Erlichiozės

Erlichiozė yra ūminių zoonozinių, daugiausia užkrečiamųjų, infekcinių ligų grupė, kuriai būdingas klinikinių požymių polimorfizmas.

Ehrlichiozės epidemiologija

Monocitinės ir granulocitinės ehrlichiozės sukėlėjų išlikimas ir plitimas gamtoje siejamas su iksodidinėmis erkėmis, o sennetsu ehrlichiozės sukėlėjas, manoma, siejamas su moliuskais ir žuvimis.

JAV monocitinės erlichiozės sukėlėjas yra erkės A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, o nemažoje Eurazijos dalyje – I. persulcatus. Pagrindinis granulocitinės anaplazmozės nešiotojas JAV yra erkė I. scapularis, Europoje – I. ricinus, Vakarų Sibiro regione – I. persulcatus. Įvairių iksodidinių erkių užsikrėtimo erlichija dažnis gali svyruoti nuo 4,7 iki 50 %. Be to, vienos erkės organizme gali egzistuoti keli skirtingi mikroorganizmai (pavyzdžiui, erlichija, borelijos ir erkinio encefalito virusas), ir žmogus gali užsikrėsti šiais sukėlėjais vienu metu.

Pagrindiniais E. canis rezervuariniais šeimininkais laikomi šunys, o E. chaffeensis šeimininkais – elniai. Šunys ir arkliai taip pat gali būti galimi E. chaffeensis rezervuarai. Antikūnai prieš E. phagocytophila buvo rasti keliose laukinių graužikų rūšyse, tačiau, matyt, JAV pagrindinis šių erlichijų šeimininkas yra baltakojis žiurkėnas, taip pat miškinės žiurkės, o Didžiojoje Britanijoje – stirnos. Rusijoje ir Ukrainoje pagrindinis Anaplasma phagocytophilum šeimininkas yra rudasis pelėnas.

Erlichija patenka į žmogaus organizmą su užkrėstos erkės seilėmis. Senetsu karštinės atveju infekcija siejama su žalios žuvies valgymu.

Šia liga serga bet kokio amžiaus žmonės; tarp sergančiųjų vyrauja vyrai. JAV nustatyta, kad monocitinė erlichiozė pasireiškia tarp kai kurių pietinių valstijų nuolatinių gyventojų tokiu pat dažnumu kaip ir Uolinių kalnų dėmėtoji karštligė, kuri yra endeminė šioms vietovėms. Dažniau serga medžiotojai, kaimo gyventojai ir žmonės, kurie dažnai lankosi miškuose ir taigoje. Galimos ir grupinės ligos.

Erlichiozė šiuo metu registruojama daugelyje šalių. JAV monocitinė erlichiozė serologiniais tyrimais patvirtinta beveik visoje šalyje. Pavieniai monocitinės erlichiozės atvejai serologiškai užregistruoti Europoje (Ispanijoje, Belgijoje, Portugalijoje), taip pat Afrikoje (Malyje). Granulocitinė anaplazmozė, be JAV, tarp iksodidinių erkių užpultų žmonių užregistruota Anglijoje, Italijoje, Danijoje, Norvegijoje ir Švedijoje.

Rusijoje taip pat aptiktos monocitinės ir granulocitinės erlichiozės. Permės teritorijoje surinktų erkių PGR tyrimas parodė, kad I. persulcatus buvo užsikrėtusi monocitine erlichija, kuri priskiriama E. muris. Šis erlichijos tipas buvo aprašytas Japonijoje, tačiau jo patogeniškumas žmonėms nebuvo žinomas. Nuo 1999–2002 m. pacientams, kuriuos įkando erkė, buvo aptikti antikūnai prieš E. muris ir E. phagocytophila, taip pat prieš A. phagocytophilum. Rusijos Permės teritorijoje granulocitinės anaplazmozės dalis erkių platinamų infekcijų struktūroje sudaro 23 % ir nusileidžia tik erkių platinamai boreliozei; daugiau nei 84 % atvejų šios ligos pasireiškia kaip mišrios infekcijos.

