Galvos skausmas

Galvos skausmas yra vienas iš dažniausių nusiskundimų, su kuriais susiduria neurologai ir bendrosios praktikos gydytojai. Tarptautinė galvos skausmų draugija (IHS) išskiria daugiau nei 160 cefalgijos tipų.

Galvos skausmas yra viena iš dažniausių priežasčių, dėl kurių kreipiamasi medicininės pagalbos. Dauguma pasikartojančių galvos skausmų gali būti klasifikuojami kaip pirminiai (t. y. nesusiję su akivaizdžiais struktūriniais sutrikimais). Pirminiai galvos skausmai yra migrena (su aura arba be jos), klasterinis galvos skausmas (epizodinis arba lėtinis), įtampos galvos skausmas (epizodinis arba lėtinis), lėtinė paroksizminė hemikranija ir nuolatinė hemikranija. Naujas, anksčiau nepažįstamas nuolatinis galvos skausmas gali būti antrinis dėl įvairių intrakranijinių, ekstrakranijinių ir sisteminių sutrikimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys

Skausmas kaukolės skliauto srityje (nuo antakių iki pakaušio) ir kaukolės viduje vadinamas cefalgija, kranialgija. Veido skausmą – prosopalgiją – sukelia galvinių nervų (trišakio, liežuvio ir ryklės), autonominių mazgų (blakstieninio, pterygopalatininio, ausies), kaklo simpatinių mazgų, įskaitant žvaigždinius, neuralgija ir neuritas, sinusitas, smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių artrozė-artritas, išorinės miego arterijos kraujagyslių pažeidimas, dantų ir dantenų ligos (odontogeninė prosopalgija).

Galvos skausmas nėra atskira liga, o simptomas, kuris kartais yra labai svarbus požymis, įspėjantis apie rimtą patologiją. Kartais galvos skausmą galima nustatyti laboratoriniais tyrimais arba neurovaizdiniu tyrimu. Jei ši priežastis nustatoma, galvos skausmą dažnai (bet ne visada) galima pašalinti tinkamai gydant pagrindinę ligą. Jei skausmą sukeliantis šaltinis nenustatomas arba jo gydymas nesukelia regresijos, reikia simptominės farmakoterapijos ir gretutinių sutrikimų. Farmakoterapija daugiausia yra empirinio pobūdžio ir apima įvairių vaistų vartojimą. Lėtinis galvos skausmas gali pareikalauti ne tik terapinių priemonių, skirtų skausmo priepuoliui sustabdyti, bet ir prevencinės terapijos, kuria siekiama sumažinti priepuolių dažnį ir sunkumą. Daugelio terapinių vaistų veikimo mechanizmas nėra gerai suprantamas. Galvos skausmas yra jauna liga, ir gilėjant pirminių formų patogenezės supratimui, sudaromos sąlygos kurti veiksmingesnius ir saugesnius vaistus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kas vyksta?

Galvos skausmas ir jo patogenezė nėra pakankamai ištirta. Jį gali sukelti galvos ir kaklo jautrių struktūrų dirginimas dėl įtampos, spaudimo, poslinkio, tempimo ir uždegimo. Be išorinių minkštųjų galvos dalių nervų ir kraujagyslių, skausmui jautrūs yra ir kai kurie kietojo smegenų dangalo skyriai, veniniai sinusai su didesniais jų intakais, stambiosios kietojo smegenų dangalo kraujagyslės bei jautrūs galviniai nervai. Pats smegenų audinys, minkštieji smegenų dangalai ir mažosios kraujagyslės skausmui nejautrios.

Galvos skausmą gali sukelti kraujagyslių spazmas, išsiplėtimas ar tempimas; sinusų tempimas ar išnirimas; minėtų galvinių nervų suspaudimas, tempimas ar uždegimas; galvos ir kaklo raumenų bei sausgyslių spazmas, uždegimas ar pažeidimas; smegenų dangalų dirginimas; ir padidėjęs intrakranijinis slėgis. Priepuolio sunkumas ir trukmė, taip pat vieta, gali suteikti vertingos informacijos diagnozei nustatyti.

