Gimdos kaklelio vėžys

Gimdos kaklelio vėžys esant normaliam epiteliui yra itin retas. Displazija ir (arba) preinvazinis vėžys yra dažni šios ligos pirmtakai. Gimdos kaklelio vėžys yra trečias pagal dažnumą piktybinis navikas moterims pasaulyje ir išlieka pagrindine mirties priežastimi tarp moterų besivystančiose šalyse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio kasmet mažėja, tačiau besivystančiose šalyse ši liga vis dar pražudo 46 000 moterų nuo 15 iki 49 metų amžiaus ir apie 109 000 moterų, kurioms yra 50 metų ar daugiau, kasmet.

[ 4 ], [ 5 ]

Priežastys gimdos kaklelio vėžys

Žmogaus papilomos virusas (ŽPV) yra pagrindinė gimdos kaklelio vėžio priežastis.

ŽPV yra heterogeninė virusų grupė, turinti uždarą žiedinę dvigubą DNR grandinę. Viruso genomą koduoja 6 baltymai (E1, E2, E3, E4, E6 ir E7), kurie veikia kaip reguliaciniai baltymai, ir du neseniai atrasti baltymai (L1 ir L2), kurie sudaro viruso kapsidę.

Šiuo metu žinoma apie 115 skirtingų ŽPV genotipų. Daugiau nei 90 % visų gimdos kaklelio vėžio atvejų pasaulyje sukelia 8 ŽPV tipai: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ir 58. Trys tipai – 16, 18 ir 45 – sukelia 94 % gimdos kaklelio adenokarcinomos atvejų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

• Papilomos viruso infekcijos tipas ir trukmė.
• Susilpnėjęs imunitetas (pvz., dėl prastos mitybos, imunosupresijos ir ŽIV infekcijos).
• Aplinkos veiksniai (pvz., rūkymas ir vitaminų trūkumas).
• Prasta prieiga prie įprastinio patikrinimo.
• Ankstyvas amžius pirmųjų lytinių santykių metu ir didelis seksualinių partnerių skaičius.

Genetinis polinkis

Genetiniai pokyčiai keliose genų klasėse yra susiję su gimdos kaklelio vėžiu. Auglio nekrozės faktorius (TNF) dalyvauja ląstelių apoptozės inicijavime, o genai TNFα-8, TNFα-572, TNFα-857, TNFα-863 ir TNF G-308A yra susiję su didesniu sergamumu. TP53 geno polimorfizmas yra susijęs su padidėjusiu ŽPV infekcijos, kuri dažnai transformuojasi į gimdos kaklelio vėžį, dažniu.

Chemokino receptoriaus 2 (CCR2) genas, esantis 3p21 chromosomoje, ir Fas genas, esantis 10q24.1 chromosomoje, taip pat gali turėti įtakos genetiniam polinkiui sirgti gimdos kaklelio vėžiu, galbūt sutrikdydami imuninį atsaką į ŽPV.

Casp8 genas (taip pat žinomas kaip FLICE arba MCH5) turi promotoriaus srities polimorfizmą, kuris yra susijęs su sumažėjusia gimdos kaklelio vėžio rizika.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomai gimdos kaklelio vėžys

Dažniausi gimdos kaklelio vėžio simptomai yra šie:

• Nenormalus kraujavimas iš makšties.
• Makšties diskomfortas.
• Nemalonus kvapas ir išskyros iš makšties.
• Šlapinimosi sutrikimas.

Preinvazinis gimdos kaklelio vėžys (Ca in situ) yra gimdos kaklelio epitelio patologija, kai visame jo storyje yra histologinių vėžio požymių, stratifikacijos ir poliškumo praradimas, tačiau nėra invazijos į gilesnę stromą. Ca in situ yra dinaminės pusiausvyros būsenoje, tai yra „kompensuotas“ vėžys.

Vyraujanti preinvazinio vėžio lokalizacija yra riba tarp stratifikuoto plokščiojo ir stulpelinio epitelio (jaunoms moterims – išorinės gimdos kaklelio sritis, pre- ir postmenopauzės laikotarpiais – gimdos kaklelio kanalas). Priklausomai nuo ląstelių struktūros ypatybių, skiriamos dvi vėžio formos in situ – diferencijuota ir nediferencijuota. Diferencijuotoje vėžio formoje ląstelės turi savybę subręsti, nediferencijuotai formai būdingas stratifikacijos požymių nebuvimas epitelio sluoksnyje.

Preinvazinio gimdos kaklelio vėžio simptomai neturi specifinių požymių. Kai kuriais atvejais pastebimas skausmas apatinėje pilvo dalyje, leukorėja, kruvinos išskyros iš lytinių takų.

