Gastroezofaginio refliukso liga (GERL)

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra gastroenterologinė liga, kuriai būdingi uždegiminiai pokyčiai distalinės stemplės gleivinėje ir (arba) būdingi klinikiniai simptomai dėl pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

Apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas leidžia skrandžio turiniui refliuksuotis į stemplę, sukeldamas ūmų skausmą. Ilgalaikis refliuksas gali sukelti ezofagitą, susiaurėjimą ir retai metaplaziją. Diagnozė yra klinikinė, kartais atliekama endoskopija ir skrandžio rūgšties tyrimas. Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymas apima gyvenimo būdo pokyčius, skrandžio rūgšties mažinimą protonų siurblio inhibitoriais ir kartais operaciją.

TLK-10 kodas

• K 21.0 Gastroezofaginis refliuksas su ezofagitu
• K21.9 Gastroezofaginis refliuksas be ezofagito.

Gastroezofaginio refliukso ligos epidemiologija

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra dažna liga, pasireiškianti 30–40 % suaugusiųjų. Ji taip pat gana dažna kūdikiams, dažniausiai pasireiškianti po gimimo.

Didėjantis gastroezofaginio refliukso ligos problemos aktualumas siejamas su šia patologija sergančių pacientų skaičiaus augimu visame pasaulyje. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad refliuksinio ezofagito dažnis populiacijoje yra 3–4 %. Jis nustatomas 6–12 % žmonių, kuriems atliekamas endoskopinis tyrimas.

Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikti tyrimai parodė, kad 20–25 % gyventojų kenčia nuo gastroezofaginio refliukso ligos simptomų, o 7 % simptomus jaučia kasdien. Bendrojoje praktikoje 25–40 % sergančiųjų GERL endoskopinio tyrimo metu nustatomas ezofagitas, tačiau daugumai sergančiųjų GERL endoskopinių apraiškų nebūna.

Užsienio tyrėjų duomenimis, 44 % amerikiečių rėmuo kenčia bent kartą per mėnesį, o 7 % – kasdien. 13 % suaugusių JAV gyventojų antacidinius vaistus vartoja du ar daugiau kartų per savaitę, o 1/3 – kartą per mėnesį. Tačiau tarp apklaustųjų tik 40 % simptomų buvo tokie ryškūs, kad jie buvo priversti kreiptis į gydytoją. Prancūzijoje gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra viena iš labiausiai paplitusių virškinamojo trakto ligų. Apklausa parodė, kad 10 % suaugusiųjų bent kartą per metus patyrė gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomus. Visa tai daro GERL tyrimus viena iš prioritetinių šiuolaikinės gastroenterologijos sričių. GERL paplitimas yra panašus į pepsinės opos ir tulžies akmenligės paplitimą. Manoma, kad kiekviena iš šių ligų serga iki 10 % gyventojų. Iki 10 % gyventojų GERL simptomus patiria kasdien, 30 % – kas savaitę, o 50 % – kas mėnesį suaugusiųjų populiacijoje. Jungtinėse Amerikos Valstijose 44 milijonai žmonių patiria gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomus.

Tikrasis gastroezofaginio refliukso ligos paplitimas yra gerokai didesnis nei statistiniai duomenys, be kita ko, dėl to, kad tik mažiau nei 1/3 pacientų, sergančių GERL, kreipiasi į gydytoją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia gastroezofaginio refliukso ligą (GERL)?

Refliukso atsiradimas rodo apatinio stemplės sfinkterio (LES) nepakankamumą, kuris gali atsirasti dėl bendro sfinkterio tonuso sumažėjimo arba pasikartojančių trumpalaikių relaksacijų (nesusijusių su rijimu). Trumpalaikę LES relaksaciją sukelia skrandžio išsiplėtimas arba poslenkstinė ryklės stimuliacija.

