Kačių įbrėžimų liga: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kačių įbrėžimų liga (felinozė, gerybinė limforetikulozė) yra ūminė zoonozinė infekcinė liga, pasireiškianti patogeno kontaktiniais ir perdavimo mechanizmais, kuriai būdingas limfadenitas, pirminis poveikis pūliuojančios papulės pavidalu, kai kuriais atvejais – konjunktyvitas, angiomatozė ir kepenų pažeidimas.

TLK 10 kodas

A28.1. Kačių įdrėskimo karštligė.

Kačių įbrėžimų ligos epidemiologija

Žmonių ligos sukėlėjo šaltinis yra katės, dažniausiai kačiukai. Katės lengvai užsikrečia B. henselae įkandus Cfenocephalides felis blusoms. Katės organizme B. henselae išlieka ilgiau nei metus nesukeldama sveikatos problemų ir yra normalios burnos ertmės mikrofloros dalis. Katėms gali pasireikšti besimptomė bakteremija, trunkanti iki 17 mėnesių (stebėjimo laikotarpis), kuri išnyksta po antibiotikų terapijos kurso. Žmonės užsikrečia artimo kontakto su kate metu (įkandus, įdrėskus, laižius), kai pažeidžiama akies oda ar junginė. Blusos taip pat gali pulti žmones, pernešdamos ligą. Maždaug 90 % užsikrėtusiųjų yra turėję kontaktų su katėmis; taip pat aprašyti kontaktai su voverėmis, šunimis, ožkomis, krabų nagų dūriais ir spygliuota viela. Jautrumas yra mažas.

Dažniausiai serga vaikai ir jaunesni nei 20 metų asmenys, dažniau rudenį ir žiemą. Kartais pasitaiko šeimos protrūkių. Pacientai nekelia pavojaus kitiems. Po ligos išsivysto stiprus imunitetas, tačiau aprašyti ligos atkryčiai suaugusiesiems.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia kačių įbrėžimų ligą?

Kačių įdrėskimo ligą sukelia Bartonella henselae (Bartonella šeimos bakterija B. quintanae) – tai judri, maža, gramneigiama, apvali lazdelė, kurios dydis 0,3–0,5 x 1,0 x 3,0 µm. Ji turi vieną žiuželį ir gali parazituoti ląstelės viduje.

Užkrėstų audinių pjūviuose lazdelės gali būti išlenktos, pleomorfinės ir dažnai sugrupuotos į kompaktiškus sankaupas. Jos dažomos pagal Romanovsky-Giemsa metodą, o audinių biopsijose – sidabro dažais (pagal Warthing-Starry). Imunocheminiuose tyrimuose naudojami akridino oranžiniai dažai. Bakterijos turi aiškiai struktūruotą trijų sluoksnių membraną, kurioje yra iki 12 baltymų, kurių molekulinė masė yra 28–174 kDa. Patogenas dauginasi paprastu skersiniu dalijimusi.

B. henselae galima kultivuoti už žmogaus kūno ribų kačių blusose, taip pat pusiau skystose arba kietose maistinėse terpėse, praturtintose 5–10 % žmogaus arba gyvūno kraujo (tam reikia ilgalaikio, daugiau nei 15–45 dienų, pasėtų agaro plokštelių palaikymo optimaliomis sąlygomis).

B. henselae patogeniškumo veiksniai nebuvo tirti.

Kačių įbrėžimų ligos patogenezė

Patogenas plinta iš patekimo taško limfogeniniu ir hematogeniniu būdu. B. henselae pirmiausia prisitvirtina prie paviršiaus žvynelių pagalba, o tada prasiskverbia į kraujagyslių ir endotelio eritrocitus ir ląsteles, o vėliau stimuliuoja endotelio ląstelių proliferaciją ir mažų kraujagyslių (kapiliarų) augimą, o tai gali sukelti angiomatozę.

