Virškinimo trakto navikų endoskopinė chirurgija

Endoskopinė polipektomija. Pirmąją endoskopinę polipektomiją 1969 m. atliko Suneko ir Ashida – mechaninis pjovimas kilpa. Vėliau jie pradėjo atlikti elektroekciziją. Iš pradžių polipektomija buvo atliekama tik pavieniams polipams ant stiebo.

Polipektomija gali būti diagnostinė arba terapinė. Diagnostinė polipektomija – tai diagnozės nustatymas visiškai pašalinus polipą histologiniu tyrimu.

Diagnostinės polipektomijos indikacijos.

1. Visiems pavieniams polipams, jei techniškai įmanoma.
2. Polipozės atveju - 2-3 didžiausių matmenų ir pakitusio paviršiaus polipų pašalinimas.

Terapinės polipektomijos indikacijos.

Indikuojamas visiems pavieniams ar daugybiniams polipams, jei naviko dydis yra didesnis nei 5 mm (mažesnis nei 5 mm – formuojasi polipas) ir jei polipektomiją galima atlikti be sunkių komplikacijų rizikos.

Kontraindikacijos polipektomijai.

Be bendrųjų endoskopijos kontraindikacijų, polipektomijos kontraindikacijos apima kraujo krešėjimo sistemos sutrikimus.

Polipektomijos metodai.

1. Iškirpimas (nupjovimas). Retai naudojamas, nes yra kraujavimo pavojus. Naudojamas mažiems dariniams pašalinti, kai reikia žinoti jų histologinę struktūrą.
2. Elektroekcizija yra pagrindinis polipų šalinimo metodas. Ant polipo pagrindo užmetama kilpa ir traukiama, kol polipas pakeičia spalvą – kilpos suspaustos kraujagyslės trombuoja. Po 2–3 minučių, traukiant kilpą, įjungiamas koaguliatorius. Radikalumo požiūriu būtina, kad kilpa užfiksuotų naviko pagrindą su greta esančia gleivine. Esant tokiam kilpos išdėstymui, dėl krešėjimo nekrozės zonos išplitimo link gleivinės, polipo pagrindas ir gretima gleivinė bei net poodinis sluoksnis yra visiškai sunaikinami. Tačiau tokia technika yra nesaugi, nes yra reali organo sienelės perforacijos grėsmė. Polipo kotelio susikirtimas turėtų būti pradedamas trumpais impulsais (2–3 s) esant mažam diaterminės srovės stiprumui, kad būtų pasiektas krešėjimo efektas. Kuo ilgesnis krešėjimas ir kuo platesnis polipo kotelis, tuo gilesnis ir didesnis gleivinės defekto plotas. Polipas turėtų būti šalinamas lėtai. Polipą maitinančioms kraujagyslėms krešėjant, jis keičia spalvą – tampa violetinis, melsvas ir galiausiai juodas. Jei kilpa greitai susitraukia, polipas atmetamas dar nespėjus visiškai krešėti kraujagyslėms ir prasideda kraujavimas.
3. Elektrokoaguliacija. Ji nurodoma, pirma, esant mažiems navikams, kurių pagrindas yra iki 5 mm pločio ir 2–3 mm aukščio, kurių dažniausiai negalima pašalinti naudojant kilpą. Antra, elektrokoaguliacijos metodas gali būti naudojamas, kai kilpos elektroekscizija yra nepilna. Trečia, šis metodas gali būti plačiai naudojamas kraujavimui, atsirandančiam atliekant kilpos elektroeksciziją, pašalinti. Technika apima elektrinio termozondo įvedimą į naviko viršų, po kurio įjungiama srovė. Atsiranda nekrozės zona, kuri palaipsniui plinta į visą naviką, taip pat į aplinkinę gleivinę 1–2 mm atstumu nuo pagrindo. Prieš elektrokoaguliaciją būtina atlikti biopsiją, kad būtų žinoma naviko morfologinė struktūra.
4. Fotokoaguliacija.
5. Medicininė polipektomija. Į polipo pagrindą suleidžiama 96 laipsnių alkoholio, 1–2 % acto rūgšties ir kt.