Veiksniai, užtikrinantys normalų gastroezofaginės jungties funkcionavimą, yra gastroezofaginės jungties kampas, diafragmos susitraukimai ir gravitacija (t. y. vertikali padėtis). Refliuksą skatinantys veiksniai yra svorio padidėjimas, riebus maistas, kofeino turintys gazuoti gėrimai, alkoholis, tabako rūkymas ir vaistai. Vaistai, mažinantys LES tonusą, yra anticholinerginiai vaistai, antihistamininiai vaistai, tricikliai antidepresantai, kalcio kanalų blokatoriai, progesteronas ir nitratai.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) gali sukelti ezofagitą, stemplės pepsinę opą, stemplės susiaurėjimą ir Bareto stemplę (ikivėžinę būklę). Veiksniai, prisidedantys prie ezofagito išsivystymo, yra refliukso kaustinis pobūdis, stemplės nesugebėjimas jo neutralizuoti, skrandžio turinio tūris ir vietinės apsauginės gleivinės savybės. Kai kuriems pacientams, ypač kūdikiams, refliukso turinys aspiruojamas.

Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomai

Ryškiausi gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomai yra rėmuo, su skrandžio turinio atpylimu į burną arba be jo. Kūdikiams pasireiškia vėmimas, irzlumas, anoreksija ir kartais lėtinės aspiracijos požymiai. Suaugusiesiems ir kūdikiams, sergantiems lėtine aspiracija, gali pasireikšti kosulys, užkimimas ar stridoras.

Ezofagitas gali sukelti skausmą ryjant ir net kraujavimą iš stemplės, kuris dažniausiai būna paslėptas, bet kartais gali būti didelis. Peptinė striktūra sukelia palaipsniui progresuojančią disfagiją valgant kietą maistą. Stemplės pepsinės opos sukelia skausmą, panašų į skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos, tačiau skausmas paprastai lokalizuojasi xiphoidinėje ataugoje arba aukštoje po krūtinkaulio srityje. Stemplės pepsinės opos gyja lėtai, linkusios kartotis ir paprastai po gijimo lieka randai.

Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) diagnozė

Išsami anamnezė paprastai leidžia nustatyti diagnozę. Pacientams, kuriems būdingi GERL požymiai, galima taikyti bandomąjį gydymą. Pacientams, kuriems gydymas neveiksmingas, simptomai išlieka arba yra komplikacijų požymių, reikia atlikti tyrimus. Endoskopija su citologiniu gleivinės išgrandų tyrimu ir pakitusių sričių biopsija yra pasirinkimo gydymas. Endoskopinė biopsija yra vienintelis tyrimas, kuris nuosekliai parodo stulpelinio gleivinės epitelio buvimą Bareto stemplėje. Pacientams, kuriems endoskopijos rezultatai neaiškūs ir simptomai išlieka, nepaisant gydymo protonų siurblio inhibitoriumi, reikėtų atlikti pH tyrimą. Nors bario nuryjimas rodo stemplės opas ir pepsinę striktūrą, jis yra mažiau naudingas gydant refliuksą; be to, daugumai pacientų, kuriems yra sutrikimų, reikės tolesnės endoskopijos. Stemplės manometrija gali būti naudojama pH zondo įdėjimui kontroliuoti ir stemplės motorikai įvertinti prieš operaciją.

[ 9 ], [ 10 ]

Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymas

Nesudėtingos gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymas apima lovos galvūgalio pakėlimą 20 centimetrų ir vengimą: valgyti bent 2 valandas prieš miegą, stipriai stimuliuojančius skrandžio sekreciją produktus (pvz., kavą, alkoholį), tam tikrus vaistus (pvz., anticholinerginius vaistus), tam tikrus maisto produktus (pvz., riebalus, šokoladą) ir rūkyti.