Jungtinėse Valstijose mirtingumas nuo monocitinės ehrlichiozės yra 3–5 %, o nuo granulocitinės anaplazmozės – 7–10 %.

Erkių aktyvacija šiltuoju metų laiku lemia monocitinės ehrlichiozės sezoniškumą: balandžio–rugsėjo mėnesiais, o pikas – gegužės–liepos mėnesiais. Granulocitinei anaplazmozei būdingas dviejų pikų paplitimas: reikšmingiausias pikas gegužės–birželio mėnesiais susijęs su nešiotojo nimfos stadijos aktyvumu, o antrasis pikas spalį (iki gruodžio mėn.) – su suaugusių erkių dominavimu šiuo metu.

Endeminėse zonose, įkandus erkei, skubiai reikia taikyti specifinę profilaktiką (vienkartinė 0,1 g doksiciklino dozė). Nespecifinė profilaktika – tai priemonės nuo erkių prieš vykstant į erkių endeminę zoną (specialūs uždari drabužiai, gydymas sekaricidais). Apsilankius endeminėje zonoje, būtina atlikti abipusę ir savityrą, kad būtų galima nustatyti įsisiurbusias erkes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia ehrlichiozę?

Bendrinį pavadinimą Ehrlichia 1945 m. pasiūlė Š. D. Moškovskis Paulo Ehrlicho garbei. Ehrlichia yra nejudrūs, gramneigiami, į riketsiozę panašūs organizmai, obligatiniai tarpląsteliniai parazitai, kurie dauginasi dvejetainiu dalijimusi ir nesudaro sporų. Pagal šiuolaikinę klasifikaciją, Ehrlichia gentis priklauso Rickettsiaceae šeimai, priklausančiai Rickettsiales būriui, α-proteobakterijų genčiai. Be neklasifikuotų genčių ir pačios Ehrlichia genties, genčiai taip pat priklauso dar trys bakterijų gentys (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), sukeliančios žinduolių ligas. Pati Ehrlichia gentis skirstoma į tris genogrupes. Canis genogrupė vienija keturias Ehrlichia rūšis: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Phagocytophila genogrupei priklauso E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Kelios Ehrlichia spp. genorūšys. Risticii genogrupę sudaro dvi rūšys – E. risticii ir E. sennetsu. Kai kurios Ehrlichia rūšys dar nėra klasifikuojamos ir yra sujungtos į Ehrlichia spp.

Bent keturios šių bakterijų rūšys gali sukelti šią ligą žmonėms. Dvi Ehrlichia rūšys laikomos monocitinės ehrilichiozės etiologiniais sukėlėjais: E. chaffeensis ir E. muris. Anaplasma phagocytophilum, žmogaus granulocitinės ehrilichiozės (kuri nuo 2004 m. vadinama granulocitine anaplazmoze) sukėlėjas, taip pat priskiriamas Ehrlichia genčiai (Anaplasma gentis). E. sennetsu, sennetsu karštinės sukėlėjas, yra labai endeminis ribotoje pietų Japonijos teritorijoje.

Morfologiškai visų tipų erlichijos yra maži pleomorfiniai kokosų arba kiaušinio formos mikroorganizmai, kurie, dažomi pagal Romanovskio-Giemsos metodą, turi tamsiai mėlyną arba violetinį atspalvį. Jie randami vakuolėse – paveiktų eukariotinių ląstelių (daugiausia leukocitų serijos) citoplazmos fagosomose – kompaktiškų atskirų patogeno dalelių sankaupų, dėl savo išvaizdos vadinamų morulomis, pavidalu. Citoplazminėse vakuolėse paprastai būna 1–5 erlichijos, o tokių vakuolių skaičius vienoje ląstelėje gali siekti 400 ar daugiau. Erlichijų elektroninė mikroskopija atskleidė panašią į riketsijų ultrastruktūrą ir tą patį dauginimosi būdą – paprastą dvejetainį dalijimąsi. Atskiros erlichijos ląstelės sienelės bruožas yra išorinės membranos atsilikimas nuo citoplazminės membranos ir jos banguota išvaizda. Vidinė membrana išlaiko lygų kontūrinį profilį.

