Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, pečių skausmo gydymas kineziterapija

Insultas yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Dėl darbingo amžiaus gyventojų negalios, ilgalaikio gydymo ir reabilitacijos išlaidų insultas daro didžiulę ekonominę žalą visuomenei. Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, be neurologinių apraiškų, turi daug gretutinių sutrikimų ir komplikacijų. Yra žinoma, kad skausmas pečių ir pečių juostos srityje pacientams, patyrusiems insultą, yra labai dažna patologija, neigiamai veikianti sveikimo rezultatus ir pacientų gyvenimo kokybę po insulto.

Po insulto skausmo sindromo paplitimas peties srityje, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 16% iki 80%. Tokį didelį pažeidimo dažnį daugiausia lemia peties sąnario anatomijos ir biomechanikos ypatumai, taip pat sausgyslės audinio fiziologija. Pagrindinės skausmo peties srityje susidarymo sąlygos yra: didelis žastikaulio galvos judrumas ir nepakankamas stabilumas mentės sąnario mentės sąnarinėje ertmėje, periferinės nervų sistemos struktūrų pažeidžiamumas pečių juostoje ir petyje, didelės funkcinės apkrovos peties sąnario neuromuskuliniam aparatui.

Įvairių tyrėjų duomenimis, skausmo sindromo atsiradimo laikas svyruoja nuo 2 savaičių po insulto iki 2–3 mėnesių arba per vienerius metus po insulto. Remiantis 2002 m. atliktų tyrimų rezultatais, pastebėta, kad 34 % pacientų peties skausmas atsiranda per pirmąją dieną po insulto, 28 % – per pirmąsias 2 savaites, o 87 % pacientų nurodė skausmą praėjus 2 mėnesiams po insulto. Tie patys autoriai pažymėjo, kad ankstesni skausmo sindromo atsiradimo laikotarpiai rodo nepalankią pasveikimo prognozę. Yra duomenų apie amžiaus veiksnį, lemiantį peties sąnario skausmo atsiradimą. Peties skausmas dažniausiai pasireiškia 40–60 metų pacientams, kai stebimi degeneraciniai sąnario srities pokyčiai. Yra tiesioginis ryšys tarp insulto sunkumo ir skausmo sindromo sunkumo peties srityje, parezės pusėje.

Peties skausmą pacientams, patyrusiems insultą, gali sukelti įvairūs etiologiniai veiksniai. Šiuos veiksnius galima suskirstyti į dvi grupes: pirmosios yra priežastys, susijusios su neurologiniais mechanizmais, antrosios yra vietinės priežastys, kurias sukelia periartikulinių audinių pažeidimas. Neurologinės peties skausmo po insulto priežastys apima kompleksinį regioninį sindromą, centrinės kilmės skausmą po insulto, peties rezginio pažeidimą ir raumenų tonuso pokyčius paretinėje galūnėje. Be to, šiai grupei gali priklausyti sensoriniai agnostiniai sutrikimai, negebėjimo sindromas, kognityviniai sutrikimai ir depresija. Vietiniai veiksniai, lemiantys skausmo sindromo atsiradimą peties srityje pacientams, sergantiems hemiplegija, apima šiuos pažeidimus: lipnų kapsulitą, peties rotatorių plyšimus dėl neteisingo paciento judesio ar padėties, peties sąnario artritą, akromioklavikinio sąnario artritą, bicepso raumens tendovaginitą, subdeltoidinį tendovaginitą, „peties rotatorių manžetės suspaudimo sindromą“.

Peties srities skausmo po insulto gydymas pirmiausia turėtų būti nukreiptas į raumenų tonuso normalizavimą (kineziterapija, Bobath terapija, masažas, botulino toksino injekcijos), skausmo mažinimą (vaistų vartojimas priklausomai nuo skausmo sindromo etiologinių veiksnių), subluksacijos laipsnio mažinimą (peties sąnario fiksavimas tvarsčiais, kinezioteipavimas, peties raumenų elektrinė stimuliacija), peties sąnario kapsulės uždegimo gydymą (steroidų injekcijos). Be to, būtina užtikrinti paciento sąmoningumą, susidomėjimą ir aktyvų dalyvavimą reabilitacijos procese.

Reabilitacijos procesas prasideda nuo pažeisto sąnario apkrovos apribojimų. Pacientui leidžiami judesiai, kurie nesukelia padidėjusio skausmo. Būtina vengti ilgo imobilizacijos laikotarpio, kuris dar labiau padidina sąnario funkcinį nepakankamumą ir veda prie nuolatinio judėjimo apribojimo.

