Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - patogenezė

Sveikiems asmenims gastroezofaginis refliuksas gali pasireikšti daugiausia dieną po valgio (po valgio), tarp valgymų (tarp valgymų) ir daug rečiau naktį (gulint horizontalioje padėtyje), tačiau šiais atvejais intrastemplės pH sumažėja iki mažiau nei 4,0 ne ilgiau kaip 5 % viso stemplės pH stebėjimo laiko.

Sveikų savanorių intrastemplinio pH stebėjimo dienos metu rezultatai parodė, kad gastroezofaginio refliukso epizodų, kurių bendra trukmė neviršija 1 valandos, būna ne daugiau kaip 50. Normaliomis sąlygomis pH apatiniame stemplės trečdalyje yra 6,0. Gastroezofaginio refliukso metu pH sumažėja iki 4,0, kai į stemplę patenka rūgštus skrandžio turinys, arba padidėja iki 7,0, kai į stemplę patenka dvylikapirštės žarnos turinys, sumaišytas su tulžimi ir kasos sultimis.

Paprastai aktyvuojami šie apsauginiai mechanizmai, siekiant išvengti stemplės gleivinės (MM) pažeidimo:

1. Gastroezofaginės jungties ir apatinio stemplės sfinkterio antirefliuksinė barjerinė funkcija.
2. Stemplės valymas (klirensas).
3. Stemplės gleivinės atsparumas.
4. Laiku pašalinamas skrandžio turinys.
5. Skrandžio rūgštingumą formuojančios funkcijos kontrolė.

Refliukso ligos vystymuisi didžiausią reikšmę turi pirmųjų trijų mechanizmų koordinacijos sutrikimai.

Dažniausios antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimo priežastys yra šios:

1. Stemplės diafragmos angos išvaržos (daugiau nei 94 % pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, turi diafragminę išvaržą).
2. Padidėjęs savaiminių atsipalaidavimų dažnis.
3. Sumažėjęs slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje.

Antirefliuksinio mechanizmo veikimą užtikrina šie veiksniai:

• stemplės pilvo dalies ilgis;
• Hiso kampas (ūminis kampas, kuriuo stemplė patenka į skrandį; paprastai jo matmenys svyruoja nuo 20 iki 90 laipsnių, priklausomai nuo žmogaus konstitucijos);
• diafragmos kojos;
• Gubarevo raukšlė, suformuota iš kardijos gleivinės rozetės.

Morozovo-Savvino raištis (frakterinis-stemplės raištis) atlieka svarbų vaidmenį fiksuojant stemplę diafragmos stemplės angoje. Jis priešinasi širdies dalies traukai į viršų, leisdamas stemplei judėti ryjant, kosint ir vemiant. Pilvaplėvė taip pat prisideda prie stemplės fiksacijos: dešinėje pusėje pilvo stemplės dalį laiko du pilvaplėvės lakštai, kurie sudaro hepatogastrinį raištį, o už jos – pilvaplėvės gastropankreatinė raukšlė. Prie stemplės fiksacijos taip pat prisideda perigastrinis riebalinis audinys, skrandžio dujų burbulas ir kairioji kepenų skiltis. Raumenų skaidulų atrofija diafragmos stemplės angos srityje, o ypač Morozovo-Savvino raištis, atsirandanti su amžiumi ar dėl kitų priežasčių, lemia diafragmos stemplės angos išsiplėtimą, „išvaržos“ susidarymą, padidėjusį stemplės judrumą ir predisponuoja diafragmos stemplės angos išvaržos atsiradimą.

Stemplės diafragmos angos išvarža (SDI) yra lėtinė pasikartojanti liga, susijusi su pilvo stemplės, kardijos, viršutinės skrandžio dalies ir kartais žarnyno kilpų pasislinkimu per diafragmos stemplės angą į krūtinės ląstą (užpakalinį tarpuplautį). Pirmieji SDI aprašymai priklauso prancūzų chirurgui Pare Ambroise (1579 m.) ir italų anatomui G. Morgagni (1769 m.). SDI nustatymo dažnis svyruoja nuo 3 % iki 33 %, o vyresnio amžiaus žmonėms - iki 50 %. Stemplės diafragmos angos išvaržos sudaro 98 % visų diafragmos išvaržų. Svarbu pažymėti, kad 50 % pacientų ji nesukelia jokių klinikinių apraiškų ir todėl nėra diagnozuojama.

