Endoskopiniai gerybinių skrandžio navikų požymiai

Polipas yra gerybinis epitelio audinio navikas, įaugantis į organo spindį. Terminas „polipas“ atsirado norint apibrėžti darinius nosies gleivinėje. Pirmą kartą makroskopinę skrandžio polipo būklę aprašė Omatus Lusinatus 1557 m. Remiantis klinikiniu tyrimu, skrandžio polipo diagnozę pirmasis nustatė Obrazcovas, tirdamas skrandžio plovimo vandenį. 1912 m. Chosrefas, operuodamas šią pacientę, rado jai polipą. Schindleris pirmasis atrado polipą gastroskopijos metu 1923 m. Šiuo metu skrandžio polipai apima regeneracinius, uždegiminius ir navikinius gleivinės pokyčius.

Ligos dažnis. Skrandžio polipai diagnozuojami:

• 0,5 % visų sekcijų,
• 0,6 % pacientų, kuriems atlikta skrandžio rentgeno nuotrauka,
• 2,0–2,2 % pacientų nukreipta gastroskopijai.

Lokalizacija. Antraliniame pjūvyje – 58,5 % visų skrandžio polipų, skrandžio kūne – 23,2 %, kardijoje – 2,5 %. Stemplės ir dvylikapirštės žarnos lygyje nuo 0,01 iki 0,18 % atvejų.

Polipai gali būti pavieniai arba daugybiniai. Jei viename organo segmente susidaro keli polipai – daugybiniai polipai, jei dviejuose ar daugiau organo segmentų – polipozė. Apie 50 % skrandžio polipų yra besimptomiai.

Polipų susidarymo priežastys.

1. Uždegiminė teorija (Slavianskis ir jo mokiniai). Polipas yra nuolatinio virškinamojo trakto uždegimo pasekmė. Uždegimo metu išsivysto eksudacija ir proliferacija. Kai liaukinio epitelio proliferacija vyrauja prieš apvalkalinį epitelį, atsiranda polipas. Kitas polipo vystymosi etapas yra vėžys (šiuo metu apie tai nėra duomenų).
2. Embrioninės ektopijos teorija (Davydovsky, 1934). Polipo susidarymas yra embrioninės ektopijos rezultatas. Pavyzdžiui, vaikų ir embrionų polipai.
3. Disregeneracinė teorija (Lozovsky, 1947). Uždegimas vaidina svarbų vaidmenį polipų susidaryme, tačiau pats savaime jis nenulemia polipų susidarymo būtinybės. Virškinimo trakto gleivinė turi labai didelį augimo potencialą, kuris kompensuoja audinių pažeidimus uždegimo metu, tačiau jei trauma pasitaiko dažnai, sutrinka regeneracija (proliferacijos proceso ir stabilizacijos proceso koordinacija) ir susidaro polipas.

Polipų klasifikacija

Polipų anatominė klasifikacija.

• Pagal kojų formą:
  • kojiniai polipai – turi aiškiai apibrėžtą kotelį ir galvą, jiems būdingas pagrindinis kraujo tiekimo tipas;
  • Polipai ant plataus pagrindo – neturi kotelio, jų pagrindas aiškiai apibrėžtas, skirtingai nei submukoziniai ir polipoidiniai navikai. Būdingas išsklaidytas kraujo tiekimo tipas.
• Pagal polipo formą:
  • sferinis,
  • cilindrinis,
  • grybo formos,
  • kūginis,
  • butas.
• Kūginiai ir plokšti polipai paprastai neturi kotelio ir turi išsklaidytą kraujo tiekimą.

Polipų morfologinė klasifikacija (PSO).

• Adenomos.
  • papiliarinis;
  • vamzdinis.
• Uždegiminiai polipai (eozinofilinės granulomos).
• Peutz-Jeghers polipai.

Adenomos. Tai liaukinio epitelio ir stromos augliai. Papiliarinėse adenomose liaukinis epitelis yra atskirų siūlų pavidalo, vamzdinėse – išsišakojusių darinių, perveriančių visą polipą, pavidalo. Paprastai jos yra lygaus paviršiaus, minkštos konsistencijos, spalva priklauso nuo polipą dengiančios gleivinės pokyčių (dažniausiai uždegiminių): ji gali būti rausva, ryškiai raudona, dėmėta – erozijos su fibrino apnašomis.

Užfiksuoti polipai kartu su gleivine, iš kurios jie kilo, pasislenka, sudarydami pseudopodo formos raukšlę. Traukiant ir išstumiant polipą, jo forma nepakinta. Kraujavimas biopsijos metu neaktyvus. Adenomos gali būti hiperplazinės, kai yra atipija (pavyzdžiui, žarnyno epitelis). Adenomatiniai polipai priskiriami ikivėžinėms ligoms.

