Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija – tai endoskopijos (Vaterio ampulės vietai nustatyti ir kanuliuoti) ir radiografinio vaizdavimo derinys, atlikus kontrastinės medžiagos suleidimą į tulžies lataką ir kasos lataką. Be tulžies latako ir kasos vaizdavimo, ERCP leidžia atlikti viršutinės virškinamojo trakto dalies ir periampuliarinės srities vaizdinius tyrimus, taip pat atlikti biopsijas ar chirurgines intervencijas (pvz., sfinkterotomiją, tulžies akmenų šalinimą ar tulžies latako stento įvedimą).

Norint sėkmingai atlikti endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją ir gauti aukštos kokybės rentgenogramas, be endoskopų ir kateterių rinkinio, reikalingas rentgeno televizijos aparatas ir rentgenokontrastinės medžiagos. Daugeliu atvejų ERCP atliekama naudojant endoskopus su lateraline optika. Pacientams, kuriems atlikta skrandžio rezekcija Bilroth-II metodu, endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai atlikti reikia naudoti endoskopus su galine arba nuožulnia optika.

Rentgeno įrangai keliami gana aukšti reikalavimai. Ji turi užtikrinti vizualinę tyrimo eigos kontrolę, gauti aukštos kokybės cholangiopankreatogramas įvairiuose etapuose ir priimtiną paciento apšvitos lygį tyrimo metu. Endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai naudojami įvairūs vandenyje tirpūs rentgenokontrastiniai preparatai: verografinas, urografinas, angiografinas, triombrastas ir kt.

Endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos indikacijos:

1. Lėtinės tulžies ir kasos latakų ligos.
2. Įtariamas akmenų buvimas latakuose.
3. Lėtinis pankreatitas.
4. Nežinomos kilmės mechaninė gelta.
5. Įtariamas kasos ir dvylikapirštės žarnos zonos navikas.

Pacientų paruošimas endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai.

Raminamieji vaistai skiriami dieną prieš tyrimą. Ryte pacientas ateina tuščiu skrandžiu. Premedikacija skiriama 30 minučių prieš tyrimą: į raumenis suleidžiama 0,5–1 ml 0,1 % atropino sulfato, metacino arba 0,2 % platifilino tirpalo, 1 ml 2 % promedolio tirpalo, 2–3 ml 1 % difenhidramino tirpalo. Morfiną turinčių vaistų (morfino, omnopono) vartoti kaip narkotinių analgetikų negalima, nes jie sukelia Odi sfinkterio spazmą. Sėkmingo tyrimo raktas – geras dvylikapirštės žarnos atpalaidavimas. Jei to pasiekti neįmanoma ir peristaltika išlieka, didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio (MDP) kaniuliacijos pradėti negalima. Tokiu atveju būtina papildomai skirti vaistų, slopinančių žarnyno motorinę funkciją (buskopanas, benzoheksonis).

Endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos atlikimo metodika.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija apima šiuos etapus:

1. Dvylikapirštės žarnos ir didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio revizija.
2. Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio kaniuliacija ir bandomasis radiokontrastinės medžiagos įvedimas.
3. Vienos arba abiejų latakų sistemų kontrasto sustiprinimas.
4. Radiografija.
5. Kontrastinės medžiagos evakuacijos stebėjimas.
6. Vykdyti priemones komplikacijoms išvengti.

Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio įvertinimas(forma, dydis, morfologiniai pokyčiai, angų tipas ir skaičius) yra labai svarbus tiek diagnozuojant dvylikapirštės žarnos ligas (naviką, papilitą, spenelio stenozę), tiek vertinant žarnyno, stambiosios dvylikapirštės žarnos spenelio ir latakų sistemų anatominius ir topografinius ryšius. Spenelio išskyrų pobūdis yra labai svarbus nustatant tulžies sistemos patologiją: pūliai, kraujas, glaistas, smėlio grūdeliai, parazitai.

Dvylikapirštės žarnos endoskopinio tyrimo metu spenelis, žiūrint iš viršaus, randamas besileidžiančios žarnos dalies vidinėje sienelėje. Detali spenelio apžiūra yra sudėtinga, kai yra ryški peristaltika ir šios dalies susiaurėjimas, kurį sukelia kasos galvos vėžys, pirminis dvylikapirštės žarnos vėžys, padidėjusi kasa sergant lėtiniu pankreatitu. Didelę praktinę reikšmę turi dviejų dvylikapirštės žarnos spenelių – didelių ir mažų – aptikimas. Juos galima atskirti pagal lokalizaciją, dydį ir išskyrų pobūdį. Didžioji spenelis yra distaliai, jos pagrindo aukštis ir skersmuo svyruoja nuo 5 iki 10 mm, tulžis išsiskiria per angą viršūnėje. Mažoji spenelis yra maždaug 2 cm proksimaliai ir arčiau priekio, jos dydis neviršija 5 mm, anga nėra kontūruota, išskyrų nematyti. Retai abi speneliai yra greta vienas kito. Tokiais atvejais pankreatografija yra saugesnė ir dažniau sėkminga, nes jei kontrastavimas per didžiąją spenelį nepavyksta, ją galima atlikti per mažąją spenelį.