Gerą terapinį poveikį turi paretinių galūnių elektrinė stimuliacija. Esant centriniam paralyžiui, elektrinė stimuliacija sukuria įcentrinę aferentaciją, kuri skatina užblokuotų smegenų centrų aplink išeminę sritį disinhibiciją, pagerina paralyžiuotų raumenų mitybą ir trofiką bei neleidžia vystytis kontraktūroms. Srovės parametrų elektrinei stimuliacijai nustatymas grindžiamas elektrodiagnostikos duomenimis ir atliekamas griežtai individualiai, nes patologinėmis sąlygomis neuromuskulinio aparato jaudrumas kinta plačiai. Pasirinkta impulso forma turėtų atitikti raumens funkcines galimybes. Antagonistiniai raumenys, esantys hipertonijoje, nėra stimuliuojami. Atsiradus aktyviems judesiams, elektrinė stimuliacija pakeičiama gydomaisiais pratimais. Elektrinė stimuliacija netaikoma esant hemoraginiam insultui, ypač ūminiam ir ankstyvajam insulto laikotarpiui. Įvairių tyrimų duomenimis, funkcinė elektrinė stimuliacija (FES) sumažina subluksacijos laipsnį, tačiau nėra įtikinamų įrodymų apie skausmo sindromo sumažėjimą.

Transkutaninė elektrinė neurostimuliacija (TENS), skirtingai nei kiti analgezinio poveikio metodai (amplipulsas, DDT, interferencinė terapija ir kt.), kai naudojami trumpi bipoliniai impulsai (0,1–0,5 ms) 2–400 Hz dažniu, gali sužadinti sensorines nervų skaidulas neįtraukiant motorinių. Taigi, išilgai odos aferentinių skaidulų sukuriami pertekliniai impulsai, kurie segmentiniame lygmenyje sužadina tarpląstelinius slopinančius neuronus ir netiesiogiai blokuoja skausmo signalus pirminių skausmo aferentinių skaidulų galūnių ir spinotalaminio trakto ląstelių srityje. Gautas aferentinis nervinių impulsų srautas centrinėje nervų sistemoje blokuoja skausmo impulsus. Dėl to skausmas kurį laiką (3–12 valandų) sustoja arba sumažėja. Analgezinio poveikio mechanizmą galima paaiškinti „vartų kontrolės“ teorijos požiūriu, pagal kurią elektrinė stimuliacija suaktyvina A tipo odos žemo slenksčio nervines skaidulas, o tai savo ruožtu palengvina drebučių pavidalo medžiagos neuronus. Tai savo ruožtu blokuoja skausmo aferentacijos perdavimą C tipo aukšto slenksčio skaidulomis.

TENS metu naudojami srovės impulsai savo trukme ir dažniu yra panašūs į storų mielinuotų A skaidulų impulsų dažnį ir trukmę. Procedūros metu atsirandantis ritmiškai sutvarkytų aferentinių impulsų srautas gali sužadinti nugaros smegenų užpakalinių ragų želatininės medžiagos neuronus ir jų lygmenyje blokuoti nocigeninės (skausmingos) informacijos, ateinančios per plonas nemielinuotas A ir C tipo skaidulas, laidumą. Tam tikrą vaidmenį taip pat atlieka smegenų serotonino ir peptiderginių sistemų aktyvacija TENS metu. Be to, odos raumenų ir arteriolių lygiųjų raumenų virpėjimas, atsirandantis reaguojant į ritminę stimuliaciją, suaktyvina algogeninių medžiagų (bradikinino) ir mediatorių (acetilcholino, histamino) irimo procesus skausmo židinyje. Tie patys procesai yra sutrikusio lytėjimo jautrumo skausmo zonoje atstatymo pagrindas. Formuojant terapinį TENS poveikį, didelę reikšmę turi ir sugestyvinis faktorius. Elektrodų vietą lemia patologijos pobūdis.

Paprastai įvairių konfigūracijų ir dydžių elektrodai dedami arba abiejose skausmingos vietos pusėse, arba išilgai nervo kamieno, arba akupunktūros taškuose. Taip pat naudojami segmentiniai veikimo metodai. Dažniausiai naudojami dviejų tipų trumpi impulsai elektroanalgezijai. Pirmojo metu naudojami iki 5–10 mA srovės impulsai, po kurių seka 40–400 Hz dažnis. Užsienio autorių teigimu, skirtingiems skausmo sindromo tipams įtakos turi skirtingi TENS režimai. Aukšto dažnio impulsai (90–130 Hz) veikia ūminį ir paviršinį skausmą. Šiuo atveju poveikis nepasireikš iš karto, bet bus ilgalaikis. Žemo dažnio impulsai (2–5 Hz) yra veiksmingesni esant lėtiniam skausmo sindromui ir poveikis nėra ilgalaikis.

