Endometriumo rezekcija (abliacija)

Endometriumo rezekcija (abliacija)

Gimdos kraujavimas (menoragija ir metroragija), pasikartojantis ir sukeliantis anemiją, dažnai yra histerektomijos indikacija. Hormonų terapija ne visada duoda teigiamą poveikį ir kai kurioms moterims yra kontraindikuotina. Daugelį metų tyrėjai ieškojo įvairių gimdos kraujavimo gydymo metodų, kad būtų išvengta histerektomijos. Endometriumo abliaciją pirmą kartą pasiūlė Bardenheueris 1937 m. Jos esmė – pašalinti visą endometriumo storį ir paviršinę miometriumo dalį. Bėgant metams buvo pasiūlyti įvairūs metodai šiam tikslui pasiekti. Iš pradžių buvo sukurti cheminiai ir fizikiniai metodai. Pavyzdžiui, Rongy 1947 m. pranešė apie radžio įvedimą į gimdos ertmę. Droegmuller ir kt. 1971 m. panaudojo kriodestrukciją endometriumui sunaikinti. Ši idėja vėliau buvo plėtojama ir tobulinama V. N. Zaporozhan ir kt. (1982, 1996) ir kitų darbuose. Shenker ir Polishuk (1973) į gimdos ertmę įvedė cheminių medžiagų, kurios sunaikino endometriumą ir sukėlė gimdos ertmės uždarymą. Buvo bandoma į gimdos ertmę įleisti karšto vandens, tačiau dėl terminių komplikacijų šis metodas nebuvo naudojamas.

1981 m. Goldrath ir kt. pirmieji atliko endometriumo fotovaporizaciją Nd-YAG lazeriu, naudodami kontaktinę techniką, kurios metu buvo sunaikintas visas endometriumas ir išsivystė antrinė amenorėja. Nuo to laiko endometriumo abliacijos tyrimų skaičius sparčiai išaugo.

1987 m. Leffleris pasiūlė lazerinės abliacijos modifikaciją – nekontaktinį metodą (vadinamąją balinimo techniką).

Vėliau, atsiradus histerorezektoskopui, susidomėjimas operacine histeroskopija vėl gerokai išaugo, įskaitant jos naudojimą endometriumo rezekcijai. De Cherney ir Polan pirmieji 1983 m. pasiūlė naudoti histerorezektoskopą endometriumo rezekcijai. Endoskopinės įrangos patobulinimai, ypač per pastaruosius 5–10 metų (aukšto dažnio įtampos generatorius, skirtingų elektrodų rinkinys, nuolatinio skysčio tiekimo įtaisas su pastoviu slėgiu ir vienu metu skysčio siurbimu), lėmė plačiai paplitusį endometriumo elektrorezekcijos taikymą.

Šiuo metu du dažniausiai naudojami endometriumo abliacijos (rezekcijos) metodai yra lazerinis ir elektrochirurginis.

Tačiau naujų metodų paieška tęsiasi. Todėl 1990 m. Phipps ir kt. pasiūlė naudoti radijo dažnio elektromagnetinę energiją endometriumo abliacijai. Šis metodas pagrįstas endometriumo (įskaitant bazinį sluoksnį) kaitinimu specialiu laidininku, įkištu į gimdos ertmę. Tai vienkartinis laidininkas, kurio gale yra plastikinis balionas su 12 plokštelės formos elektrodų (VALLEYLAB VESTA DUB gydymo sistema).

Yra žinoma, kad esant aukštesnei nei 43 °C temperatūrai, priklausomai nuo poveikio trukmės, žmogaus kūno audiniuose įvyksta negrįžtami pokyčiai dėl baltymų denatūracijos ir ląstelių pažeidimo. Į gimdos ertmę įkišamas VESTA laidininkas ir oras pumpuojamas tol, kol elektrodai glaudžiai liečiasi su gimdos sienelių paviršiumi, tada įjungiamas elektrinis prietaisas energijai tiekti. Endometriumas įkaitinamas iki 75 °C, terapinio poveikio laikas yra 4 minutės, kai elektrodų plokštelės visiškai liečiasi su gimdos sienelių paviršiumi. Šiam metodui nereikia naudoti histeroskopijos. Remiantis tyrimais, metodo efektyvumas yra gana didelis, tačiau jis dar nėra plačiai taikomas, o ilgalaikiai tokio gydymo rezultatai taip pat nežinomi.

