduryje. Vienpusių elektrokonvulsinių terapijų metu elektrodai išdėstomi smilkininėje-parietalinėje srityje vienoje galvos pusėje, pirmąjį elektrodą dedant toje pačioje vietoje kaip ir bitemporalinės elektrokonvulsinės terapijos metu, o antrąjį – parietalinėje srityje 18 cm atstumu nuo pirmojo. Ši elektrodų padėtis vadinama delijos padėtimi. Yra ir kitas būdas taikyti elektrodus vienpusėje elektrokonvulsinėje terapijoje, kai vienas elektrodas dedamas prie kaktinės ir smilkininės sričių sandūros, kitas – virš kaktinės skilties poliaus (12 cm prieš pirmąjį elektrodą). Ši padėtis vadinama frontaline. Šiuo metu ši modifikacija naudojama retai dėl dažnų komplikacijų. Abu metodai turi privalumų ir trūkumų. Elektrošoko terapijos metodo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, lemiančių terapijos veiksmingumą ir šalutinio poveikio atsiradimą gydymo metu.

Rekomendacijos dėl dvišalės elektrokonvulsinės terapijos pasirinkimo

Greitas poveikio pradžia ir didelis efektyvumas rodo, kad šį metodą galima naudoti esant sunkioms skubioms būklėms (ketinimams ar bandymams nusižudyti, atsisakymui valgyti, kritiško požiūrio į savo ligą stokai), vienpolės elektrošoko terapijos poveikio nebuvimui, dešiniojo pusrutulio dominavimui arba negalėjimui nustatyti dominuojančio pusrutulio.

Rekomendacijos dėl vienpusės elektrokonvulsinės terapijos pasirinkimo

• Paciento dabartinė psichinė būsena nėra skubi ir nekelia grėsmės paciento gyvybei.
• Pacientas kenčia nuo organinių smegenų pažeidimų, ypač Parkinsono ligos.
• Anamnezėje pateikiama informacija apie anksčiau taikytos vienpusės elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumą. 

Elektrošoko terapijos seansams atlikti naudojami specialūs prietaisai – elektrokonvulsatoriai, kurie dozuoja žemo dažnio, sinusoidinę arba impulsinę elektros srovę. Visi prietaisai turi atitikti šiuolaikinius reikalavimus: platų srovės dozavimo lygį nuo 60 iki 70 V (iki 500 V ir daugiau), EEG įrašymo įrenginio, EKG įrašymo įrenginio, raumenų motorinio aktyvumo monitoriaus priepuolio metu, kompiuterinio internetinės analizės įrenginio, leidžiančio gydytojui nedelsiant nustatyti atliktos elektrinės stimuliacijos terapinę kokybę, buvimą. Priepuolio veiksmingumo kriterijus yra aukšto dažnio bangų pikų atsiradimas EEG („polispiko aktyvumas“), po kurių seka lėtesnių bangų kompleksai, paprastai trys ciklai per sekundę. Po to seka visiško elektrinio aktyvumo slopinimo fazė. Mūsų šalyje tokius parametrus atitinka elektrokonvulsatorius „Elikon-01“. JAV naudojami „Thymatron System IV“, „MECTRA SPECTRUM“, JK – „Neeta SR 2“.

Elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumas

Elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumas depresijos sindromų atveju buvo daugelio tyrimų objektas. Įrodyta, kad pagerėjimas pasireiškia 80–90 % pacientų, kuriems nėra atsparumo vaistams, ir 50–60 % pacientų, kuriems yra atsparumas gydymui. Pacientams, kuriems buvo taikyta elektrokonvulsinė terapija, paprastai pasireiškia sunkesni simptomai ir lėtinės arba gydymui atsparios būklės nei pacientams, kurie buvo gydomi kitais antidepresantais. Tačiau dauguma tyrimų įrodo geresnius klinikinius rezultatus taikant elektrokonvulsinę terapiją. Remisijų skaičius po elektrokonvulsinės terapijos siekia 70–90 % ir viršija bet kokio kito antidepresanto poveikio poveikį.

Pacientams, kuriems pasireiškia kliedesio simptomai, elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumas yra didesnis ir poveikis pasireiškia greičiau nei pacientams, kuriems kliedesio simptomų nėra, ypač derinant ją su neuroleptikais. Senyvo amžiaus pacientai elektrokonvulsinę terapiją reaguoja geriau nei jauni pacientai.