Paprastai, sergant katės įdrėskimo liga, įėjimo vartų vieta lemia proceso lokalizaciją ir formą (tipinės formos yra tos, kurios pasireiškia pirminiu afektu ir regioniniu limfadenitu, netipinės formos yra akių, CNS ar kitų organų pažeidimai). Bacilinę angiomatozę galima išskirti kaip atskirą generalizuotą formą, būdingą pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir kitais imunodeficito tipais.

Patogeno prisitvirtinimo prie jautrių ląstelių vietose susidaro mikroorganizmų sankaupos, dėl kurių vystosi uždegimas ir proliferuoja endotelio ląstelės bei gretimi audiniai. Kai kurios endotelio ląstelės tampa nekrotinės. Dėl to išsivysto limfadenopatija (daugiausia tipiškų katės įdrėskymo ligos formų atveju), angiomatozė arba abiejų derinys, kai vienu metu pažeidžiamos kaulų čiulpų ląstelės ir eritrocitai. Neutrofilai ir eozinofilai grupuojasi aplink sritis su „patinusiomis“ („epitelinėmis“) ląstelėmis. Bakterijų randama eritrocituose, kraujagyslių endotelio ląstelėse, blužnyje, limfmazgiuose, kepenyse, kaulų čiulpuose ir odoje. Sunkiu endokarditu sergančių pacientų širdies vožtuvuose atsiranda daugybė augmenijų, sudarytų iš fibrino ir trombocitų (mikroskopiškai nustatomos tarpląsteliniu būdu išsidėsčiusių patogenų masės ir paviršiniai uždegiminiai infiltratai ant vožtuvų atvartų – perforacijos). Asmenims, sergantiems imunodeficitu, formuojantis lėtinei bakteremijai, dalis B. henselae populiacijos uždegiminiuose infiltratuose yra lokalizuota ląstelės viduje. Bacilinės angiomatozės atveju ligos morfologinis pagrindas yra vietinis patinusių endotelio ląstelių, išsikišusių į kraujagyslių spindį, proliferacija, todėl, vyraujant odos pažeidimui, įvairiose vietose aptinkamos vienos ar kelios (galbūt daugiau nei 1000) neskausmingos papulės ir hemangiomos (dažnai su kotelio susidarymu), kylančios virš odos lygio ir kartais pasiekiančios limfmazgių dydį. Esant gilesniam poodiniam kraujagyslių auglių išsidėstymui, mazginiai rezginiai gali siekti iki kelių centimetrų dydžio. Dažnai galima nekrozė, esant nedideliems pažeidimams – kraujavimas. Sidabruotos biopsijos mikroskopija atskleidžia perivaskulinius eozinofilinius agregatus su masyvių bakterijų sankaupų sritimis. Panašus vaizdas stebimas ir pažeidus vidaus organus; kaulus. gali išsivystyti audinių nekrozė.

Kokie yra kačių įbrėžimų ligos simptomai?

