Endoskopinė virškinamojo trakto navikų chirurgija

Endoskopinė polipektomija. Pirmąją endoskopinę polipektomiją 1969 m. Atliko "Suneko" ir "Ashida" - mechaninis pjovimo karpymas. Vėliau pradėta electroexcision. Iš pradžių polipektomija buvo atliekama tik su vienintele polipu ant stiebo.

Polipektomija yra diagnostinė ir terapinė. Diagnozinė polipektomija yra diagnozės nustatymas po pilno polipo pašalinimo histologiniu tyrimu.

Diagnostinės polipekomijos indikacijos.

1. Su visais vieninteliais polipais, jei tai techniškai įmanoma.
2. Polipozė - 2-3 polipų pašalinimas, kurio didžiausias dydis ir pakeistas paviršius.

Terapinės polipekomijos indikacijos.

Parodyta visiems vienkartiniams arba daugybei polipų, jei auglio dydis yra didesnis nei 5 mm (mažiau nei 5 mm formuojantis polipas), ir jei polipektomija gali būti atliekama nesukeliant rimtų komplikacijų

Kontraindikacijos polipektomijai.

Be bendrų kontraindikacijų dėl endoskopijos veiksmingumo, kontraindikacija polipektomijai yra kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas.

Polipektomijos metodai.

1. Iškirpimas (apkarpymas). Jis vartojamas retai, nes yra kraujavimo pavojus. Jis naudojamas pašalinti mažas formacijas, kai reikia žinoti jų histologinę struktūrą.
2. Electroexcision yra pagrindinis polipo pašalinimo metodas. Polipo pagrindu yra kilpa ir priveržiama, kol pasikeičia polipo spalva - su tvirtinimu užsikimšę indai yra trombuoti. Po 2-3 minučių prisukite kilpą, įtraukite koagulatorių. Radikalumo požiūriu būtina, kad kiaušidžių bazė su gretimąja gleivine būtų užfiksuota kilpa. Su tokiu kilpos išdėstymu dėl koaguliacijos nekrozės zonos išsiplėtimo link gleivinės, polipo bazė ir gretimoji gleivinė bei netgi pilvo sluoksnis yra visiškai sunaikinti. Tačiau ši technika nėra saugi, nes reali grėsmė organų sienos perforacijai. Kryžmę polipo koją reikia pradėti trumpus impulsus (2-3 sekundes) su maža diametrine srovė, kad būtų pasiektas koaguliacinis poveikis. Kuo ilgesnis polipo krešėjimas ir platesnė kojelė, tuo gilesnė ir didesnė gleivinės defekto sritis. Pašalinti polipą turėtų būti lėtas. Kaip polipą maitinančių kraujagyslių krešėjimas, jis keičia savo spalvą - tampa tamsiai pilka, cianozine ir galiausiai juoda. Jei kilpa greitai užsikibo, polipas yra atmetamas, kol indai visiškai koaguliuoja ir kraujasi.
3. Elektrokoaguliacija. Parodyta, pirma, esant mažiems navikams, kurių pagrindo plotis yra iki 5 mm ir 2-3 mm aukštis, kurių dažniausiai negalima pašalinti kilpa. Antra, elektrokoaguliacijos metodas gali būti naudojamas nekomplektinio elektrodo ištraukimo kilpos atveju. Trečia, šis metodas gali būti plačiai naudojamas pašalinant kraujavimą, kuris įvyksta neoplazmų elektroeksikacijos metu. Technika susideda iš elektrotermosonido prijungimo prie audinio viršūnės, po kurio įjungiama srovė. Yra nekrozės zona, kuri palaipsniui plinta į visą naviką, taip pat į aplinkinę gleivinę 1-2 mm atstumu nuo pagrindo. Prieš atlikdami elektrokoaguliaciją, reikia atlikti biopsiją, kad žinotumėte neoplazmo morfologinę struktūrą.
4. Fotokoaguliacija.
5. Narkotikų sukelta polipektomija. Polipo pagrindu injekuojamas 96 laipsnių alkoholis, 1-2% acto rūgštis ir tt

Polipektomijos metodas priklauso nuo polipo tipo. "Yamada" ("Yamada") pasiūlė polipų klasifikaciją, kuri leidžia jums pasirinkti tinkamiausią polipo pašalinimo iš tam tikros rūšies būdą. Pagal šią klasifikaciją yra keturi pagrindiniai polipų tipai:

• I tipo polipas - yra plokštelės formos forma, esanti skrandžio gleivinės membranoje.
• II tipo polipas - yra pusrutulio forma. Jo nuoseklumas yra minkštas. Kojos nėra, tačiau kai paspaudžiamas biopsijos žnyplėmis, formavimas yra vidutiniškai perkeltas.
• III tipo polipas - apvalios arba ovalios, esančios plataus pagrindo (plataus kirpiko). Tokie polipai kartais būna dideli.
• IV polipas - turi ilgą koją (kartais keletą centimetrų), lengvai keičiasi įvairiomis kryptimis.

