Žmonių fasciolozė: užsikrėtimo būdai ir vystymosi ciklas

Fascioliazė (lot. fasciolosis, angl. fascioliasis) – tai lėtinė zoonozinė biohelmintozė, kurią sukelia Fasciolidae šeimos trematodų parazitizmas, daugiausia pažeidžiantis kepenis ir tulžies takus.

Žmogaus fascioliazę pirmą kartą aprašė Malpighi (1698) ir PS Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Pagrindinis žmonių invazijos šaltinis yra avys ir galvijai. Žmonės užsikrečia gerdami adolescaria užterštą vandenį, valgydami daržoves ir žalumynus (dažniausiai pipirnes). Fascioliazė paplitusi beveik visuose pasaulio regionuose, tačiau labiau paplitusi Azijoje, Afrikoje ir Pietų Amerikoje. Europoje daugiausia fascioliazės atvejų užregistruojama Portugalijoje ir Prancūzijoje. Kai kuriuose Rusijos regionuose ir NVS šalyse registruojami sporadiniai atvejai, o pavieniai protrūkiai kartais pasitaiko Vidurinėje Azijoje ir Užkaukazėje.

F. hepatica parazituoja daugelio žolėdžių gyvūnų kepenų tulžies latakuose, o kartais ir žmonių. Vienas individas per dieną padeda vidutiniškai 25 000 kiaušinėlių. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra užkrėsti žolėdžiai ūkiniai gyvūnai, daugiausia galvijai. Žmonės nevaidina pagrindinio vaidmens epidemijos procese, nes jie yra tik atsitiktiniai parazito šeimininkai.

Fasciolos kiaušinėliai vandens telkiniuose ir ganyklose žiemą išgyvena iki 2 metų. Moliuskų kūne esančios parazitų lervos gali peržiemoti ir iš jų išsiristi ankstyvą pavasarį. Esant 100 % santykinei drėgmei, Adolescaria toleruoja temperatūros svyravimus nuo -18 iki +42 °C; esant 25–30 % santykinei drėgmei, jos žūsta 36 °C temperatūroje. Užsikimšusios adolescaria gali išgyventi sausame šiene kelis mėnesius, o drėgnoje dirvoje ir vandenyje išlikti gyvybingos iki 1 metų.

Žmogus užsikrečia valgydamas laukinius augalus (pipirnes, kok-saghyz, laukinius svogūnus, rūgštynes), augančius stovinčiuose ar lėtai tekančiuose vandens telkiniuose, taip pat drėgnose ganyklose, kuriose gali gyventi užkrėsti moliuskai. Užsikrėsti taip pat galima geriant vandenį iš vandens telkinių, užterštų adolescaria, arba maudantis juose, taip pat valgant paprastas daržoves (salotas, svogūnus), kurios buvo laistomos vandeniu iš tokių šaltinių. Infekcijos pikas būna vasaros mėnesiais.

Fascioliazės vystymosi ciklas

Kartu su išmatomis kiaušinėliai patenka į išorinę aplinką. Tolesnis jų vystymasis vyksta vandenyje. Esant 20–30 °C temperatūrai, kiaušinėliuose po dviejų savaičių išsivysto miracidijos. Žemesnėje temperatūroje kiaušinėlių vystymasis sulėtėja, o aukštesnėje nei 40 °C temperatūroje miracidijos žūsta. Tamsoje kiaušinėliai vystosi greičiau, tačiau iš jų miracidijos neišsirita. Miracidijų gyvenimo trukmė vandenyje yra ne daugiau kaip 2–3 dienos. Patekusios į pilvakojų Lymnea truncatula ir kitų Lymnea rūšių vidaus organus, miracidijos virsta sporocistomis, kuriose išsivysto redijos. Redijose susidaro arba antroji redijų karta, arba uodegotosios cerkarijos. Jos iš moliusko išsirita praėjus 2–3 mėnesiams po užsikrėtimo ir per kitas 8 valandas užsikemša, prisitvirtindamos prie vandens augalų arba prie vandens paviršiaus plėvelės. Užkrėsta kepenų plekšnės lerva – adolescaria – patenka į galutinio šeimininko virškinamąjį traktą geriant vandenį iš rezervuarų, valgant užliejamų pievų augmeniją arba naudojant užterštą vandenį buitinėms reikmėms (plaunant daržoves ir vaisius, laistant lysves ir kt.). Patekusios į galutinio šeimininko žarnyną su maistu (pusiau vandens ir vandens augalais) arba su vandeniu, adolescaria yra išskiriamos, o lervos prasiskverbia pro žarnyno sienelę, migruoja į pilvo ertmę, o tada per kepenų kapsulę ir parenchimą – į tulžies latakus. Antrasis migracijos kelias yra hematogeninis, per žarnyno venas į vartų veną, o tada į kepenų tulžies latakus. Nuo to momento, kai adolescaria patenka į galutinio šeimininko kūną, iki subrendimo stadijos išsivystymo praeina 3–4 mėnesiai. Fasciola žmogaus organizme gyvena 5 metus ar ilgiau.

