Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - simptomai

Svarstant GERL klinikinį vaizdą, reikėtų nepamiršti didelio jo kintamumo. D. O. Castell perkeltine prasme šią ligą laiko savotišku „ledkalniu“. Dauguma (70–80 %) pacientų turi lengvus ir tik sporadiškai pasireiškiančius simptomus, dėl kurių jie nesikreipia į gydytoją, gydosi savarankiškai nereceptiniais vaistais (dažniausiai antacidais) ir plačiai naudojasi draugų patarimais („telefoninis refliuksas“). Tai povandeninė „ledkalnio“ dalis. Vidurinę, virš vandens esančią, dalį sudaro pacientai, sergantys refliuksiniu ezofagitu, kuriems pasireiškia ryškesni arba nuolatiniai simptomai, bet be komplikacijų, kuriems reikalingas reguliarus gydymas – „ambulatorinis refliuksas“ (20–25 %). „Ledkalnio“ viršūnę sudaro nedidelė pacientų grupė (2–5 %), kuriems išsivystė komplikacijos (pepsinės opos, kraujavimas, striktūros) – „ligoninės refliuksas“.

GERL klinikinių apraiškų intensyvumas priklauso nuo druskos rūgšties koncentracijos refliuksate, jos sąlyčio su stemplės gleivine dažnumo ir trukmės bei stemplės padidėjusio jautrumo.

GERL simptomus galima suskirstyti į dvi grupes: stemplės ir ekstrastemplės simptomus.

Stemplės simptomai yra šie:

• rėmuo;
• raugėjimas;
• regurgitacija;
• disfagija;
• odinofagija (skausmo pojūtis, kai maistas praeina per stemplę, kuris dažniausiai pasireiškia esant stipriam stemplės gleivinės pažeidimui);
• skausmas epigastriume ir stemplėje;
• žagsėjimas;
• vemti;
• guzelio pojūtis už krūtinkaulio.

Ekstraezofaginiai simptomai paprastai išsivysto dėl tiesioginio ekstraezofaginio poveikio arba dėl ezofagobronchinių, ezofagokardo refleksų pradžios.

Jie apima:

• plaučių sindromas;
• otolaringologinis sindromas;
• dantų sindromas;
• aneminis sindromas;
• širdies sindromas.

Dėl simptomų ir sindromų įvairovės praktikoje pasitaiko daugybė diagnostinių klaidų, kai GERL painiojamas su krūtinės angina, plaučių uždegimu, anemija. Šios lėtinės ligos klinikinis vaizdas yra polimorfinis, su daugybe „kaukių“. Harringtonas stemplės diafragmos angos išvaržos klinikinį vaizdą pavadino „viršutinės pilvo dalies maskarada“. Šis perkeltinis apibrėžimas taip pat gali būti taikomas GERL klinikinėms apraiškoms.

Tarp pagrindinių simptomų centrinę vietą užima rėmuo – tai retrosterninio deginimo pojūtis, plintantis aukštyn nuo xiphoidinio proceso.

Rėmuo sergant GERL turi keletą savybių: jis gali būti beveik nuolatinis visą dieną, tačiau patognominis GERL simptomas yra aiški priklausomybė nuo kūno padėties ir atsiranda tiek pasilenkus, tiek naktį gulint. Rėmenį gali išprovokuoti tam tikrų maisto produktų vartojimas (karšti šviežiai kepti kepiniai, saldūs, rūgštūs, aštrūs patiekalai), persivalgymas arba jis gali atsirasti po rūkymo, alkoholio vartojimo. Iš esmės svarbu atskirti rėmenį nuo karščio pojūčio už krūtinkaulio, kai yra vainikinių arterijų nepakankamumas. Laipsniškas rėmens išnykimas ir disfagijos atsiradimas, rodantis pepsinės striktūros atsiradimą dėl refliuksinio ezofagito ar stemplės vėžio, yra prognostiškai nepalankus. Padidėjusio skysčio kiekio burnoje pojūtis atsiranda kartu su rėmeniu ir yra dėl stemplės-seilių reflekso.

