Galvos skausmo diagnozė

Remiantis ICGB-2, esant pirminėms galvos skausmo formoms, anamnezė, fiziniai ir neurologiniai tyrimai bei papildomi tyrimo metodai neatskleidžia organinės skausmo priežasties, t. y. jie atmeta antrinį cefalgijos pobūdį. Antriniams galvos skausmams būdingas glaudus laiko ryšys tarp cefalgijos pradžios ir ligos debiuto, klinikinių galvos skausmo apraiškų sustiprėjimas ligos paūmėjimo metu ir cefalgijos eigos palengvėjimas, susilpnėjus simptomams arba ligai išgydžius. Galvos skausmo priežastį galima nustatyti surinkus anamnezę, atlikus fizinius ir neurologinius tyrimus bei taikant papildomus tyrimo metodus.

Pirminių galvos skausmo formų diagnozė pagrįsta tik skundais ir anamnezės duomenimis.

Klausimai, kuriuos reikia užduoti pacientui, kenčiančiam nuo galvos skausmo

Kiek galvos skausmų rūšių patiriate? (Turėtumėte išsamiai paklausti apie kiekvieną iš jų)

Įvykio laikas ir trukmė	Kodėl dabar nuėjai pas gydytoją? Kiek laiko jus kankina galvos skausmai? Kaip dažnai jie pasitaiko? Koks tai skausmas: epizodinis ar lėtinis (nuolatinis ar beveik nuolatinis)? Kiek laiko tai trunka?
Veikėjas	Intensyvumas. Skausmo pobūdis (kokybė). Lokalizavimas ir paskirstymas. Pranašai (prodromas). Susiję simptomai. Būsena po galvos skausmo priepuolio (postdromas)
Priežastys	Predisponuojantys veiksniai (skausmą sukeliantys veiksniai). Galvos skausmą sustiprinantys ir palengvinantys veiksniai. Panašių galvos skausmų istorija šeimoje.
Galvos skausmo poveikis pacientui ir imtasi priemonių	Paciento elgesys galvos skausmo priepuolio metu. Kasdienės veiklos ir našumo sutrikimo laipsnis priepuolio metu. Ką vartoti nuo galvos skausmo ir kiek tai veiksminga?
Būsena tarp atakų	Ar išlieka kokie nors simptomai, ar jaučiatės gerai? Kiti susiję (gretutiniai) sutrikimai. Emocinė būsena.

Fizinė apžiūra

Didžioji dauguma pacientų, sergančių pirmine cefalgija, apžiūros metu nejaučia jokių neurologinių simptomų. Tik klasterinio galvos skausmo priepuolis pasireiškia ryškiomis vegetacinėmis apraiškomis: ašarojimu, rinorėja, prakaitavimu. Nerimą keliantys simptomai pacientui galvos skausmo priepuolio metu yra hipertermija ir vietinių neurologinių požymių buvimas. Tačiau tais atvejais, kai gydytojas turi bent menkiausią abejonę dėl gerybinio cefalgijos priepuolių pobūdžio, taip pat esant simptomams, būtina atlikti išsamų tyrimą (KT, MRT, EEG, ultragarsinį Doplerį, juosmens punkciją, neurooftalmologinį tyrimą ir kt.), kad būtų atmesta organinė cefalgijos priežastis.

Pavojingi galvos skausmo signalai

Signalas	Galima priežastis
Staiga prasidėjęs stiprus, į žaibą panašus galvos skausmas	Subarachnoidinė kraujavimas
Galvos skausmas su netipine aura (trunka ilgiau nei 1 valandą arba su galūnių silpnumo simptomais)	Praeinantis išeminis priepuolis arba insultas
Aura be galvos skausmo pacientui, kuris anksčiau nebuvo sirgęs migrena	Praeinantis išeminis priepuolis arba insultas
Aura, kuri pirmą kartą pasirodė vartojant hormoninius kontraceptikus	Insulto rizika
Naujai atsiradęs galvos skausmas pacientui, vyresniam nei 50 metų	Smilkininis arteritas
Pirmą kartą vaikui skauda galvą	Intrakranijinis navikas
Cefalgija, palaipsniui didėjanti per kelias savaites, mėnesius	Progresyvus tūrinis procesas
Padidėjęs galvos skausmas, pasikeitus galvos padėčiai ar esant padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui (fizinis krūvis, kosulys, įtampa, čiaudulys).	Intrakranijinis navikas

Naujai atsiradęs galvos skausmas pacientui, sirgusiam vėžiu, sergančiam ŽIV infekcija ar turinčiam imunodeficitą

Kiti pavojaus signalai: sąmonės pokyčiai (stuporas, sumišimas ar atminties praradimas), židininių neurologinių požymių ar sisteminės ligos simptomų (karščiavimas, artralgija, mialgija) buvimas.