Remiantis ribosomų ir DNR fibrilių pasiskirstymu, Ehrlichia, ypač monocitinė Ehrlichiosis, yra dviejų tipų ląstelės, kurios morfologiškai skiriasi.

• Tolygiai pasiskirstę citoplazmoje – tinklinio tipo ląstelės; jų matmenys yra 0,4–0,6 x 0,7–2,0 µm.
• Su nurodytų komponentų koncentracija ir sutankinimu ląstelės centre. Šio tipo ląstelių matmenys yra 0,4–0,8 x 0,6 µm.

Daroma prielaida, kad tinklinio tipo ląstelės yra ankstyvoji mikrobų vystymosi stadija, o antrojo tipo ląstelės atspindi stacionariąją gyvavimo ciklo fazę. Erlichijos išeina, kai plyšta morulos-vakuolės membrana, o tada – tikslinės ląstelės sienelė, arba įvyksta Erlichijų egzocitozė (išspaudimas) iš morulos arba morulos egzocitozė visiškai iš ląstelės.

Kalbant apie antigenų sudėtį, Ehrlichia neturi bendrų savybių su erkių platinama ir šiltinės grupės riketsija, taip pat su borelijomis. Pačioje Ehrlichia grupėje yra kryžminių antigenų.

Erlichijos neauga dirbtinėse maitinamosiose terpėse. Vienintelis substratas erlichijoms kaupti, siekiant jas tirti ir paruošti specifinius antigenus, yra makrofagų tipo (šunų makrofagų linija DN 82) arba epitelio tipo (žmogaus endotelio ląstelių linija, VERO, HeLa, LEC ląstelės) transplantuojamos eukariotinės ląstelės. Šis procesas yra daug darbo reikalaujantis ir trunka ilgai; erlichijų kaupimasis šiose ląstelėse yra nereikšmingas. Be to, E. sennetsu dauginimui gali būti naudojamos baltosios pelės, kurių metu erlichijos sukelia generalizuotą procesą, kurio metu patogenas kaupiasi pilvaplėvės skysčio makrofaguose ir blužnyje.

Ehrlichiozės patogenezė

Erlichiozių patogenezė ir patomorfologija nebuvo pakankamai ištirta dėl riboto autopsijos duomenų prieinamumo, tačiau eksperimentiniai makakų tyrimai leido išsamiau ištirti šią ligą histomorfologiniu lygmeniu.

Pradinėje stadijoje monocitinės ir granulocitinės erlichiozės patogenezė atsiranda dėl patogeno prasiskverbimo per odą ir yra identiška riketsiozių patogenezei. Erkės prisitvirtinimo vietoje nelieka jokių pėdsakų. Patogenas patenka į poodinius audinius ir hematogeniniu būdu plinta po visą kūną. Kaip ir riketsiozių atveju, patogenas prasiskverbia į ląsteles, dauginasi citoplazminėje vakuolėje ir iš jos išeina. Daugiausia pažeidžiami blužnies, kepenų, limfmazgių ir kaulų čiulpų makrofagai. Daugelyje organų ir odoje gali išsivystyti židininė nekrozė ir perivaskuliniai limfohistiocitiniai infiltratai. Blužnyje, kepenyse, limfmazgiuose ir kaulų čiulpuose išsivysto megakariocitozė ir hemofagocitozė, o reaguojant į tai susidaro mieloidinė hipoplazija. Sunkiais ligos atvejais ypač ryški poliorganinė perivaskulinė limfohistiocitų infiltracija, hemofagocitozė organuose ir kaulų čiulpuose, sutrikęs kraujagyslių pralaidumas ir kraujavimas vidaus organuose bei odoje. Mirties atveju monocitinė erlichiozė visiškai pažeidžia gyvybiškai svarbius organus ir negrįžtamai sutrikdo jų funkciją. E. chaffeensis gali prasiskverbti į smegenų skystį ir sukelti meningitą. Kraujo ląstelių sudėties pokyčiai apibūdinami kaip „hemofagocitozės sindromas“. Imuninės gynybos slopinimo mechanizmas sergant erlichioze vis dar nežinomas, tačiau mirtina baigtis dažniau pasireiškia pacientams, kuriems pasireiškia grybelinio ar virusinio pobūdžio antrinių pažeidimų klinikiniai požymiai. Yra eksperimentinių duomenų, rodančių, kad erlichijai gali būti būdingas L-transformacijos procesas.