Atsirūgimas ir regurgitacija yra nevalingas, staigus oro arba oro ir skrandžio turinio mišinio išstūmimas iš stemplės arba skrandžio į burną. Atsirūgimas gali būti rūgštus, kai išstumiama rūgštis, ir kartus, kai jį sukelia dvylikapirštės žarnos turinio atpylimas. Atsirūgimas yra maisto ir oro atsirūgimas. Šie simptomai turi bendrą vystymosi mechanizmą – apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumą.

Disfagija yra maisto judėjimo per stemplę sutrikimas. Disfagijos priežastys pacientams, sergantiems GERL, yra stemplės motorikos sutrikimas ir mechaninė obstrukcija (su stemplės susiaurėjimu). Sergant ezofagitu, disfagija dažniausiai atsiranda valgant bet kokį maistą. Skausmas epigastriume ir stemplėje dažnai pastebimas pacientams, sergantiems GERL, gali būti susijęs arba nesusijęs su maisto vartojimu, dažniausiai pasireiškia valgio metu, skausmas paprastai susijęs su ryjimu, o kartais skausmas gali plisti į širdies viršūnę. Žagsėjimas dažnai yra ryškus ligos simptomas, kurį sukelia diafragminio nervo sužadinimas, diafragmos dirginimas ir susitraukimas, ir kartais gali būti gana skausmingas; pasitaiko nekontroliuojamo vėmimo atvejų.

Plaučių apraiškos yra pagrindinė gastroezofaginio refliukso ligos kaukė. Nemažai pacientų bet kuriame amžiuje suserga aspiracine pneumonija ir bronchine astma, o patologinis gastroezofaginis refliuksas yra astmos priepuolių, daugiausia naktį, sukėlėjas, sukeliantis bronchų spazmą. Osier 1892 m. pirmasis susiejo uždusimo priepuolį su skrandžio turinio aspiracija į kvėpavimo takus. Šiuo metu vartojamas terminas „refliukso sukelta astma“. Literatūros duomenimis, 80 % pacientų, sergančių bronchine astma, pasireiškia GERL apraiškomis. Tokiu atveju susidaro užburtas ratas: GERL dėl tiesioginio stemplės-bronchų reflekso veikimo ir pradžios sukelia bronchų spazmo ir uždegimo vystymąsi, savo ruožtu, vaistai, vartojami bronchų astmai gydyti, sukelia GERL vystymąsi.

Pasak BD Starostino (1998), maždaug 75 % pacientų, sergančių lėtiniu bronchitu, kenčia nuo ilgalaikio, varginančio sauso kosulio, susijusio su GERL.

Plačiai žinomas Mendelsono sindromas – pasikartojančios pneumonijos, kylančios dėl skrandžio turinio aspiracijos, kurios gali komplikuotis atelektaze, plaučių abscesu. 80 % pacientų, sergančių idiopatine pneumofibroze, turi GERL simptomų.

Esant stipriam refliuksui, refliuksatas gali patekti į gerklas, ir išsivysto GERL „otolaringologinė kaukė“, pasireiškianti šiurkščiu, lojančiu kosuliu, gerklės skausmu ir balso užkimimu ryte (užpakalinis laringitas). Užsienio autorių teigimu, pacientams, sergantiems GERL, yra itin didelė rizika susirgti gerklų ir balso stygų vėžine degeneracija. Aprašyta opų, balso stygų granulomų susidarymas, distaliai nuo balso plyšio esančių skyrių stenozė. Dažnai susiduriama su laringitu, pasireiškiančiu lėtiniu užkimimu (78 % pacientų, sergančių lėtiniu užkimimu, turi GERL simptomų), dažnai komplikuojamu gerklų krupu. Patologinis GERL taip pat gali būti lėtinio rinito, pasikartojančio otito, otalgijos priežastis.