Elektrokonvulsinė terapija taip pat veiksminga manijos būsenose. Gydymo efektas yra ryškesnis nei depresijos sindromų atveju. Ūminės manijos atveju elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumas yra panašus į ličio terapiją ir yra lygiavertis neuroleptikų veiksmingumui. Elektrokonvulsinė terapija gali būti sėkmingai taikoma pacientams, sergantiems mišriomis būsenomis.

Pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, reikia mažiau elektrokonvulsinės terapijos seansų dėl tendencijos greitai didėti traukulių slenksčiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gydymo efektyvumą įtakojantys veiksniai

Elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumą įtakojantys veiksniai gali būti suskirstyti į tris grupes:

• veiksniai, susiję su elektrodų vieta ir elektros srovės parametrais;
• veiksniai, susiję su psichikos sutrikimo pobūdžiu;
• veiksniai, susiję su paciento asmenybės struktūra ir gretutinės patologijos buvimu.

[ 6 ], [ 7 ]

Su elektrodų lokalizacija ir elektros srovės parametrais susiję veiksniai

Pagrindiniai elektrokonvulsinės terapijos traukulių ir potraukulių apraiškų veiksniai yra elektrodų lokalizacija ir elektros srovės parametrai. Priklausomai nuo stimulo intensyvumo ir elektrodų padėties, antidepresinio atsako dažnis svyruoja nuo 20 iki 70 %. Įrodyta, kad esant dvišalei elektrodų padėčiai, terapinis poveikis yra ryškesnis nei esant vienpusei dešinės pusės padėčiai. Tačiau kognityvinių sutrikimų skaičius šiuo atveju taip pat yra žymiai didesnis. Yra įrodymų, kad bifrontalinis elektrodų uždėjimas turi terapinį poveikį, prilygstantį bifrontotemporaliniam, tačiau šalutinio poveikio sunkumas yra mažesnis. Remiantis kitais duomenimis, bifrontalinė stimuliacija depresijos metu yra veiksmingesnė nei vienpusė, o šalutinio poveikio dažnis yra toks pat. Yra prielaida, kad geresnė elektros srovės sklidimo kelių kontrolė gali sumažinti kognityvinį šalutinį poveikį ir padidinti terapijos veiksmingumą, kai poveikis sutelkiamas į priekinę žievę.

Didelė reikšmė teikiama elektrinio stimulo parametrams – pulso bangos pločiui, stimulo dažniui ir trukmei. Teigiamo poveikio stiprumas priklauso nuo dozės: terapijos efektyvumas didėja didėjant impulso galiai, tačiau kartu didėja ir kognityvinių šalutinių poveikių sunkumas.

Su psichikos sutrikimo pobūdžiu susiję veiksniai

Daugiausiai tirtas elektrokonvulsinės terapijos veiksmingumas esant endogeninėms depresijoms. Po elektrokonvulsinės terapijos pagerėja 80–90 % pacientų, kuriems nepasireiškė atsparumas vaistams, ir 50–60 % pacientų, kuriems pasireiškė atsparumas gydymui. Pacientų, atitinkančių remisijos kriterijus po elektrokonvulsinės terapijos, skaičius yra žymiai didesnis, palyginti ne tik su placebu (atitinkamai 71 ir 39 %), bet ir su TA (52 %). Elektrokonvulsinės terapijos taikymas sutrumpina pacientų stacionarinio gydymo trukmę. Elektrokonvulsinės terapijos kurso metu spartesnis pagerėjimas stebimas pacientams, sergantiems sunkia depresija, pirmiausia asmenims, turintiems kliedesinių išgyvenimų depresinio sindromo struktūroje. 85–92 % pacientų, sergančių kliedesine depresija, po elektrokonvulsinės terapijos stebimas aiškus pagerėjimas. Tie patys rodikliai, taikant monoterapiją TA arba neuroleptikais, yra 30–50 %, o taikant kombinuotą gydymą – 45–80 %.