Galvos skausmas gali būti funkcinis arba organinis. Organinis galvos skausmas paprastai būna susijęs su neurologiniais simptomais ir požymiais, tokiais kaip vėmimas, karščiavimas, paralyžius, parezė, traukuliai, sumišimas, sąmonės pritemimas, nuotaikos pokyčiai, regos sutrikimai.

Galvos skausmas pažįstamas visiems, pradedant nuo vaikystės. Vienintelės išimtys yra žmonės, turintys įgimtą sensorinių neuronų nepakankamumą.

Sensorinių neuronų skausmo receptoriai yra kietajame smegenų dangale, kietojo smegenų dangalo sinusuose, membranos duplikacijoje sagitalinio veninio sinuso ir smegenėlių tentoriumo srityje, kraujagyslėse. Skausmo receptorių nėra smegenų voratinkliniame dangale ir voratinkliniame dangale, ependimoje, gyslainės rezginyje, daugumoje smegenų parenchimos sričių.

Skausmo receptorių taip pat yra ekstrakranijiniuose audiniuose: odoje, aponeurozėje, galvos raumenyse, nosyje, dantyse, žandikaulių gleivinėse ir antkaulyje, nosyje, jautriose akių struktūrose. Galvos venose, kauluose ir diploe kaklelyje skausmo receptorių yra nedaug. Galvos audiniuose esantys neuronai su skausmo receptoriais sudaro sensorines galvinių nervų (V1, V2, X2, X3) šakas ir pirmuosius tris stuburo šaknų nervus.

Galvos skausmas yra dažniausias nusiskundimas, su kuriuo pacientai kreipiasi į bet kurios specialybės gydytojus, ir yra pagrindinis arba vienintelis nusiskundimas sergant daugiau nei 45 skirtingomis ligomis: organiniais nervų sistemos pažeidimais (uždegiminiais, kraujagysliniais, navikiniais, trauminiais), įvairios kilmės arterine hipertenzija ir hipotenzija (nefrogenine, endokrinine, psichogenine), neurozėmis, depresija ir kt., t. y. tai yra polietiologinis sindromas.

Tuo pačiu metu išsamus skausmo sindromo charakteristikų išaiškinimas padeda tiek vietinei diagnostikai, tiek patogenetinei diagnozei. Skundantis galvos skausmu, būtina išsiaiškinti jo pobūdį, intensyvumą, lokalizaciją, trukmę ir atsiradimo laiką, taip pat provokuojančius, stiprinančius ar lengvinančius veiksnius.

Galvos skausmo lokalizacija ir savybės

Pacientai dažnai negali savarankiškai apibūdinti skausmo pojūčių pobūdžio. Todėl gydytojui svarbu teisingai suformuluoti konkrečius klausimus, kad išsiaiškintų charakteristikas, naudodamas tokius apibrėžimus kaip „spaudžiantis“, „nuobodus“, „graužiantis“, „graužiantis“, „sprogstantis“, „spaudžiantis“, „šaudantis“, „sprogstantis“, „įtemptas“, „pulsuojantis“ ir kt. Galvos skausmas gali sukelti minimalų psichologinį diskomfortą arba sukelti darbingumo praradimą, gyvenimo kokybės pablogėjimą.

Svarbu patikslinti lokalizaciją. Intensyvus galvos skausmas palei ekstrakranijinius kraujagysles būdingas arteritui (pvz., smilkininiam). Kai pažeidžiami prienosiniai ančių latakai, dantys, akys ir viršutiniai kaklo slanksteliai, skausmas yra mažiau aiškiai lokalizuotas ir gali būti projektuojamas į kaktą, viršutinį žandikaulį ir akiduobę. Esant patologijai užpakalinėje kaukolės duobėje, galvos skausmas lokalizuojasi pakaušio srityje ir gali būti vienpusis. Patologinio proceso supratentorinė vieta sukelia skausmą atitinkamos pusės frontotemporalinėje srityje.