Uždegiminiai (hiperplaziniai) polipai. Jie sudaro 70–90 % visų skrandžio polipų. Jie išsivysto dėl skaidulinių ir limfoidinių struktūrų hiperplazijos iš submukozinio sluoksnio arba iš tinkamos gleivinės plokštelės. Nustatoma limfoidinė, histiocitinė ir plazmocitinė infiltracija su eozinofilų priemaiša. Dažniausiai jie išsidėstę antrumo gleivinės arba apatinio skrandžio kūno trečdalio. Jie dažnai lydi dvylikapirštės žarnos opą (bulbą), kai sutrinka prievarčio funkcija, dėl to atsiranda tulžies refliuksas, o tulžis sukelia uždegiminius skrandžio gleivinės pokyčius ir erozijų susidarymą. Jie atrodo kaip apvaliai cilindriniai iškilimai gleivinėje plačiu pagrindu su suplokštėjusia viršūne, suplokštėjimo ar erozijos srityje arba balkšvai pilkas randinis audinys. Konsistencija tanki.

Peutz-Jeghers polipai. Daugybiniai polipai, išoriškai mažai kuo skiriasi nuo adenomų, bet yra tankios konsistencijos. Jie turi gausiai išsišakojusią lygiųjų raumenų stromą, kuri prasiskverbia pro visą polipą. Gleivinis polipas turi normalią liaukų struktūrą. Dažniausiai jie išsidėstę antralinės dalies ir skrandžio kūno sandūroje.

Submukoziniai (ne epiteliniai) skrandžio navikai

Kai kurie į navikus panašūs dariniai gali būti ne polipai, o submukoziniai navikai ir kiti dariniai. Jie auga iš neepitelinio (nervinio, raumeninio, riebalinio, jungiamojo) audinio, dažnai būna mišrūs ir gali būti gerybiniai bei piktybiniai. Submukozinių navikų makroskopinė diagnostika yra sudėtinga dėl epitelio, neepitelinių ir uždegiminių navikų endoskopinių požymių tapatumo. Teisingos diagnozės nustatymo dažnis remiantis vizualiniais duomenimis yra 48–55 %.

Submukozinių navikų endoskopinį vaizdą lemia jų augimo pobūdis, vieta organo sienelėje, dydis, komplikacijų buvimas, endoskopinio tyrimo technika, įšvirkšto oro kiekis ir skrandžio sienelių tempimo laipsnis: kuo daugiau oro įšvirkšta ir kuo labiau ištemptos sienelės, tuo ryškesnis ir ryškesnis navikas. Naviko augimas gali būti egzo-, endofitinis ir intramuralinis.

Tipiniais atvejais submukoziniai navikai yra apvalios formos neoplazmos (nuo suplokštėjusių iki pusrutulio formos, priklausomai nuo lokalizacijos gylio) su aiškiai apibrėžtomis ribomis. Jie gali būti įvairių dydžių – nuo mažų (1–2 cm) iki didelių (10–20 cm). Pastarieji užima didesnę organo dalį, todėl jų išsami korekcija neįmanoma.

Submukozinių navikų paviršius priklauso nuo jį dengiančios gleivinės pobūdžio. Jis gali būti lygus arba sulankstytas. Instrumentinės „palpacijos“ metu gleivinė virš didelių navikų paprastai būna paslanki, o esant uždegiminiams pokyčiams – susiliejusi su naviko audiniu ir nejudanti. Mažų submukozinių navikų gleivinė yra šiek tiek paslanki.

Gleivinė virš navikų paprastai nepakinta, tačiau gali būti stebimi uždegiminiai (edema, hiperemija) ir destruktyvūs (kraujavimas, erozijos, išopėjimai) pokyčiai. Dažnai nustatomos gleivinės retrakcijos dėl jos sukibimo su naviko audiniu. Submukozinių navikų pagrindas yra silpnai diferencijuotas dėl raukšlių gleivinėje. Įsiurbus oro, raukšlės išsitiesina, o naviko pagrindas geriau kontūruojamas. Instrumentiniu „palpacijos“ būdu galima nustatyti naviko konsistenciją ir judrumą.

