Urotelinės fistulės

Uroenterinė fistulė yra patologinis jungties tarp šlapimo takų ir žarnyno.

Epidemiologija

Naujų atvejų dažnis pacientams, sergantiems sigmoidine divertikulioze, Jungtinėse Valstijose siekia 2 %. Specializuoti medicinos centrai nurodo didesnius skaičius. Piktybiniai storosios žarnos navikai 0,6 % atvejų lydi šlaplės fistulių susidarymą.

Tuo pačiu metu per pastaruosius dešimtmečius pacientų, sergančių inkstų ir žarnyno bei šlapimtakio ir žarnyno fistulėmis, skaičius gerokai sumažėjo, o tai susiję su ankstyva pūlingų-uždegiminių inkstų ir šlapimo takų ligų diagnostika ir veiksmingu gydymu. Pasak V. S. Riabinskio ir V. N. Stepanovo, tik šešiems (6,7 %) iš devyniasdešimties stebėtų pacientų, sergančių šlapimtakio fistulėmis, buvo nustatytos inkstų ir šlapimtakio bei žarnyno fistulės. Likusiems pacientams diagnozuotos pūslių ir žarnų bei šlaplės ir tiesiosios žarnos fistulės. Šlapimtakio fistulės moterims aptinkamos 3 kartus rečiau nei vyrams, o tai galima paaiškinti dažnesnėmis storosios žarnos ir šlapimo pūslės ligomis bei traumomis pastarųjų grupėje.

[ 1 ]

Priežastys šlapimtakių fistulės

Šlapimtakių fistulės gali būti įgimtos ir įgytos. Įgimtos vezikoenterinės fistulės yra itin retos. Paprastai jos atsiranda tarp tiesiosios žarnos ir pūslės trikampio, kartais kartu su išangės atrezija. Dažniausiai nustatomos įgytos ureterio fistulės. Jos skirstomos į potraumines ir savaimines (dėl įvairių patologinių būklių). Pirmųjų priežastys laikomos vienalaikiais šlapimo takų ir žarnyno pažeidimais dėl jatrogeninių sužalojimų, spindulinės terapijos ir chirurginių intervencijų (trokaro epicistostomija, prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio transuretrinė rezekcija, RPE).

Spontaninės šlaplės fistulės dažniausiai susidaro dėl įvairių uždegiminių procesų, navikų, žarnyno sienelės ir šlapimo pūslės perforacijos svetimkūniais. Inkstų ir žarnyno fistulės dažniausiai atsiranda dėl pūlingų-uždegiminių, įskaitant specifines, inkstų ir tarpvietės audinių ligas. Šlapimtakio ir žarnyno fistulės daugiausia yra jatrogeninės ir susidaro kartu pažeidus šlapmę ir žarną operacijų metu pilvo organuose ir šlapimo takuose. Taigi, inkstų ir šlapmtakio ir žarnyno fistulės, kaip taisyklė, atsiranda dėl inkstų ir šlapimo takų uždegiminių ligų, kai procese antriniu būdu pažeidžiamos įvairios žarnyno dalys, o pūslės ir žarnyno fistulės – dėl pirminių žarnyno ligų ir traumų, plintančių į šlapimo pūslę.

Divertikulozė ir lėtinis kolitas yra dažniausios enterovezikinių fistulių priežastys. Dėl šių ligų 50–70 % pacientų susidaro vidiniai ryšiai tarp žarnyno ir šlapimo pūslės. 10 % atvejų fistulės atsiranda dėl Krono ligos ir dažniausiai susidaro tarp šlapimo pūslės ir klubinės žarnos. Rečiau enterovezikinės fistulės susidaro dėl Mekkelio divertikulo, apendicito, urogenitalinės kokcidioidomikozės ir dubens aktinomikozės.

Antra pagal svarbą (20 % atvejų) žarnyno-pūslinių fistulių priežastis yra piktybiniai navikai (dažniausiai kolorektalinis vėžys). Esant šlapimo pūslės navikams, pūslinių-žarnyno fistulių susidarymas stebimas itin retai, ką galima paaiškinti ankstyva ligos diagnostika.