Mikroinvazinis gimdos kaklelio vėžys yra santykinai kompensuota ir mažai agresyvi naviko forma, užimanti tarpinę padėtį tarp intraepitelinio ir invazinio vėžio.

Mikrokarcinoma, kaip ir vėžys in situ, yra ikiklinikinė piktybinio proceso forma, todėl neturi specifinių klinikinių požymių.

Pagrindiniai invazinio vėžio simptomai yra skausmas, kraujavimas ir leukorėja. Skausmas lokalizuotas kryžkaulyje, juosmens srityje, tiesiojoje žarnoje ir apatinėje pilvo dalyje. Esant išplitusiam gimdos kaklelio vėžiui, kai pažeisti parametriniai audiniai ir dubens limfmazgiai, skausmas gali plisti į šlaunį.

Kraujavimas iš lytinių takų atsiranda dėl lengvai pažeidžiamų mažų naviko kraujagyslių pažeidimo (prakaituojant, tuštinantis, keliant svorius, atliekant makšties tyrimą).

Leukorėja yra serozinė arba kruvina, dažnai nemalonaus kvapo; leukorėjos atsiradimą sukelia limfagyslių atsivėrimas naviko irimo metu.

Kai vėžys išplinta į šlapimo pūslę, pastebimas dažnas noras šlapintis ir dažnas šlapinimasis. Šlapimtakio suspaudimas sukelia hidro- ir pionefrozės susidarymą, o vėliau – uremija. Kai navikas pažeidžia tiesiąją žarną, atsiranda vidurių užkietėjimas, išmatose atsiranda gleivių ir kraujo, susidaro makšties-tiesiosios žarnos fistulės.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapai

• 0 stadija – preinvazinis vėžys (Ca in situ).
• 1a stadija – navikas apsiriboja gimdos kakleliu, o invazija į stromą yra ne didesnė kaip 3 mm (naviko skersmuo neturi viršyti 1 cm) – mikroinvazinis vėžys
• 1b etapas - navikas apsiriboja gimdos kakleliu, o jo invazija yra didesnė nei 3 mm
• 2a stadija – vėžys infiltruoja makštį, neperžengdamas apatinio jos trečdalio ir (arba) išplinta į gimdos kūną.
• 2b stadija – vėžys infiltruoja parametriumą iš vienos ar abiejų pusių, neperžengdamas dubens sienelės.
• 3a stadija – vėžys infiltruoja apatinį makšties trečdalį ir (arba) yra metastazių gimdos ataugose, regioninių metastazių nėra.
• 3b stadija – vėžys infiltruoja parametriumą iš vienos ar abiejų pusių iki dubens sienelės ir (arba) yra regioninių metastazių dubens limfmazgiuose ir (arba) dėl šlaplės stenozės nustatoma hidronefrozė ir neveikiantis inkstas.
• IVa stadija – vėžys išplitęs į šlapimo pūslę ir (arba) tiesiąją žarną
• IVb stadija – nustatomos tolimos metastazės už dubens ribų

Tarptautinė gimdos kaklelio vėžio klasifikacija pagal TNM sistemą (1989 m.)

T - naviko būklė

• Tis-karcinoma in situ
• T1 – gimdos kaklelio vėžys, apribotas gimdos
  • T1a – vėžys diagnozuojamas tik mikroskopu
    • T1a1 - minimali stromos invazija
    • T1a2 - gylis < 5 mm, horizontalus < 7 mm
  • T1b – navikas yra didesnis nei T1a2
• T2 – išplitęs į gimdą, bet ne į dubens sieneles ar apatinį makšties trečdalį
  • T2a - be parametro pažeidimo
  • T2b - su parametriniu pažeidimu
• T3 - pažeistas apatinis makšties trečdalis arba išplitęs į dubens sienelę, hidronefrozė
  • T3a – pažeistas apatinis makšties trečdalis
  • T3b – išplitimas į dubens sienelę (hidronefrozė)
• T4 - pažeista šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos gleivinė, išplitusi už dubens ribų

N - Regioniniai limfmazgiai

• NX – nepakanka duomenų regioninių limfmazgių būklei įvertinti
• N0 – nėra regioninių limfmazgių metastazių požymių
• N1 - metastazės regioniniuose limfmazgiuose

M - Tolimos metastazės

• Mx – nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti
• M0 - nėra metastazių požymių
• M1 - yra izoliuotų metastazių

Diagnostika gimdos kaklelio vėžys

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preinvazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

Pagrindiniai preinvazinio vėžio diagnozavimo metodai yra kolposkopija, citologiniai ir histologiniai tyrimai.