Sergant senetsu karštine, viruso patekimo vartai yra burnos gleivinėje arba ryklėje. Infekcija plinta limfagyslėmis ir kraujagyslėmis, ją lydi generalizuota limfadenopatija, kaulų čiulpų pažeidimas ir leukopenija. Kartais infekciniame procese dalyvauja kapiliarų endotelis, ką rodo petechiniai arba eriteminiai bėrimai.

Erlichiozės atveju sumažėja citokinų, įvairių šeimų imuninio atsako reguliatorių (TNF-α, IL-6, granulocitų-makrofagų cholestuliacinio faktoriaus), gamyba ir padidėja IL-1β, IL-8 ir IL-10 gamyba, o tai prisideda prie fagocitizuotų bakterijų žūties ir rodo imunokompetenčių ląstelių dalyvavimą vietinėse uždegiminėse reakcijose.

Ehrlichiozės simptomai

Erlichiozės inkubacinis periodas trunka 1–21 dieną, o kliniškai išreikšta liga – 2–3 savaites, tačiau kartais gali trukti iki 6 savaičių. Erlichiozės simptomai yra įvairūs – nuo besimptomių iki ryškių klinikinių požymių su sunkia, gyvybei pavojinga eiga. Dažni erlichiozės simptomai: staigus karščiavimas, šaltkrėtis, nuovargis, galvos skausmas, raumenų skausmas, anoreksija, pykinimas ir vėmimas, taip pat kiti nespecifiniai intoksikacijos simptomai, pastebėti sergant riketsijomis. Sergant senecu erlichioze, mirtinų atvejų neaprašyta, bėrimas pasireiškia retai, o sergant monocitine ir granulocitine erlichioze mirtingumas siekia 3–10 %, o eriteminis arba petechinis bėrimas registruojamas atitinkamai 2–11 (iki 36) % atvejų. Pagrindiniai senecu karštinės simptomai yra kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 °C, generalizuota limfadenopatija ir padidėjęs monocitų kiekis periferiniame kraujyje.

Karščiavimo periodo trukmė sergant senetsu karštine neviršija 2 savaičių, sergant monocitine ehrlichioze – 23 dienos, sergant granulocitine anaplazmoze – 3–11 savaičių. Kadangi ehrlichiozės neturi klinikinių patognomoninių požymių, pacientams dažniausiai įtariama įvairių tipų riketsija, sepsis, gripas, viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, infekcinė mononukleozė ir kt.