Tarp teismo medicinos ekspertų yra nuomonė, kad gastroezofaginis refliuksas gali būti vienas iš mechanizmų, lemiančių žmogaus mirtį, kai dėl rūgštinio skrandžio turinio patekimo į ryklę ir gerklas išsivysto gerklų spazmas ir refleksinis kvėpavimo sustojimas.

GERL gali sukelti skausmą už krūtinkaulio, palei stemplę, sukurdamas GERL „vainikinių arterijų kaukę“ – vadinamąjį „ne širdies sukelto krūtinės skausmo“ simptomą. Skausmas dažnai primena krūtinės anginą, jį sukelia stemplės spazmas ir malšina nitratai. Skirtingai nuo krūtinės anginos, jis nėra susijęs su stresu, vaikščiojimu ar emocijomis. Pusė atvejų vyresnio amžiaus pacientai gali sirgti išemine širdies liga, o kai kuriems pacientams skausmui diferencijuoti netgi būtina atlikti koronarinę angiografiją. Dėl stemplės ir širdies reflekso pradžios atsiranda aritmijų.

Dantų sindromas pasireiškia dantų pažeidimu dėl dantų emalio sunaikinimo agresyviu skrandžio turiniu. Pasak RJ Loffeldo, 32,5 % iš 293 pacientų, kuriems patvirtinta GERL, buvo pažeisti viršutiniai ir (arba) apatiniai kandžiai. Sergantiems GERL dažnai diagnozuojamas kariesas, po kurio išsivysto halitozė, dantų erozijos. Retais atvejais išsivysto aftinis stomatitas.

Aneminis sindromas atsiranda dėl lėtinio kraujavimo iš stemplės erozijų ar opų, kartais dėl diapedetinio kraujavimo sergant katariniu ezofagitu. Dažniausiai tai yra hipochrominė geležies stokos anemija.

Kartu su simptominėmis formomis yra mažai simptomų turinčių, besimptomių (latentinių) ir netipinių GERL formų.

Gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos

Dažniausios gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos yra:

• stemplės striktūros - 7-23%;
• stemplės opiniai pažeidimai - 5%;
• kraujavimas iš stemplės erozijų ir opų - 2%;
• Bareto stemplės susidarymas – 8–20 %.

Pavojingiausias yra Bareto sindromo susidarymas – daugiasluoksnio plokščiojo stemplės epitelio visiškas pakeitimas (metaplazija) cilindriniu skrandžio epiteliu. Apskritai Bareto stemplė susidaro 0,4–2 % gyventojų. Įvairių autorių duomenimis, Bareto sindromas pasireiškia 8–20 % pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, o stemplės vėžio išsivystymo rizika padidėja 30–40 kartų.

Šios komplikacijos diagnozavimo sunkumas yra patognomoninių klinikinių apraiškų nebuvimas. Pagrindinis vaidmuo nustatant Bareto stemplę tenka endoskopiniam tyrimui („liepsnos liežuviai“ – raudona, į aksomą panaši gleivinė). Bareto stemplės diagnozei patvirtinti atliekamas histologinis stemplės gleivinės biopsijų tyrimas. Bareto stemplė gali būti patvirtinta, jei bent vienoje iš biopsijų aptinkamas cilindrinis epitelis, o metaplaziniame epitelyje yra taurinių ląstelių. Imunohistocheminis tyrimas gali atskleisti specifinį Bareto epitelio žymenį – sukrasuizomalazę. Endosonografija padeda nustatyti ankstyvos stadijos stemplės vėžį.

Stemplės vėžys dažniausiai pasižymi plokščialąsteline struktūra su keratinizacija arba be jos. Pagal augimo pobūdį skiriamos egzofitinės, endofitinės ir mišrios naviko formos. Vėžio metastazės daugiausia vyksta limfiniais takais. Hematogeninės metastazės į kepenis, pleurą ir plaučius yra daug retesnės. Sergant stemplės vėžiu, taikoma telegamaterapija, chirurginis ir kombinuotas (spindulinis ir chirurginis) gydymas. Metodo pasirinkimas priklauso nuo metodo lokalizacijos, jo jautrumo spinduliuotei ir proceso paplitimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]