• Kolposkopija. Preinvaziniam vėžiui būdingi pokyčiai, atitinkantys netipinį epitelį ir netipinius indus.
• Citologinis tyrimas. Esant karcinomai in situ, nustatomi sunkios displazijos ir limfoidinės infiltracijos su netipinėmis plokščiojo epitelio ląstelėmis požymiai.
• Histologinis tyrimas leidžia aptikti netipinį epitelį nepažeidžiant pamatinės membranos vientisumo ir tokiu būdu nustatyti galutinę diagnozę.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

• Kolposkopija. Gimdos kaklelio makšties dalies pokyčiai stebimi netipinio epitelio pavidalu.
• Citologinis tyrimas. Mikrokarcinomos atveju diagnozuojami ryškūs displazijos ir ląstelių fono atinijos požymiai.
• Histologinis tyrimas. Mikropreparatų tyrimas atskleidžia bazinės membranos vientisumo pažeidimą, atskirų naviko ląstelių ir jų grupių patekimą į pagrindinius sluoksnius; piktybinių elementų invazija neviršija 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Invazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

Gimdos kaklelio apžiūra veidrodžiuose. Pacientų apžiūra pradedama nuo gimdos kaklelio apžiūros veidrodžiuose. Siekiant išvengti naviko pažeisto organo sužalojimo, gimdos kaklelis atidengiamas naudojant šaukšto formos veidrodėlį ir keltuvą. Esant egzofitinės vėžio formos, randami rausvi gumbuoti dariniai su pilkšvomis nekrozės sritimis.

Endofitinė forma pasižymi gimdos kaklelio padidėjimu ir sustorėjimu, išopėjimu išorinės angos srityje.

Kolposkopija. Esant egzofitinės formos vėžiui, vizualizuojami geltonai raudoni dariniai su aiškiai kontūruotais kamščiatraukio formos periferiniais kraujagyslėmis. Endofitinės formos atveju navikas apibrėžiamas kaip krateris su nelygiais kraštais ir karpuotu dugnu, padengtu nekrotinėmis masėmis.

Šilerio testas nėra specifinis gimdos kaklelio vėžio diagnozei, nes jis leidžia atskirti tik normalias ir patologiškai pakitusias gimdos kaklelio makšties dalies sritis.

Kolpomikroskopija padeda nustatyti ląstelių ir jų branduolių polimorfizmą su netvarkingu ląstelių elementų išsidėstymu. Citologinis tyrimas atskleidžia daug netipinių ląstelių.

Gimdos kaklelio biopsijos histologinis tyrimas yra labai svarbus diagnozuojant piktybinius procesus. Patomorfologinio tyrimo tikslumas priklauso nuo medžiagos gavimo metodo. Todėl biopsija turėtų būti atliekama tikslingai, kontroliuojant kolposkopijai.

Gimdos kaklelio vėžio metastazės ir jų diagnostika. Gimdos kaklelio vėžys metastazės daugiausia plinta per limfinę sistemą; galutinėje ligos stadijoje vėžio plitimo limfogeninis kelias gali būti derinamas su hematogeniniu keliu. Gimdos kaklelio vėžio metastazėms nustatyti naudojama chromolimfografija, ekskrecinė urografija, rektoskopija, kompiuterinė tomografija ir BMR spektroskopija.

[ 35 ]

Gydymas gimdos kaklelio vėžys

Gimdos kaklelio vėžio gydymas skiriasi priklausomai nuo ligos stadijos:

• 0 stadija: karcinoma in situ (0 stadija) – vietinis gydymas, lazerinė abliacija, kriochirurgija, patologinės srities pašalinimas; pirmenybė teikiama chirurginiam patologinės srities pašalinimui.
• IA1 stadija: pageidaujamas IA1 stadijos gydymas yra chirurgija; visiška histerektomija, radikali histerektomija ir konizacija.
• IA2, IB, IIA stadijos: kombinuota išorinė spindulinė brachiterapija ir radikali histerektomija su dubens limfmazgių pašalinimu pacientėms, sergančioms IB arba IIA stadijos liga; radikali makšties tracheektomija su dubens limfmazgių disekcija.
• IIB, III arba IVA stadijos: chemoterapija cisplatina ir spindulinė terapija.
• IVB stadija ir pasikartojantis vėžys: paliatyvioji personalizuota terapija; spindulinė terapija naudojama kraujavimui sustabdyti ir skausmui mažinti; sisteminė chemoterapija taikoma daugybinėms metastazėms.

Preinvazinio gimdos kaklelio vėžio gydymas

Pasirinktas gydymo metodas pacientams, sergantiems preinvaziniu gimdos kaklelio vėžiu, yra kūgio elektroekscizija. Radikalios chirurginės intervencijos – gimdos pašalinimo – indikacijos yra:

1. amžius virš 50 metų;
2. vyraujanti naviko lokalizacija gimdos kaklelio kanale;
3. dažnas anaplastinis variantas su įaugimu į liaukas;
4. ankstesnės konizacijos metu paimtame mėginyje nėra sričių be naviko ląstelių;
5. nesugebėjimas atlikti plataus ekscizijos;
6. priešinvazinio vėžio derinys su kitomis lytinių organų ligomis, kurioms reikalinga chirurginė intervencija;
7. naviko pasikartojimas.