Polipektomijos technika priklauso nuo polipo tipo. Yamada pasiūlė polipų klasifikaciją, kuri leidžia pasirinkti tinkamiausią techninį metodą tam tikro tipo polipui pašalinti. Pagal šią klasifikaciją yra keturi pagrindiniai polipų tipai:

• I tipo polipas yra plokštelę primenantis darinys, esantis skrandžio gleivinėje.
• II tipo polipas – pusrutulio formos. Jo konsistencija minkšta. Kotelio nėra, bet paspaudus biopsijos žnyplėmis, darinys šiek tiek pasislenka.
• III tipo polipas – apvalios arba ovalios formos, išsidėstęs ant plataus pagrindo( plataus kotelio).Tokie polipai kartais pasiekia didelius dydžius.
• IV tipo polipas – turi ilgą kotelį (kartais kelis centimetrus), lengvai juda įvairiomis kryptimis.

III ir IV tipo polipams geriau atlikti polipektomiją naudojant kilpą. Tokie polipai krešėja nepriklausomai nuo kotelio storio ir polipo dydžio. Tais atvejais, kai kotelio skersmuo neviršija 4-5 mm, polipo ekscizija su kilpa gali būti atliekama be elektrokoaguliacijos.

I ir II tipo polipų pašalinimas nėra lengvas dėl kilpos užmetimo ir jos priveržimo prie pagrindo sudėtingumo. Šiam operacijos etapui atlikti reikia griebtis įvairių metodų: keisti kilpos dydį, jos išėjimo iš įtaiso kampą, užmetimo būdą. Naudojant dviejų kanalų endoskopus, daug lengviau tiksliai pozicionuoti kilpą ant polipo. Biopsijos žnyplės įkišamos į atvirą kilpą, suimama polipo viršūnė ir ji pakeliama. Tada kilpa žnyplėmis nuleidžiama, kaip kreiptuvu, nukreiptu į polipą, ir priveržiama. Jei bandymai suimti nedidelį polipo kotelį kilpoje nesėkmingi, jį galima sukurti dirbtinai, suleidžiant 5-20 ml 0,25% novokaino tirpalo po polipo pagrindu kilpa per dviejų kanalų vamzdelį.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad kilpos įtempimo ir krešėjimo metu pagrindiniai ir aplinkiniai audiniai yra pritraukiami prie pjūvio vietos, susidarant iškilimui (netikram koteliui) su defektu centre. Šis iškilimas gali būti neteisingai įvertintas dėl nevisiško naviko pašalinimo ir būti pakartotinės operacijos, kurią gali apsunkinti organo perforacija, priežastimi.

Didelius polipus (daugiau nei 1,5 cm) galima pašalinti dalimis: keliais kilpinio elektrodo judesiais išpjaunama pagrindinė polipo dalis, o po to – jo pagrindas. Šis metodas leidžia gauti šašą, kurio plotas neviršija polipo pagrindo ploto. Polipo šalinimas dalimis garantuoja, kad nebus užfiksuotas visas organo sienelės storis, ypač storoji. Šis metodas gali būti naudojamas gaurelių navikams ir polipams su trumpu (mažiau nei 1 cm) ir storu (daugiau nei 1 cm) koteliu, kuriuo praeina didelės kraujagyslės. Elektroekcizija dalimis leidžia pasiekti gerą hemostazę.

Dideliems polipams taip pat naudojama dviejų pakopų polipektomija. Polipo pagrinde užveržiama kilpa ir įjungiama srovė, išsivysto demarkacija ir kotelis, o po 3–4 dienų polipas nupjaunamas.

Dviejų etapų polipektomija taip pat taikoma esant keliems polipams. Jei operacija sėkminga ir pacientai yra geros būklės, galima siekti vienu metu pašalinti ir pašalinti visus polipus (iki 7–10). Tačiau jei pacientai blogai toleruoja endoskopo įvedimą, galima pašalinti 3–5 polipus, o operaciją pakartoti po 2–3 dienų.

Polipo ekstrakcija. Privaloma išimti tik vieną polipą. Polipozės atveju patikima išimti kiekvieną iškirptą polipą, tačiau pakartotinis endoskopo įdėjimas ir ištraukimas yra nemalonus ir pacientams neabejingas. Polipus galima surinkti į krepšelį, tačiau to visiškai pakanka, kad būtų ištrauktas polipas su didžiausiais morfologiniais pokyčiais. Iškirptų polipų ekstrakcija gali būti atliekama įvairiais būdais: aspiracija (polipo išsiurbimas iki endoskopo galo), suėmimas biopsijos žnyplėmis, diatermine kilpa ir specialiais instrumentais (trišakiu, keturšakiu, krepšeliu). Ekstrahavimo metodas priklauso nuo endoskopo tipo ir tinkamų instrumentų rinkinio. Gliukagonas gali būti naudojamas slopinti skrandžio ir stemplės sienelių peristaltinius judesius, kurie trukdo pašalinti vaistą.