Tyrimo pradžioje, pacientui gulint ant kairiojo šono, apžiūrima dvylikapirštė žarna ir didysis dvylikapirštės žarnos spenelis. Tačiau šioje padėtyje spenelis dažniau matomas šoninėje projekcijoje ir sunku ne tik įstatyti kaniuliaciją, bet ir atlikti išsamų jos tyrimą, ypač pacientams, kuriems atlikta tulžies latakų operacija. Patogi frontalinė didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio padėtis kaniuliacijai ir rentgenografijai dažnai pasiekiama tik pacientui gulint ant pilvo. Kai kuriais atvejais (esant divertikului, pacientams po ekstrahepatinių tulžies latakų operacijos) didįjį dvylikapirštės žarnos spenelį į kaniuliacijai patogią padėtį galima perkelti tik gulint ant dešiniojo šono.

Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio kaniuliacija ir bandomasis kontrastinės medžiagos suleidimas.Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio ampulės kaniuliacijos ir atitinkamos latakų sistemos selektyvaus kontrastavimo sėkmė priklauso nuo daugelio veiksnių: gero dvylikapirštės žarnos atsipalaidavimo, tyrėjo patirties, spenelio morfologinių pokyčių pobūdžio ir kt. Svarbus veiksnys yra didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio padėtis. Kaniuliuoti galima tik tuo atveju, jei ji yra frontalinėje plokštumoje, o endoskopo galas įkišamas po speneliu taip, kad į ją būtų žiūrima iš apačios į viršų ir ampulės anga būtų aiškiai matoma. Šioje padėtyje bendrojo tulžies latako kryptis bus iš apačios į viršų 90° kampu, o kasos latako – iš apačios į viršų ir į priekį 45° kampu. Tyrėjo veiksmus ir selektyvios kaniuliacijos efektyvumą lemia latakų sistemų susiliejimo pobūdis ir kaniulės įvedimo gylis. Kateteris iš anksto užpildomas kontrastine medžiaga, kad būtų išvengta diagnostinių klaidų. Jį reikia įdėti lėtai, tiksliai nustatant ampulės angą pagal būdingą išvaizdą ir tulžies nutekėjimą. Skubotas kaniuliavimas gali būti nesėkmingas dėl spenelio traumos ir jo sfinkterio spazmo.

Kai tulžies ir kasos latakų sistemų angos spenelyje yra atskirai, norint kontrastuoti pirmąją, kateteris įkišamas į viršutinį plyšio formos angos kampą, o norint užpildyti antrąją – į apatinį kampą, suteikiant kateteriui aukščiau nurodytą kryptį. Ampulinio BDS varianto atveju, norint pasiekti tulžies latako angą, kateterį reikia įvesti iš apačios į viršų, sulenkiant endoskopo distalinį galą ir judinant elevatorių. Jis slys palei vidinį „didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio stogo“ paviršių ir šiek tiek jį pakels, kas aiškiai pastebima, ypač kai tulžies latakas ir dvylikapirštė žarna susilieja smailiu kampu ir yra ilga bendrojo tulžies latako intramuralinė dalis. Norint pasiekti kasos latako angą, į ampulės angą įkištas kateteris, prieš tai įvedus kontrastinės medžiagos, stumiamas į priekį. Naudojant nurodytus metodus, galima selektyviai arba vienu metu kontrastuoti tulžies ir kasos latakus.

Pacientams, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija (ypač choledochoduodenostomija), dažnai reikia selektyviai kontrastuoti latakus ne tik per didelės dvylikapirštės žarnos spenelio burną, bet ir per anastomozės angą. Tik toks sudėtingas tyrimas leidžia nustatyti skausmingų būklių priežastį.

Jau įvedus 0,5–1 ml kontrastinės medžiagos, galima rentgeno pagalba kontroliuoti kateterio padėtį. Jei kaniulės gylis nepakankamas (mažesnis nei 5 mm) ir latakų sistema žemai (arti ampulės) užblokuota akmens ar naviko, cholangiografija gali būti nesėkminga. Kai kaniulė yra didelės dvylikapirštės žarnos spenelio ampulėje, galima kontrastuoti abi latakų sistemas, o įvedus giliai (10–20 mm) – tik vieną.

Jei kontrastuojamas tik kasos latakas, reikia bandyti gauti tulžies latakų vaizdą, įvedant kontrastinę medžiagą ištraukiant kateterį ir atliekant pakartotinę negilią didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio ampulės kaniuliaciją (3–5 mm), nukreipiant kateterį aukštyn ir į kairę. Jei kaniulė įvesta 10–20 mm ir kontrastinės medžiagos latakuose nematyti, tai reiškia, kad ji remiasi į latako sienelę.

Cholangiografijai reikalingas kontrastinės medžiagos kiekis skiriasi ir priklauso nuo tulžies latakų dydžio, patologijos pobūdžio, ankstesnių operacijų ir kt. Paprastai pakanka suleisti 20–40 ml kontrastinės medžiagos. Ji išsiskiria lėtai, todėl rentgeno nuotraukas galima daryti patogiausiomis projekcijomis, kurias gydytojas pasirenka vizualiai. Pirmųjų kontrastinės medžiagos porcijų, suleidžiamų atliekant endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją, koncentracija neturėtų viršyti 25–30 %. Tai padeda išvengti klaidų diagnozuojant choledocholitiazę dėl akmenų „užkimšimo“ labai koncentruotomis kontrastinėmis medžiagomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]