Tačiau lokalizacija gali nesutapti su patologinio proceso tema. Pavyzdžiui, galvos skausmas kaktoje gali būti dėl glaukomos, sinusito, slankstelinės ar pamatinės arterijos trombozės, smegenėlių tentoriumo suspaudimo ar dirginimo (Burdenko-Kramerio sindromas su naviku, smegenėlių abscesas: skausmas akies obuolyje, fotofobija, blefarospazmas, ašarojimas, konjunktyvitas, padidėjęs gleivių išsiskyrimas iš nosies). Ausies skausmas gali rodyti pačios ausies ligą arba atsispindėti esant ryklės, kaklo raumenų, kaklo slankstelių, užpakalinės kaukolės duobės struktūrų pažeidimui. Periorbitalinis ir supraorbitalinis galvos skausmas rodo vietinį procesą, bet taip pat gali atsispindėti esant vidinės miego arterijos disekuojančiai hematomai kaklo lygyje. Galvos skausmas parietalinėje srityje arba abiejose parietalinėse srityse atsiranda esant sfenoidinio ir akligatvio kaulų sinusitui, taip pat esant didelių smegenų venų trombozei.

Yra ryšys tarp lokalizacijos ir pažeisto indo. Taigi, išsiplėtus vidurinei smegenų dangalų arterijai, galvos skausmas projektuojamas už akies obuolio ir į parietalinę sritį. Esant vidinės miego arterijos intrakranijinės dalies, taip pat priekinių ir vidurinių smegenų arterijų proksimalinių dalių patologijai, galvos skausmas lokalizuojasi akyje ir orbitotemporalinėje srityje. Algezijos lokalizacija paprastai priklauso nuo tam tikrų sensorinių neuronų dirginimo: skausmas iš supratentorinių struktūrų plinta į priekinius du trečdalius galvos, t. y. į pirmos ir antrosios trišakio nervo šakų inervacijos teritoriją; skausmas iš infratentorinių struktūrų atsispindi į galvos ir kaklo viršugalvį ir nugarą per viršutines kaklo šaknis; sudirgus V, X ir X galviniams nervams, skausmas plinta į ausį, nosies ir akiduobės zoną ir ryklę. Sergant dantų ligomis ar smilkininiu apatinio žandikaulio sąnariu, skausmas gali plisti į kaukolę.

Būtina išsiaiškinti skausmo atsiradimo tipą, jo intensyvumo ir trukmės kitimo laiką. Staiga atsiradęs ir intensyvus galvos skausmas, stiprėjantis per kelias minutes, lydimas plintančios šilumos (karščio) pojūčio, būdingas subarachnoidinei hemoragijai (kai plyšta kraujagyslė). Staiga atsiradęs ir per dešimtis minučių ar valandą sustiprėjantis galvos skausmas pasireiškia sergant migrena. Jei galvos skausmas yra stiprėjančio pobūdžio ir trunka valandas ar dienas, tai yra meningito požymis.

Priklausomai nuo kurso trukmės ir ypatybių, yra 4 variantai:

1. ūminis galvos skausmas (vienkartinis, trumpalaikis);
2. ūminis pasikartojantis (su lengvais intervalais, būdingais migrenai);
3. lėtinis progresuojantis (su tendencija didėti, pavyzdžiui, sergant naviku, meningitu);
4. lėtinis neprogresuojantis galvos skausmas (pasireiškia kasdien arba kelis kartus per savaitę, laikui bėgant nekinta stiprumas – vadinamasis įtampos galvos skausmas).

Dažniausiai galvos skausmai atsiranda dėl patologinių procesų, kurie sukelia dura mater kraujagyslių ar struktūrų deformaciją, poslinkį ar tempimą, daugiausia smegenų pagrinde.

Įdomu tai, kad padidėjęs intrakranijinis slėgis įvedus sterilų fiziologinį tirpalą subarachnoidiniu būdu arba intraventrikuliniu būdu nesukelia priepuolio, kol neaktyvuojami kiti mechanizmai. Galvos skausmas yra intrakranijinių ir ekstrakranijinių kraujagyslių išsiplėtimo pasekmė, atsižvelgiant į galimą jų jautrinimą. Tai pastebima įvedus histamino, alkoholio, nitratų ir kitų panašių vaistų.