1995 m. Loftier pasiūlė endometriumo abliacijos metodą, naudojant kaitinimo elementą latekso balione. Šis balionas įdedamas į gimdos ertmę ant aplikatoriaus galiuko [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Įvedus balioną į gimdos ertmę, į jį pumpuojamas glicerinas, tada įjungiamas kaitinimo elementas, dėl kurio glicerinas balione įkaista, o temperatūra baliono paviršiuje turėtų siekti 75 °C. Pasak autoriaus, šis metodas skirtas neoperuotinam gimdos vėžiui arba gimdos perforacijai, nes tokiu atveju neįmanoma sukurti ir palaikyti pakankamo slėgio gimdos ertmėje. Sunaikinimo zona yra nuo 4 iki 10 mm, o jai sukurti reikalingas laikas yra 6–12 minučių. Nemažai autorių šio metodo efektyvumą vertina 90 %.

Iki šiol tarp ginekologų nėra aiškumo dėl terminijos: kas laikoma endometriumo abliacija ir kada vartoti terminą „endometriumo rezekcija“. Endometriumo abliacija – viso endometriumo storio sunaikinimas – gali būti lazerinė ir elektrochirurginė. Atliekant šią operaciją, neįmanoma paimti audinio histologiniam tyrimui. Endometriumo rezekcija – viso endometriumo storio pašalinimas – gali būti tik elektrochirurginė: pjovimo kilpa drožlių pavidalu išpjaunama visa gleivinė. Atliekant šio tipo operaciją, galima atlikti iškirpto audinio histologinį tyrimą.

Endometriumas yra audinys, turintis didelį regeneracijos pajėgumą. Norint gauti šių gydymo metodų poveikį, būtina užkirsti kelią endometriumo atkūrimui sunaikinant jo bazinį sluoksnį ir liaukas.

Iki šiol nėra aiškių endometriumo abliacijos ar rezekcijos indikacijų. Tuo pačiu metu dauguma endoskopistų chirurgų mano, kad šių chirurginių intervencijų indikacijos apima šias sąlygas:

1. Pasikartojantis, gausus, užsitęsęs ir dažnas gimdos kraujavimas, kai konservatyvūs gydymo metodai neefektyvūs ir nėra duomenų apie piktybinę vidaus lytinių organų patologiją vyresniems nei 35 metų pacientams.
2. Pasikartojantys endometriumo hiperplaziniai procesai pacientėms prieš ir po menopauzės.
3. Proliferaciniai endometriumo procesai po menopauzės, kai hormonų terapija neįmanoma.

Kai kurie gydytojai mano, kad pasikartojančių endometriumo hiperplazinių procesų atveju pomenopauzės laikotarpiu patartina derinti endometriumo abliaciją (rezekciją) su laparoskopine adneksektomija, nes beveik visoms šios grupės pacientėms yra patologinių procesų vienoje ar abiejose kiaušidėse (dažniausiai hormonus išskiriančiose struktūrose).

Kai kurie endoskopuotojai rekomenduoja endometriumo abliaciją esant algomenorėjai, priešmenstruaciniam sindromui ir kraujavimui, kurį sukelia pakaitinė hormonų terapija. Tačiau šis klausimas vis dar diskutuojamas.

Sprendžiant dėl endometriumo abliacijos (rezekcijos), be bendro klinikinio tyrimo, būtina atmesti kitas gimdos kraujavimo priežastis. Todėl privalomi tyrimai apima skydliaukės, hormonų būklės ir kaukolės (turkio baltosios dubens) rentgenogramą. Tyrimo planas taip pat apima citologinį gimdos kaklelio gleivinės tepinėlių tyrimą, kolposkopiją ir dubens organų ultragarsinį tyrimą su makšties ir pilvo ertmės jutikliais, kurie suteikia papildomos informacijos apie gimdos dydį, endometriumo storį, miomatinių mazgų buvimą ir lokalizaciją, jų dydį ir kiaušidžių būklę. Esant dideliems gimdos ertmės dydžiams ir giliai adenomiozei, padidėja nesėkmių ir komplikacijų procentas.