Polyps III ir IV rūšys patinka polipektomija, naudojant kilpą. Tokie polipai koaguliuoja, nepriklausomai nuo kojos storio ir polipo dydžio. Tais atvejais, kai pėdos skersmuo neviršija 4-5 mm, polipo apkarpymas su kilpa gali būti atliekamas be elektrokoaguliacijos.

Nepakanka pašalinti I ir II tipų polipus, nes sunku pakabinti kilpą ir priveržti jį prie pagrindo. Norėdami įgyvendinti šį operacijos etapą, turite pasinaudoti įvairiais būdais: keisti kilpos dydį, jo išėjimo iš įrenginio kampą, mesti metodą. Naudojant dviejų kanalų endoskopus, daug lengviau rasti polipo kilpą. Biopsijos žnyplės perkelia į atvirą kilpą, paimkite polipo galą ir pakelkite. Tada kilpą per peiliukus, kaip ir ant kreipiančiosios, nuleidžia, nukreipdamas į polipą ir priverždamas. Jei nesėkmingi bandymai užfiksuoti mažą polipo snukį į kilpą, jis gali būti sukurtas dirbtinai, injekuojant 5-20 ml kilpą per polipo pagrindą per dviejų kanalų 0,25% novakaino tirpalą.

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad, priverždami kilpą ir krešėjimą į pjovimo plotą, pagrindiniai ir aplinkiniai audiniai traukia aukštyn (suklastota kojelė) su trūkumais centre. Šis pakilimas gali būti klaidingai laikomas netiksliu naviko pašalinimu ir yra pasiteisinimas antrajai operacijai, o tai gali būti sudėtinga perforuojant organą.

Didesnius polipus (daugiau nei 1,5 cm) galima pašalinti dalimis: keliais rankenomis su kilpos elektrodu, pagrindinė polipo dalis yra išimama, o po to - pagrindu. Naudodamas šį metodą, galima gauti krūvos, kurios plotas neviršija polipo pagrindo ploto. Polipo pašalinimas dalimis užtikrina, kad būtų užfiksuotas visas organų sienos storis, ypač storas. Ši technika gali būti naudojama vilioziniams navikai ir polipai, kurių trumpas (mažesnis kaip 1 cm) ir storas (daugiau kaip 1 cm) kojas, per kurį patenka dideli indai. Electroexcision dalimis leidžia pasiekti gerą hemostazę.

Naudojant didelių dydžių polipus, taip pat naudojama dviejų pakopų polipektomija. Polipo pagrindu priveržkite kilpą ir įjunkite srovę, pasireiškia demarkacinė reakcija ir susidaro kojelė, po 3-4 dienų polipas nulūžtas.

Dviejų etapų polipektomija taip pat naudojama daugybei polipų. Sėkmingai veikiant ir geros būklės pacientams, galima stengtis vienu žingsniu iškirpti ir išgauti visus polius (iki 7-10). Bet jei pacientai netoleruoja endoskopo įvedimo, 3-5 polipus galima pašalinti ir po 2-3 dienų pakartoti operaciją.

Polipo ekstrahavimas. Vieno polipo išskyrimas yra privalomas. Kai paieškos yra patikimas paviršių hidrofobinės prigimties kiekvienas polipų būti nupjauta, bet pacientams, nemalonūs ir abejingi kartojamas įterpimą ir išvesti endoskopu. Jūs galite naudoti polipų rinkinį krepšelyje, tačiau pakanka išgauti polipą su labiausiai morfologiniais pokyčiais. Šalinama polipai būti išnaikintas, gali būti gaminami įvairiais būdais: aspiracijos (įsiurbimo polipas į endoskopu pabaigoje), jų sugriebimo biopsijos žnyplės, Diatermia linijos ir specialius įrankius (Trident chetyrohzubets krepšys). Ištraukimo būdas priklauso nuo endoskopo tipo ir tinkamų priemonių rinkinio. Slopinti peristaltiniu judėjimą skrandžio ir stemplės sienos, trukdančios pašalinimą vaisto, gali būti naudojamas gliukagono.