Po polipektomijos kontrolinis tyrimas atliekamas po 1 savaitės, jei nėra epitelizacijos – po dar vienos savaitės. Epitelizacija įvyksta po 1–3 savaičių. 3 metus pacientas stebimas kartą per 6 mėnesius. Vėliau – kartą per metus visą gyvenimą.

Komplikacijos.

1. Kraujavimas – iki 5 % atvejų. Kraujavimo priežastys yra navikų elektroekscizijos technikos pažeidimai (polipo plyšimas ar mechaninis pjovimas, nepakankamas krešėjimas, pjovimo momento dominavimas ir greitas pjovimas), gilių ir plačių gleivinės defektų susidarymas. Siekiant sumažinti kraujavimo tikimybę po polipektomijos, prieš didelių polipų rezekciją į jų kotelį suleidžiamas 1:10000 praskiesto adrenalino tirpalas.
2. Perforacija yra reta, bet rimta komplikacija, kuriai pašalinti reikalingas chirurginis gydymas. Perforaciją gali sukelti ilgalaikis krešėjimas, didelės galios ir stiprumo srovės naudojimas, plati naviko kojelė arba chirurginės technikos pažeidimas (spaudimas organo sienelei, naviko atsiskyrimas). Perforacijos tikimybė didėja didėjant spaudimui sienelei ir mažėja įvedus 1-2 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo ar kitų tirpalų po polipo pagrindu.
3. Gleivinės nudegimai ir nekrozė už polipo zonos ribų – 0,3–1,3 % atvejų. Atsiranda, kai organo sieneles liečia polipo viršūnė, kilpa ir neizoliuota metaline endoskopo dalis arba kai polipo apačioje yra skysčio. Tokiu atveju elektros srovė gali plisti ne tik į polipo pagrindą, bet ir į organo sieneles. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina vizualiai stebėti operacijos eigą ir įsitikinti, kad organo spindyje nėra turinio.
4. Ilgalaikiai negyjantys gleivinės defektai. 95–99 % atvejų krešėjimo defektų epitelizacija įvyksta per 4 savaites.
5. Ligos atkryčiai. Ligos atkryčių ir naujų polipų atsiradimo skrandyje dažnis yra 1,5–9,4 %. Jei polipas nėra visiškai pašalintas, jo liekanos gali būti pašalintos atliekant kontrolinį endoskopinį tyrimą iškart po operacijos. Atkryčiai pašalintų polipų vietoje yra susiję su atliktos technikos pažeidimais, o naujų polipų atsiradimas tolimuoju laikotarpiu yra būdingas polipozės, kaip ligos, požymis.

Endoskopinis submukozinių navikų pašalinimas. Endoskopinis submukozinių navikų pašalinimas atliekamas diagnostikos ir gydymo tikslais. Operacijos indikacijas lemia jos techninio įgyvendinimo ir saugumo galimybė, taip pat ekstrakcijos perspektyva.

Be rimtų komplikacijų rizikos, operacija yra techniškai įmanoma esant egzofitiniams navikams, pavojinga esant intramuraliniams navikams ir neįmanoma esant endofitinio naviko augimui.

Kontraindikacijos endoskopiniam gydymui yra šios:

1. dideli navikai (8–10 cm), kuriuos pavojinga pašalinti dėl galimų komplikacijų ir kuriuos sunku supjaustyti į gabalus ekstrakcijai;
2. bet kokio dydžio endofitiškai augantys navikai;
3. piktybiniai navikai su aplinkinių audinių infiltracija.

Submukozinių navikų šalinimui yra dviejų tipų endoskopinės operacijos, kurios iš esmės skiriasi viena nuo kitos technika ir chirurginių procedūrų sudėtingumu.

Pirmasis tipas yra endoskopinė elektroekcizija su diatermine kilpa, panaši į įprastinę endoskopinę polipektomiją. Ši operacija atliekama mažiems (iki 2 cm) navikams, kurie, remiantis vizualiais duomenimis, vertinami kaip polipai. Tik histologinis tyrimas gali nustatyti pašalinto naviko neepitelinį pobūdį.