Endometriumo abliacijos (rezekcijos) indikacijos formuluojamos atsižvelgiant į šiuos veiksnius:

1. Moters nenoras palaikyti reprodukcinę funkciją.
2. Histerektomijos atsisakymas (noras išsaugoti gimdą) arba pavojus ją atlikti atviru metodu.
3. Gimdos dydis yra ne daugiau kaip 10–12 nėštumo savaičių.

Kontraindikacijos. Fibroidų buvimas nelaikomas kontraindikacija endometriumo abliacijai (rezecijai), jei nė vienas mazgas neviršija 4–5 cm. Priešingu atveju operacija yra kontraindikuotina. Gimdos prolapsas taip pat laikomas kontraindikacija.

Endometriumo abliacija (rezekcija) negarantuoja amenorėjos ir sterilizacijos, pacientą apie tai reikia įspėti.

Iš anksto atliekama histeroskopija, siekiant įvertinti gimdos ertmės būklę, jos dydį ir kontūrus, atliekant histologinį gimdos gleivinės ir gimdos kaklelio kanalo tyrimą, siekiant atmesti netipinius jų pokyčius. Moterims, kurioms nustatyti netipiniai endometriumo pokyčiai ir piktybiniai vidaus lytinių organų pažeidimai, negalima atlikti endometriumo abliacijos (rezekcijos).

Endometriumo paruošimas. Įrodyta, kad Nd-YAG lazerio spindulys ir elektros energija iš elektrochirurginės kilpos ir rutulinio elektrodo ardo audinį iki 4–6 mm gylio. Tuo pačiu metu, net ir esant normaliam menstruaciniam ciklui, endometriumo storis kinta nuo 1 mm ankstyvojoje proliferacijos fazėje iki 10–18 mm sekrecinėje fazėje. Todėl norint gauti optimalius endometriumo abliacijos (rezekcijos) rezultatus, jo storis turėtų būti mažesnis nei 4 mm. Norint tai pasiekti, operacija turi būti atliekama ankstyvojoje proliferacijos fazėje, o tai ne visada patogu tiek pacientui, tiek gydytojui.

Kai kurie autoriai siūlo atlikti mechaninį arba vakuuminį gimdos kiuretažą prieš pat operaciją, laikydami tai veiksminga alternatyva medikamentiniam endometriumo slopinimui. Tokiu atveju procedūra tampa pigesnė ir prieinamesnė, be to, leidžia išvengti daugybės nepageidaujamų hormonų terapijos šalutinių poveikių. Be to, operaciją galima atlikti nepriklausomai nuo menstruacinio ciklo dienos ir atlikti histologinį endometriumo tyrimą prieš pat jo pašalinimą.

Vis dėlto daugelis chirurgų mano, kad kiuretažas nepakankamai suplonina endometriumą, todėl renkasi endometriumo paruošimą naudojant hormonus. Hormoniškai slopinant endometriumą, jo abliacija (rezekcija) gali būti atliekama su ploniausiu endometriumu, be to, hormoninis preparatas pablogina kraujo tiekimą į gimdą ir sumažina jos ertmės dydį. Tai sutrumpina operacijos laiką, sumažina reikšmingą skysčių perkrovą kraujagyslių sistemoje ir padidina sėkmingų rezultatų dalį.

Pasak knygos autorių, hormoninis paruošimas yra būtinas, jei planuojama atlikti endometriumo abliaciją (lazerinę arba elektrochirurginę) ir jei gimda yra didesnė nei 7–8 nėštumo savaitės. Hormoninis paruošimas nėra būtinas, jei planuojama endometriumo rezekcija kilpiniais elektrodais.

Hormoniniam preparatui vartojami įvairūs vaistai: GnRH agonistai (zoladex, 1-2 dekapeptilo injekcijos, priklausomai nuo gimdos dydžio), antigonadotropiniai hormonai (danazolas 400-600 mg per parą 4-8 savaites) arba gestagenai (noretisteronas, medroksiprogesterono acetatas, norkolut 10 mg per parą 6-8 savaites) ir kt.

