Fistulės po spindulinės terapijos (pospindulinės fistulės)

Ypač sunki piktybinių dubens navikų spindulinės terapijos komplikacija yra po spindulinės terapijos susidariusios fistulės, kurios sudaro apie 8 % visų urogenitalinių fistulių. Fistulės po spindulinės terapijos susidaro 1–5 % pacientų, kuriems taikyta spindulinė terapija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys fistulės po spindulinės terapijos (po spindulinės fistulės).

Fistulių susidarymo dažnis didėja kartojant spindulinės terapijos kursus. Po spindulinės terapijos atsirandančių urologinių komplikacijų etiologijoje vaidmenį atlieka tiek makšties ir epigastrinio rezginio pažeidimas, tiek kraujagyslių ligų buvimas. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir hipertenzija, išsivysto sunkesnės po spindulinės terapijos komplikacijos. Nepaisant to, kad sukurta moderni spindulinės terapijos įranga, pacientų, sergančių įvairiomis po spindulinės terapijos komplikacijomis, įskaitant po spindulinės terapijos urogenitalines fistules, skaičius išlieka didelis. Chirurginė intervencija taip pat prisideda prie urogenitalinių organų trofizmo sutrikimo.

Taigi, taikant kombinuotą gimdos kaklelio vėžio gydymą, urogenitalinių fistulių rizika padidėja keturis kartus. Tokios komplikacijos paprastai atsiranda vėlai po spindulinės terapijos kurso pabaigos (vidutiniškai po dvejų metų), nes trofiniai pokyčiai, lemiantys fistulių susidarymą, progresuoja lėtai.

Tačiau literatūroje yra pranešimų apie fistulių susidarymą praėjus 28 metams po spindulinės terapijos pabaigos ir net 38 metams po švitinimo pabaigos. Toks ilgas laikotarpis nuo švitinimo momento iki fistulės susidarymo leidžia atskirti spindulinės urogenitalinės fistulės nuo pirminių naviko fistulių, atsirandančių iškart po naviko sunaikinimo. Tai rodo trofinių sutrikimų dalyvavimą formuojantis po spindulinės terapijos susidarančioms urogenitalinėms fistulėms.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gydymas fistulės po spindulinės terapijos (po spindulinės fistulės).

Chirurginė korekcija atliekama stabilizavus bendrą pacientų būklę ir fistulės srities audiniams įgavus plastinių savybių. Tokiu atveju išnyksta uždegimas, atmetamos nekrotinės sritys ir suminkštėja randai. Po spindulinės terapijos atsiradusios fistulės operuojamos vidutiniškai praėjus 7 mėnesiams po spindulinės terapijos pabaigos arba atsinaujinimo.

Standartiniais metodais sunku uždaryti po spindulinės terapijos susidariusias fistules; chirurgas turi kūrybiškai žiūrėti į operacijos eigą. Dažnai pacientai operuojami kelis kartus. Žinoma, kiekvieną kartą uždaryti pasikartojančią fistulę vis sunkiau, nes po ankstesnių operacijų aplinkinių audinių randai tampa platūs ir tankesni, o tai pablogina audinių aprūpinimą krauju. Pakartotinės operacijos lemia ne tiek valingo šlapinimosi atkūrimą, kiek nuoseklų šlapimo pūslės talpos sumažėjimą, kuris jau yra sumažėjęs pusei pacientų.

Siekiant pagerinti audinių trofiką ir pakeisti didelius defektus po spindulinės terapijos fistulėse, dauguma metodų yra pagrįsti iš nešvitintų audinių išpjauto pedikulinės atvarto naudojimu. SR Kovac ir kt. (2007) mano, kad fistuloplastika naudojant audinių pagalvėles yra pagrindinis po spindulinės terapijos atsiradusių urogenitalinių fistulių chirurginio gydymo metodas. Šiuo metu daugelis autorių rekomenduoja naudoti Martiuso atvartą po spindulinės terapijos atsiradusioms urogenitalinėms fistulėms uždaryti.

Be to, chirurginio gydymo metu, gydant fistules po spindulinės terapijos, kaip tarpinės naudojami m. gracilis, m. rectus abdominis, pilvaplėvė ir taukinė.

Po spindulinės terapijos atsiradusių vezikovaginalinių fistulių gydymui pasiūlyta Latsko operacijos modifikacija. Siūlomo metodo esmė ta, kad po kuo platesnės makšties ir šlapimo pūslės audinių mobilizacijos fistulės srityje, pastarųjų kraštai nėra išpjaunami. Ant šlapimo pūslės sienelės defekto uždedami apversti siūlai iš sintetinių absorbuojamų medžiagų.

Jei techniškai įmanoma, ant paravezikinių audinių uždedama antra siūlų eilė. Siūlės ant makšties defekto uždedamos taip, kad priekinė ir užpakalinė makšties sienelės būtų susiūtos žemiau fistulės srities. Todėl operacija buvo vadinama „aukštąja kolpokleze“. Šiuo metodu buvo operuotos 174 pacientės, kurioms buvo išsivysčiusios po spindulinės terapijos susidariusios vezikovaginalinės fistulės. Teigiami rezultatai pasiekti 141 (81 %) moteriai.

Kai kuriais atvejais, kai žymiai sumažėja šlapimo pūslės talpa ir procese dalyvauja šlapimtakių dubens dalys, savanoriškas šlapinimasis natūraliai atkuriamas naudojant žarnyno transplantaciją. Tačiau jei šlapimo pūslės talpa negrįžtamai prarasta arba yra didelių šlapimo pūslės dugno defektų ir nėra šlaplės, kyla klausimas dėl šlapimtakių persodinimo į žarnyną išilgai arba supravezikinio šlapimo nukreipimo, suformuojant Brickerio rezervuarus. Mainz-Pouch ir jų įvairias modifikacijas, kurios užtikrina normalų inkstų funkcinį išsaugojimą.

Nepaisant visų chirurginių intervencijų taisyklių ir principų laikymosi, chirurginių metodų tobulinimo ir siūlių medžiagų su patobulintomis savybėmis kūrimo, operacijų, skirtų gydyti po spindulinės terapijos atsiradusias urogenitalines fistules, efektyvumas išlieka mažas. Įvairiose klinikose atkryčių dažnis svyruoja nuo 15 iki 70 %. Taigi, vieno iš eksperimentų, kuriuose buvo chirurginiu būdu gydomos 182 pacientės, sergančios po spindulinės terapijos atsiradusiomis puertovaginalinėmis fistulėmis, metu savanoriškas šlapinimasis buvo atkurtas 146 pacientėms (80 %). Didelis atkryčių dažnis skatina kurti ir tobulinti chirurginius metodus, skirtus gydyti pacientus, sergančius po spindulinės terapijos atsiradusiomis urogenitalinėmis fistulėmis.