Šizofrenija sergantiems pacientams neuroleptikai yra pirmo pasirinkimo gydymas. Tačiau kai kurie kontroliuojami tyrimai rodo, kad pacientai, sergantys ūmine šizofrenija ir turintys ryškių katatoninių ar afektinių simptomų, geriau reaguoja į kombinuotą gydymą elektrokonvulsine terapija ir neuroleptikais nei į monoterapiją neuroleptikais. Yra įrodymų, kad elektrokonvulsinė terapija yra veiksminga ir esant kitoms nozologinėms formoms, tokioms kaip psichoorganinis sindromas, Parkinsono liga, Parkinsono liga, vėlyvoji diskinezija ir egzogeninė manija. Tačiau lieka neaišku, ar tai nespecifinis elektrokonvulsinės terapijos poveikis, savaiminė eiga, ar terapinis poveikis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Su paciento asmenybės struktūra ir gretutinių patologijų buvimu susiję veiksniai

Pacientų, gaunančių elektrokonvulsinę terapiją, gretutinės ligos ir priklausomybės sutrikimai gali lemti klinikinius rezultatus. Daugiau nei 25 % pacientų turi gretutinių asmenybės sutrikimų ir yra reikšmingai susiję su prastu atsaku į gydymą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacijos elektrokonvulsinei terapijai

Kontraindikacijos elektrokonvulsinei terapijai Rusijos ir užsienio rekomendacijose skiriasi. Remiantis Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos rekomendacijomis („Metodinės rekomendacijos: elektrokonvulsinės terapijos taikymas psichiatrijos praktikoje“, 1989 m.), visos elektrokonvulsinės terapijos kontraindikacijos turėtų būti suskirstytos į absoliučias, santykines ir laikinas. Laikinos kontraindikacijos apima karščiavimu lydimus infekcinius ir pūlingus uždegiminius procesus (pneumoniją, cholecistitą, pielonefritą, cistitą, pūlingą ryklės uždegimą ir kt.). Tokiomis sąlygomis elektrokonvulsinė terapija laikinai atidedama, o pradėtas gydymas nutraukiamas. Absoliučios kontraindikacijos apima nekontroliuojamą širdies nepakankamumą, širdies operacijų istoriją, dirbtinio širdies stimuliatoriaus buvimą, giliųjų venų trombozę, miokardo infarktą per pastaruosius 3 mėnesius, sunkią nekontroliuojamą aritmiją, dekompensuotus širdies defektus, širdies ar aortos aneurizmą, III stadijos hipertenziją su nekontroliuojamu kraujospūdžio padidėjimu, atvirą plaučių tuberkuliozę, eksudacinį pleuritą, bronchinės astmos paūmėjimą, smegenų auglius, subduralinę hematomą, glaukomą, vidinį kraujavimą. Santykinės kontraindikacijos yra I ir II stadijos hipertenzija, lengvos vainikinių arterijų nepakankamumo formos, sunkūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, bronchektazė, bronchinė astma remisijos metu, lėtinės kepenų ir inkstų ligos remisijos metu, piktybiniai navikai, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa.

Remiantis Britų karališkosios psichiatrų draugijos rekomendacijomis, nėra absoliučių kontraindikacijų elektrokonvulsinei terapijai. Tačiau didelės rizikos situacijose būtina įvertinti gydymo rizikos ir naudos santykį paciento sveikatai. Yra būklių, kai elektrokonvulsinė terapija gali turėti didelę komplikacijų riziką. Šiose situacijose, kai gydytojas nusprendžia taikyti elektrokonvulsinę terapiją, pacientą turi atidžiai apžiūrėti ir konsultuoti atitinkamas specialistas. Anesteziologas turi būti informuotas apie didelės rizikos būklę. Jis turi koreguoti raumenis atpalaiduojančių vaistų, anestezijos vaistų ir premedikacijos dozes. Pacientas ir jo artimieji taip pat informuojami apie padidėjusią riziką atliekant elektrokonvulsinę terapiją. Elektrokonvulsinės terapijos metu padidėjusios rizikos veiksniai yra šie: širdies operacijos istorija, dirbtinio širdies stimuliatoriaus buvimas, giliųjų venų trombozė, miokardo infarktas per pastaruosius 3 mėnesius, aortos aneurizma, antihipertenzinių ir antiaritminių vaistų vartojimas, smegenų kraujagyslių ligos (smegenų aneurizma, išeminio neurologinio deficito atvejai po elektrokonvulsinės terapijos), epilepsija, smegenų tuberkuliozė, demencija, mokymosi sutrikimai, būklė po insulto (be senaties termino), kraniotomija. Elektrokonvulsinės terapijos metu padidėjusios rizikos veiksniai taip pat yra šie:

• gastroezofaginis refliuksas (elektrošoko terapijos seanso metu skrandžio sultys gali būti išmestos į trachėją ir gali išsivystyti aspiracinė pneumonija);
• cukrinis diabetas (siekiant sumažinti procedūros riziką, būtina stebėti gliukozės kiekį kraujyje, ypač elektrokonvulsinės terapijos seanso dieną; jei pacientas gauna insulino terapiją, prieš elektrokonvulsinę terapiją jis turėtų atlikti injekciją);
• kaulų ir raumenų ligos (siekiant sumažinti komplikacijų riziką | rekomenduojama didinti raumenis atpalaiduojančių vaistų dozes);
• glaukoma (reikalingas akispūdžio stebėjimas).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Elektrokonvulsinės terapijos komplikacijos