Sergantiems granulocitine anaplazmoze liga prasidėjo ūmiai, pirmąją dieną temperatūra pakilo iki 39–40 °C, kartu buvo šaltkrėtis. Tuo pačiu metu atsirado stiprus galvos skausmas, raumenų ir didelių sąnarių maudimas. Ligai progresuojant, pacientai skundėsi nuolatine nemiga, neramiu miegu, mieguistumu dienos metu. Nė vienas pacientas neturėjo neurologinių sutrikimų. Pastebėta tachikardija, hipotenzija, prislopinti širdies tonai; pusei pacientų pirmąsias dvi ligos dienas pasireiškė pykinimas ir vėmimas. Literatūros duomenimis, eriteminis, papulinis ar petechinis bėrimas ankstyvoje stadijoje nustatomas 10 % pacientų, pirmąją ligos savaitę – 23 %, o per visą ligos laikotarpį – 36,2 %. Bėrimas plinta po visą kūną, išskyrus delnus ir padus. Chabarovsko krašte bėrimas užregistruotas 87 % atvejų; jis atsirado 1–8 dieną, dažniau 3 ligos dieną. Bėrimas daugiausia buvo dėmėtas, šviesiai rausvos spalvos, elementai nesusiliejo, dydžiai neviršijo 10 mm. Bėrimo reiškinio nepastebėta. Bėrimas išnyko be liekamųjų reiškinių, dažniausiai 8–9 dieną. Kai kuriems pacientams erkės prisitvirtinimo vietoje buvo pastebėtas tankus, iki 20 mm skersmens infiltratas, centre padengtas tamsiai ruda plutele (ši vietinė reakcija pasireiškė tik pacientams, kuriems erkė buvo prisitvirtinusi ilgą laiką, ilgiau nei 24 valandas). Nė vienam pacientui nebuvo limfadenopatijos. Esant aukštai temperatūrai, buvo pastebėtas burnos džiūvimas, anoreksija, išmatų susilaikymas kelias dienas. 20 % pacientų nustatytas šlapimo patamsėjimas, odenos gelta; 33 % pacientų – padidėjusios kepenys. Dažniausias laboratorinis požymis daugumai pacientų, sergančių monocitine ir granulocitine ehrlichioze, buvo kepenų transferazių aktyvumo padidėjimas kraujo serume (ALT – 3–4 kartus, AST – 1,5–2,5 karto). Hemogramoje pastebėta leukopenija, neutropenija (ne daugiau kaip 2,0x109 ^/ l) ir ryškus formulės poslinkis į kairę. 71% pacientų užregistruota vidutinio sunkumo trombocitopenija, ESR dažnai padidėjęs (vidutiniškai iki 23 mm/val.). 40% pacientų pastebėti šlapimo pokyčiai, kuriems būdinga proteinurija (0,033–0,33 g/l) ir vidutinio sunkumo leukociturija (iki 30–40 regėjimo lauke).

Permės krašto pacientams, sergantiems monocitine erlichioze (1999–2000 m.), buvo pastebėti beveik tie patys simptomai, išskyrus katarinius reiškinius 1/4 pacientų, padidėjusius pažandinius limfmazgius iki 1,5 cm ir meningito atsiradimą daugeliui pacientų. Kai kuriems iš jų buvo nustatytas centrinio tipo veido nervo pažeidimas. Skirtingai nuo pacientų, sergančių granulocitine anaplazmoze, pacientams, sergantiems monocitine erlichioze, bėrimo nebuvo. 42 % atvejų buvo pastebėtas odenos ir junginės kraujagyslių pažeidimas. Galima hepatomegalija, poodinė odena ir šlapimo patamsėjimas, padidėjęs bilirubino kiekis ir aminotransferazių aktyvumas. Kai kuriems pacientams buvo pastebėta dviejų bangų ligos eiga: antroji banga buvo sunkesnė, pasireiškė aukšta ir užsitęsusia karščiavimu, sunkia intoksikacija: kai kuriems pacientams tuo metu išsivystė serozinis meningitas. Taip pat buvo pastebėtas kreatinino kiekio padidėjimas, tačiau klinikinių inkstų nepakankamumo apraiškų nebuvo. Pusei pacientų užregistruota trombocitopenija, padidėjęs ESR (16–46 mm/val.): leukopenija (2,9–4,0x109 ^{/ l).}

Klinikiniai simptomai išnyksta 3–5 dieną po antibiotikų terapijos pradžios. Sveikstantiems pacientams astenija išlieka 4–6 savaites po išrašymo. Sunkiais monocitinės ir granulocitinės ehrlichiozės atvejais ir nesant etiotropinio gydymo, dažniausiai pasireiškė inkstų funkcijos sutrikimas, iki inkstų nepakankamumo (9 %), DIC sindromo atsiradimas su virškinimo trakto, plaučių ar daugybiniu kraujavimu. 10 % pacientų, sergančių granulocitine anaplazmoze, pastebėtas plaučių infiltratų atsiradimas. Kai kuriems pacientams ligos pradžioje pasireiškė traukuliai, išsivystė koma.