Judėdamos kepenų audiniu, fasciolės pažeidžia kapiliarus, parenchimą ir tulžies latakus. Susidaro kanalai, kurie vėliau virsta skaidulinėmis virvelėmis. Kartais fasciolės kraujotaka nunešamos į kitus organus, dažniausiai į plaučius, kur jos apsivynioja ir žūsta nesulaukusios lytinės brandos. Be to, jaunos fasciolės iš žarnyno į kepenis perneša mikroflorą, sukeldamos užsistovėjusios tulžies irimą, o tai sukelia organizmo intoksikaciją, mikroabscesų susidarymą ir mikronekrozę.

Fasciola hepatica sukelta fascioliazė yra paplitusi daugumoje pasaulio šalių. Ji ypač paplitusi Europos, Artimųjų Rytų, Pietų Amerikos ir Australijos regionuose, kur išvystyta gyvulininkystė. Paprastai pranešama apie pavienius atvejus, tačiau Prancūzijoje, Kuboje, Irane ir Čilėje užfiksuoti šimtus žmonių paveikę protrūkiai. Fascioliazės protrūkiai aprašyti Baltijos šalyse, Uzbekistane ir Gruzijoje. Didžiausias žinomas fascioliazės protrūkis įvyko Irane 1989 m., kai susirgo daugiau nei 10 000 žmonių, tarp jų apie 4000 vaikų. Praėjusį šimtmetį Peru fascioliazės paplitimas tarp moksleivių kai kuriuose kaimuose siekė 34 %.

Intensyviausi su F. gigantica susiję protrūkiai užfiksuoti Vietname ir kitose Pietryčių Azijos šalyse, Havajų salose ir kai kuriose tropinės Afrikos šalyse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys fasciolozė

Fascioliozę sukelia dviejų rūšių trematodai. Fasciola hepatica (kepenų tremtis) turi plokščią, lapo formos kūną, 20–30 mm ilgio ir 8–12 mm pločio. Fasciola gigantea (milžiniška tremtis), 33–76 mm ilgio ir 5–12 mm pločio, aptinkama Vietname, Havajų salose ir kai kuriose Afrikos šalyse. Fasciola hepatica ir Fasciola gigantea priklauso Plathelminthes tipui, Trematoda klasei, Fasciolidae šeimai.

Fasciolos vidaus organai yra šakotos struktūros. Priešryklės ertmė ir raumeninė ryklė kartu su burnos siurbimo anga sudaro galingą siurbimo aparatą. Iš trumposios stemplės prasideda du žarnyno kanalai, siekiantys užpakalinę kūno dalį. Iš kiekvienos iš jų atsišakoja kelios šoninės šakos, kurios savo ruožtu išsišakoja.

Sudėtingai išsišakojusios sėklidės yra vidurinėje kūno dalyje, viena už kitos; priešais pilvo atsiurbę esantis sėklinis latakas įteka į žiedinio audinio bursą, iš kurios išauga lanko formos žiedinis audinys. Priešais sėklides asimetriškai yra maža šakota kiaušidė. Kūno šonuose esantys vitelinių liaukų latakai susijungia išilgai vidurinės linijos ir sudaro trynio rezervuarą, šalia kurio yra ootipija ir Mehlis liauka. Sėklines talpyklos nėra. Tarp vitelinių liaukų latakų ir pilvo atsiurbės yra maža kilpinė gimda. Kiaušiniai dideli, 120–145 x 70–85 µm dydžio, ovalo formos, gelsvai rudos spalvos, su silpnai išreikšta operatu.