Nuotolinė radioterapija arba brachiterapija gali sukelti patologinių jungčių tarp žarnyno ir šlapimo takų susidarymą net po kelerių metų. Aprašyta fistulės atsiradimas dėl radiacinės žalos ir žarnyno perforacijos, kai susidaro dubens abscesas, prasiveržęs į šlapimo pūslę. Yra daug publikacijų, skirtų žarnyno-pūslinių fistulių susidarymui dėl svetimkūnių buvimo organizme. Pastarosios gali būti žarnyne (kaulai, dantų krapštukai ir kt.), pilvo ertmėje (akmenys, pateko į ją iš tulžies pūslės laparoskopinės cholecistektomijos metu), šlapimo pūslėje (ilgalaikė organo kateterizacija). Šlaplėtrinės ir tiesiosios žarnos fistulių priežastis gali būti jatrogeninis šlaplės ir žarnyno pažeidimas transuretrinių manipuliacijų metu.

Simptomai šlapimtakių fistulės

Pacientų, sergančių šlaptakių fistulėmis, nusiskundimai dažniausiai kyla dėl šlapimo sistemos pokyčių. Esant inkstų ir šlaptakių-žarnyno fistulėms, esant urostazei, atsiranda skausmas juosmens srityje, padidėjusi kūno temperatūra ir šaltkrėtis. Pacientai, sergantys pūslių ir žarnų fistulėmis, pastebi diskomfortą arba vidutinio stiprumo skausmą apatinėje pilvo dalyje, dažną skausmingą šlapinimąsi ir tenezmą. Pacientų šlapimas įgauna nemalonų kvapą. Temperatūros padidėjimą sukelia ūminis pielonefritas arba tarpžarnyninio absceso susidarymas prieš pūslių ir žarnų fistulės susidarymą.

Kai kuriais atvejais specifinių enterovezikinės fistulės simptomų nėra, o šlapimtakio fistulės liga pasireiškia po pasikartojančios šlapimo takų infekcijos priedanga. Epizodiškai gali pasireikšti fekalurija ir pneumaturija, todėl anamnezės rinkimui reikia skirti ypatingą dėmesį. Pneumaturija nustatoma 60 % pacientų, tačiau ji nelaikoma specifiniu ligos požymiu. Ji taip pat stebima esant dujas formuojantiems mikroorganizmams (klostridijoms), grybeliams šlapimo pūslėje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, atlikus instrumentinį tyrimą. Pneumaturija dažniau nustatoma sergant riestinės žarnos divertikulioze ar Krono liga nei žarnyno navikais.

Esant uretrektinėms fistulėms, pacientai skundžiasi pneumaturija – žarnyno dujų išsiskyrimu iš išorinės šlaplės angos ne šlapinantis. Fekalurija yra patognomoninis uretrektalinių fistulių simptomas, pastebėtas 40 % pacientų. Labai būdingi uretrektalinės fistulės simptomai yra mažų, beformių išmatų dalelių patekimas su šlapimu. Turinys daugeliu atvejų išmetamas atgal iš žarnyno į šlapimo pūslę, o ne atvirkščiai. Pacientai retai pastebi šlapimo buvimą žarnyno turinyje.

Kai užpakalinės šlaplės striktūros (jos prastas praeinamumas) derinamos su uretrorektaline fistule, visas arba didžioji dalis šlapimo gali patekti į tiesiąją žarną, todėl pacientai šlapinasi per ją, kaip nutinka po šlapimtakių transplantacijos į riestinę gaubtinę žarną. Inkstų ir šlapimtakio-plonosios žarnos fistulių atveju šlapime aptinkama tulžies ir maisto gabalėlių priemaišų.

Dažnai pasireiškia pilvo pūtimas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas. Kai kuriais atvejais išmatose pastebimas kraujas. Klinikinis vaizdas labai priklauso nuo ligos, sukėlusios fistulę. Štai kodėl inkstų ir žarnyno fistulė pasireiškia pūlingo pielo ir paranefrito simptomais. Pūlingo šlapimo patekimas į žarnyną gali būti susijęs su viduriavimu, pykinimu ir vėmimu. Kai išmatos prasiskverbia į inkstus, gali išsiskirti šlapimas, sumaišytas su tulžimi, maisto dalelėmis, dujomis ir išmatomis.

