Apatinių galūnių giliųjų venų trombozė: gydymas

Apatinių galūnių giliųjų venų trombozės gydymas pirmiausia skirtas plaučių embolijos prevencijai, o antra – simptomų mažinimui, lėtinio veninio nepakankamumo ir postflebitinio sindromo prevencijai. Apatinių ir viršutinių galūnių giliųjų venų trombozės gydymas paprastai yra toks pat.

Visiems pacientams skiriami antikoaguliantai, iš pradžių injekcinis heparinas (nefrakcionuotas arba mažos molekulinės masės), vėliau varfarinas (per pirmąsias 24–48 valandas). Nepakankamas antikoaguliantų gydymas per pirmąsias 24 valandas gali padidinti plaučių embolijos riziką. Ūminė giliųjų venų trombozė gali būti gydoma ambulatoriškai, jei nėra įtarimo dėl plaučių embolijos, yra sunkių simptomų (tokiu atveju skirti parenteraliniai analgetikai), yra kitų niuansų, trukdančių saugiam ambulatoriniam gydymui, ir kai kurie specifiniai veiksniai (pvz., disfunkcija, socialinis ir ekonominis aspektas). Bendrosios priemonės apima skausmo malšinimą analgetikais (išskyrus aspiriną ir NVNU dėl jų antitrombocitinių savybių) ir kojų pakėlimą poilsio laikotarpiu (po kojomis padedant pagalvę ar kitą minkštą paviršių, kad nebūtų suspaustos venos). Fizinio aktyvumo ribojimas nerekomenduojamas, nes nėra įrodymų, kad ankstyvas aktyvumas padidina trombo išnirimo ir plaučių embolijos riziką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoaguliantai

Mažos molekulinės masės heparinai (pvz., natrio enoksaparinas, natrio dalteparinas, reviparinas, tinzaparinas) yra pirminis pasirinkimo gydymas, nes juos galima skirti ambulatoriškai. Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) yra tokie pat veiksmingi kaip ir nefrakcionuotas heparinas (NFH), mažinant pasikartojančios giliųjų venų trombozės, trombų išplitimo ir mirties nuo plaučių embolijos riziką. Kaip ir NFH, MMMH sustiprina antitrombino III (kuris slopina krešėjimo faktorių proteazes) aktyvumą, todėl inaktyvuojamas krešėjimo faktorius Xa ir (mažesniu mastu) Na. MMMH taip pat pasižymi kai kuriomis antitrombino III sukeliamomis priešuždegiminėmis savybėmis, kurios skatina trombų organizavimąsi ir simptomų bei uždegimo išnykimą.

MMMH leidžiamas po oda standartine doze, priklausančia nuo kūno svorio (pvz., enoksaparino natrio druska 1,5 mg/kg po oda vieną kartą per dieną arba 1 mg/kg po oda kas 2 valandas, neviršijant maksimalios 200 mg dozės per parą, arba dalteparino natrio druska 200 V/kg po oda vieną kartą per dieną). Nutukusiems pacientams gali prireikti didesnių dozių, o esant kacheksijai – mažesnių. NFH veiksmingesnis pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Krešėjimo sistemos stebėjimas nebūtinas, nes MMMH reikšmingai nepailgina aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTL), reakcijos yra nuspėjamos, o patikimų ryšių tarp MMMH perdozavimo ir kraujavimo nėra. Gydymas tęsiamas tol, kol pasiekiamas visas varfarino antikoaguliacinis poveikis. Tačiau ankstesnė patirtis rodo, kad MMMH yra veiksmingas ilgalaikiam giliųjų venų trombozės gydymui didelės rizikos pacientams, todėl kai kuriais atvejais MMMH gali būti priimtina varfarino alternatyva, nors dėl mažos kainos ir paprasto vartojimo varfarinas greičiausiai bus pasirinktas vaistas.

