Hestozė - priežastys ir patogenezė

Priežastys

Gestozės išsivystymo priežastys priklauso nuo daugelio veiksnių, yra sudėtingos ir nėra iki galo ištirtos. Nepaisant daugybės tyrimų, visame pasaulyje vis dar nėra sutarimo dėl gestozės priežasčių. Neabejotina, kad ši liga yra tiesiogiai susijusi su nėštumu, nes pastarojo nutraukimas prieš išsivystant sunkioms komplikacijoms visada skatina pasveikimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Gestozės atsiradimui įtakos turi daug veiksnių, tačiau tiksli priežastis dar nėra iki galo žinoma.

Gestozė yra liga, susijusi su apvaisinto kiaušinėlio implantacija, ir įrodyta, kad ligos pamatai dedami ankstyvosiose nėštumo stadijose.

Dėl imunologinių ir genetinių ypatybių nėščioms moterims implantacijos metu slopinama trofoblastų migracija ir nevyksta raumeninio sluoksnio transformacija spiralinėse arterijose, kurios išlaiko nenėščių moterų morfologiją, o tai lemia spazmų, tarpgarečių kraujotakos sumažėjimą ir hipoksiją.

Gimdos ir placentos komplekso audiniuose išsivystanti hipoksija pažeidžia endotelį, sutrikdo jo tromboresistines ir vazoaktyvias savybes, išsiskiria mediatoriai (endotelinas, serotoninas, tromboksanas), kurie atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant hemostazę ir kraujagyslių tonusą. Viena iš priežasčių, galinčių sukelti endotelio disfunkciją, gali būti nepakankamas endotelio atpalaiduojančio faktoriaus, identifikuojamo su azoto oksidu, galingiausiu endotelio ląstelių sintetinamu plėtikliais, kurio kiekis gestozės metu smarkiai sumažėja, išsiskyrimas. Lygiagrečiai su šiais pokyčiais sutrinka motinos ir vaisiaus kilmės prostanoidų (E ir F klasių prostaglandinų, prostaciklino, tromboksano ir kt.) sintezė ir disbalansas, kurie užtikrina dinaminę homeostazės sistemos pusiausvyrą, taip pat sukelia būtinus pokyčius moters organizme nėštumo metu.

Nepakankama prostaciklino ir prostaglandino E gamyba arba prostaglandino F ir tromboksano hiperprodukcija sukelia generalizuotą kraujagyslių spazmą ir bendro periferinio kraujagyslių pasipriešinimo (TPVR) padidėjimą, širdies išstūmimo sumažėjimą, kraujotakos ir inkstų glomerulų filtracijos sumažėjimą bei mikrocirkuliacijos sutrikimą placentoje.

Trombofiliniai sutrikimai atsiranda dėl genetinių daugelio kraujo krešėjimo faktorių pokyčių moterims: atsparumo baltymui C, įgimto baltymo S ir antitrombino trūkumo, taip pat kitų genetinių kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų.

Be to, vienas iš pagrindinių patogeninių gestozės vystymosi grandžių yra cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusėdimas gyvybiškai svarbiuose organuose ir jų pažeidimas. 93% nėščiųjų, sirgusių gestozėmis, net ir nesant patomorfologinių inkstų pokyčių, buvo aptiktos G, M ir A klasių imunoglobulinų sankaupos.

Pagrindinės gestozės patogenezės grandys:

• generalizuotas vazospazmas;
• hipovolemija;
• kraujo reologinių ir krešėjimo savybių pažeidimas;
• endotoksemija;
• audinių hipoperfuzija;
• ląstelių membranų struktūrinių ir funkcinių savybių sutrikimas, pasikeitus ląstelių aktyvumui;
• išeminiai ir nekroziniai gyvybiškai svarbių organų audinių pokyčiai, sutrikus jų funkcijai.

Klasikinę gestozės simptomų triadą (edemą, proteinuriją, hipertenziją), kurią 1913 m. aprašė vokiečių akušeris Zangemeisteris, sukelia daugybė patogeninių veiksnių, kurie yra glaudžiai susiję vienas su kitu.

