Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - diagnozė

Pagrindiniai gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos metodai yra stemplės rentgeno tyrimas, ezofagoskopija, radioaktyviojo technecio scintigrafija, stemplės sfinkterių manometrinis tyrimas ir kasdienis intrastemplinio pH stebėjimas. Ilgalaikis intrastemplinio pH stebėjimas yra labai vertingas esant netipinėms gastroezofaginio refliukso ligos formoms (siekiant patikrinti ne širdies kilmės krūtinės skausmą, lėtinį kosulį ir įtariamą skrandžio turinio aspiraciją plaučiuose); gydymo atsparumo atveju; ir ruošiant pacientą antirefliuksinei operacijai.

Gastroezofaginio refliukso ligos diagnozavimo metodai

Tyrimo metodai	Metodo galimybės
24 valandų pH stebėjimas apatiniame stemplės trečdalyje.	Nustato pH<4 ir >7 epizodų stemplėje skaičių ir trukmę, jų ryšį su subjektyviais simptomais, maisto suvartojimu, kūno padėtimi, rūkymu ir vartojamais vaistais. Leidžia individualiai parinkti terapiją ir stebėti vaistų veiksmingumą.
Stemplės rentgeno tyrimas.	Aptinka stemplės išvaržas, erozijas, opas, stemplės susiaurėjimus.
Endoskopinis stemplės tyrimas.	Atskleidžia uždegiminius stemplės pokyčius, erozijas, opas, stemplės susiaurėjimus, Bareto stemplę.
Stemplės scintigrafija su radioaktyviuoju techneciu (10 ml kiaušinio baltymo su Tc11, pacientas nuryja kas 20 sekundžių, o vaizdas halokameroje fiksuojamas kas sekundę 4 minutes).	Leidžia įvertinti stemplės klirensą (izotopų užlaikymas daugiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą).
Manometrinis stemplės sfinkterių tyrimas.	Leidžia aptikti stemplės sfinkterių tonuso pokyčius. Norma pagal DeMeesterį: Bazinis LES slėgis 14,3–34,5 mm Hg. Bendras AES ilgis yra ne mažesnis kaip 4 cm. Apatinio stemplės sfinkterio pilvo dalies ilgis yra ne mažesnis kaip 2 cm.

Papildomi metodai apima bilimetriją ir omeprazolo testą, Bernsteino testą, Stepenko testą, standartinį rūgšties refliukso testą, stemplės klirenso tyrimą, metileno mėlynojo testą, proteolitinio intraezofaginio aktyvumo tyrimą naudojant V. N. Gorshkovo metodą ir plaučių funkcijos tyrimus po intraezofaginės druskos rūgšties perfuzijos.

Atliekant rentgeno tyrimą gastroezofaginiam refliuksui nustatyti, pacientas turi išgerti kontrastinės medžiagos suspensijos su bario sulfatu, po to pacientas tiriamas horizontalioje arba Trendelenburgo padėtyje. Pilvo ertmės slėgiui padidinti taikoma ir keletas papildomų metodinių metodų (Valsalva ir Müller, Weinstein ir kt.). Esant gastroezofaginiam refliuksui, baris vėl patenka į stemplę. Dažnai fluoroskopijos metu nustatomi ezofagito požymiai: stemplės spindžio išsiplėtimas, stemplės gleivinės reljefo pertvarkymas, kontūrų nelygumai, peristaltikos susilpnėjimas. Rentgeno metodas ypač vertingas nustatant stemplės diafragmos angos išvaržą.

Diafragmos stemplės angos išvaržos diagnozė apima tiesioginius ir netiesioginius požymius. Tiesioginis požymis yra išvaržos maišelio aptikimas tarpuplautyje, kurio pagrindiniai radiologiniai simptomai yra šie: kontrastinės medžiagos kaupimasis stemplėje virš diafragmos, esant horizontaliam bario lygiui, plataus susisiekimo tarp stemplės supradiafragminės dalies ir skrandžio buvimas, būdingų skrandžio gleivinės raukšlių buvimas stemplės ir skrandžio jungties srityje, dalies arba visos anatominės kardijos poslinkis virš diafragmos angos. Netiesioginiai požymiai: dujų burbulo nebuvimas arba sumažėjimas skrandyje, jo aptikimas virš diafragmos, His kampo išsilyginimas, vėduoklės formos skrandžio gleivinės raukšlių išsidėstymas diafragmos stemplės angoje (3–4 raukšlės), krūtinės ląstos stemplės pailgėjimas arba sutrumpėjimas. Abejotinais atvejais patartina naudoti farmakoradiografiją – dirbtinę hipotenziją atropinu, kuri leidžia aptikti net ir nedidelį GERL.