Yra įgimtų išvaržų, kurių susidarymas susijęs su netolygiu diafragmos raumenų ir angų išsivystymu, nepilnu skrandžio nusileidimu į pilvo ertmę, žarnyno ir žarnyno kišenių užsikimšimu, jungiamojo audinio silpnumu diafragmos stemplės ir aortos angose. Dauguma suaugusiųjų GERL yra įgytos ir susidaro dėl bendro įvairių veiksnių poveikio, iš kurių pagrindinis vaidmuo tenka jungiamojo audinio struktūrų silpnumui ir raumenų skaidulų, sudarančių diafragmos stemplės angą, atrofijai, padidėjusiam intraabdominaliniam slėgiui ir stemplės traukai į viršų virškinamojo trakto diskinezijos ir stemplės ligų atveju.

Pasak H. Bellmann ir kt. (1972), GERL yra dažnas generalizuoto jungiamojo audinio silpnumo (mažosios kolagenozės) simptomas. Daroma prielaida, kad patogenezė atsiranda dėl nepakankamos askorbo rūgšties absorbcijos ir sutrikusios kolageno sintezės. Stebėjimai, rodantys dažnus GERL derinius su kitų lokalizacijų išvaržomis: kirkšnies, bambos, baltosios linijos, apatinių galūnių varikoze, virškinamojo trakto divertikulioze, patvirtina šią hipotezę.

Padidėjęs intraabdominalinis slėgis stebimas esant ryškiam vidurių pūtimui, nuolatiniam vidurių užkietėjimui, nėštumui, ypač pasikartojančiam, nekontroliuojamam vėmimui, stipriam ir užsitęsusiam kosuliui (žinoma, kad 50 % pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir ilgą ligos istoriją, serga GERL), ascitu, esant dideliems navikams pilvo ertmėje ir sunkiam nutukimui. Išvaržos dažnai susidaro po didelio fizinio krūvio, ypač nepatyrusiems asmenims. Šis išvaržų vystymosi mechanizmas stebimas ir jauniems žmonėms. Kai kurie autoriai taip pat teikia reikšmę traumoms, pilvo operacijoms, ypač skrandžio rezekcijai, išvaržų susidarymo patogenezėje.

Stemplės funkciniai sutrikimai (diskinezija) dažnai pasireiškia sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtiniu cholecistitu, lėtiniu pankreatitu ir kitomis virškinimo sistemos ligomis. Sergant hipermotorine stemplės diskinezija, jos išilginiai susitraukimai sukelia stemplės tempimą į viršų ir prisideda prie GERL vystymosi. Yra žinoma Kasteno triada (GERL, lėtinis cholecistitas, dvylikapirštės žarnos opa) ir Sainto triada (GERL, lėtinis cholecistitas, gaubtinės žarnos divertikuliozė). AL Grebenevas nustatė, kad lėtinis cholecistitas ir tulžies akmenligė pacientams, sergantiems GERL, diagnozuoti 12 % atvejų, o dvylikapirštės žarnos opa – 23 %.

Nėra vieningos GERL klasifikacijos. Pagal klasifikaciją, pagrįstą anatominėmis GERL savybėmis, skiriama slankioji (ašinė) išvarža, kuriai būdinga tai, kad pilvo stemplės dalis, kardija ir dugno dalis skrandyje gali laisvai prasiskverbti į krūtinės ertmę per išsiplėtusią diafragmos stemplės angą ir grįžti atgal į pilvo ertmę. Taip pat ir paraezofaginė, kai galinė stemplės ir kardijos dalis lieka po diafragma, o dalis dugno dalies prasiskverbia į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtininės stemplės dalies. Mišriame GERL variante stebimas ašinių ir paraezofaginių išvaržų derinys.

Remiantis radiologiniais radiniais, priklausomai nuo skrandžio prolapso (eventracijos) į krūtinės ląstą dydžio, IL Tager ir AA Lipko (1965) išskiria tris GERL laipsnius.

Sergant I laipsnio GERL, pilvo stemplė yra krūtinės ląstos ertmėje virš diafragmos, kardija yra diafragmos lygyje, o skrandis yra pakeltas po diafragma. Per didelis pilvo segmento poslinkis laikomas pradine išvarža (vertikalus poslinkis paprastai neviršija 3–4 cm). Sergant II laipsnio GERL, prieangis ir kardija yra po diafragma, o diafragmos angoje matomos skrandžio gleivinės raukšlės. Sergant III laipsnio GERL, dalis skrandžio (kūno, antrumo) patenka į krūtinės ląstą kartu su stemplės pilvo segmentu ir kardija.