Po polipektomijos, po 1 savaitės, jei nėra epitelio, po vienos savaitės atliekamas kontrolinis tyrimas. Epitelializacija įvyksta per 1-3 savaites. 3 metus pacientas stebimas kas 6 mėnesius. Tada 1 kartą per metus gyvenime.

Komplikacijos.

1. Kraujavimas - iki 5% atvejų. Kraujavimo sutrikimų priežastys yra augliai elektrochirurginė metodai (mechaninis lūžimo arba šlyties iš polipo, nepakankamas koaguliacija, pjovimo taškų ir paplitimas sparčiai pjauti), iš gilių ir išsamių gleivinės defektų susidarymas. Siekiant sumažinti kraujavimo tikimybę po polipektomijos, prieš rezekciją didelio polipo kojos adrenalino tirpalas praskiedus 1: 10000 įšvirkščiamas į didelių polipų koją.
2. Perforacija yra reta, bet baisi komplikacija, dėl kurios reikia pašalinti chirurginį gydymą. Priežastys perforacijos gali būti pratęstas krešėjimą, taikymas didele dabartinės pajėgumo ir stiprumo, platus kojų navikais, sutrikusi veikimo būdus (slėgio ant sienos kūno, navikai spragą). Perforacijos tikimybė didėja didėjant spaudimui ant sienos ir mažėja, kai po polipo pagrindu yra skiriama 1-2 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo ar kitų tirpalų.
3. Gleivinės uždegimas ir nekrozė už polipo zonos - 0,3-1,3% atvejų. Pasireiškia tada, kai organų sienos liečia polipo galą, kilpą ir neužbaigtą metalo endoskopo dalį, arba polipo pagrindu yra skysčio. Šiuo atveju elektros srovė gali plisti ne tik ant polipo pagrindo, bet ir ant organo sienelių. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina atlikti vizualinę operacijos eigos kontrolę ir užtikrinti, kad organo lumenyje nebūtų jokio turinio.
4. Ilgalaikiai nesuvartojantys gleivinės defektai. 95-99% epiteliuojasi krešėjimo defektai pasireiškia per 4 savaites.
5. Ligos recidyvas. Ligos pasikartojimo dažnis ir naujų polipų atsiradimas skrandyje yra 1,5-9,4%. Jei polipas nėra visiškai pašalintas, jo likučius galima pašalinti atliekant kontrolinį endoskopinį tyrimą artimiausiu metu po operacijos. Nukentėjusių polipų atsiradimo atsinaujinimas siejamas su atliktais metodikais, o polipų atsiradimas tolimu laikotarpiu yra būdingas polipozės simptomas kaip liga.

Endoskopinis pilvozių navikas pašalinimas. Endoskopinis išeminis išemimas iš nosies yra atliekamas diagnostikos ir terapijos tikslais. Operacijos indikacijas lemia galimybė jį techniškai įgyvendinti ir saugumą, taip pat išgauti tikimybę.

Be rimtų komplikacijų pavojaus, operacija yra techniškai įmanoma esant egzofiniam, pavojingam - su vidiniu ir neįmanomu - su endofitiniu auglių augimu.

Kontraindikacijos endoskopiniam gydymui yra:

1. didelių dydžių (8-10 cm) navikai, kurie yra pavojingi pašalinti dėl komplikacijų atsiradimo galimybės, ir sunku jas išpjauti į dalis ekstrahuoti;
2. endophytic augantys bet kokio dydžio navikai;
3. piktybiniai navikai su aplinkinių audinių infiltracija.

Yra du tipai endoskopinių operacijų, skirtų pašalinti pilmenų navikus, kurie iš esmės skiriasi technika ir chirurginių metodų sudėtingumu.

Pirmoji rūšis - endoskopinė elektrocheminė diatrofinė kilpa kaip įprasta endoskopinė polipektomija. Ši operacija atliekama su mažais (iki 2 cm) neoplazmais, kurie, remiantis vizualiais duomenimis, laikomi polipais. Tik histologinis tyrimas leidžia nustatyti pašalinto naviko neepitelinį pobūdį.