Endoskopinės elektroekcizijos metu kilpoje užfiksuojamas ne tik pats navikas, bet ir aplinkiniai audiniai. Kai kilpa įtempiama, navikas išspaudžiamas iš savo guolio ir pakyla į kilpą.

Antrasis operacijos tipas yra endoskopinis naviko pašalinimas (enukleacija) iš aplinkinių audinių, prieš tai išpjaunant jį dengiantį gleivinės apvalkalą. Jis atliekamas keliais etapais:

• hidraulinis naviko atskyrimas nuo aplinkinių audinių;
• naviką dengiančios gleivinės išpjaustymas;
• naviko pašalinimas iš aplinkinių audinių;
• naviko pašalinimas.

1. Auglio viršuje į submukozinį sluoksnį adata suleidžiama iki 5–10 ml 0,25 % novokaino tirpalo su 1 ml 0,1 % adrenalino tirpalo. Taip susidaro hidraulinis auglio preparatas, kuris palengvina jo pašalinimą ir apsaugo nuo kraujavimo iš guolio.
2. Naviko viršūnė išpreparuojama diaterminiu elektriniu peiliu. Pjūvio ilgis turi atitikti naviko skersmenį. Preparavimo metu navikas išnyra į pjūvį dėl įeinančio oro ištemptų organo sienelių.
3. Tolesni veiksmai priklauso nuo naviko gylio, jo augimo formos, ryšio su aplinkiniais audiniais pobūdžio. Pagrindinė sąlyga, lemianti operacijos sėkmę, yra naviko mobilumas. Norint nustatyti jo mobilumą, reikia paimti naviką žnyplėmis ir energingai jį judinti. Jei nėra sąaugų ir navikas yra paviršutiniškai, tai perpjovus gleivinę, jis gerokai išsikiša į skrandžio spindį ir jį reikia atskirti tik ties pagrindu.

Naudojant vienkanalinį fibroendoskopą, tai lengviau padaryti su diatermine kilpa, kuri užmetama ant naviko pagrindo ir palaipsniui priveržiama. Jei navikas laisvai pašalinamas, operaciją galima atlikti nenaudojant diaterminės srovės. Jei priveržimo metu jaučiama kliūtis, atliekama naviko elektroekcizija periodiškais trumpais (iki 1 s) srovės impulsais. Tokiu atveju būtina jį patraukti iki endoskopo galo.

Naudojant dviejų kanalų fibroendoskopą, naviko viršūnė suimama žnyplėmis ir traukiama aukštyn. Atidengtos sruogos tarp naviko ir jo guolio išpreparuojamos diaterminiu peiliu arba žirklėmis, pervedamomis per antrąjį kanalą. Esant sąaugoms ir giliai esančiam navikui, jį pašalinti galima tik dviejų kanalų endoskopu, o jei jo nėra, operacijos geriau atsisakyti.

Jei ištraukus naviką iš pjūvio neišnyksta ir sąaugos neapnuoginamos, elektroekcizija tęsiama kilpa. Kilpa palaipsniui įtempiama kaitaliojant „krešėjimo“ ir „pjovimo“ sroves, o navikas žnyplėmis keliamas ir perkeliamas į šalį, kad būtų galima vizualiai kontroliuoti pjūvio gylį. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad sąaugas sunku perpjauti elektra, ir, skirtingai nei įprastinės polipektomijos atveju, būtina naudoti didelės galios srovę, bet trumpais intervalais, ir plačiai taikyti mechaninį navikų ištraukimą.

4. Navikai šalinami vienu iš žinomų metodų (specialiomis žnyplėmis, krepšeliu). Svarbus yra naviko dydis. Didesnius nei 3 cm skersmens navikus šalinti pavojinga, nes jie gali pažeisti stemplę, todėl juos reikia išpreparuoti ir pašalinti dalimis. Pooperacinis gydymas toks pat kaip ir endoskopinės polipektomijos atveju.

Komplikacijos.

Komplikacijų (perforacijų ir kraujavimo) rizika atliekant endoskopinį submukozinių navikų eksciziją yra žymiai didesnė nei įprastinės polipektomijos metu. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas jų prevencijos priemonėms: teisingam pacientų parinkimui operacijoms, naviko gylio nustatymui, specialių instrumentų prieinamumui ir kruopščiam chirurginės technikos laikymuisi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]