Papildomi gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos metodai

Gastroezofaginio refliukso buvimą galima nustatyti zonduojant metileno mėlynuoju. Per ploną skrandžio vamzdelį į paciento skrandį suleidžiama dažų (3 lašai 2 % metileno mėlynojo tirpalo 300 ml virinto vandens), tada vamzdelis praplaunamas druskos tirpalu, šiek tiek patraukiamas proksimaliai prie kardijos ir stemplės turinys išsiurbiamas švirkštu. Testas laikomas teigiamu, jei stemplės turinys nusidažo mėlynai.

Standartinis rūgšties refliukso testas taip pat naudojamas gastroezofaginiam refliuksui nustatyti. Į paciento skrandį suleidžiama 300 ml 0,1 M druskos rūgšties ir pH matuojamas pH zondu, esančiu 5 cm virš apatinio stemplės sfinkterio, atliekant manevrus, kuriais siekiama padidinti intraabdominalinį slėgį: gilų kvėpavimą, kosulį, Miulerio ir Valsalvos manevrus keturiose padėtyse (gulint ant nugaros, ant dešinio ir kairiojo šono, gulint galvą palenkus 20° kampu). Testas teigiamas, jei stemplės pH sumažėjimas užfiksuojamas bent trijose padėtyse.

Atliekant rūgšties perfuzijos testą arba Bernsteino ir Bakerio testą, pacientas sėdi. Zondas įkišamas per nosį į vidurinę stemplės dalį (30 cm atstumu nuo nosies sparnų). Įlašinama 15 ml 0,1 M druskos rūgšties 100–200 lašų per 1 minutę greičiu. Testas laikomas teigiamu, jei atsiranda rėmuo, krūtinės skausmas, kurie išnyksta įleidus druskos tirpalo. Dėl patikimumo testas kartojamas du kartus. Šio testo jautrumas ir specifiškumas yra apie 80 %.

Fiziologiškesnis yra Stepenko testas, kurio metu vietoj druskos rūgšties pacientui suleidžiamos jo paties skrandžio sultys.

Laboratoriniai tyrimai

GERL patognomoninių laboratorinių požymių nėra.

Rekomenduojami laboratoriniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas, kraujo grupės nustatymas, Rh faktoriaus nustatymas.

Instrumentiniai tyrimai

Privalomi instrumentiniai tyrimai

Vienvietis:

• ezofagogastroduodenoskopija - leidžia atskirti neerozinę refliukso ligą nuo refliuksinio ezofagito, nustatyti komplikacijų buvimą;
• stemplės gleivinės biopsija sudėtingų GERL atvejų atvejais: opos, striktūros, Bareto stemplė;
• Krūtinės ląstos, stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas.

Dinamikos tyrimai:

• ezofagogastroduodenoskopija (gali būti neatliekama esant neerozinei refliukso ligai);
• stemplės gleivinės biopsija sudėtingų GERL atvejų atvejais: opos, striktūros, Bareto stemplė;

Papildomi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai

Vienvietis:

• 24 valandų intrastemplinis pH matavimas: bendro refliukso laiko padidėjimas (pH mažesnis nei 4,0, daugiau nei 5 % per dieną) ir refliukso epizodo trukmės padidėjimas (daugiau nei 5 min.). Metodas leidžia įvertinti pH stemplėje ir skrandyje, vaistų veiksmingumą; metodo vertė ypač didelė esant ekstrastemplinėms apraiškoms ir nesant gydymo poveikio.
• Intraezofaginė manometrija atliekama siekiant įvertinti apatinio virškinamojo trakto sfinkterio (LES) veikimą ir stemplės motorinę funkciją.
• Ultragarsinis pilvo organų tyrimas – nepakitusi GERL – atliekamas siekiant nustatyti gretutines pilvo organų patologijas.
• Elektrokardiografinis tyrimas, veloergometrija – naudojama diferencinei diagnostikai su koronarine širdies liga, GERL pokyčių nenustatoma.
• Protonų siurblio inhibitoriaus testas – klinikinių simptomų (rėmens) palengvinimas vartojant protonų siurblio inhibitorius.

Diferencinė diagnostika

Esant tipiškam klinikiniam ligos vaizdui, diferencinė diagnozė paprastai nėra sudėtinga. Esant ekstrastempliniams simptomams, ją reikia diferencijuoti nuo išeminės širdies ligos, bronchopulmoninės patologijos (bronchinės astmos ir kt.). Gastroezofaginio refliukso ligos ir kitos etiologijos ezofagito diferencinei diagnostikai atliekamas biopsijos mėginių histologinis tyrimas.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Pacientą reikia siųsti konsultacijai pas specialistus, jei diagnozė neaiški, jei yra netipinių ar ekstrastemplinių simptomų arba įtariamos komplikacijos (stemplės susiaurėjimas, stemplės opa, kraujavimas, Bareto stemplė). Gali prireikti kardiologo (pavyzdžiui, jei yra krūtinės skausmas, kuris nepraeina vartojant protonų siurblio inhibitorius), pulmonologo ar otolaringologo konsultacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]