Svarbūs organizaciniai punktai (ypač pradedančiajam endoskopistui): reikalingos įrangos rinkinys, skystos terpės gimdos ertmei ištempti pakankamu kiekiu, teisingas elektrodo pasirinkimas ir naudojamos energijos parametrai ir kt.

Reikalinga įranga ir įrankiai

1. Histerorezektoskopas su elektrodais ir aukšto dažnio įtampos generatoriumi.
2. Nd-YAG lazeris su operaciniu histeroskopu.
3. Gimdos ertmės išplėtimo tirpalai ir sistema jų tiekimui esant pastoviam slėgiui ir vienu metu atliekant siurbimą (endomatas).
4. Šviesos šaltinis, pageidautina ksenonas.
5. Vaizdo kamera su monitoriumi.

Rekomenduojama naudoti teleskopą, kurio matymo kampas yra 30°, tačiau tai priklauso nuo chirurgo patirties ir įpročių. Vaizdo monitoriaus ir intensyvaus šviesos šaltinio naudojimas yra labai svarbus operacijos saugumui, tikslumui ir teisingumui.

Plečiamoji terpė. Dauguma endoskopistų renkasi atlikti endometriumo abliaciją (rezekciją) naudodami skystą histeroskopiją, nes skystis suteikia aiškų vaizdą ir lengvai kontroliuoja operaciją. Tik „Gallinat“ rekomenduoja naudoti CO2 _kaip plečiamąją medžiagą endometriumo abliacijai.

Gimdos ertmės išplėtimo skysčio pasirinkimas priklauso nuo siūlomo chirurginio metodo. Elektrochirurginei chirurgijai reikalingi neelektrolitiniai tirpalai (1,5 % glicino, 5 % gliukozės, reopoligliucino, poligliucino ir kt.), o lazerinei chirurgijai galima naudoti paprastus skysčius – fiziologinį tirpalą, Hartmano tirpalą ir kt. Operacijos saugumui būtina nepamiršti skysčių tiekimo greičio ir slėgio gimdos ertmėje, nuolat stebėti įleidžiamo ir pašalinamo skysčio kiekį, kad būtų išvengta galimų komplikacijų. Slėgis gimdos ertmėje turėtų būti 40–100 mm Hg ribose.

Elektrochirurginei endometriumo rezekcijai dauguma chirurgų naudoja 8 mm skersmens pjovimo kilpą, vienu pjūviu pašalindami audinį 4 mm spinduliu, taip išvengiant pakartotinio tos pačios srities perėjimo. Naudojant mažesnio skersmens kilpą (4 arba 6 mm), norint pasiekti optimalų rezultatą, tą pačią sritį reikia perėjimo du kartus, o tai kelia pavojų operacijos metu. Tačiau šios kilpos yra patogios dirbant sunkiai pasiekiamose vietose (kiaušintakių angų srityje). Čia reikia būti ypač atsargiems, nes miometriumo storis šiose vietose neviršija 4 mm. Audinių nudegimo pažeidimo gylis priklauso ne tik nuo kilpos dydžio, bet ir nuo audinio poveikio laiko bei naudojamos srovės galios. Lėtas kilpos judėjimas esant didelei galiai smarkiai pažeidžia audinius. Pjovimo režimu srovės galia turėtų būti 100–110 W.

Endometriumo abliacija atliekama naudojant rutulinį arba cilindrinį elektrodą. Jo forma geriausiai atitinka gimdos vidinį paviršių, todėl operacija atliekama greitai ir mažiau pažeidžiant gimdą. Naudojant rutulinius ir cilindrinius elektrodus, krešėjimo režimu naudojama 75 W srovė.

Kai kurie gydytojai mano, kad pradiniuose gimdos perforacijos prevencijos technikos įvaldymo etapuose endometriumo abliacija (rezekcija) turėtų būti atliekama laparoskopiškai kontroliuojant.