Nepaisant to, kad botulino toksino injekcijos plačiai naudojamos gydant peties skausmą po insulto, nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių šio metodo veiksmingumą.

Anksčiau buvo manoma, kad steroidų injekcijos padeda malšinti skausmą, sutrumpindamos natūralią skausmo fazės trukmę. Tačiau, remiantis pastaraisiais metais atliktais tyrimais, į sąnarį suleidžiamos steroidų injekcijos neturi įtakos peties sąnario skausmui.

Nepaisant nedidelio skaičiaus tyrimų apie masažo poveikį pečių srities skausmo regresijai po insulto, tyrėjai pastebi teigiamą jo poveikį ne tik skausmo sindromo laipsniui, bet ir atsigavimo rezultatams bei pacientų po insulto gyvenimo kokybei. Mok E. ir Woo C. (2004) ištyrė 102 pacientus, kurie buvo suskirstyti į pagrindinę ir kontrolinę grupes. Pagrindinė grupė 7 dienas gavo 10 minučių nugaros masažo seansą. Prieš ir po masažo seansų pacientams buvo įvertintas pečių srities skausmo sindromo laipsnis, nerimo lygis, širdies ritmas ir kraujospūdis. Pagrindinės grupės pacientai pastebėjo visų rodiklių pagerėjimą.

Pastebėtas reikšmingas skausmo sindromo sumažėjimas, kai aromaterapiją taikyta kartu su akupresūra. 2007 m. Korėjoje buvo atlikti tyrimai, kuriuose dalyvavo 30 pacientų. Pacientai buvo suskirstyti į pagrindinę ir kontrolinę grupes. Pagrindinės grupės pacientams dvi savaites du kartus per dieną buvo atliekami 20 minučių trukmės akupunktūrinio masažo seansai, naudojant aromatinius aliejus (levandų, mėtų, rozmarinų aliejų), kontrolinės grupės pacientams buvo atliekamas tik akupunktūrinis masažas. Po dviejų savaičių gydymo kurso pagrindinės grupės pacientai pastebėjo reikšmingą skausmo sindromo laipsnio sumažėjimą.

Pastaruoju metu užsienyje atlikti tyrimai apie supraskapuliarinio nervo blokados poveikį, suleidžiant depot-medrolio (metilprednizolono) suspensiją su anestetiku. Supraskapuliarinis nervas užtikrina jautrią peties sąnario kapsulės inervaciją. Procedūros tikslas – sukelti anesteziją, ji atliekama tris kartus su savaitės intervalu. Farmakopunktūra – farmakologinio vaisto įvedimas į akupunktūros taškus – gerai pasiteisino. Be novokaino ir lidokaino, „Traumeel S“ sėkmingai naudojamas kaip injekcinis vaistas. Vienam seansui naudojama 1 ampulė (2,2 ml).

„Traumeel S“ yra homeopatinis preparatas, kurio sudėtyje yra žolelių: arnikos, beladonos, akonito, medetkos, hamamelio, ramunėlių, kraujažolės, jonažolės, taukės, ramunės, ežiuolės, taip pat medžiagų, reikalingų sąnario uždegimui ir skausmui mažinti, periartikulinių audinių (raiščių, sausgyslių, raumenų) trofikai gerinti. Be to, „Traumeel S“ mažina sąnario srities patinimą ir hematomas bei neleidžia susidaryti naujoms; dalyvauja pažeistų audinių regeneracijoje; malšina skausmą; mažina kraujavimą; stiprina ir tonizuoja venas; gerina imunitetą. Tepalo įvedimas į pažeistą sąnarį ultragarso fonoforezės būdu yra veiksmingas.

Be to, skausmui malšinti taikoma elektroterapija sinusoidine moduliacija (SMT) ir diadinamine srove (DDT), taip pat analgezinių mišinių, nesteroidinių priešuždegiminių vaistų, tokių kaip „fastum“ gelis, elektroforezė. Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institutas kaip analgezinį gydymą taiko skausmą malšinančios elektropulsinės terapijos metodus: transkutaninę stimuliacinę analgeziją, diadinamines ir sinusoidine moduliacija pagrįstas sroves, taip pat impulsinę magnetoterapiją. Reikėtų pažymėti, kad sergant kapsulitu fizioterapiniai metodai yra neveiksmingi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]