Remiantis vizualiais duomenimis, labai sunku nustatyti naviko morfologinę struktūrą (lipoma, mioma) ir gerybiškumą. Makroskopiškai gerybiniai navikai (su nepakitusia gleivine, ryškiu pagrindu) gali pasirodyti esą piktybiniai, o piktybiniai – gerybiniai. Tačiau yra požymių, dėl kurių endoskopinio tyrimo metu su tam tikra tikimybe galima teigti, kad navikas yra gerybinis:

1. Palapinės požymis: gleivinę virš naviko galima pakelti biopsijos žnyplėmis kaip palapinę.
2. Šindlerio simptomas: gleivinės raukšlių konvergencija į naviką takelių pavidalu.
3. Pagalvės ženklas: spaudžiant biopsijos žnyplėmis (pavyzdžiui, lipoma) naviko paviršius gali būti įspaustas.

Fibroma. Kilusi iš skrandžio poodinio sluoksnio. Labai tankios konsistencijos. Palpuojant išslysta iš po palpatoriaus (nesusilieja su gleivine). Teigiamas palapinės simptomas. Biopsija nesuteikia informacijos apie poodinio naviko pobūdį.

Lipoma. Kilusi iš poodinio arba poodinio sluoksnio. Diferencinės diagnostikos sunkumai kyla daugiausia esant lipomoms, esančioms poodiniame sluoksnyje. Palpuojant minkšta, neslysta liečiant instrumentu. Jei naviką paspaudžia palpatorius, jame susidaro įdubimas. Biopsijoje matoma nepakitusi gleivinė.

Leiomioma. Dažniausiai kūginės formos. Virš jos esanti gleivinė dažnai būna intensyviai raudona (permatomas navikas). Konsistencija minkšta. Jos paviršiuje kartais galima įžiūrėti radialinius ruožus siaurų rausvų juostelių pavidalu – kraujagysles (navikas gerai aprūpintas krauju). Dažnai navikas įauga į gleivinę – tada biopsijos metu galima nustatyti jo morfologinę struktūrą. Kraujavimas biopsijos metu yra aktyvus.

Ksantoma. Naviką sudaro lipofagai. Navikas yra gelsvos spalvos. Forma įvairi, dažniausiai netaisyklingai apvali arba ovali. Jis šiek tiek išsikiša virš gleivinės paviršiaus. Dydis svyruoja nuo taškinio iki 0,6–1,0 cm. Biopsijos metu aktyviai kraujuoja.

Biopsija visada patvirtina morfologinę struktūrą. Dvylikapirštės žarnos gleivinės ksantomos reikalauja ypatingo dėmesio, nes jas galima supainioti su karcinoidiniu naviku, kuris daug dažniau supiktėja.

Negimdinė kasa. Visada išsidėsčiusi antralinėje dalyje, ant užpakalinės sienelės arba didesniojo išlinkio, arčiau prievarčio. Išvaizda primena uždegiminį polipą, priešingai nei suplokštėjusios viršūnės srityje nėra erozijų ar fibroziškai pakitusių audinių. Skiriamasis bruožas – anga viršūnės centre, atitinkanti rudimentinę lataką. Užfiksavus naviko viršūnę biopsijos žnyplėmis, ji laisvai juda straubliuko pavidalu; atleidus, vėl įtraukiama į naviko viršūnę, neišsaugodama straubliuko formos.

Karcinoidas. Tai navikas, užimantis tarpinę padėtį tarp gerybinių ir piktybinių navikų. Jis kilęs iš gleivinės pamatinės membranos audinio. Jis nusidažo sidabru – argentofilinis virškinamojo trakto navikas. Jis turi apvalią arba kūginę formą, platų pagrindą, atskirtą nuo aplinkinių audinių. Spalva dažniausiai būna dėmėta dėl balkšvai rausvų atspalvių kaitos. Jis linkęs į ankstyvą eroziją ir metastazes. Tikrasis pobūdis tiksliai nustatomas remiantis biopsija.

Limfofolikulinė hiperplazija. Gleivinės arba poodinio sluoksnio limfoidinio aparato hiperplazija. Apvalūs dariniai ant plataus pagrindo. Dydžiai gali būti nuo smailaus iki 0,3–0,4 cm. Tankios konsistencijos. Granulomų viduje esanti gleivinė yra infiltruota. Biopsijos metu nustatoma limfoidinė ir histiocitinė infiltracija su žarninio tipo liaukų priemaiša. Spalva pilkšvai balkšva arba pilkšvai gelsva.

Melanomos metastazės skrandžio gleivinėje. Jos yra apvalios cilindrinės formos, primena uždegiminį polipą, priešingai nei suplokštėjusios viršūnės srityje gleivinė yra melsvai dūminė arba ruda. Biopsijos metu kraujavimas normalus arba sumažėjęs. Pastebimas fragmentiškumas. Konsistencija tanki. Tikrasis pobūdis nustatomas remiantis biopsija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]