Esminė trombocitemija

Esencinei trombocitemijai (esencialinei trombocitozei, pirminei trombocitemijai) būdingas padidėjęs trombocitų skaičius, megakariocitinė hiperplazija ir polinkis kraujuoti arba trombuotis. Pacientams gali pasireikšti silpnumas, galvos skausmas, parestezija ir kraujavimas; apžiūros metu gali būti nustatyta splenomegalija ir pirštų išemija. Diagnozė nustatoma remiantis padidėjusiu trombocitų skaičiumi (>500 000/ml), normaliu raudonųjų kraujo kūnelių skaičiumi arba normaliu hematokritu, esant pakankamoms geležies atsargoms ir mielofibrozės, Filadelfijos chromosomos (arba ABL-BCR pertvarkymo) bei kitų sutrikimų, galinčių sukelti trombocitozę, nebuvimu. Nėra vieno rekomenduojamo gydymo metodo; vienas iš variantų yra aspirinas, vartojamas per burną 81 mg per parą. Pacientams, vyresniems nei 60 metų, ir pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, trombocitų skaičiui sumažinti reikalingas citostatinis gydymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Esencinė trombocitemija paprastai pasireiškia nuo 50 iki 70 metų amžiaus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys Esminė trombocitemija

• Lėtinės uždegiminės ligos: RA, uždegiminė žarnyno liga, tuberkuliozė, sarkoidozė, Wegenerio granulomatozė.
• Ūminės infekcijos.
• Kraujavimas.
• Geležies trūkumas.
• Hemolizė.
• Navikai: vėžys, Hodžkino limfoma (Hodžkino liga), ne Hodžkino limfomos.
• Chirurginės intervencijos (splenektomija).
• Mieloproliferacinės ir hematologinės ligos: policitemija vera, lėtinė mielogeninė leukemija, sideroblastinė anemija, mielodisplazinis sindromas (5q-CNH-dromas), idiopatinė mielodisplazija.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Esencinė trombocitemija (ET) dažniausiai atsiranda dėl kloninio sutrikimo pluripotentinėse kraujodaros kamieninėse ląstelėse. Tačiau kai kurioms moterims, kurios atitinka ET kriterijus, pasireiškia polikloninė hematopoezė.

Sergant šia patologija, padidėja trombocitų susidarymas. Trombocitų gyvavimo trukmė yra normos ribose, nors ji gali sumažėti dėl sekvestracijos blužnyje. Senyvo amžiaus pacientams, sergantiems ateroskleroze, padidėjęs trombocitų skaičius gali sukelti stiprų kraujavimą arba, dažniau, trombozę. Kraujavimas būdingesnis esant itin ryškiai trombocitozei (trombocitų kiekis > 1,5 mln./μl), kurią sukelia įgytas von Willebrando faktoriaus trūkumas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai Esminė trombocitemija

Būdingiausi simptomai yra silpnumas, kraujavimas, nespecifiniai galvos skausmai, parestezija rankose ir kojose. Kraujavimas paprastai būna lengvas ir pasireiškia kraujavimu iš nosies, lengvomis mėlynėmis arba kraujavimu iš virškinimo trakto. Galima pirštų išemija, 60 % pacientų serga splenomegalija (blužnis paprastai neišsikiša daugiau nei 3 cm iš kairiojo šonkaulių lanko krašto). Be to, gali išsivystyti hepatomegalija. Moterims trombozė gali sukelti įprastinį persileidimą.

Nors liga paprastai yra simptominė, jos eiga dažniausiai yra gerybinė. Sunkios komplikacijos yra retos, tačiau kartais gali būti pavojingos gyvybei.