Laboratoriniai ir instrumentiniai galvos skausmo diagnostikos metodai

Pirminių cefalgijų atveju dauguma tradicinių tyrimo metodų (EEG, REG, kaukolės rentgenografija, neurovaizdiniai metodai – KT ir MRT) yra neinformatyvūs, t. y. neatskleidžia patologijos, paaiškinančios galvos skausmo priežastį. Atliekant TCDG ir dupleksinį smegenų kraujagyslių skenavimą, daugeliui pacientų pastebimi nespecifiniai pokyčiai: veninio nutekėjimo sutrikimų požymiai, sumažėjęs kraujotakos greitis kai kurių arterijų baseinuose, spondilogeninis poveikis kraujotakai slankstelinėse arterijose. Kaklo stuburo rentgeno nuotraukose dažnai matomi distrofiniai ir deformaciniai pokyčiai. Įtarus simptomines galvos skausmo formas, skiriami papildomi tyrimai, įskaitant neurovaizdinį tyrimą ir specialistų (neuroftalmologo, vertebroneurologo, neurochirurgo, psichiatro) konsultacijas.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pacientas vienu metu gali turėti kelių tipų galvos skausmus, todėl vienam pacientui gali būti nustatytos kelios diagnozės (jei nustatomos kelios diagnozės, jas reikia išdėstyti pagal svarbą pacientui).

Jei yra keletas galvos skausmo tipų, norint išsiaiškinti jų pobūdį, pacientui galima pasiūlyti rašyti galvos skausmo dienoraštį, kuris padės jam išmokti atskirti vieną galvos skausmo tipą nuo kito. Toks dienoraštis padės gydytojui lengviau nustatyti diagnozę ir objektyviai įvertinti paciento suvartotų skausmą malšinančių vaistų kiekį. Šios galvos skausmo formos laikomos pagrindinėmis:

• migrena;
• įtampos galvos skausmas;
• klasterinis galvos skausmas ir kitos trišakio nervo autonominės cefalgijos;
• kiti pirminiai galvos skausmai.

Be to, šiame skyriuje daugiausia dėmesio bus skiriama vienai gerybinio antrinio galvos skausmo formai – vaistų sukeltam arba per didelio krūvio galvos skausmui, kuris dažnai lydi migreną ir įtampos galvos skausmą. Pastaraisiais metais per didelio krūvio galvos skausmo atvejų gerokai padaugėjo.

Stipraus galvos skausmo tyrimas

Optimalus paciento, paguldyto į skubios pagalbos skyrių dėl stipraus galvos skausmo, gydymas neįmanomas be greitos diagnozės. Pirmiausia reikia nuspręsti, ar pacientui pasireiškia stiprus pirminio galvos skausmo priepuolis, ar skausmas yra antrinis ir susijęs su potencialiai pavojinga liga. Tam tikri anamnezės ir fizinės apžiūros elementai yra labai svarbūs šiai diferencinei diagnozei nustatyti.