Jie turi didelius ovalus kiaušinėlius, kurių matmenys 0,125–0,150 x 0,062–0,081 mm. Su aiškiai apibrėžtu kiautu ir dangteliu. Kiaušiniai gelsvai rudos spalvos, į aplinką jie išleidžiami nesubrendę. Galutiniai šeimininkai yra atrajotojai (maži ir dideli galvijai, kiaulės, arkliai ir kt.), kartais žiurkės, taip pat ir žmonės. Helmintai parazituoja tulžies sistemoje 3–5 metus ar ilgiau. Kiaušiniai į aplinką išleidžiami su išmatomis, jų tolesnis vystymasis galimas tik gėlame vandenyje. Iš kiaušinėlių išsiskyrusios lervos (miracidijos) prasiskverbia į tarpinio šeimininko – moliusko (mažos tvenkinio sraigės) – kūną, iš kurio po 30–70 dienų, po ilgų ir sudėtingų transformacijų, išnyra uodegotos cerkarijos. Jos numeta uodegas, užsikemša ir virsta sferinėmis adoleskarijos, kurios prisitvirtina prie povandeninių augalų stiebų arba prie vandens paviršiaus plėvelės. Lervos į galutinio šeimininko kūną patenka su vandeniu arba augalais.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Fasciola lervos iš žarnyno į kepenis migruoja dviem būdais – hematogeniniu būdu ir aktyviai prasiskverbdamos pro pilvaplėvės ertmę, kepenų skaidulinę membraną (Glisono kapsulę). Pagrindiniai patologiniai pokyčiai atsiranda lervų migracijos per kepenų parenchimą metu, kuri trunka 4–6 savaites ar ilgiau. Paprastai lytiškai subrendę Fasciola individai lokalizuojasi tulžies latakuose. Kartais lervos gali migruoti ir subręsti joms nebūdingose vietose: kasoje, poodiniame audinyje ir smegenyse. Migracijos fazėje pasireiškia toksinės-alerginės reakcijos dėl organizmo jautrinimo lervų antigenais, taip pat audinių pažeidimo joms judant. Helmintai sukelia destruktyvius kepenų pokyčius, mikroabscesus, o vėliau – fibrozinius pokyčius. Suaugę individai, gyvenantys tulžies latakuose ir tulžies pūslėje, sukelia proliferacinį cholangitą su adenomatoziniais epitelio pokyčiais, periduktinę fibrozę ir tulžies pūslės sienelės fibrozę. Galima tulžies latakų obstrukcija, kuri sudaro sąlygas antrinei infekcijai.

Parazitų atliekos, kepenų audinio ir tulžies irimas, patekę į kraują, daro bendrą toksinį poveikį visam organizmui. Sutrinka virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, centrinės nervų ir retikuloendotelinės sistemų funkcijos; atsiranda staigus vitamino A ir kitų vitaminų trūkumas; vystosi organizmo alergija.

Virškinimo trakto ir kitų organų disfunkciją taip pat palengvina patologiniai refleksai, atsirandantys dėl nervų galūnėlių dirginimo dideliais tulžies latakuose parazituojančiais flukais.

Užsitęsus fascioliazei, dažnai išsiplečia bendrojo tulžies latako spindis, sustorėja jo sienelės. Atsiranda adenomatozinė tulžies latakų išsiplėtimas, išsivysto pūlingas cholangitas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomai fasciolozė

Ūminė (migracinė) stadija panaši į opisthorchiazės, tačiau sergant fascioliaze pacientams dažniau išsivysto alerginis miokarditas ir ryškesni kepenų pažeidimo (ūminio antigeninio hepatito) požymiai. Pacientus vargina nespecifiniai fascioliazės simptomai: silpnumas, bendras negalavimas, galvos skausmai, sumažėjęs apetitas. Temperatūra subfebrilinė arba aukšta (iki 40 °C), karščiavimas vidurius laisvinantis arba banguojantis. Atsiranda dilgėlinė, kosulys, skausmas epigastriniame regione, dešiniajame hipochondriume (dažniausiai paroksizminis), pykinimas, vėmimas. Kai kuriems pacientams padidėja kepenų dydis, ypač kairioji jų skiltis, dėl to atsiranda pilvo pūtimas ir skausmas epigastriniame regione. Palaipsniui (per kelias savaites) šie fascioliazės simptomai reikšmingai sumažėja arba net visiškai išnyksta.