Išorinės šlapimtakio fistulės atveju aptinkama pastarosios odos anga, pro kurią išsiskiria šlapimas su žarnyno turinio ir dujų priemaiša; palpuojant pilvą pacientams, sergantiems divertikulioze ir lėtiniu kolitu, jaučiamas skausmas palei riestinę gaubtinę žarną. Tarpžarninio infiltrato susidarymą ir jo abscesavimą lydi pilvaplėvės dirginimo simptomai. Galima nustatyti tūrinį darinį pilvo ertmėje, kuris taip pat būdingas Krono ligai ir piktybiniams navikams.

Formos

Priklausomai nuo vietos, ureterio fistulės skirstomos į:

• inkstų ir žarnyno;
• šlapimtakio-žarnyno;
• pūslinis žarnyno;
• šlaplės ir tiesiosios žarnos.

Priklausomai nuo sąlyčio su išorine aplinka per odos fistulę, išskiriamos atviros ir uždaros šlapimtakio fistulės.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika šlapimtakių fistulės

Šlapimo tyrimai atskleidžia leukocitus, eritrocitus, bakterijas ir išmatų priemaišas. Rekomenduojamas anglies (po peroralinio vartojimo) nustatymo šlapimo nuosėdose tyrimas. Bakteriologinė šlapimo analizė paprastai atskleidžia kelių tipų mikroorganizmų, kuriuose vyrauja E. coli, augimą. Sergant vėžiu pacientams pasireiškia anemija ir padidėja ESR. Leukocitozė gali būti šlapimo takų infekcijos pasekmė, besivystančio absceso požymis. Privalomas biocheminis kraujo tyrimas (kreatinino, elektrolitų ir kt. nustatymas).

Šlapimtakių fistulių instrumentinė diagnostika

Ultragarsas nėra pakankamai informatyvus, todėl jis nebuvo plačiai naudojamas diagnozuojant šlapimtakio fistules.

Išorinės šlaplės fistulės atveju galima atlikti fistulografiją, kurios metu atkreipiamas dėmesys į žarnyno ir šlapimo takų fistulės trakto kontrastą.

Apžiūros ir ekskrecinės urografijos metu galima aptikti akmenis ir svetimkūnius šlapimo takų ar žarnyno spindyje, įvertinti inkstų funkciją ir viršutinių šlapimo takų tonusą. Esant inkstų ir šlaplės-žarnyno fistulėms, pažeistoje pusėje pastebima taurelių ir dubens ektazija ir deformacija, sumažėjusi inkstų funkcija. Atliekant nusileidžiančiąją cistografiją, kontrastinei medžiagai patekus į riestinę ir tiesiąją žarnas, galima nustatyti pastarosios kontūrus (esant pūslių ir žarnų fistulėms). Esant inkstų ir šlaplės-žarnyno fistulėms, informatyvi retrogradinė ureteropielografija.

Atliekant retrogradinę cistografiją, kuri turėtų būti atliekama dviem projekcijomis ir su sandariai užpildyta šlapimo pūsle, galima aptikti kontrastinės medžiagos nutekėjimą į žarnyną.

KT su kontrastu yra jautriausias enterocistinių fistulių diagnozavimo metodas ir turėtų būti įtrauktas į standartinį šios ligos tyrimą.

MRT yra veiksmingas diagnozuojant gilias tarpvietės fistules (naudojamas pagal indikacijas).

Rentgeno kontrastinis žarnyno tyrimas ne visada leidžia aptikti šlapimtakio fistulę, bet padeda diferencijuoti divertikuliozę ir žarnyno navikus.

Įvedus spalvotą tirpalą į šlapimo pūslę, pagerėja fistulės angos vizualizacija rektoskopijos ir kolonoskopijos metu. Jų pagalba galima nustatyti žarnyno ligą, sukėlusią fistulę, pastarosios vietą ir dydį, perifokalinio uždegimo laipsnį ir atlikti tikslinę biopsiją.