Anamneziniai duomenys, rodantys ryšį tarp galvos skausmo ir „rimtos“ ligos

1. Jei pacientas anksčiau niekada nepatyrė panašaus galvos skausmo, padidėja simptominio galvos skausmo tikimybė. Jei panašūs priepuoliai buvo pastebėti anksčiau daugelį mėnesių ar metų, tai veikiau rodo gerybinę būklę. Vyresniems nei 40 metų amžiaus pirmojo migrenos priepuolio tikimybė sumažėja, o naviko ar kitos intrakranijinės patologijos tikimybė padidėja.
2. Jei galvos skausmas prasideda staiga, per kelias minutes pasiekia maksimalų intensyvumą ir tęsiasi kelias valandas, tai visada yra rimto tyrimo priežastis. Subarachnoinės hemoragijos sukeltus galvos skausmus pacientai apibūdina kaip pojūtį, „tarsi kas nors būtų trenkęs į galvą beisbolo lazda“. Sergant pirminėmis galvos skausmo formomis, tokiomis kaip migrena ar įtampos galvos skausmas, skausmas pasiekia maksimumą mažiausiai per pusvalandį ar valandą. Nors esant klasteriniams galvos skausmams pojūčiai greitai sustiprėja, jie paprastai trunka ne ilgiau kaip 3 valandas.
3. Jei sąmonės ar psichinės būsenos pokyčiai atsiranda prieš galvos skausmą arba kartu su juo, būtina atlikti tolesnį vertinimą. Nors migrena sergantys asmenys gali atrodyti pavargę, ypač po ilgalaikio vėmimo arba vartojant dideles analgetikų dozes, sumišimas ar sąmonės drumstėjimas esant pirminiam galvos skausmui yra labai reti. Šie simptomai labiau linkę rodyti intrakranijinį kraujavimą arba centrinės nervų sistemos infekciją, nors jie taip pat galimi esant tokiems sunkiai apibrėžtiems ir sunkiai diagnozuojamiems sindromams kaip bazilinė migrena.
4. Neseniai įvykusi arba kartu prasidėjusi ekstrakranijinių sričių (pvz., plaučių, prienosinių ančių, mastoidinės ataugos) infekcija padidina antrinio galvos skausmo riziką. Šie infekciniai židiniai gali būti vėlesnio CNS infekcijos, pvz., meningito ar smegenų absceso, vystymosi šaltinis.
5. Jei galvos skausmas atsiranda intensyvaus fizinio krūvio ar fizinio krūvio metu arba netrukus po galvos ir kaklo traumos, reikėtų įtarti subarachnoidinę kraujavimą arba miego arterijos disekciją. Fizinio krūvio sukeltas galvos skausmas ir migrena lytinio akto metu yra gana reti. Staigus galvos skausmo atsiradimas intensyvaus fizinio krūvio metu, ypač esant lengvai galvos ir kaklo traumai, turėtų sukelti įtarimą dėl miego arterijos disekcijos arba intrakranijinės kraujavimo.
6. Skausmo plitimas žemiau kaklo linijos į nugarą nėra būdingas migrenai ir gali rodyti smegenų dangalų dirginimą dėl infekcijos ar kraujavimo.

Kiti anamnezės duomenys, kurie gali padėti diagnozuoti stiprų galvos skausmą

1. Šeimos istorija: Migrena dažnai pasireiškia šeimoje, o antriniai galvos skausmai dažniausiai būna sporadiški.
2. Vartojami vaistai. Kai kurie vaistai gali sukelti galvos skausmą, o antikoaguliantai ir geriamieji antibiotikai rodo kraujavimo ar negydomos CNS infekcijos galimybę.
3. Neurologinių sutrikimų istorija. Ankstesni liekamieji neurologiniai simptomai gali apsunkinti tyrimo išvadų interpretavimą.
4. Galvos skausmo lokalizacija. Gerybiniai galvos skausmai linkę keisti pusę ir vietą, bent jau kartais.

Diagnostiškai svarbūs tyrimo duomenys

1. Kaklo sustingimas rodo meningitą arba subarachnoidinę kraujavimą.
2. Optinių diskų edema yra padidėjusio intrakranijinio slėgio požymis, rodantis naviko ar kraujavimo galimybę ir todėl signalizuojantis apie tolesnio tyrimo poreikį.
3. Bet koks sąmonės ar orientacijos sutrikimas reikalauja skubaus papildomo tyrimo.
4. Išoriniai intoksikacijos požymiai. Karščiavimas nėra būdingas pirminiam galvos skausmui. Net ir nedidelis kūno temperatūros padidėjimas, taip pat nuolatinė tachikardija ar bradikardija turėtų būti laikomi galimos infekcinės ligos požymiais.
5. Bet koks anksčiau nepastebėtas neurologinis simptomas.

Nauji simptomai, tokie kaip nedidelė vyzdžio asimetrija, rankos nuleidimas su jos vidine rotacija Barre teste, patologinis pėdos požymis, padidina rimtos intrakranijinės ligos nustatymo tikimybę. Svarbu pacientą dinamiškai tirti trumpais intervalais, nes neurologinė būklė gali pasikeisti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]