Elektrokonvulsinės terapijos šalutinio poveikio ir komplikacijų pobūdis yra vienas iš lemiamų veiksnių, renkantis šį gydymo metodą. Baimė dėl sunkaus negrįžtamo elektrokonvulsinės terapijos šalutinio poveikio tapo viena iš priežasčių, dėl kurių smarkiai sumažėjo kursų skaičius. Tuo tarpu šalutinis poveikis taikant elektrokonvulsinę terapiją pasireiškia retai (20–23 % atvejų), paprastai būna silpnas ir trumpalaikis.

Tik 2 % pacientų išsivysto sunkios komplikacijos. Sergamumas ir mirtingumas taikant elektrokonvulsinę terapiją yra mažesni nei gydant antidepresantais, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems keliomis somatinėmis patologijomis. Pacientų, kuriems taikoma elektrokonvulsinė terapija dėl sunkių depresinių sutrikimų, mirtingumas yra mažesnis nei taikant kitus gydymo metodus, o tai galima paaiškinti mažesniu savižudybių skaičiumi. Kaip ir taikant kitas manipuliacijas, kurioms reikalinga anestezija, rizika padidėja esant somatiniams sutrikimams.

Šiuolaikinės elektrokonvulsinės terapijos sąlygos (vienpusis elektrodų uždėjimas, raumenis atpalaiduojančių vaistų ir deguonies naudojimas, individualus traukulių slenksčio titravimas) lėmė reikšmingą šalutinio poveikio dažnio sumažėjimą. Išnirimai ir lūžiai, kurie buvo dažna komplikacija prieš raumenis atpalaiduojančių vaistų vartojimą, dabar praktiškai nebegirdėti.

Dažniausios elektrokonvulsinės terapijos komplikacijos yra šios.

• Trumpalaikė anterogradinė ir retrogradinė amnezija yra dažniausias elektrokonvulsinės terapijos šalutinis poveikis. Paprastai jis trumpalaikis ir trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų, beveik visada yra grįžtamas ir susijęs su įvykiais, įvykusiais prieš pat arba po elektrokonvulsinės terapijos seanso. Kai kuriais atvejais gali pasireikšti ilgalaikiai vietiniai atminties sutrikimai, atsiradę dėl įvykių, kurie įvyko vėliau nei elektrokonvulsinės terapijos laikas. Tinkamų gydymo metodų (deguonies, vienpusės stimuliacijos, dviejų dienų intervalų tarp seansų) taikymas gali sumažinti atminties sutrikimus.
• Spontaniniai traukuliai yra reti. Jie pasireiškia pacientams, turintiems jau esamų organinių sutrikimų. Spontaniniai epilepsijos traukuliai po elektrošoko terapijos pasireiškia 0,2% pacientų, ne dažniau nei vidutiniškai populiacijoje. Dažniau pasireiškia pokyčiai EEG (bendro aktyvumo, delta ir teta bangų pokyčiai), kurie išnyksta per 3 mėnesius po elektrošoko terapijos kurso pabaigos. Histologinių pokyčių, kurie rodytų negrįžtamą smegenų pažeidimą, nei eksperimentiniams gyvūnams, nei pacientams nerasta.
• Kvėpavimo sistemos ir širdies bei kraujagyslių sutrikimai: užsitęsusi apnėja, aspiracinė pneumonija (kai seilės ar skrandžio turinys patenka į kvėpavimo takus).
• Laikini ritmo sutrikimai, arterinė hipotenzija arba hipertenzija.
• Skeleto ir raumenų sistemos sužalojimai: patempimai, slankstelių lūžiai, išnirimai.
• Organinės psichozės su orientacijos sutrikimais ir dirglumu išsivysto 0,5 % pacientų, yra trumpalaikės ir grįžtamos. Jų atsiradimo riziką sumažina vienpusis elektrodų uždėjimas ir deguonies naudojimas.

Šiuo metu taikoma IT terapija, miego trūkumas, transkranijinė magnetinė stimuliacija, vagusinė stimuliacija, šviesos terapija, transkranijinė elektroterapinė stimuliacija ir atropinokomatozės terapija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]