Jei yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui, atliekama intrakavitacinė gama spinduliuotė.

Mikroinvazinio gimdos kaklelio vėžio gydymas

Pasirinktas mikrokarcinomos gydymo metodas yra ekstrafascinė gimdos ekstirpacija, esant kontraindikacijoms chirurginei intervencijai – intrakavitarinė gimdos terapija. Plati konizacija preinvazinio vėžio gydymui taikoma esant kelioms indikacijoms:

1. amžius iki 40 metų;
2. ankstyva stromos invazija (iki 1 mm);
3. naviko ląstelių nebuvimas distalinėse biopsijos srityse;
4. labai diferencijuota vėžio forma, apsiribojanti ektocerviksu;
5. dinaminės, klinikinės, citologinės ir kolposkopinės kontrolės galimybė.

Invazinio gimdos kaklelio vėžio gydymas

• 1b etapas – kombinuotas gydymas dviem variantais: nuotolinis arba intrakavitarinis spindulinis gydymas, po kurio atliekama išplėstinė gimdos su ataugomis ekstirpacija, arba išplėstinė gimdos ekstirpacija, po kurios atliekama nuotolinė gama terapija. Esant kontraindikacijoms chirurginei intervencijai – kombinuota spindulinė terapija (nuotolinis ir intrakavitarinis spindulinis gydymas).
• 2 etapas - daugeliu atvejų naudojamas kombinuotas spindulinės terapijos metodas; chirurginis gydymas skirtas tiems pacientams, kuriems negalima atlikti visos spindulinės terapijos, o vietinio naviko plitimo laipsnis leidžia atlikti radikalią chirurginę intervenciją.
• 3 etapas – spindulinė terapija kartu su bendru stiprinimu ir detoksikaciniu gydymu.
• 4 etapas – simptominis gydymas.

2014 m. rugpjūtį FDA patvirtino bevacizumabą (Avastin) pažengusio (metastazavusio) gimdos kaklelio vėžio gydymui. Vaistas yra patvirtintas kombinuotai chemoterapijai su paklitakseliu ir cisplatina arba paklitakseliu ir topotekanu.

Prevencija

1. Sisteminga, moksliškai pagrįsta propaganda tarp moterų apie periodinių medicininių patikrinimų poreikį, siekiant nustatyti ankstyvas navikų stadijas.
2. Profilaktiniai moterų tyrimai, pradedant nuo 30 metų amžiaus, įskaitant citologinius makšties tepinėlių tyrimus.
3. Moterų, sergančių gretutinėmis gimdos kaklelio ligomis, medicininė apžiūra.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognozė

Gimdos kaklelio vėžio prognozė yra individuali ir priklauso nuo naviko morfologinės struktūros bei piktybinio proceso išplitimo stadijos. Taikant tinkamas gydymo priemones, penkerių metų pacientų, sergančių mikrokarcinoma, išgyvenamumas yra 80–90 %, I stadijos gimdos kaklelio vėžiu – 75–80 %, II stadijos – 60 %, III stadijos – 35–40 %.

Pacienčių, sergančių su nėštumu susijusiu gimdos kaklelio vėžiu, gydymas. Renkantis nėščiųjų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, gydymo taktiką, atsižvelgiama į tai, kad nėštumas skatina piktybinių ląstelių augimą.

Preinvazinio vėžio nustatymas pirmąjį nėštumo trimestrą yra indikacija jį nutraukti privalomai išgręžiant gimdos kaklelio kanalą ir vėlesnę gimdos kaklelio konizaciją; antrajame ir trečiajame trimestruose nėštumą galima palaikyti iki numatomos datos, atliekant dinaminę kolposkopinę ir citologinę kontrolę.

Ib ir II stadijų vėžiui pirmąjį ir antrąjį trimestrus atliekama išplėstinė gimdos su priedais ekstirpacija, po kurios taikoma spindulinė terapija; trečiąjį nėštumo trimestrą prieš gimdos kaklelio vėžio gydymą atliekamas cezario pjūvis.

Pacientams, sergantiems III stadijos vėžiu, atliekamas nėštumo nutraukimas arba gimdos amputacija, o vėliau taikoma spindulinė terapija pirmąjį ir antrąjį trimestrus; trečiąjį nėštumo trimestrą – cezario pjūvis, gimdos amputacija, kombinuota spindulinė terapija.

[ 39 ], [ 40 ]