Ehrlichiozės diagnozė

Pagrindiniai požymiai, leidžiantys diagnozuoti ehrlichiozę, yra klinikiniai ir laboratoriniai duomenys kartu su epidemiologine istorija: paciento buvimas endeminėje ehrlichiozės srityje, erkių ataka.

Kraujo tepinėlių, nudažytų pagal Romanovskio-Giemsos metodą, tyrimas retai duoda teigiamų rezultatų (vakuolės neutrofilų citoplazmoje arba monocitai, kuriuose yra Ehrlichia sankaupų), ir tik ūminėje ligos fazėje.

Erlichiozės serologinė diagnostika atliekama naudojant RNIF, ELISA ir rečiau imunoblotavimą. Serokonversija įvyksta pirmąją ligos savaitę, o pasveikusiųjų organizme aptikti antikūnai gali išlikti 2 metus. Minimalus diagnostinis titras, tiriant vieną serumo mėginį, paimtą karščiavimo laikotarpiu arba ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu, taip pat ne vėliau kaip per vienerius metus nuo ligos pradžios, yra 1:64–1:80. Didžiausias antikūnų titras sergant monocitine erlichioze 3–10 ligos savaitę buvo 1:640–1:1280. Jei serologinių tyrimų rezultatai nėra vienareikšmiai, perspektyvus yra PGR tyrimas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ehrlichiozės diferencinė diagnostika

Kadangi nėra patognomoninių erlichiozės simptomų ir liga gali progresuoti kaip mišri infekcija, diferencinė diagnostika yra sudėtinga. Gana sunku pasiūlyti klinikinę diagnozę, net atsižvelgiant į kraujo nuotraukos pokyčius. Informacija apie erkės ataką 1-3 savaites prieš ligą leidžia įtarti sisteminę erkių platinamą boreliozę (Laimo boreliozę), o endeminėse vietovėse - kitas erkių platinamas karštliges (Kolorado, Uolinių kalnų dėmėtąją karštligę). Diferencinė diagnostika taip pat atliekama sergant infekcine mononukleoze, šiltine ir vidurių šiltine, leptospiroze. Dažnai pasitaikanti mišri infekcija (erlichiozė su klasikine erkių platinamos boreliozės forma ir erkiniu encefalitu) palieka savo žymę ligos paveiksle ir dažnai neturi aiškių diferencinių požymių, reikalingų klinikinei diagnozei, tačiau granulocitinės anaplazmozės atveju papildomi simptomai gali būti ūminis anikterinis hepatitas, taip pat sunki leukopenija, limfopenija ir juostinių elementų skaičiaus padidėjimas ligos pradžioje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Gyvybei pavojingos komplikacijos (sunkus inkstų nepakankamumas, didelis kraujavimas ir kt.) reikalauja konsultacijos su reanimacijos specialistu, o vėliau pacientą gydyti intensyviosios terapijos skyriuje.

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacijos indikacijomis laikomos sunkios ligos eigos, komplikacijų išsivystymas. Hospitalizacija reikalinga 50–60 % pacientų, apie 7 % pacientų reikalinga intensyvioji terapija.

Ehrlichiozės gydymas

Erlichijos yra jautrios tetraciklinų serijos vaistams (tetraciklinui, doksiciklinui) ir mažesniu mastu chloramfenikoliui.

Veiksmingiausi yra tetraciklinas (0,3–0,4 g keturis kartus per dieną 5–10 dienų) arba doksiciklinas (0,1 g du kartus pirmąją dieną, vėliau vieną kartą): galima vartoti levomicetiną. Erlichiozės gydymas turi būti derinamas su patogenetinėmis ir simptominėmis priemonėmis (detoksikacija, komplikacijų kontrolė ir kt.).

Klinikinis tyrimas

Medicininė apžiūra nereglamentuojama. Rekomenduojama medicininė priežiūra, kol bus atkurtas darbingumas.

[ 18 ], [ 19 ]

Kokia yra ehrlichiozės prognozė?

Ehrlichiozė turi sunkią prognozę, kai, laiku negavus išsamaus gydymo, išsivysto sunkios komplikacijos.