Kačių įdrėskimo liga turi inkubacinį periodą, kuris trunka nuo 3 iki 20 (dažniausiai 7–14) dienų. Skiriamos tipinės, akimis pasireiškiančios ligos formos ir bacilinė angiomatozė. Tipinėms formoms būdingas pirminio pažeidimo ir regioninio limfadenito išsivystymas. Jau užgijusios žaizdos vietoje po įkandimo ar įdrėskimo atsiranda maža skausminga 2–5 mm skersmens papulė su odos hiperemijos kraštu, kuri vėliau virsta pūslele arba pustule, o vėliau – maža opa (ne visada), padengta sausa plutele. Papulės atsiranda 60 % pacientų, tačiau iki kreipimosi į gydytoją uždegiminė reakcija išnyksta, plutelė gali nukristi, įdrėskimas užgyja, todėl pirminis pažeidimas dažnai nepastebimas. Pirminis pažeidimas dažniau lokalizuojasi ant rankos ar dilbio, rečiau ant veido, kaklo, raktikaulio srityje, ant blauzdos. Bendra būklė nesutrikdoma. Pusei pacientų po 1 mėnesio ar ilgiau atsiranda limfmazgių pūliavimas, jie susilieja su oda; Atsiranda stazinė hiperemija, fliuktuacija; susidaro fistulė, iš kurios per 2–3 mėnesius išsiskiria pūliai, vėliau atsiranda gijimas ir randas. Regioninis limfadenitas išsivysto praėjus 15–30 dienų po užsikrėtimo – tai nuolatiniai ir kartais vieninteliai katės įbrėžimo ligos simptomai. Dažniausiai pažeidžiami pažasties, alkūnės, rečiau – paausiniai ir kirkšnies limfmazgiai. Jie pasiekia 3–5 cm ar didesnį skersmenį, dažniausiai būna tankūs, šiek tiek skausmingi, judrūs; nėra suaugę tarpusavyje, su oda ir aplinkiniais audiniais. Limfmazgių padidėjimas išlieka nuo 2–4 mėnesių iki metų. Procese dalyvauja nuo vieno iki kelių (10–20 % atvejų) tos pačios grupės limfmazgių. Dvišalė limfadenopatija yra reta. Šiuo atveju limfmazgiai pasiekia 2–3 cm skersmenį. Jie yra tankūs, neskausmingi ir nepūliuoja. Kačių įbrėžimo ligos simptomai: intoksikacija, karščiavimas, šaltkrėtis, silpnumas, galvos skausmas ir kt., pastebimi 30–40 % pacientų. Kūno temperatūra gali pakilti iki 38–41 °C, būti paroksizminė ir išlikti 1–3 savaites. Būdingas silpnumas, padidėjęs nuovargis ir galvos skausmas. Kepenys ir blužnis dažnai padidėja, net ir nesant karščiavimo reakcijos. Kačių įdrėskimo liga pasireiškia bangomis. Nervų sistemos pažeidimas užfiksuojamas 5–6 % pacientų. Sunkiais ligos atvejais ji išsivysto praėjus 1–6 savaitėms po limfadenopatijos pradžios, lydima stipraus karščiavimo, intoksikacijos ir gali pasireikšti seroziniu meningitu su maža smegenų skysčio limfocitine pleocitoze, radikulitu, polineuritu, mielitu su paraplegija. Sunkiais ligos atvejais gali išsivystyti trombocitopeninė purpura, pneumonija, miokarditas ir blužnies abscesas.

Jei uždegimas prasideda per konjunktyvą, išsivysto akies formos liga (3–7 % pacientų), panaši į Parinaud konjunktyvitą. Paprastai pažeidžiama viena akis. Karščiuojant ir intoksikacijos fone atsiranda ryški vokų ir konjunktyvinės edema, išsivysto chemozė. Ant vokų konjunktyvinės (arba tik viršutinio voko) ir pereinamosios raukšlės atsiranda pilkai geltonų mazgelių, kurie dažnai išopėja. Išskyros iš junginės ertmės yra mukopulentiškos. Ragena paprastai nepažeidžiama. Limfmazgis, esantis prieš ausies spenelį, žymiai padidėja ir vėliau dažnai pūliuoja, susidarant fistulėms, po kurių išlieka randiniai pokyčiai. Kartais padidėja ir pažandiniai limfmazgiai. Uždegiminiai pokyčiai išlieka 1–2 savaites; bendra ligos trukmė svyruoja nuo 1 iki 28 savaičių.