Endometriumo abliacijos (rezekcijos) ir laparoskopijos derinys taip pat patartinas šiais atvejais:

1. Didelių ir gilių miomatozinių mazgų rezekcija kartu su endometriumo rezekcija.
2. Sterilizacija. Šiuo atveju pirmiausia atliekama sterilizacija, o tada atliekama endometriumo abliacija (rezekcija), kad skystis nepatektų į pilvo ertmę per kiaušintakius.
3. Endometriumo abliacija (rezekcija) pacientėms, turinčioms dviragę gimdą arba storą gimdos pertvarą.

Po endometriumo abliacijos (rezekcijos) (tiek elektrochirurginės, tiek lazerinės) visiška amenorėja pasireiškia ne visiems. Prieš operaciją moterį būtina įspėti, kad hipomenorėja (reikšmingas menstruacinio kraujavimo sumažėjimas) laikoma geru rezultatu. Įvairių autorių teigimu, amenorėja registruojama 25–60 % atvejų. Maždaug 80 % operuotųjų operacijos poveikis išlieka 1–2 metus.

Pacientės amžius, gimdos ertmės dydis ir adenomiozės buvimas turi įtakos operacijos rezultatams. Geriausi rezultatai gaunami 50 metų ir vyresnėms moterims, kurių gimdos dydis mažas. Šiuo metu pasirodė daug tyrimų apie pakartotinę endometriumo abliaciją.

Net ir esant pilnai amenorėjai, nėštumo po endometriumo abliacijos rizika išlieka, todėl reprodukcinio amžiaus pacientėms rekomenduojama prieš operaciją atlikti sterilizaciją. Taip pat yra negimdinio nėštumo rizika, o intrauterininio nėštumo atveju dėl gimdos kraujotakos pablogėjimo gali būti vaisiaus ir placentos vystymosi sutrikimų (pavyzdžiui, padidėja tikrosios placentos akretos rizika). Moteris turi būti informuota apie šias problemas.

Hormonų pakaitinė terapija po endometriumo abliacijos nėra kontraindikuotina.

Anestezija. Operacija paprastai atliekama taikant bendrąją intraveninę arba epidurinę nejautrą. Jei operacija atliekama kartu su laparoskopija, naudojama endotrachėjinė nejautra.

Endometriumo elektrochirurginė abliacija

Pacientė paguldoma ant operacinės kėdės, kaip ir atliekant nedideles ginekologines operacijas. Prieš tai atliekama bimanualinė apžiūra, siekiant nustatyti gimdos padėtį ir dydį. Atlikus išorinių lytinių organų operaciją, gimdos kaklelis fiksuojamas kulkinėmis replėmis, gimdos kaklelio kanalas praplečiamas Hegar plėtikliais iki Nr. 9-10 (priklausomai nuo rezektoskopo modelio ir jo išorinio kūno dydžio). Pacientė paguldoma į Trendelenburgo padėtį, kad žarnos būtų atitrauktos galvos kryptimi ir išvengta rimtų komplikacijų. Prieš pradedant darbą, svarbu įsitikinti, kad drėkinimo sistemoje nėra oro, taip pat ar elektros laidai yra tinkami ir vientisi, ar jie teisingai prijungti.

Po to rezektoskopas įkišamas į gimdos ertmę. Detaliai apžiūrima kiekviena gimdos pusė, ypač jei prieš operaciją nebuvo atlikta diagnostinė histeroskopija. Endometriumo polipų ar mažų submukozinių mazgų aptikimas nėra operacijos kontraindikacija. Jei diagnozuojama gimdos pertvara arba dviragė gimda, operacijos neatsisakoma, tačiau ji atliekama itin atsargiai, šiek tiek keičiant techniką. Jei aptinkamos įtartinos piktybiškumo endometriumo sritys, atliekama tikslinė šių židinių biopsija ir operacija atidedama, kol bus gauti histologinio tyrimo rezultatai.

Iš pradžių kilpiniu elektrodu išpjaunami polipai arba miominiai mazgai (jei tokių yra). Pašalintas audinys turi būti atskirai siunčiamas histologiniam tyrimui. Po to prasideda tikroji endometriumo abliacija (rezekcija).

EC atveju naudojamas vienas iš šių metodų.