Vazodilatacija stebima reikšmingai padidėjus arteriniam slėgiui feochromocitomos, piktybinės arterinės hipertenzijos, seksualinio aktyvumo fone. Tokiais atvejais monoamino oksidazės inhibitoriai turi terapinį poveikį.

Smegenų pagrindo ir kietojo smegenų dangalo kraujagyslių receptorių skausmo slenksčio sumažėjimą (kraujagyslių sensibilizaciją) ir jų išsiplėtimą gali sukelti neurotransmiterių, ypač serotonino receptorių (5HT), apykaitos sutrikimas smegenų kraujagyslėse ir trišakio nervo neuronuose, taip pat opioidų receptorių, esančių aplink Silvijaus akveduką ir karbamido branduolius, kurie yra antinociceptinės sistemos dalis ir užtikrina endogeninę skausmo pojūčių susidarymo kontrolę, darbo disbalansas. Galvos skausmas dėl kraujagyslių išsiplėtimo atsiranda sergant įvairiomis dažnomis infekcijomis (gripu, ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis ir kt.).

1988 m. buvo priimta tarptautinė klasifikacija, padedanti gydytojui teisingai orientuotis paciento apžiūros ir gydymo metu. Pagal šią klasifikaciją galvos skausmai skirstomi į šias grupes:

1. migrena (su aura ir be auros);
2. įtampos galvos skausmas (epizodinis, lėtinis);
3. klasterinis galvos skausmas;
4. galvos skausmas, nesusijęs su struktūriniais pažeidimais (dėl išorinio spaudimo, išprovokuotas šalčio, kosulio, fizinio krūvio ir kt.);
5. galvos skausmas, susijęs su galvos trauma (ūminis ir lėtinis potrauminis galvos skausmas);
6. galvos skausmas, susijęs su kraujagyslių sutrikimais (išeminė smegenų kraujagyslių liga, subarachnoidinė kraujavimas, arteritas, smegenų venų trombozė, arterinė hipertenzija ir kt.);
7. galvos skausmas dėl intrakranijinių nekraujagyslių procesų (esant dideliam arba mažam smegenų skysčio slėgiui, infekcijai, navikui ir kt.);
8. galvos skausmas, susijęs su cheminių medžiagų vartojimu arba jų nutraukimu (nitratai, alkoholis, anglies monoksidas, ergotaminai, analgetikai ir kt.);
9. galvos skausmas dėl ekstrasmegeninių infekcinių ligų (virusinių, bakterinių ir kitų infekcijų);
10. galvos skausmas, susijęs su medžiagų apykaitos sutrikimais (hipoksija, hiperkapnija, dializė ir kt.);
11. galvos skausmas dėl kaklo, akių, ausų, nosies, paranalinių sinusų, dantų ir kitų veido struktūrų patologijos.

Ką daryti, jei skauda galvą?

Daugeliu atvejų anamnezė ir objektyvaus tyrimo rezultatai leidžia mums pasiūlyti diagnozę ir nustatyti tolesnę paciento tyrimo taktiką.

Anamnezė

Galvos skausmą reikėtų apibūdinti pagal diagnozei svarbius parametrus, įskaitant galvos skausmo atsiradimo amžių; dažnumą, trukmę, vietą ir intensyvumą; veiksnius, kurie provokuoja, sustiprina ar malšina skausmą; susijusius simptomus ir ligas (pvz., karščiavimą, kaklo sustingimą, pykinimą, vėmimą, psichinės būsenos pokyčius, fotofobiją); ir jau esamas ligas bei įvykius (pvz., galvos traumą, vėžį, imunosupresiją).

Epizodinis, pasikartojantis, stiprus galvos skausmas, prasidedantis paauglystėje arba ankstyvame pilnametystėje, greičiausiai yra pirminis. Nepakeliamas (žaibo) galvos skausmas gali rodyti subarachnoidinę kraujavimą. Kasdienis poūmis ir progresuojantis galvos skausmas gali būti erdvės užimančio pažeidimo simptomas. Galvos skausmas, prasidedantis po 50 metų amžiaus ir lydimas galvos odos jautrumo palpuojant, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmo kramtant ir regėjimo sumažėjimo, greičiausiai yra smilkininio arterito pasekmė.