Daugumai pacientų katės įbrėžimo liga pasireiškia aukščiau aprašyta tipine forma. Kartais ligos eiga būna neįprasta ir ją lydi sisteminis organizmo pažeidimas, pasireiškiantis klinikinio vaizdo polimorfizmu. Galimi įvairūs bėrimai, trombocitopeninė purpura, kaulų, sąnarių, kepenų, blužnies pažeidimai, išsivysto visceralinė limfadenopatija. Ši eiga daugiausia būdinga žmonėms, turintiems sunkių imuninės sistemos sutrikimų, ir gerai aprašyta pacientams, sergantiems ŽIV infekcija. Šie katės įbrėžimo ligos simptomai dažnai vadinami „baciline angiomatoze“, kurią galima apibūdinti kaip generalizuotą gerybinės limforetikulozės formą. Šiuo atveju odos angiomatozė išsivysto pavienių ar daugybinių neskausmingų raudonos arba violetinės spalvos papulių pavidalu, nuo taškinių iki didesnių, atsitiktinai išsidėsčiusių įvairiose kūno vietose, galūnėse, galvos ir veido. Vėliau papulės padidėja (iki limfmazgių arba mažų navikų dydžio, primenančių hemangiomą) ir gali iškilti virš odos kaip grybai. Kai kurios iš jų tampa pūlingos ir primena piogenines granulomas. Kartais pažeidimai išsivysto plokštelių pavidalu su hiperkeratozės arba nekrozės židiniu. Daugelis kraujagyslių darinių kraujuoja. Esant gilesniam poodiniam kraujagyslių darinių išsidėstymui, atsiranda mazginių darinių, kurių dydis gali siekti kelis centimetrus. Jie taip pat gali būti bet kurioje kūno vietoje, dažnai difuziškai visame kūne ar galvoje. Galimas paviršinių ir gilesnių poodinių kraujagyslių darinių derinys, taip pat vidaus organų ir kaulų kraujagyslių pažeidimas, iki ryškios osteolizės. Bacilinė angiomatozė pasireiškia kartu su karščiavimu, ryškia intoksikacija. Būdingas reikšmingas ESR padidėjimas ir leukocitozė.

Kai kurie autoriai bacilinį purpurinį hepatitą (bacilinį peliozinį hepatitą) išskiria kaip savarankišką ligos formą, tačiau teisingiau šią formą laikyti bacilinės angiomatozės eigos variantu, kai vyrauja kepenų parenchimos pažeidimo požymiai. Dėl mažųjų kepenų kraujagyslių pažeidimo jose susidaro krauju pripildyti cistiniai dariniai, kurie spaudžia kepenų ląsteles. Dėl to atsiranda kraujo stagnacija ir sutrinka kepenų funkcija. Nusiskundžiama pykinimu, viduriavimu, pilvo pūtimu, esant karščiavimui ir šaltkrėčiui. Apžiūros metu nustatoma hepatosplenomegalija, anemija, trombocitopenija, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas kraujo serume, o histologiškai kepenų biopsijose – daugybiniai išsiplėtę kapiliarai ir kaverninės ertmės parenchimoje, pripildytos kraujo.

Kaip diagnozuojama kačių įbrėžimų liga?

Kačių įdrėskimo ligos diagnozė nustatoma remiantis ligos simptomais: pirminio afekto, atsiradusio po kontakto su kate kelias dienas ar savaites iki ligos pradžios, istorija, regioninio limfmazgio padidėjimas.

Diagnozę galima patvirtinti bakteriologinio kraujo tyrimo rezultatais, taip pat histologiškai: tiriamas papulės arba limfmazgio audinys, dažant juos sidabru pagal Warthing-Starry, siekiant nustatyti bakterijų sankaupas. Sergant baciline angiomatoze, masyviuose perivaskuliniuose eozinofiliniuose infiltratuose randamos lizdinės patogeno sankaupos. Elektroninė mikroskopija aiškiai mato pleomorfines lazdeles su trijų sluoksnių gramneigiama membrana. Naudojama serodiagnostika: ji leidžia aptikti antikūnus kraujyje (ir jų titro padidėjimą) prieš specifinį mikroorganizmo antigeną (RIF ir ELISA). Sukurti molekulinės genetinės analizės metodai, naudojant PGR.

Kačių įbrėžimų ligos diferencinė diagnozė

Diferencinė katės įbrėžimo ligos diagnostika atliekama su limfmazgių tuberkulioze, tuliaremija, bakteriniu limfadenitu ir kitomis ligomis. Visais atvejais būtina atsižvelgti į būdingą anamnezę. Esant bacilinei angiomatozei ar sunkiems sisteminiams pažeidimams, diferencinė katės įbrėžimo ligos diagnostika atliekama ir su Kapoši sarkoma (privalomas histologinis tyrimas).

