Histeroskopinė miomektomija dėl submukozinės gimdos miomos

Histeroskopinė miomektomija submukozinėms gimdos fibromoms

Histeroskopinė prieiga šiuo metu laikoma optimalia submukozinių miomatozinių mazgų šalinimui. Ši operacija yra alternatyva laparotomijai, pasižyminti minimaliu invazyvumu ir geresniais rezultatais.

Histeroskopinės miomektomijos indikacijos:

1. Poreikis išsaugoti vaisingumą.
2. Reprodukcinės funkcijos sutrikimas, kurį sukelia submukozinio mazgo buvimas.
3. Patologinis gimdos kraujavimas.

Kontraindikacijos histeroskopinei miomektomijai:

1. Bendros kontraindikacijos bet kokiai histeroskopijai.
2. Gimdos ertmės dydis yra didesnis nei 10 cm.
3. Įtariamas endometriumo vėžys ir leiosarkoma.
4. Submukozinio mazgo derinys su ryškia adenomioze ir miomatinių mazgų buvimu kitose vietose.

Po preliminarios submukozinio mazgo diagnostikos ir klasifikavimo charakteristikų priimamas sprendimas dėl jo pašalinimo būdo, operacijos laiko, priešoperacinio paruošimo poreikio ir anestezijos metodo.

Dažniausiai histeroskopinė miomektomija atliekama taikant intraveninę bendrąją nejautrą arba epidurinę nejautrą, tačiau šalinant didelį mazgą su dideliu intersticiniu komponentu, numatomą ilgą operacijos trukmę ir laparoskopinės kontrolės poreikį, operacija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą.

Priešoperacinis hormoninis paruošimas geriausiai atliekamas GnRH agonistais (zoladex, decapeptyl), paprastai pakanka 2 injekcijų su 4 savaičių pertrauka. Jei toks gydymas neįmanomas dėl didelės kainos ar neprieinamumo, 8 savaites atliekamas gydymas gestagenais (nemestranas 2,5 mg 2 kartus per savaitę, noretisteronas 10 mg per parą arba danovalas 600–800 mg per parą), nors jis yra mažiau veiksmingas. Pasak knygos autorių, priešoperacinis hormoninis paruošimas prieš transcervikalinę miomektomiją turėtų būti atliekamas šiais atvejais:

• jei submucous mazgo dydis viršija 4-5 cm;
• esant submukoziniam mazgui plačiame pamate, nepriklausomai nuo jo dydžio.

Priešoperacinio hormoninio preparato tikslas yra ne tiek sumažinti mazgo dydį, kiek pačios gimdos dydį, tuo tarpu mazgas įspaudžiamas į gimdos ertmę ir tampa labiau submukozinis. Pasak autorių, GnRH agonisto – vaisto „Zoladex“ („Zeneca“, JK) – vartojimas leido sumažinti mazgų dydį 25–35 %.

Priešoperacinis hormoninis gydymas sukelia endometriumo atrofiją, kuri pagerina operacijos atlikimo sąlygas dėl gero matomumo ir sumažina kraujo netekimą operacijos metu. Toks pasiruošimas taip pat leidžia atkurti normalias eritrocitų skaičių ir atlikti operaciją palankesnėmis sąlygomis. Be teigiamų aspektų, kartais gydant GnRH agonistais, didelio skersmens miominiai mazgai, esantys gimdos sienelėje, tampa intersticiniai, o tai apsunkina chirurginio metodo pasirinkimą. Tokiais atvejais dažnai reikia atidėti operaciją neribotam laikui arba atlikti miomektomiją naudojant laparotominę prieigą.

Priklausomai nuo mazgo pobūdžio (su gleivine esantis mazgas siauru pagrindu arba su gleivine esantis-intersticinis mazgas), operacija gali būti atliekama vienu arba dviem etapais. Vieno etapo pašalinimas yra rizikingesnis. Šalinant intersticinę mazgo dalį, visada reikia atsiminti gimdos sienelės pažeidimo gylį, kuris padidina kraujavimo ir galimo kraujagyslių perkrovos skysčių kiekiu riziką. Jei operacija atliekama vienu etapu, ypač šalinant mazgą su intersticiniu komponentu, rekomenduojama po 2-3 mėnesių atlikti kontrolinę histeroskopiją arba hidrosonografiją, kad būtų patvirtinta, jog nėra likusių miomos fragmentų.