Sumišimas, traukuliai, karščiavimas ar židininiai neurologiniai požymiai rodo rimtą priežastį, kurią reikia toliau tirti.

Pagrindinė medicininė būklė gali paaiškinti galvos skausmo priežastį: pavyzdžiui, neseniai patirta galvos trauma, hemofilija, alkoholizmas ar gydymas antikoaguliantais gali sukelti subduralinę hematomą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinikinis tyrimas

Reikėtų atlikti neurologinį tyrimą, įskaitant akies dugno tyrimą, psichinės būklės įvertinimą ir meninginių požymių tyrimą. Pasikartojantis epizodinis galvos skausmas pacientams, kurie atrodo sveiki ir neturi neurologinių sutrikimų, retai būna dėl rimtos priežasties.

Kaklo sustingimas su lenkimu (bet ne sukimu) rodo meninginio dangalo dirginimą dėl infekcijos ar subarachnoidinio kraujavimo; padidėjusi kūno temperatūra rodo infekciją, tačiau nedidelis temperatūros padidėjimas taip pat gali lydėti kraujavimą. Smilkininės srities kraujagyslių jautrumas palpuojant daugeliu atvejų (> 50%) rodo smilkininį arteritą. Spenelio spenelio edema rodo padidėjusį intrakranijinį spaudimą, kurį gali sukelti piktybinė hipertenzija, navikas arba sagitalinio sinuso trombozė. Morfologinius pokyčius (pvz., navikus, insultus, abscesą, hematomą) paprastai lydi židininiai neurologiniai simptomai arba psichinės būklės pokyčiai.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentinis tyrimas

Vaizdiniai ir laboratoriniai tyrimai reikalingi tik tais atvejais, kai anamnezė ar tyrimo duomenys rodo įtarimą dėl patologijos.

Pacientams, kuriems skubiai reikalinga KT arba MRT, siekiant nustatyti kraujavimą ir kitus morfologinius pokyčius, sukeliančius galvos skausmą, yra šie:

• staigus galvos skausmo atsiradimas;
• psichinės būklės pokyčiai, įskaitant traukulius;
• židininiai neurologiniai simptomai;
• regos nervo disko edema;
• sunki arterinė hipertenzija.

Kadangi įprastinė KT negali visiškai atmesti tokių būklių kaip subarachnoidinė kraujavimas, meningitas, encefalitas ar uždegiminiai procesai, įtarus šias ligas, atliekama juosmens punkcija.

Neatidėliotinas, bet ne skubus, KT arba MRT tyrimas yra indikuotinas, jei galvos skausmas pasikeitė nuo įprasto pobūdžio, galvos skausmas atsirado po 50 metų amžiaus, yra sisteminių simptomų (pvz., svorio kritimas), antrinių rizikos veiksnių (pvz., vėžys, ŽIV, galvos trauma) arba lėtinių nepaaiškinamų galvos skausmų. Šiems pacientams pirmenybė teikiama MRT su gadoliniu ir magnetinio rezonanso angiografija arba venografija; MRT gali vizualizuoti daugelį svarbių galimų galvos skausmo priežasčių, kurios nematomos KT (pvz., miego arterijos disekcija, smegenų venų trombozė, hipofizės apopleksija, kraujagyslių malformacijos, smegenų vaskulitas, Arnoldo-Chiari sindromas).

Stiprus nuolatinis galvos skausmas yra juosmens punkcijos indikacija, siekiant atmesti lėtinį meningitą (pvz., infekcinį, granulomatinį, naviko sukeltą).

Kiti diagnostiniai metodai, atsižvelgiant į nusiskundimus ir klinikinį vaizdą, naudojami konkrečioms priežastims patvirtinti arba atmesti (pvz., ESR nustatymas, siekiant atmesti smilkininį arteritą, akispūdžio matavimas, jei įtariama glaukoma, dantų rentgeno nuotraukos, jei įtariamas dantų pulpos abscesas).