Hospitalizuotiems pacientams ir pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas 10–50 ml/min.), vietoj mažos molekulinės masės heparino (MMMH) gali būti skiriamas NFH, nes NFH neišskiriamas per inkstus. NFH skiriamas vienkartine doze ir infuzija (žr. 50-3 lentelę, p. 419), kad būtų pasiekta pakankama hipokoaguliacija, apibrėžiama kaip DATL padidėjimas 1,5–2,5 karto, palyginti su pamatinėmis vertėmis (arba minimaliu heparino kiekiu serume 0,2–0,4 V/ml, nustatytu protamino sulfato titravimo testu). NFH, leidžiamas po oda 3,5–5 tūkst. V dozėmis kas 8–12 valandų, gali pakeisti parenteralinį NFH vartojimą ir taip padidinti paciento motorinį aktyvumą. Dozę galima parinkti remiantis DATL, nustatytu prieš vaisto vartojimą. Gydymas tęsiamas tol, kol vartojant varfariną pasiekiama pakankama hipokoaguliacija.

Heparino terapijos komplikacijos yra kraujavimas, trombocitopenija (kartais vartojant mažos molekulinės masės hepariną), dilgėlinė ir, rečiau, trombozė bei anafilaksija. Ilgalaikis NFH vartojimas sukelia hipokalemiją, padidėjusius kepenų funkcijos tyrimus ir osteoporozę. Kartais poodinis NFH sukelia odos nekrozę. Stacionarinius ir galbūt ambulatorinius pacientus reikia tikrinti dėl kraujavimo (atlikti serijinius kraujo tyrimus ir išmatų tyrimus dėl slapto kraujo). Kraujavimą dėl per didelio heparinizacijos galima kontroliuoti protamino sulfatu. Dozė yra 1 mg protamino sulfato kiekvienam MMMH miligramui, skiriama kaip 1 mg protamino sulfato 20 ml fiziologinio tirpalo, lėtai suleidžiama į veną per 10–20 minučių ar ilgiau. Jei reikia antros dozės, ji turėtų būti pusė pirmosios. Tačiau tiksli dozė nėra apibrėžta, nes protamino sulfatas tik iš dalies neutralizuoja mažos molekulinės masės heparinų inaktyvuojamą Xa faktorių. Visų infuzijų metu pacientą reikia stebėti dėl galimos arterinės hipotenzijos ir anafilaksinių reakcijų.

Varfarinas yra pasirinktas vaistas ilgalaikiam antikoaguliantų gydymui visiems pacientams, išskyrus nėščias moteris (kurioms reikalinga terapija heparinu) ir pacientus, kuriems varfarino vartojimo metu išsivystė naujai išsivystiusi arba pasunkėjusi venų tromboembolija (tokiems pacientams gali būti tinkama implantuoti kava filtrą). 5–10 mg varfarino galima skirti kartu su heparino preparatais, išskyrus pacientus, kuriems trūksta baltymo C ir kuriems prieš pradedant gydymą varfarinu buvo pasiekta pakankama hipokoaguliacija heparinais (APTL 1,5–2,5 karto didesnis už referencinę vertę). Senyvo amžiaus pacientams ir pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, paprastai reikia mažesnių varfarino dozių. Terapinis tikslas yra pasiekti 2,0–3,0 INR. INR stebimas kas savaitę pirmuosius 1–2 varfarino vartojimo mėnesius, vėliau – kas mėnesį. Dozė didinama arba mažinama 0,5–3 mg, kad INR būtų palaikomas šiame diapazone. Pacientus, vartojančius varfariną, reikia įspėti apie galimą vaistų sąveiką, įskaitant sąveiką su nereceptiniais vaistažolių vaistais.

Pacientams, kuriems yra trumpalaikių giliųjų venų trombozės rizikos veiksnių (pvz., imobilizacija ar operacija), varfarino vartojimą galima nutraukti po 3–6 mėnesių. Pacientams, kuriems yra nuolatinių rizikos veiksnių (pvz., padidėjęs krešėjimas), savaiminė giliųjų venų trombozė be žinomų rizikos veiksnių, pasikartojanti giliųjų venų trombozė ir pacientams, kuriems anksčiau buvo plaučių embolija, varfariną reikia vartoti mažiausiai 6 mėnesius ir tikriausiai visą gyvenimą, jei nėra gydymo komplikacijų. Mažos rizikos pacientams maža varfarino dozė (siekiant palaikyti INR nuo 1,5 iki 2,0) gali būti saugi ir veiksminga mažiausiai 2–4 metus, tačiau prieš plačiai rekomenduojant tokį gydymą, reikia daugiau saugumo įrodymų.