1. Endometriumo abliacija. Lyginimo (glostymo) judesiams priešingomis kryptimis atlikti naudojamas sferinis arba cilindrinis elektrodas, srovės galia 75 W, krešėjimo režimas.
2. Endometriumo rezekcija kilpiniu elektrodu. Endometriumas pjaunamas drožlių pavidalu per visą paviršių nuo viršaus iki apačios, srovės galia 80–120 W, pjovimo režimas.
3. Kombinuotas metodas. Gimdos užpakalinės, priekinės sienelių ir dugno endometriumo rezekcija atliekama kilpa iki 3-4 mm gylio. Plonesnės gimdos sienelės sritys (gimdos kiaušintakių kampų ir šoninių sienelių sritys) nerezekuojamos, o jei rezekuojamos, tai maža kilpa. Rezekuoti audinio gabalėliai išimami iš gimdos ertmės. Tada, pakeitus elektrodą į sferinį arba cilindrinį, o srovės stiprumą krešėjimo režimu - pagal elektrodo dydį (kuo mažesnis elektrodas, tuo mažesnė srovės stiprumas), atliekama gimdos kampų, šoninių sienelių ir kraujavimo kraujagyslių srities koaguliacija.

Operacijos pabaigoje intrauterininis slėgis lėtai mažinamas; jei nustatomi likę kraujavimo indai, jie krešinami.

Chirurginė technika. Taikant bet kurį iš šių metodų, geriau pradėti nuo gimdos dugno ir kiaušintakių kampų srities. Tai yra nepatogiausios sritys, todėl geriau jas rezekuoti, kol pašalinto audinio gabalėliai neužstoja vaizdo.

Atlikite kasimo judesius palei dugną ir nedidelius skutimo judesius aplink kiaušintakių angas, kol taps matomas miometriumas. Svarbu nuolat prisiminti skirtingą miometriumo storį skirtingose gimdos vietose, kad sumažintumėte perforacijos ar kraujavimo riziką. Manipuliacijos gimdos ertmėje turi būti atliekamos taip, kad elektrodas nuolat būtų regėjimo lauke. Gimdos dugno ir kiaušintakių angų srityje geriau dirbti su rutuliniu elektrodu, kad išvengtumėte komplikacijų (ypač pradedantiesiems chirurgams).

Po gimdos dugno ir kiaušintakių angų srities gydymo operacija atliekama užpakalinėje gimdos sienelėje, nes pašalinti audinio gabalėliai nusileidžia į gimdos kaklelio kanalą ir užpakalinę sienelę, pablogindami jos matomumą. Todėl užpakalinę sienelę reikia gydyti, kol nepablogėjo matomumas.

Kilpinį elektrodą judinant chirurgo link, endometriumas rezekuojamas nuo visos užpakalinės sienelės, o po to nuo priekinės sienelės. Endometriumo rezekcija iki apskritųjų raumenų skaidulų vizualizacijos yra pakankama esant suplonėjusiam endometriumui – tai yra 2–3 mm gylis. Gilesnė rezekcija nerekomenduojama dėl didelių kraujagyslių pažeidimo rizikos, kraujavimo ir kraujagyslių perkrovos skysčių kiekiui.

Šonines sieneles reikia apdoroti atsargiai ir ne per giliai, nes gali būti pažeisti dideli kraujagyslių pluoštai. Saugiau šias vietas apdoroti rutuliniu elektrodu. Operacijos metu ir jos pabaigoje pašalinti audinių gabalėliai iš gimdos ertmės išimami žnyplėmis arba maža kiurete; tai reikia daryti labai atsargiai, kad būtų išvengta gimdos perforacijos.

Galima taikyti ir kitą techniką, kurios metu atliekama visiška endometriumo rezekcija per visą jo ilgį (nuo apačios iki gimdos kaklelio), nejudinant rezektoskopo korpuse esančios pjovimo kilpos, bet lėtai ištraukiant patį rezektoskopą iš gimdos ertmės. Šios procedūros metu susidaro ilgi audinių fragmentai, kurie užstoja vaizdą, ir juos reikia pašalinti iš gimdos ertmės po kiekvieno pjūvio.

Šios technikos privalumas yra tas, kad gimdos ertmėje niekada nėra pašalinto audinio.

Trūkumas yra tas, kad rezektoskopą reikia kiekvieną kartą išimti, todėl operacija ir kraujavimas pailgėja.