Cistoskopija yra vienas informatyviausių tyrimo metodų, leidžiantis ne tik vizualiai nustatyti fistulės buvimą, bet ir atlikti biopsiją, siekiant atmesti onkologinį procesą. 80–90 % pacientų nustatoma ribota hiperemija, papiliariniai ar pūsliniai gleivinės pokyčiai, gleivės ar išmatų dalelės šlapimo pūslėje. Dėl pūslinės gleivinės edemos išsivystymo ne visada įmanoma nustatyti fistulės taką. Tokiu atveju patartina pabandyti kateterizuoti ir kontrastuoti pastarąjį. Reikėtų nepamiršti, kad fistulės dažniausiai yra šlapimo pūslės viršūnėje.

Atsižvelgiant į tai, kad enterovesikalinės fistulės (dažniausios) atsiranda dėl pirminės žarnyno ligos, diagnostikos procese ir gydymo taktikos nustatyme turėtų dalyvauti chirurgas.

[ 7 ], [ 8 ]

Gydymas šlapimtakių fistulės

Konservatyvus inkstų ir šlapimtakių-žarnyno fistulių gydymas yra neefektyvus. Nuolatinis žarnyno turinio nutekėjimas, lydimas pielonefrito paūmėjimo, prisideda prie jo pūlingų formų ir sepsio vystymosi, kuris laikomas ankstyvo chirurginio gydymo indikacija.

Kai kuriais atvejais, nusilpusiems, sunkiai somatiniais pacientais, esant mažoms vezikointestinalinėms fistulėms, kurias sukelia riestinės žarnos divertikuliozė arba Krono liga, patartina atlikti konservatyvų gydymą, ruošiantis chirurginei intervencijai. Skiriami sulfonamidai, metronidazolas, plataus spektro antibiotikai, gliukokortikoidai, merkaptopurinas ir kt.

Chirurginė intervencija, kuria siekiama uždaryti šlapimtakio fistulę ir pašalinti ją sukėlusią ligą, yra pagrindinis ir radikalus gydymo metodas.

Šlapimtakių fistulių chirurginis gydymas

Radikalus chirurginis šlaptakių fistulių gydymas. Indikacija – šlaptakių fistulė. Standartiniu chirurginio gydymo metodu laikomas vieno arba kelių etapų fistuloplastikos atlikimas, pašalinant patologinį židinį, sukėlusį fistulės susidarymą.

Daugiapakopė fistuloplastika apima preliminarų šlapimo ir išmatų paėmimą. Inkstų ir šlapimtakių fistulių atveju gali prireikti pūlingo židinio sanitarijos ir retroperitoninio audinio drenažo. Urodinamikos sutrikimui reikalinga nefrostomija. Daugiapakopė intervencija, kurią pacientai lengviau toleruoja, sukelia mažiau pooperacinių komplikacijų.

Vieno etapo operacija atliekama ne paūmėjus uždegiminiam procesui (pielonefritui, cistitui, kolitui) ir išsaugant inkstų, šlapimo takų ir žarnyno funkciją. Tai žymiai sutrumpina pacientų gydymo ir reabilitacijos laiką.

Vieno etapo inkstų ir žarnyno fistulių operacija paprastai atliekama juosmeniniu būdu. Pirmiausia atliekama inksto operacija (daugeliu atvejų nurodoma nefrektomija), tada atliekamas kruopštus fistulės pašalinimas. Kitas etapas – žarnyno operacija, kurios tūris priklauso nuo pirminės ligos pobūdžio, paciento būklės ir fistulės angos vietos. Operacija užbaigiama retroperitoninio audinio drenavimu.

Dažniausia chirurginė intervencija entero-ureterinėms fistulėms su pūlingais pažeidimais ir inkstų funkcijos praradimu yra nefroureterektomija. Žarnos fistulės anga susiuvama, rečiau atliekama jos rezekcija. Esant gerai inkstų funkcijai, atliekamos organus tausojančios operacijos: šlapimtakio rezekcija įvedant ureterocistoanastomozę, Boari operacija arba žarnyno ureteroplastika.