Dažniausia komplikacija yra kraujavimas. Didelio kraujavimo (apibrėžiamo kaip gyvybei pavojingas kraujavimas arba > 2 kraujo vienetų netekimas per < 7 dienas) rizikos veiksniai yra šie:

• 65 metų ir vyresni;
• ankstesnis virškinimo trakto kraujavimas ar insultas;
• neseniai įvykęs ūminis miokardo infarktas;
• kartu esanti anemija (Ht < 30%), inkstų nepakankamumas [kreatinino koncentracija serume > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] arba cukrinis diabetas.

Antikoaguliacinį poveikį galima visiškai panaikinti menadiono natrio bisulfitu (vitaminu K). Dozė yra 1–4 mg per parą, jei INR yra 5–9; 5 mg per parą, jei INR yra >9; 10 mg į veną (leidžiama lėtai, kad būtų išvengta anafilaksijos), jei atsiranda kraujavimas. Esant stipriam kraujavimui, perpilama krešėjimo faktorių, šviežiai šaldytos plazmos arba protrombino komplekso koncentrato. Per didelę hipokoaguliaciją (IN >3–4) be kraujavimo galima koreguoti praleidžiant kelias antikoagulianto dozes, dažniau stebint INR, o vėliau skiriant varfariną mažesne doze. Varfarinas kartais sukelia odos nekrozę pacientams, kuriems trūksta baltymo C arba S.

Kiti antikoaguliantai, tokie kaip tiesioginiai trombino inhibitoriai (pvz., poodinis hirudinas, lepirudinas, bivalirudinas, desirudinas, argatrobanas, ksimelagatranas) ir selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai (pvz., fondaparinoksas), yra tiriami dėl jų vartojimo ūminės giliųjų venų trombozės gydymui. Ksimelagatranas yra geriamasis provaistas, kuris metabolizuojamas į melegetraną (sunkiai naudojamą tiesioginį trombino inhibitorių); ksimelagatranui nereikia paciento stebėjimo ir jo veiksmingumas, atrodo, yra panašus į LMWH ir varfariną.

Apatinis tuščiosios venos filtras (tuštosios venos filtras)

Apatinės tuščiosios venos filtras (IVCF) gali padėti išvengti plaučių embolijos pacientams, sergantiems apatinių galūnių giliųjų venų tromboze ir kuriems kontraindikuotinos antikoaguliacijos, arba kuriems pasikartoja giliųjų venų trombozė (arba embolija), nepaisant tinkamos antikoaguliacijos. IVCF dedami į apatinę tuščiąją veną žemiau inkstų venų, kateterizuojant vidinę jungo arba šlaunikaulio veną. IVCF sumažina ūminių ir poūmių trombozinių komplikacijų riziką, tačiau turi uždelstų komplikacijų (pvz., gali išsivystyti veninės kolateralės, sudarydamos embolų kelią, apeinantį IVCF). Be to, IVCF gali migruoti. Taigi, pacientams, sergantiems pasikartojančia giliųjų venų tromboze arba turintiems nemodifikuojamų giliųjų venų trombozės rizikos veiksnių, gali prireikti antikoaguliacijos. NPV suteikia tam tikrą apsaugą, kol sumažėja arba išnyksta kontraindikacijos antikoaguliantų gydymui. Nepaisant plataus NPV naudojimo, jų veiksmingumas užkertant kelią PE nebuvo ištirtas ar įrodytas.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolitiniai vaistai

Streptokinazė, urokinazė ir alteplazė tirpdo trombus ir tikriausiai veiksmingiau užkerta kelią postflebitiniam sindromui nei vien natrio heparinas, tačiau kraujavimo rizika yra didesnė. Jų vartojimas yra tiriamas. Trombolitikai gali būti naudojami esant dideliems proksimaliniams trombams, ypač klubakaulių ir šlaunikaulių venose, ir esant kraujotakos baltųjų venų ar mėlynųjų gangrenų atsiradimui. Vietinis vartojimas naudojant nuolatinį kateterį yra geresnis nei intraveninis vartojimas.

Apatinių galūnių giliųjų venų trombozės chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas retai indikuotinas. Tačiau trombektomija, fasciotomija arba abi yra privalomos esant baltai arba mėlynai flegmazijai, kuri yra atspari tromboliziniam gydymui, siekiant išvengti galūnės gangrenos išsivystymo.