Pagal klinikines GERL klasifikacijas (V. K. Vasilenko ir A. L. Grebenev, 1978, B. V. Petrovskis ir N. N. Kanšinas, 1962) skiriamos fiksuotos ir nefiksuotos išvaržos. Pasak N. N. Kanšino, išvaržos fiksacija tarpuplautyje atsiranda ne dėl sukibimo proceso, o dėl neigiamo intratorakalinio slėgio. GERL fiksacija ir dydis yra atvirkščiai proporcingi – kuo mažesnė išvarža, tuo didesnis jos judrumas ir polinkis augti, ir atvirkščiai, kuo didesnė išvarža, tuo dažniau ji yra fiksuota ir stabilaus dydžio. Išvaržos skirstomos pagal organus, esančius išvaržos maišelyje (stemplės, širdies, dugno, antralinės, tarpinės ir pilnos skrandžio, žarnyno, taukinės), išskiriama įgimta trumpa stemplė (krūtinės ląstos skrandis). Be to, yra išvaržų klasifikacija pagal komplikacijas, kylančias dėl išvaržos buvimo, iš kurių pirmoji yra refliuksinis ezofagitas. Užburtas ratas susidaro, kai GERL sukelia refliuksinį ezofagitą, o pastarasis prisideda prie išvaržos padidėjimo dėl traukos mechanizmo, taip pat stemplės sutrumpėjimo dėl randinio uždegiminio proceso.

Pagrindinis vaidmuo kardijos užsidarymo mechanizme skiriamas apatiniam stemplės sfinkteriui (ASF). ASF yra lygiųjų raumenų sustorėjimas, esantis stemplės ir širdies skrandžio dalies sandūroje, 3-4 cm ilgio, turintis specifinį autonominį motorinį aktyvumą, savo inervaciją ir kraujo aprūpinimą. Šie požymiai leidžia atskirti apatinį stemplės sfinkterį kaip atskirą morfofunkcinį darinį. Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimą stimuliuoja klajoklio nervas per preganglionines cholinergines skaidulas ir poganglionines necholinergines bei neadrenergines nervines skaidulas. Simpatiniai impulsai padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Be to, apatinio stemplės sfinkterio lygiųjų raumenų miogenines savybes veikia įvairūs humoraliniai veiksniai: gastrinas, motilinas, histaminas, bombezinas, vazopresinas, prostaglandinas F2a _{, alfa adrenerginiųreceptorių} agonistai, beta adrenerginių receptorių agonistai – padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą, o sekretinas, gliukagonas, cholecistokininas, neurotenzinas, skrandžio slopinamasis polipeptidas, progesteronas, prostaglandinas, alfa adrenerginių receptorių blokatoriai, beta adrenerginių receptorių agonistai, dopaminas – mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Ramybės būsenoje stemplės raumenų skaidulos yra toninio susitraukimo būsenoje, todėl sveikam žmogui ramybės būsenoje stemplė yra uždaryta, o apatiniame stemplės sfinkteryje susidaro 10–30 mm Hg slėgis (priklausomai nuo kvėpavimo fazės). Minimalus apatinio stemplės sfinkterio slėgis nustatomas pavalgius, maksimalus – naktį. Rijimo judesių metu sumažėja apatinio stemplės sfinkterio raumenų tonusas ir maistui patekus į skrandį, užsidaro apatinės stemplės dalies spindis. Sergant GERL, pasireiškia apatinio stemplės sfinkterio hipotenzija ar net atonija, slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje retai pasiekia 10 mm Hg.

Patofiziologiniai savaiminio (arba trumpalaikio) apatinio stemplės sfinkterio relaksacijos mechanizmai dar nėra iki galo išaiškinti. Tai gali būti dėl cholinerginio poveikio sutrikimo arba dėl azoto oksido slopinamojo poveikio padidėjimo. Normaliomis sąlygomis apatinio stemplės sfinkterio relaksacija trunka 5–30 sek. Daugumai pacientų, sergančių GERL, pasireiškia pasikartojantys savaiminio apatinio stemplės sfinkterio relaksacijos epizodai, kurių negalima tinkamai kontroliuoti. Laikinas apatinio stemplės sfinkterio relaksacija gali būti atsakas į nevisišką rijimą, pilvo pūtimą, todėl refliukso epizodai dažnai pasireiškia po valgio.

Apatinio stemplės sfinkterio relaksacija gali būti susijusi su rijimu, kuris stebimas 5–10 % refliukso epizodų, kurių priežastis – sutrikusi stemplės peristaltika. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad šiuolaikiniai prokinetikai nėra pakankamai veiksmingi mažinant apatinio stemplės sfinkterio relaksacijos epizodų skaičių. Ateityje dar būtina iššifruoti apatinio stemplės sfinkterio funkcijos reguliavimo mechanizmus ir įdiegti į klinikinę praktiką naujus prokinetinius vaistus.