Vieno etapo pūslelinės ir žarnų fistulės operacija atliekama per apatinės vidurinės linijos transperitoninį priėjimą. Pilvo ertmės revizijos metu nustatoma jos organų, pirmiausia tų, kurie dalyvauja fistulės formavime, būklė. Bukai ir staigiai mobilizuojamos žarnyno kilpos, šlapimo pūslės sienelė ir fistulės plotas. Tolesnės izoliacijos metu patartina apeiti pastarosios plotą, po to 1,5–2 cm atstumu nuo fistulės angos atveriama šlapimo pūslės sienelė, o šlapimo pūslė nuo fistulės konglomerato ir žarnyno atskiriama ribojančiu pjūviu.

Jei reikia nustatyti žarnyno ir šlapimo pūslės ligos etiologiją, atliekama skubi biopsija, po kurios atliekama šlapimo pūslės revizija. Nesant kitų patologinių pokyčių, kuriems reikalinga chirurginė korekcija, ji sandariai susiuvama dviejų eilių ištisiniu pertraukiamu vikriliniu siūlu su drenažu per šlaplę Foley kateteriu. Kai kuriais atvejais (sunkus cistitas, IVO, m. detrusor urinae hipotenzija ir kt.) atliekama epicistostomija. Vėliau atliekama žarnyno operacija, kurios apimtis priklauso nuo nustatytos ligos ypatybių, patologinio proceso paplitimo laipsnio ir virškinamojo trakto būklės.

Kai šlapimo pūslė susisiekia su kirmformine ataugos dalimi, atliekama apendektomija. Plonosios žarnos fistulės gydymo metodas yra žarnyno rezekcija, atkuriant žarnyno praeinamumą „nuo galo iki galo“ arba „nuo šono iki šono“. Dėl žarnyno divertikuliozės atsiradusi pūslelinė-žarnyno fistulė reikalauja kruopščios mobilizuotos žarnos peržiūros, kad būtų galima nustatyti divertikulių sritis. Esant izoliuotiems divertikulams ribotoje žarnyno dalyje, priimtina fistulės trakto iškirpimas sveikuose audiniuose, susiuvant riestinės žarnos defektą skersine kryptimi dviejų eilių vikriliniu siūlu.

Esant daugybiniam divertikulitui, dėl kurio atsiranda destruktyvių sigmoidinės gaubtinės žarnos sienelės pokyčių, dolichosigmos susidarymas arba organo naviko pažeidimai, būtina pašalinti sigmoidinę gaubtinę žarną sveikuose audiniuose, įvedant anastomozę nuo galo iki galo ir dviejų eilių ištisinį pertrauktą vikrilinį siūlą.

Pilvo ertmė drenuojama silikoniniais vamzdeliais ir susiuvama sluoksnis po sluoksnio.

Daugiapakopės operacijos rekomenduojamos ūmiai ligos pradžiai, esant uždegiminei infiltracijai, dideliems dubens abscesams, radiacijos sukeltiems sužalojimams, intoksikacijai, taip pat sunkios vėžio formos pacientams. Pirmajame etape būtina atlikti kolostomiją ir nukreipti šlapimą. Pagerėjus bendrai paciento būklei (vidutiniškai po 3–4 mėnesių), galima atlikti fistuloplastiką.

Didelės rizikos pacientų chirurginis gydymas apima visišką šlapimo pūslės drenavimą naudojant Foley kateterį arba epicistostomiją. Išmatos drenuojamos naudojant kolostomiją.

Prevencija

Šlapimo ir urogenitalinių fistulių galima išvengti. Ši prevencija apima savalaikę uždegiminių inkstų, šlapimo takų ir žarnyno ligų bei navikų diagnostiką ir gydymą. Atliekant tokias įprastas chirurgines intervencijas kaip prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio transuretrinė renovacija, renovacija, laparoskopinės operacijos, taip pat prostatos vėžio brachiterapija, reikia nepamiršti ir vengti kombinuoto šlaplės, šlapimo pūslės ir žarnyno sienelių pažeidimo galimybės.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognozė

Šlapimtakio fistulių prognozė priklauso nuo pirminės ligos, sukėlusios šlapimtakio fistulę, sunkumo. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad savaiminis šlapimtakio fistulių gijimas yra itin retas, todėl gera prognozė siejama su laiku atliktu ir kokybišku chirurginiu gydymu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]