Mazgams, kurių dauguma yra gimdos sienelėje (II tipas pagal EAG klasifikaciją), rekomenduojama dviejų etapų operacija. Po priešoperacinio hormoninio paruošimo atliekama histeroskopija ir dalinė miomektomija (likusi mazgo dalis miolizė lazeriu). Tada vėl 8 savaites skiriami tie patys hormonai ir atliekama pakartotinė histeroskopija. Šio laiko metu likusi mazgo dalis įspaudžiama į gimdos ertmę, todėl ją galima lengvai ir visiškai pašalinti. Šalinant II tipo submukozinius mazgus, būtina operacijos kontrolė (transabdominalinis ultragarsas arba laparoskopija).

Taylor ir kt. (1993) pasiūlė tokią pacientų, sergančių submukoziniais limfmazgiais, gydymo taktiką.

Pacientėms, sergančioms nevaisingumu ir turinčioms daugybinių miomų, rekomenduojama pirmosios operacijos metu pašalinti mazgus vienoje gimdos sienelėje, o po 2–3 mėnesių – priešingoje sienelėje esančius mazgus, kad būtų išvengta intrauterininių sąaugų susidarymo.

Pacientų, sergančių submukoziniais miomatoziniais mazgais, gydymo taktika

Submukozinio komponento dydis	Mazgo dydis, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75%	Akimirksniu	Akimirksniu	Hormonai + vienkartinis
75–50 %	Akimirksniu	Hormonai + vienkartinis	Hormonai + vienkartinis
<50%	Hormonai + vienkartinis	Hormonai + vieno arba dviejų etapų	Hormonai + dviejų pakopų

Daugelis autorių rekomenduoja vyresnėms nei 40 metų moterims derinti miomektomiją su endometriumo rezekcija arba abliacija, kuri per ateinančius 2 metus 1/3 sumažina menoragijos pasikartojimo riziką. Šis klausimas vis dar diskutuojamas.

Šiuo metu yra trys histeroskopinės miomektomijos metodai:

1. Mechaninis.
2. Elektrochirurginis.
3. Lazerinė chirurgija.

Mechaninės histeroskopinės miomektomijos technika

Mechaninė miomektomija naudojama esant gryniems submukoziniams mazgams siaurame pamate, kurių dydis neviršija 5–6 cm. Mechaninio mazgo pašalinimo galimybė taip pat priklauso nuo mazgo vietos; lengviausia pašalinti mazgus, esančius gimdos dugne.

Esant dideliems mazgų dydžiams, patartina atlikti priešoperacinį hormoninį paruošimą. Norint pašalinti mazgą, būtina užtikrinti pakankamą gimdos kaklelio kanalo išplėtimą Hegar plėtikliais iki Nr. 13–16 (priklausomai nuo mazgo dydžio). Knygos autoriai naudoja du submukozinių mazgų šalinimo metodus.

1. Mazgas tiksliai fiksuojamas aborto žnyplėmis ir pašalinamas atsukant, tada atliekamas histeroskopinis tyrimas.
2. Histeroskopo kontroliuojant, mazgo kapsulė arba jos kotelis išpjaunamas rezektoriumi, tada mazgas pašalinamas iš gimdos ertmės.

Jei neįmanoma pašalinti nupjauto mazgo iš gimdos ertmės, o tai nutinka labai retai, leidžiama jį palikti gimdoje; po kurio laiko (dažniausiai per kitas menstruacijas)

Jei medicinos įstaigoje nėra rezektoriaus, miomatozinio mazgo kapsulę arba jos kojelę galima perpjauti žirklėmis, įkištomis per histeroskopo operacinį kanalą, tačiau tokia operacija užtrunka ilgiau.

Gydytojai įsitikino, kad mechaninio submukozinio mazgo pašalinimo galimybė priklauso ne tiek nuo jo dydžio, kiek nuo formos ir judrumo. Pailgi mazgai lengvai keičia savo konfigūraciją ir gali būti pašalinti iš karto, net jei jie yra dideli (iki 10 cm).

Kai kuriais atvejais didelius miomatozinius mazgus galima pašalinti pjaustant, nuolat vizualiai kontroliuojant histeroskopu.