Kačių įbrėžimų ligos diferencinė diagnozė

Ženklas	Kačių įbrėžimų liga	Limfmazgių tuberkuliozė	Odos buboninė tuliaremija	Bakterinis limfadenitas
Limfmazgiai	Regioninis limfadenitas, skausmas, edema, odos hiperemija, procesas yra vienpusis	Dažniausiai padidėja kaklo grupės limfmazgiai. Galimas fistulių susidarymas.	Regioninis limfadenitas	Aštrus skausmas, odos hiperemija, svyravimai, limfangitas
Pirminis poveikis	Papule arba įbrėžimas kelias dienas prieš limfadenitą	Nebuvęs	Neskausminga opa su randais	Nebuvęs
Bėrimas	Išsivysčius bacilinei angiomatozei, atsiranda pavienės ar kelios neskausmingos raudonos arba violetinės spalvos papulės nuo taškinių iki labai didelių, kurios vėliau didėja. Galimi mazginiai elementai ir kraujavimas.	Nebuvęs	Ligos įkarštyje gali pasireikšti alerginis bėrimas (eritema, petechijos, pūslelės; vėliau – pityriazės tipo arba plokštelinis odos lupimasis).	Nebuvęs
Karščiavimas, intoksikacija	Galimas su limfmazgio pūliavimu	Nėra	Išreikšta nuo pirmosios ligos dienos	Galimas su limfmazgio pūliavimu

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Išsivysčius bacilinei angiomatozei, diferencinei diagnostikai su Kapoši sarkoma ir kitais odos pažeidimais rekomenduojama pasikonsultuoti su dermatovenerologu; limfmazgio pūliavimo atveju – su chirurgu; akies ligos formos atveju – su oftalmologu. Kai kuriems pacientams išsivysčius endokarditui, net ir ilgalaikio (4–6 mėn.) antibiotikų vartojimo į veną fone, gali prireikti vožtuvų pakeitimo.

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacijos indikacijos yra diferencinės diagnostikos poreikis su kitų etiologijų limfadenopatijomis, baciline angiomatoze.

Kaip gydoma kačių įbrėžimų liga?

Režimas ir dieta

Namų režimas.

Specialios dietos nereikia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vaistai nuo kačių įbrėžimų ligos

Tipiniais atvejais atliekamas simptominis katės įbrėžimo ligos gydymas; limfmazgio pūliavimo atveju atliekama jo punkcija, pašalinant pūlius. Nerekomenduojama atverti limfmazgio, nes gali susidaryti fistulės, kurios negyja iki metų ar ilgiau. Klinikinėje praktikoje, ypač limfmazgių pūliavimo, bacilinės angiomatozės atveju, ciprofloksacinas vartojamas po 0,5–1,0 g du kartus per dieną, azitromicinas – 0,5 g vieną kartą per dieną, rifampicinas – 0,9 g per dieną dviem dozėmis. Antibiotikų terapijos trukmė – 2–3 savaitės. Taip pat vartojamas doksiciklinas, tetraciklinas, roksitromicinas, norfloksacinas. Kaulų pažeidimo atveju rekomenduojama vartoti fluorokvinolonus ir rifampiciną kartu. Be antibiotikų, pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, skiriamas antiretrovirusinis katės įbrėžimo ligos gydymas (pagal indikacijas).

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Negalios trukmė priklauso nuo klinikinio pasveikimo.

Klinikinis tyrimas

Medicininę apžiūrą atlieka tik ŽIV infekuoti pacientai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaip išvengti kačių įbrėžimų ligos?

Kačių įdrėskimo liga neturi specifinės prevencijos. Rekomenduojama nuimti nagus, ypač kačiukams, ir atlikti kačių dezinsekciją. Rūpinantis katėmis, būtina laikytis asmeninės higienos taisyklių. Kačių negalima leisti į lauką. Įkandimų žaizdos ir įdrėskimai gydomi jodu arba briliantinės žalumos tinktūra.