Vaistų vartojimas gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymui apima protonų siurblio inhibitorius. Suaugusiesiems gali būti skiriama 20 mg omeprazolo, 30 mg lansoprazolo arba 40 mg ezomeprazolo 30 minučių prieš pusryčius. Kai kuriais atvejais protonų siurblio inhibitorių gali tekti vartoti du kartus per parą. Kūdikiams ir vaikams šie vaistai gali būti skiriami mažesnėmis dozėmis vieną kartą per parą (pvz., 20 mg omeprazolo vaikams nuo 3 metų, 10 mg vaikams iki 3 metų; 15 mg lansoprazolo vaikams iki 30 kg, 30 mg vaikams, sveriantiems daugiau nei 30 kg). Šie vaistai gali būti vartojami ilgą laiką, tačiau reikia titruoti mažiausią dozę, reikalingą simptomams išvengti. H2 blokatoriai (pvz., 150 mg ranitidinas prieš miegą) arba motorikos stimuliatoriai (pvz., 10 mg metoklopramidas, vartojamas per burną 30 minučių prieš valgį prieš miegą) yra mažiau veiksmingi.

Antirefliuksinė chirurgija (dažniausiai laparoskopinė) atliekama pacientams, sergantiems sunkiu ezofagitu, kraujavimu, susiaurėjimais, opomis ar sunkiais simptomais. Stemplės susiaurėjimų atveju naudojami pakartotiniai balioninio plėtimo seansai.

Bareto stemplė gali regresuoti (kartais gydymas neefektyvus) taikant medikamentinį arba chirurginį gydymą. Kadangi Bareto stemplė yra predisponuojanti adenokarcinomai, rekomenduojama kas 1–2 metus atlikti endoskopinį stebėjimą dėl piktybinės transformacijos. Stebėjimas mažai vertingas pacientams, sergantiems lengva displazija, tačiau svarbus esant sunkiai displazijai. Chirurginė rezekcija arba lazerinė abliacija gali būti laikomos alternatyva konservatyviam Bareto stemplės gydymui.

Kaip išvengti gastroezofaginio refliukso ligos (GERL)?

Prevencinės priemonės nebuvo sukurtos, todėl gastroezofaginio refliukso liga (GERL) nėra užkertama kelio. Atrankiniai tyrimai neatliekami.

Istorinis kontekstas

Liga, kuriai būdingas skrandžio turinio refliuksas į stemplę, žinoma jau seniai. Kai kurie šios patologijos simptomai, tokie kaip rėmuo ir raugėjimas, minimi Avicenos darbuose. Gastroezofaginį refliuksą (GERL) pirmą kartą aprašė H. Quinke 1879 m. Nuo to laiko daugelis terminų keitėsi, apibūdinant šią nozologiją. Nemažai autorių gastroezofaginio refliukso ligą (GERL) vadina pepsiniu ezofagitu arba refliuksiniu ezofagitu, tačiau žinoma, kad daugiau nei 50 % pacientų, kuriems pasireiškia panašūs simptomai, stemplės gleivinė visiškai nepažeidžiama. Kiti gastroezofaginio refliukso ligą vadina tiesiog refliukso liga, tačiau refliuksas taip pat gali pasireikšti veninėje, šlapimo sistemoje, įvairiose virškinamojo trakto (VTR) dalyse, o ligos atsiradimo ir pasireiškimo mechanizmai kiekvienu konkrečiu atveju yra skirtingi. Kartais susiduriama su tokia diagnozės formuluote – gastroezofaginis refliuksas (GERL). Svarbu pažymėti, kad pats GERL gali būti fiziologinis reiškinys ir pasireikšti visiškai sveikiems žmonėms. Nepaisant plataus paplitimo ir ilgos „anamnezės“, iki šiol GERL, anot perkeltinės ES Ryss išraiškos, buvo savotiška „Pelenė“ tarp terapeutų ir gastroenterologų. Ir tik per pastarąjį dešimtmetį plačiai paplitus ezofagogastroskopijai ir kasdienio pH matavimo atsiradimas leido atlikti išsamesnę šios ligos diagnostiką ir pabandyti atsakyti į daugelį susikaupusių klausimų. 1996 m. tarptautinėje klasifikacijoje buvo įtrauktas terminas (GERL), kuris geriausiai atspindi šią patologiją.

Pagal PSO klasifikaciją, gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė pasikartojanti liga, kurią sukelia virškinimo trakto zonos motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimas ir kuriai būdingas savaiminis arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama distalinė stemplė.