Su endoskopine elektroeksikacija, kilpa yra užfiksuota ne tik pačiu naviku, bet ir aplinkiniais audiniais. Kai kilpa užveržiama, auglys išspaustas iš jo lovos ir juda į kilpą.

Antrasis operacijos tipas yra endoskopinė naviko išsiurbimas (pašalinimas) iš aplinkinių audinių su išankstiniu gleivinės dengimu. Tai atliekama keliais etapais:

• naviko hidraulinė izoliacija iš aplinkinių audinių;
• gleivinės, apimančios naviką, skylimas;
• iškirpimas iš aplinkinių audinių;
• Naviko ištraukimas.

1. Auglio viršuje į gleivinės sluoksnį su adata įšvirkščiama iki 5-10 ml 0,25% novakaino tirpalo su 1 ml 0,1% adrenalino tirpalo. Taigi, gaminamas hidraulinis auglio auglys, kuris palengvina jos išsiurbimą ir neleidžia kraujavimui iš lovos.
2. Nugaros smegenų galus išpjauna diametrinis elektroninis peilis. Pjūvio ilgis turi atitikti naviko skersmenį. Išsiplėšus, navikas prolaps į įpjovimą dėl organinių sienelių išsiplėtimo įvestu oru.
3. Tolesni veiksmai priklauso nuo naviko gylio, jo augimo formos, santykio su aplinkiniais audiniais pobūdžio. Pagrindinė operacijos sėkmės sąlyga yra naviko mobilumas. Kad nustatytumėte jo judrumą, būtina nugaros skausmą nuimti ir intensyviai sumaišyti. Jei nėra sanglaudos ir naviko vieta yra paviršutiniška, tada po gleivinės įpjovimo ji gerokai išsikiša į skrandžio lumeną ir turi būti atskirta tik nuo pagrindo.

Naudodamas vieno kanalo fibroendoskopą lengviau tai daryti per diaterminę kilpą, kuri yra ant naviko pagrindo ir palaipsniui priveržiama. Jei navikas lengvai pašalinamas, operaciją galima atlikti be diatermijos srovės. Jei įtempimo metu jaučiama kliūtis, periodiniai elektrolikacijos sukelti navikai periodiškai trumpinami (iki 1 s), srovės impulsai. Tuo pačiu metu jis turi būti ištrauktas į viršų endoskopo pabaigoje.

Kai dviejų kanalų fibroendoskopas naudojamas su žnyplėmis, auglio viršuje užfiksuojami žnyplės ir traukiama aukštyn. Nugaros smegenys tarp naviko ir jo lovos yra suskaidytos su dantingos peiliu arba žirklėmis, perkeltais palei antrąjį kanalą. Esant sintezei, giliai esantis navikas gali būti pašalinamas tik dviejų kanalų endoskopu, o jo nebuvimas yra geriau atsisakyti.

Jei auglys neleidžiamas iš įpjovimo metu, kai susitraukia, o sukibimas neveikia, elektroeksekcija tęsiama kilpa. Ciklas palaipsniui griežtinami pakaitomis "koaguliacijos" ir "karpymo" sroves ir žnyplės savininkai iškėlė ir atsiimti į naviko, kad būtų galima vizualiai stebėti pjovimo gylį. Reikėtų nepamiršti, kad sintezė nėra lengvai pritaikoma prie elektrinės pjovimo, ir, priešingai nei tradicinė polipektomija, būtina naudoti didelės jėgos srovę, bet per trumpus intervalus ir plačiai naudoti navikų mechaninį gavybą.

4. Augliai išgaunami vienu iš žinomų būdų (specialios žnyplės, krepšys). Tokiu atveju naviko dydis yra svarbus. Daugiau kaip 3 cm skersmens auglys gali būti pavojingai pašalintas, nes tai gali sugadinti stemplę, todėl jas reikia išpjauti ir išgauti dalimis. Pooperacinio laikotarpio valdymas yra toks pats kaip ir endoskopinėje polipektomijoje.

Komplikacijos.

Komplikacijų (perforacijos ir kraujavimo) rizika endoskopinėje išeminių audinių navikuose yra žymiai didesnė nei įprastoje polipekomija. Atsižvelgiant į tai, ypatinga vieta turėtų būti imtasi priemonių jiems išvengti: tinkamai pasirenkant pacientus operacijai, nustatant naviko gylį, specialių priemonių prieinamumą, atidžiai laikantis operacijos tvarkos.

[1], [2], [3]