Tiriant kraują ūminėje ligos stadijoje, atskleidžiama ryški eozinofilinė leukocitozė (leukocitų kiekis iki 20-60 x 10 /l, eozinofilų - iki 85%).

Praėjus trims–šešiems mėnesiams po užsikrėtimo, atsiranda lėtinei ligos stadijai būdingi fascioliazės simptomai, susiję su organų pažeidimu kepenyse ir tulžies latakais. Kepenys vėl padidėja. Palpuojant jaučiamas tankus ir skausmingas apatinis kraštas. Kartais pacientus vargina stiprus paroksizminis skausmas dešiniajame hipochondriume. Santykinės gerovės laikotarpius keičia paūmėjimo laikotarpiai, kurių metu atsiranda gelta, kai ALT ir AST kiekis yra santykinai mažas, o šarminės fosfatazės kiekis žymiai padidėja. Progresuojant kepenų funkcijos sutrikimui, išsivysto hipo- ir disproteinemija, padidėja transaminazių aktyvumas. Ilgai ligos eigoje atsiranda žarnyno sutrikimų, makrocitinė anemija, hepatitas ir mitybos sutrikimai.

Lėtinėje stadijoje leukocitų skaičius mažėja ir dažnai normalizuojasi, eozinofilija paprastai būna 7–10 %.

Antrinės tulžies takų infekcijos atveju bakterine flora, leukocitų skaičius smarkiai padidėja, padidėja ESR. Kepenų destruktyvių-nekrozinių ir uždegiminių pokyčių laipsnio rodikliai yra šarminės fosfatazės, transaminazių padidėjimas, taip pat hipoproteinemija ir hipoalbuminemija.

Parazituojant pavienes fasciolas, ūminės stadijos fascioliazės simptomai gali nepasireikšti. Tokiais atvejais liga gali vykti nepastebimai.

Kaip kazuistika, yra buvę atvejų, kai kepenų fibralės prasiskverbdavo į kitus organus, kartu sutrikdavo jų veikla. Kai parazitai lokalizuojasi smegenyse, galimi stiprūs galvos skausmai ir epilepsijos priepuoliai; kai jie patenka į plaučius, galimas kosulys ir hemoptizė; kai jie patenka į gerklas, galimas gerklės skausmas ir uždusimas; kai jie patenka į Eustachijaus vamzdelius, galimas ausų skausmas ir klausos praradimas.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Fascioliazė gali turėti šių komplikacijų: pūlingą angiocholangitą, kepenų abscesus, sklerozuojantį cholangitą, obstrukcinę geltą. Prognozė palanki. Labai retai (iki 0,06 % atvejų) išsivysto kepenų cirozė.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fasciolozė

Fascioliazės diagnozė pagrįsta epidemiologinės istorijos duomenų ir klinikinių simptomų derinio analize:

• fascioliazės atvejų buvimas tam tikroje srityje;
• valgyti neplautus žalumynus, augančius užmirkusiuose vandens telkinių krantuose arba pelkėtose vietovėse, kurios nėra apsaugotos nuo išmatų užteršimo;
• ūminis ligos pradžia, karščiavimas kartu su alerginėmis reakcijomis (Quincke edema, dilgėlinė), skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriniame regione, padidėjusios kepenys, leukocitozė, eozinofilija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Fascioliazės laboratorinė diagnostika

Net ir ūminėje ligos stadijoje fascioliazės serologinė diagnostika (RIGA, RIF, IFA) yra informatyvi; tačiau dėl nepakankamo jautrumo ir specifiškumo jie negali būti naudojami galutinei diagnozei nustatyti.

Praėjus trims–keturiems mėnesiams po užsikrėtimo, diagnozę galima patvirtinti aptikus helmintų kiaušinėlius dvylikapirštės žarnos turinyje arba išmatose. Parazitologinė fascioliazės diagnozė kelia tam tikrų sunkumų dėl to, kad parazitai ilgai (3–4 mėnesius) nededa kiaušinėlių, taip pat dėl santykinai nedidelio išskiriamų kiaušinėlių skaičiaus. Todėl tiriant išmatas patartina naudoti sodrinimo metodus.

Suvalgius fasciola užkrėstų galvijų kepenų, išmatose gali būti rasta tranzitinių kiaušinėlių. Tokiais atvejais būtina atlikti pakartotinius parazitologinius tyrimus praėjus 3–5 dienoms po kepenų ir subproduktų pašalinimo iš paciento mitybos.