1. Generalizuotas kraujagyslių spazmas (daugiausia arterinės kraujotakos grandyje) sukelia padidėjusį intravaskulinį spaudimą, kraujo stazę kapiliaruose ir padidėjusį mažųjų kraujagyslių pralaidumą. Dėl šių procesų padidėja OPSS, dėl kurio atsiranda arterinė hipertenzija ir kraujotakos sutrikimai gyvybiškai svarbiuose organuose. OPSS padidėjimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo gestozės sunkumo.
2. Ilgalaikis kraujagyslių spazmas sukelia miokardo disfunkciją, dėl kurios išsivysto išeminė kardiomiopatija. Nėščiosioms, sergančioms gestoze, atliekant echokardiografinį centrinės hemodinamikos parametrų tyrimą, nustatyti šie požymiai: didėjant gestozės sunkumui, patikimai sumažėja insulto ir širdies rodikliai. Sergant gestozėmis, dažniausiai nustatomi hipokinetiniai ir eukinetiniai centrinės motinos hemodinamikos tipai. Tuo pačiu metu yra tiesiogiai proporcingas ryšys tarp centrinės motinos hemodinamikos tipo ir gestozės sunkumo. Taigi, esant hiperkinetiniam centrinės motinos hemodinamikos tipui, lengva gestozė nustatyta 85,3 % atvejų, o sunki – nė vienam. Tuo pačiu metu, esant hipokinetiniam centrinės hemodinamikos tipui, lengva gestozė nustatyta tik 21,2 % atvejų.
3. Hemodinaminiai sutrikimai inkstų kraujagyslėse sukelia inkstų žievės išemiją. Inkstų ir intrarenalinių kraujotakos sutrikimų sunkumas tiesiogiai priklauso nuo centrinės motinos hemodinamikos tipo ir gestozės sunkumo. Esant lengvam gestozės laipsniui, inkstų ir intrarenalinių kraujotakos sutrikimai nustatomi tik 30%, vidutiniam – 60%, o sunkiam – 92%. Kliniškai inkstų kraujotakos sutrikimai pasireiškia inkstų nepakankamumo išsivystymu, glomerulų filtracijos ir diurezės sumažėjimu, proteinurija, vandens ir natrio susilaikymu. Inkstų kraujagyslių spazmas ir inkstų išemija sukelia per didelį renino ir angiotenzino išsiskyrimą, o tai prisideda prie dar didesnio angiospazmo ir padidėjusio arterinio slėgio.
4. Smegenų kraujagyslių spazmas sukelia smegenų kraujotakos sumažėjimą, ką patvirtina Doplerio miego arterijos sistemos kraujotakos tyrimo rezultatai. Tačiau smegenų hemodinamikos sutrikimai nepriklauso nuo pradinio centrinės motinos hemodinamikos tipo. Mūsų duomenimis, ryškūs miego arterijos ir supratrochlearinės arterijų sistemos kraujotakos sutrikimai stebimi tik esant gestozei, kai sparčiai didėja klinikiniai simptomai. Šie pokyčiai sudaro sąlygas smegenų ir jų membranų edemai vystytis, kuri kliniškai pasireiškia smegenų simptomais, o ypač sunkiais atvejais – traukuliais (eklampsija).
5. Gimdos ir spiralinių arterijų spazmas sutrikdo gimdos ir placentos kraujotaką, o tai savo ruožtu sutrikdo vaisiaus ir vaisiaus bei placentos kraujotaką. Gimdos ir placentos hemodinamikos sutrikimas sukelia lėtinę hipoksiją ir intraplacentinę regurgitaciją (IUGR). Gimdos ir placentos hemodinamikos sutrikimų sunkumas taip pat tiesiogiai priklauso nuo CMG tipo ir aiškiai koreliuoja su gestozės sunkumu ir trukme. Ypatingo dėmesio nusipelno stebėjimų, kai sutrikęs kraujo tekėjimas gimdos arterijose, analizė. Esant šio tipo hemodinamikos sutrikimams, vidutinio sunkumo gestozės formos nustatytos 30 % stebėjimų, o sunkios – 70 %. Reikėtų pažymėti, kad gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimai Dopleriniu tyrimu nustatomi jau antrojo nėštumo trimestro pradžioje.
6. Analizuojant miego arterijos, inkstų, gimdos, spiralinės arterijos, bambos arterijos ir jos galinių šakų OPSS ir kraujagyslių pasipriešinimo rodiklių pokyčių dinamiką, nustatyta, kad nesudėtingo nėštumo metu didžiausias periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas stebimas gimdos ir spiralinėse arterijose, bambos arterijoje ir jos galinėse šakose. Šie pokyčiai yra kompensacinio ir adaptacinio pobūdžio ir skirti sudaryti optimalias sąlygas normaliam vaisiaus vystymuisi. Tuo pačiu metu, esant gestozei, OPSS labiausiai padidėja, o mažiausias kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas pastebėtas gimdos ir placentos kraujotakos jungtyje. Gauti duomenys gali būti laikomi įrodymu, kad gestozės metu, nepaisant centrinės hemodinamikos tūrinių rodiklių sumažėjimo ir sisteminio kraujagyslių spazmo, susidaro kompensaciniai-adaptyvūs mechanizmai, pirmiausia skirti normaliam motinos-placentos-vaisiaus sistemos funkcionavimui, ir tik jiems išeikvojus išsivysto vaisiaus placentos nepakankamumas ir intrauterininis vaisiaus augimo sulėtėjimas.
7. Daugelyje stebėjimų ryškūs kraujagyslių pokyčiai prisideda prie fibrino nusėdimo jų liumene, eritrocitų ir trombocitų agregacijos. Šiuo atveju gyvybiškai svarbių organų perfuzija dar labiau pablogėja ir susidaro išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas.
8. Kraujotakos sutrikimai sumažina kepenų detoksikacijos aktyvumą ir baltymų formavimo funkciją. Dėl to išsivystanti hipo- ir disproteinemija lemia osmosinio ir onkotinio slėgio sumažėjimą, o tai savo ruožtu prisideda prie hipovolemijos, hemokoncentracijos ir vandens bei natrio susilaikymo intersticinėje erdvėje atsiradimo.
9. Angioreceptorių dirginimas sukelia hipovolemiją. Pastaroji sukelia patologinę centrinės nervų sistemos ir pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos reakciją, padidinančią antidiuretinio hormono, 17-oksikortikosteroidų, aldosterono gamybą, o tai taip pat prisideda prie natrio ir vandens susilaikymo organizme.