Taikant bet kurį iš metodų, endometriumo rezekcija turi būti sustabdyta 1 cm prieš pasiekiant vidinę angą, kad būtų išvengta gimdos kaklelio kanalo atrezijos.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientėms, kurioms po cezario pjūvio atliekant endometriumo rezekciją apatiniame gimdos segmente yra randas. Šioje srityje sienelė gali būti suplonėjusi, todėl rezekcija turėtų būti itin negili arba atliekama paviršinė koaguliacija rutuliniu elektrodu.

Padidėjus kraujagyslių kraujavimui, siekiant nepadidinti per didelio slėgio gimdos ertmėje, operacijos metu patartina periodiškai mažomis dozėmis į gimdos kaklelį suleisti miometriumą sutraukiančių vaistų. Kai kurie gydytojai rekomenduoja šiam tikslui praskiesti 2 ml oksitocino 10 ml fiziologinio tirpalo, o vėliau šio tirpalo suleisti į gimdos kaklelį pagal poreikį, po 1–2 ml.

Endometriumo lazerinės abliacijos technika

Operacijos metu pacientas ir chirurgas privalo dėvėti specialius akinius. Pirmiausia atliekamas bendras gimdos ertmės tyrimas, įvertinant endometriumo būklę, gimdos sienelių reljefą, gimdos ertmės dydį ir patologinių intarpų buvimą. Tada lazerio šviesos kreiptuvas perleidžiamas per histeroskopo chirurginį kanalą.

Yra du lazerio poveikio būdai: kontaktinis ir nekontaktinis.

Kontaktinė technika. Lazerio antgalis uždedamas ant endometriumo paviršiaus kiaušintakių angų srityje, lazeris aktyvuojamas paspaudus pedalą ir šviesolaidis traukiamas endometriumo paviršiumi gimdos kaklelio kryptimi. Šiuo atveju dešine ranka nuolat spaudžiamas ir traukiamas šviesolaidis, o kaire ranka laikomas histeroskopas. Svarbu atsiminti, kad skleidžiantis šviesolaidis visada turi būti matymo lauko centre ir liestis su gimdos sienele (jis šviečia raudona šviesa ir yra aiškiai matomas). Šiuo atveju susidaro lygiagrečios gelsvai rudos spalvos vagelės. Paprastai tokios vagelės pirmiausia susidaro aplink kiaušintakių angas, po to ant priekinės, šoninės ir (galiausiai) užpakalinės gimdos sienelių, kol visa gimdos ertmė virsta gelsvai rudos spalvos vagotu paviršiumi. Vidinis gimdos paviršius apdorojamas iki vidinės gimdos angos lygio, jei numatoma amenorėja, o jei ne, lazerio spindulys sustabdomas 8–10 mm atstumu nuo vidinės gimdos angos.

Garinimo metu susidaro daug dujų burbuliukų ir mažų endometriumo fragmentų, kurie pablogina matomumą. Tokioje situacijoje reikia palaukti, kol juos visus nuplaus skysčio srautas ir matomumas pagerės.

Taikant šį metodą, dėl mažo lazerio šviesos kreiptuvo skleidžiančio galo dydžio, operacija užima daug laiko, o tai laikoma jo trūkumu.

Bekontaktė technika. Lazerio šviesos kreiptuvo skleidžiantis galas slenka per gimdos sienelės paviršių kuo arčiau, jo neliesdamas. Tokiu atveju reikia stengtis nukreipti šviesos kreiptuvą statmenai gimdos sienelės paviršiui. Gimdos sienelių apdorojimo seka tokia pati kaip ir taikant kontaktinę techniką. Veikiant lazerio energija, endometriumas pabalsta ir patinsta, kaip krešėjimo metu. Šie pokyčiai yra mažiau ryškūs nei taikant kontaktinę techniką. Gimdos ertmė yra maža, todėl gana sunku lazerio šviesos kreiptuvą nukreipti statmenai paviršiui, ypač apatinio gimdos segmento srityje. Šiuo atžvilgiu dažnai naudojamas dviejų metodų derinys: kontaktinis ir bekontaktis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]