Mechaninės miomektomijos privalumai

1. Trumpa operacijos trukmė (5–10 minučių).
2. Nereikia papildomos įrangos ar specialios skystos terpės.
3. Galimybė išvengti elektrochirurginės operacijos komplikacijų (kraujagyslių perkrova skysčiu, galimas didelių kraujagyslių pažeidimas ir gretimų organų nudegimai).
4. Operaciją galima atlikti bet kurioje ginekologinės ligoninės operacinėje.

Tačiau transcervikalinę miomektomiją su aborto žnyplėmis gali atlikti tik patyręs ginekologas, turintis patirties dirbant su instrumentais gimdos ertmėje.

Elektrochirurginė submukozinio mazgo rezekcijos technika

1978 m. Neuwirth ir kt. pranešė apie pirmąjį histerorezektoskopo panaudojimą submukoziniam limfmazgiui pašalinti. Nuo to laiko daugelis tyrėjų įrodė šios endoskopinės procedūros veiksmingumą ir saugumą.

Elektrochirurginei submukozinio mazgo rezekcijai atlikti reikalinga ta pati įranga kaip ir endometriumo abliacijai (rezekcijai): histerorezektoskopas su 6–9 mm skersmens pjovimo kilpomis ir rutulinis arba cilindrinis elektrodas kraujavimo indams krešinti.

Gimdos ertmė plečiama naudojant neelektrolitines skystas terpes (gali būti naudojama 1,5 % glicino, 5 % dekstrano, 5 % gliukozės, poligliucino arba reopoligliucino). Išplėtus gimdos kaklelio kanalą Hegar plėtikliais iki Nr. 9-9,5, į gimdos ertmę įvedamas rezektoskopas su diagnostiniu korpusu ir identifikuojamas mazgas. Tada diagnostinis korpusas pakeičiamas operaciniu su elektrodu, o mazgo audinys palaipsniui nupjaunamas drožlių pavidalu, nuolat judinant kilpą chirurgo link.

Susikaupę mazgo gabalėliai periodiškai pašalinami iš gimdos žnyplėmis arba maža buku kiurete.

Mazgo intersticinės dalies rezekcija neturėtų būti gilesnė nei 8–10 mm gleivinės lygio. Šalinant mazgą, pati mazgo intersticinė dalis yra įspaudžiama į gimdos ertmę. Jei toks suspaudimas neįvyksta, operaciją reikia nutraukti. Po to rekomenduojama po 2–3 mėnesių pakartotinai pašalinti likusią mazgo dalį.

Paprastai ši operacija nekraujuoja, tačiau pažeidus giliuosius miometriumo sluoksnius, galimas kraujavimas, todėl reikia būti atsargiems. Operacijos metu reguliuojama elektros srovės galia vizualiai kontroliuojama, pjovimo režimu ji yra 80–110 W. Operacijos pabaigoje kilpinis elektrodas pakeičiamas rutuliniu elektrodu, sumažinamas intrauterininis slėgis ir kraujavimo indai daugelyje likusios mazgo dalies vietų koaguliuojami 40–80 W srovės galia krešėjimo režimu, po to šios dalies paviršius lieka padengtas daugybe kraterio formos įdubimų su rudais kraštais. Ši technika, vadinama histeroskopine miolize, sukelia mazgo audinio nekrobiozę. Procedūros tikslas – sumažinti likusios miomos dalies dydį ir pabloginti jos kraujotaką. Po to 8 savaites vėl skiriami hormonai, tada atliekama pakartotinė histeroskopija, kurios metu pašalinama sumažėjusi ir į gimdos ertmę išspausta likusi mazgo dalis.

Esant keliems mažo dydžio submukoziniams mazgams, kiekvieno mazgo miolizė atliekama aukščiau aprašytu metodu.

Taigi, histeroskopinė miomektomija yra labai efektyvi operacija, leidžianti išvengti histerektomijos, kuri ypač svarbi reprodukcinio amžiaus moterims. Chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo šių veiksnių:

1. Submukozinio mazgo tipas, jo vieta ir dydis.
2. Įrengta endoskopine įranga.
3. Chirurgo operaciniai įgūdžiai atliekant endoskopiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]