Atlikus išsamų centrinės hemodinamikos ir inkstų, smegenų, gimdos-placentos-vaisiaus bei intraplacentinės kraujotakos tyrimą, taip pat nėštumo ir gimdymo rezultatų analizę, buvo nustatyti 4 patogenetiniai sisteminės motinos hemodinamikos variantai gestozės metu:

1. Hiperkinetinis CMG tipas, nepriklausomai nuo OPSS verčių, ir eukinetinis CMG tipas su normaliomis OPSS skaitinėmis vertėmis. Esant šiam tipui, registruojami vidutinio sunkumo smegenų, inkstų, gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimai.
2. Eukinetinis CMG tipas su padidėjusiomis OPSS vertėmis (daugiau nei 1500) ir hipokinetinis CMG tipas su normaliomis OPSS vertėmis. Esant šiam tipui, kraujotakos sutrikimai dažniausiai registruojami I ir II laipsnio inkstų arterijų sistemoje, gimdos ir placentos-vaisiaus bei intraplacentinės kraujotakos srityje.
3. Hipokinetinis CMG tipas su padidėjusiu OPSS. Šio tipo atveju 100% stebėjimų nustatomi sunkūs inkstų, gimdos ir placentos bei intraplacentinės kraujotakos sutrikimai.
4. Sunkūs smegenų hemodinamikos sutrikimai (PI padidėjimas vidinėse miego arterijose daugiau nei 2,0 ir - arba retrogradinė kraujotaka suprablokadinėse arterijose). Šiam tipui būdingos gestozės formos, kurioms greitai pasireiškia ir sustiprėja klinikinis vaizdas (per 2-3 dienas) bei išsivysto preeklampsija, o maksimalus laikotarpis nuo patologinių kraujotakos verčių užfiksavimo vidinėse miego arterijose iki preeklampsijos klinikinio vaizdo atsiradimo neviršija 48 valandų.