Kai kuriais atvejais fasciola gali būti aptikta atliekant kepenų ultragarsinį tyrimą, kai tulžies pūslėje ir dideliuose tulžies latakuose randami helmintai.

Fascioliazės diferencinė diagnozė

Diferencinė fascioliazės diagnostika atliekama su opisthorchiaze, klonorchiaze, virusiniu hepatitu, leukemija ir kitų etiologijų tulžies takų ligomis.

Diferencinė diagnostika ūminėje stadijoje atliekama su trichinelioze, opisthorchiaze, klonorchiaze, virusiniu hepatitu, eozinofiline leukemija; lėtinėje stadijoje - su cholecistitu, cholangitu, pankreatitu.

Indikacijos konsultacijai su chirurgu yra įtarimas dėl bakterinių komplikacijų atsiradimo hepatobiliarinėje sistemoje.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Gydymas fasciolozė

Ūminėje stadijoje skiriama dieta (5 lentelė) ir antihistamininiai vaistai. Simptomams susilpnėjus, taikomas antihelmintinis fascioliazės gydymas. Pagal PSO rekomendacijas pasirinktas vaistas yra triklabendazolas, kuris vartojamas po 10 mg/kg per parą vienu kartu, sunkiais atvejais vaistas vartojamas po 20 mg/kg per parą dviem dozėmis, tarp kurių suleidžiama 12 valandų pertrauka. Mažiau veiksmingas yra prazikvantelis, vartojamas po 75 mg/kg per parą trimis dozėmis po valgio per vieną dieną.

Norint išlaisvinti tulžies latakus nuo negyvų parazitų, naudojami choleretiniai vaistai.

Fascioliazės antihelmintinio gydymo veiksmingumas vertinamas pagal fasciolos kiaušinėlių išnykimą dvylikapirštės žarnos turinyje po 3 ir 6 mėnesių atliekamų tyrimų metu.

Prazikvantelis taip pat vartojamas tomis pačiomis dozėmis kaip ir gydant opisthorchiazę. Tačiau prazikvantelio veiksmingumas prieš F. hepatica neviršija 30–40 %, o prieš F. gigantica jis prilygsta veiksmingumui gydant opisthorchiazę.

Gydymo veiksmingumas stebimas praėjus 3 ir 6 mėnesiams po gydymo kurso, tiriant išmatas arba dvylikapirštės žarnos turinį.

Laiku aptikus ir gydant fascioliazę, prognozė yra palanki. Ilgalaikės invazijos metu gali išsivystyti pūlingas cholangitas ir kepenų cirozė.

Nedarbingumo laikotarpiai

Nustatoma individualiai.

Klinikinis tyrimas

Nereglamentuojama.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prevencija

Vietovėse, kuriose fascioliazė endeminė, rekomenduojama gerti tik virintą arba filtruotą vandenį iš stovinčių vandens telkinių. Drėgnose vietose augantys augalai arba daržo žalumynai, kurie buvo laistomi vandeniu iš vandens telkinių, užterštų galvijų išmatomis, prieš vartojimą turėtų būti užvirinti arba nuplikyti verdančiu vandeniu.

Reikėtų prisiminti, kad pietryčių ir pietų šalių virtuvė, kurioje gausu šviežių žalumynų, ypač vandens augalų, kelia fascioliazės infekcijos riziką, jei pažeidžiamos maisto ruošimo higienos taisyklės.

Fascioliazės galima išvengti laikantis veterinarinių priemonių, skirtų fascioliazei išnaikinti ūkiuose: profilaktinis gyvulių dehelmintizavimas, ganyklų keitimas, šieno davimas iš fascioliazei nepalankių pievų turėtų būti atliekamas ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo derliaus nuėmimo, kai adoleskarijos jau būna žuvusios. Kova su moliuskais (tarpiniais fascioliazės šeimininkais) vykdoma melioruojant pelkėtas žemes. Taip pat naudojamos cheminės kovos su moliuskais priemonės (moliuskicidai). Privaloma prevencinių priemonių komplekso dalis turėtų būti sanitarinis ir švietėjiškas darbas tarp gyventojų, gyvenančių endeminėse fascioliazės srityse.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognozė

Fascioliazės gyvenimo prognozė yra palanki. Retai mirtini rezultatai atsiranda dėl komplikacijų.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]