Priežastys, dėl kurių padažnėja apatinio stemplės sfinkterio savaiminio atsipalaidavimo (atsipalaidavimo) epizodai:

• stemplės peristaltikos sutrikimas (stemplės diskinezija), dėl kurio išsilygina stemplės ir skrandžio kampas, sumažėja spaudimas apatinėje stemplės dalyje krūtinėje. Tai dažnai palengvina paciento neurotinė būsena arba ligos, tokios kaip sisteminė sklerodermija, diafragmos išvarža;
• skubotas, greitas ir gausus valgymas, kurio metu praryjama daug oro, dėl ko padidėja intragastrinis slėgis, atsipalaiduoja apatinis stemplės sfinkteris (įveikiamas jo pasipriešinimas) ir skrandžio turinys vėl patenka į stemplę;
• Veterizmas;
• pepsinė opa (ypač esant opos lokalizacijai dvylikapirštėje žarnoje), o gastroezofaginis refliuksas stebimas 1/2 pacientų;
• bet kokios etiologijos duodenostazė;
• per didelis riebios mėsos, ugniai atsparių riebalų (taukų), miltų produktų (makaronų, vermišelių, pyragaičių, duonos), aštrių prieskonių, kepto maisto vartojimas (šio tipo maistas prisideda prie ilgalaikio maisto sulaikymo skrandyje ir padidėjusio pilvo ertmės slėgio).

Minėti veiksniai sukelia skrandžio ar dvylikapirštės žarnos refliukso, kuriame yra agresyvių veiksnių – druskos rūgšties, pepsino, tulžies rūgščių, refliuksą, kuris pažeidžia stemplės gleivinę. Tokia žala išsivysto pakankamai ilgai (daugiau nei 1 valandą per dieną) refliuksui kontaktuojant su stemplės gleivine, taip pat nepakankamai veikiant apsauginiams mechanizmams.

Antrasis GERL patogenezės veiksnys yra stemplės klirenso sumažėjimas, kurį sudaro cheminis veiksnys – seilėse esančių hidrokarbonatų kiekio sumažėjimas ir pačių seilių gamybos sumažėjimas, bei tūrinis veiksnys – antrinės peristaltikos slopinimas ir krūtinės ląstos stemplės sienelės tonuso sumažėjimas.

Stemplė nuolat valosi ryjant seiles, valgant ir geriant, stemplės submukozinės liaukų išskyromis ir gravitacijos veikiama. Sergant GERL, skrandžio turinio agresyvūs veiksniai ilgai kontaktuoja (veikia) su stemplės gleivine, sumažėja stemplės klirenso aktyvumas ir pailgėja jo laikas (normaliai jis vidutiniškai trunka 400 sek., sergant gastroezofaginio refliukso liga – 600–800 sek., t. y. beveik dvigubai ilgiau). Tai atsiranda dėl stemplės motorikos sutrikimų (stemplės diskinezijos, sisteminės sklerodermijos ir kitų ligų) ir seilių liaukų disfunkcijos (sveikų žmonių seilių kiekį ir sudėtį reguliuoja stemplės ir seilių refleksas, kuris sutrinka vyresnio amžiaus žmonėms ir sergant ezofagitu). Nepakankamas seilių išsiskyrimas galimas sergant organinėmis ir funkcinėmis centrinės nervų sistemos ligomis, endokrininėmis ligomis (cukriniu diabetu, toksiniu struma, hipotireoze), sklerodermija, Šiogreno sindromu, seilių liaukų ligomis, taikant galvos ir kaklo srities navikų spindulinę terapiją ir gydant anticholinerginiais vaistais.

Stemplės gleivinės atsparumą lemia gynybos sistema, susidedanti iš trijų pagrindinių dalių:

• preepitelinė apsauga (seilių liaukos, stemplės submucozės liaukos), įskaitant muciną, nemucino baltymus, bikarbonatus, prostaglandiną E2 _, epidermio augimo faktorių;
• epitelio apsauga – normali stemplės gleivinės regeneracija, kurią galima suskirstyti į struktūrinę (ląstelių membranos, tarpląsteliniai jungčių kompleksai) ir funkcinę (Na ⁺ /H ⁺ pernaša epiteliniu būdu, Na ⁺ priklausoma CI-/HCO3 pernaša; tarpląstelinės ir tarpląstelinės buferinės sistemos; ląstelių proliferacija ir diferenciacija);
• apsauga nuo epitelio pažeidimo (normali kraujotaka ir normali audinių rūgščių ir šarmų pusiausvyra).

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, galima teigti, kad GERL atsiranda, kai yra disbalansas tarp skrandžio turinio agresyvių veiksnių ir apsauginių veiksnių, kai aiškiai vyrauja agresyvūs veiksniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]