Formos

(010–016) Edema, proteinurija ir hipertenziniai sutrikimai nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu

• 010 Jau esama hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį
  • 010.0 Jau esama pirminė hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį
  • 010.1 Jau esama perivaskulinė hipertenzija, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo
  • 010.2 Jau esanti inkstų hipertenzija, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo
  • 010.3 Jau esama širdies ir kraujagyslių bei inkstų hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį
  • 010.4 Ankstesnė antrinė hipertenzija, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo
  • O10.9 Anksčiau buvusi hipertenzija, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo, nepatikslinta
• 011 Jau esama hipertenzija su susijusia proteinurija
• 012.2. Nėštumo sukelta edema su proteinurija
• 013 Nėštumo sukelta hipertenzija be reikšmingos proteinurijos
• 014.0 Vidutinio sunkumo preeklampsija (nefropatija)
  • 014.1 Sunki preeklampsija
  • O14.9 Preeklampsija (nefropatija), nepatikslinta
• 015 Eklampsija
  • Apima: traukulius dėl būklių, klasifikuojamų 010–014 ir 016 kategorijose
  • 015.0 Nėštumo metu pasireiškianti eklampsija
  • 015.1 Elampsija gimdymo metu
  • 015.2 Elampsija pogimdyminiu laikotarpiu
  • O15.3 Elampsija, nenurodyta pagal laiką
• 016 Motinos hipertenzija, nepatikslinta. Laikina hipertenzija nėštumo metu.

Gestozė vadinama teorijų liga, nes jai paaiškinti buvo naudojami įvairūs veiksniai. Yra kelios viena kitą papildančios gestozės teorijos, įskaitant neurogeninę, inkstų, placentinę, imunologinę ir genetinę. Šiuo metu svarbiausiu gestozės genezėje laikomas endotelio disfunkcijos vaidmuo. Endotelio ląstelių funkcijos disadaptacija veikia kaip trombocitų intravaskulinės hiperkoaguliacijos, būdingos visoms gestozės formoms, sukėlėjas.

Kiekviena individuali teorija negali paaiškinti klinikinių apraiškų įvairovės, tačiau gestozės metu vykstančių pokyčių patogenezėje patvirtinama daugybė objektyviai užfiksuotų nukrypimų elementų.

Tarp gestozės išsivystymo rizikos veiksnių pirmaujanti vieta priklauso ekstragenitalinei patologijai (64%). Svarbiausi iš jų yra:

• hipertenzija ne nėštumo metu (25 %);
• inkstų patologija (80 % pirminių nėščiųjų, sergančių gestoze, serga inkstų liga, patvirtinta inkstų biopsija);
• kraujagyslių ligos (50%), įskaitant 10% lėtinį venų nepakankamumą;
• endokrininė patologija (diabetas - 22%, dislipidemija - 17%, nutukimas - 17%);
• autoimuninės ligos (67 %).

Kiti gestozės vystymosi rizikos veiksniai yra šie:

• nėščiųjų amžius yra jaunesnis nei 17 metų ir vyresnis nei 30 metų;
• dažnos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos;
• daugiavaisis nėštumas;
• genetinis veiksnys (padidėjęs metilentetrahidrofolato reduktazės mutantinės formos dažnis, pakeitimas 677 C–T);
• profesiniai pavojai;
• nepalankios socialinės ir gyvenimo sąlygos;
• gestozės buvimas, perinatalinis sergamumas ir mirtingumas ankstesnio nėštumo metu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]