Esencinę trombocitemiją reikėtų įtarti pacientams, sergantiems splenomegalija, taip pat asmenims, kuriems yra mieloproliferacinei ligai būdingų nusiskundimų ir simptomų, padidėjęs trombocitų skaičius arba pakitusi jų morfologinė struktūra. Įtarus esencinę trombocitemiją, būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą, periferinio kraujo tepinėlį, mielogramą ir citogenetinę analizę, įskaitant Filadelfijos chromosomos arba BCR-ABL nustatymą. Trombocitų skaičius gali viršyti 1 000 000/μl, bet gali būti ir mažesnis (iki 500 000/μl). Nėštumo metu trombocitų skaičius dažnai savaime sumažėja. Periferinio kraujo tepinėlis gali atskleisti trombocitų agregatus, gigantiškus trombocitus ir megakariocitų fragmentus. Kaulų čiulpuose nustatoma megakariocitinė hiperplazija ir daugybė naujai susiformavusių trombocitų. Kaulų čiulpuose yra saugomos geležies atsargos. Skirtingai nuo kitų mieloproliferacinių sutrikimų, galinčių sukelti trombocitozę, esencialinei trombocitemijai būdingas normalus hematokritas, MCV ir geležies kiekis, Filadelfijos chromosomos ir BCR-ABL translokacijos nebuvimas (nustatyta sergant lėtine mielogenine leukemija), ašaros formos raudonųjų kraujo kūnelių nebuvimas ir reikšmingos kaulų čiulpų fibrozės nebuvimas (nustatyta sergant idiopatine mielofibroze). Be to, diagnozei nustatyti reikia atmesti kitas patologines būkles, galinčias sukelti antrinę trombocitozę.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Antrinė trombocitozė gali išsivystyti sergant lėtinėmis uždegiminėmis ligomis, ūmine infekcija, kraujavimu, geležies trūkumu, hemolize ar navikais. Trombocitų funkcija paprastai būna normali. Tačiau sergant mieloproliferacinėmis ligomis, trombocitų agregacijos sutrikimai nustatomi 50 % pacientų. Skirtingai nuo pirminės trombocitemijos, ji nepadidina trombozinių ar hemoraginių komplikacijų rizikos, nebent pacientai serga arterijų liga arba yra ilgai imobilizuoti. Antrinės trombocitozės atveju trombocitų skaičius paprastai yra <1 000 000/μL; priežastį kartais galima nustatyti surinkus anamnezę, atlikus fizinę apžiūrą, radiografiją ar kraujo tyrimus. Gydant pagrindinę ligą, trombocitų skaičius paprastai normalizuojasi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas Esminė trombocitemija

Nėra sutarimo, kada pradėti gydymą. Lengviems vazomotoriniams simptomams (pvz., galvos skausmui, lengvai pirštų išemijai, eritromelalgijai) ir trombozės rizikai mažos rizikos pacientams sumažinti pakanka 81 mg aspirino, vartojamo per burną vieną kartą per parą. Kadangi prognozė paprastai yra gera, reikėtų riboti potencialiai toksiškų trombocitų kiekį mažinančių gydymo būdų vartojimą. Pacientams, kuriems pasireiškia didelis kraujavimas, reikalingas trombocitų kiekį mažinantis gydymas. Vyresniems nei 60 metų pacientams, kuriems anksčiau buvo trombozė arba yra gretutinių ligų, kurios padidina trombozės riziką, reikėtų skirti trombocitų kiekį mažinančių vaistų. Trombocitų kiekį mažinančių vaistų vartojimas besimptomiams pacientams iki 60 metų reikalauja tolesnių tyrimų. Daugumai nėščiųjų skiriamas aspirinas.

Mielosupresinis gydymas, kuris mažina trombocitų kiekį, paprastai apima anagrelidą, hidroksiurėjos darinį arba interferoną a. Terapijos tikslas – sumažinti trombocitų skaičių iki <450 000/μL be reikšmingo klinikinio toksiškumo ar kitų hematopoetinių linijų slopinimo. Kadangi anagrelidas ir hidroksiurėja prasiskverbia pro placentą, jie nėštumo metu nenaudojami; interferonas gali būti vartojamas nėščioms moterims.

Trombocitų skaičiui greitai sumažinti gali būti atliekama trombocitų ferezė (pvz., esant stipriam kraujavimui ar trombozei; prieš skubią operaciją), tačiau ši procedūra retai reikalinga. Dėl ilgo trombocitų pusinės eliminacijos periodo (7 dienos) hidroksiurėja ir anagrelidas nesuteikia greito poveikio.

Prognozė

Pacientų gyvenimo trukmė beveik nesumažėja. Transformacija į ūminę leukemiją pasireiškia mažiau nei 2% pacientų, tačiau jos dažnis gali padidėti po citostatinio gydymo, ypač vartojant alkilinančius agentus.

[ 26 ]