Giliųjų venų trombozė apatinių galūnių: gydymas

Trombozės apatinių galūnių giliųjų venų gydymas yra daugiausiai skirti plaučių embolijos profilaktikai, ir, antra, - simptomų, sumažinimo, lėtinių venų nepakankamumo ir postflebiticheskogo sindromas. Giliųjų venų trombozė apatinių ir viršutinių galūnių gydymui paprastai yra tokia pati.

Visi pacientai gavo antikoaguliantų, pirmąjį injekuojamą heparino (nefrakcionuoto arba mažos molekulinės masės), varfarino (pirmuosius 24-48 valandų). Nepakankama antikoaguliantų terapija per pirmąsias 24 valandų gali padidinti plaučių embolijos riziką. Ūmus giliųjų venų trombozė gali būti gydomi ambulatoriškai, jei ne įtariama plaučių embolija, sunkus simptomas (šiuo atveju rodomas parenteriniai analgetikai), kiti niuansai trukdyti saugiai pacientų gydymą, taip pat kai kuriuos konkrečius veiksnius (pvz, sutrikimas, socialinio ekonominis aspektas). Bendri priemonės apima skausmo, naudojant analgetinio medžiagos (išskyrus aspirino ir NVNU dėl jų antitrombocitines savybių) ir poilsio metu padidėjusi poziciją kojų (pagal iškeltas kojos yra būtina pridėti pagalvę ar kitą minkštą paviršių, kad būtų išvengta suspaudimo venų). Apribojimas fizinio aktyvumo nerodomas, nes nėra įrodymų, kad anksti veikla padidina poslinkio kraujo krešulių ir plaučių embolijos rizika.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Apsaugos nuo užteršimo agentai

Mažos molekulinės masės heparinai (pvz., Natrio enoksaparinas, natrio dalteparinas, reviparinas, tinzaparinas) yra pirminė pasirinkimo terapija, nes juos galima skirti ambulatoriškai. LMWH yra tokios pat veiksmingos kaip ir nefrakcionuotas heparinas (UFH), siekiant sumažinti giliųjų venų trombozės, trombų plitimo ir mirties dėl plaučių embolijos pasikartojimo riziką. Kaip ir UFH, LMWH padidina antitrombino III aktyvumą (slopina krešėjimo faktoriaus proteazę), todėl inaktyvuoja krešėjimo faktoriaus Xa ir (mažesniu mastu) Ha. LMWH taip pat turi keletą anti-trombino III tarpininkaujant priešuždegiminių savybių, kurios prisideda prie trombų organizavimo ir simptomų bei uždegimo pašalinimo.

Mažo molekulinio svorio heparinas švirkščiamas į poodį, įprastinę dozę, priklausomai nuo kūno svorio (pvz, natrio, enoksaparino 1,5 mg / kg s.c. 1 kartą per dieną, arba 1 mg / kg po oda kas 2 valandos iki maksimalaus dozės 200 mg per dieną arba 200 TV dalteparino vartojusių pacientų natrio / kg po oda vieną kartą per parą). Nutukusiems pacientams gali prireikti didesnių dozių, o su kašeksija - mažesnėmis dozėmis. Pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, UFH yra veiksmingesnis. Kontrolė krešėjimo sistemos nereikia, nes MMMH nebuvo reikšmingai prailginti aktyvintą dalinį tromboplastino laiko (ADTL), numatomą atsaką, ir nėra reikšminga koreliacija tarp MMMH perdozavimo ir kraujavimas. Gydymas tęsiamas tol, kol bus pasiektas visiškas antikoaguliacinis varfarino poveikis. Tačiau patirtis rodo, kad MMMH yra veiksminga ilgalaikio gydymo giliųjų venų trombozės pacientams, kuriems yra didelė rizika, todėl kai kuriais atvejais, MMMH gali būti perspektyvi alternatyva varfarino, nors varfarinu, gali būti pasirinkimo vaistas, nes jos mažos kainos ir patogumo naudoti .

NFH MMMH galima priskirti vietoj hospitalizuotų pacientų ir pacientų, sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu (kreatinino klirensas 10-50 ml / min), nes NFH nėra šalinami per inkstus. NFH, vartojamas boliuso ir infuzijos (žr. Lentelė. 50-3, 419 psl.), Kad būtų pasiekti pakankamą antikoaguliacinį, apibrėžtą kaip į DATL 1,5-2,5 karto daugiau, palyginti su atskaitos verčių (arba minimalūs dydžiai nuo heparino serologinės 0 , 2-0,4 U / ml, nustatytas protamino titravimo dozės titravimu). UFH 3,5-5000 ED po oda kas 8-12 valandų gali pakeisti parenteralinį UFH vartojimą ir taip išplėsti paciento variacinę veiklą. Dozę galima pasirinkti remiantis APTTV, nustatoma prieš vartojant vaistą. Gydymas tęsiamas tol, kol varfarinas bus vartojamas tinkamai hipokoaguliacijos būdu.

Gydant heparinu, komplikacijos apima kraujavimą, trombocitopeniją (kartais su LMWH), dilgėlinę, rečiau trombozę ir anafilaksiją. Ilgalaikis UFH vartojimas sukelia hipokalemiją, kepenų fermentų aktyvumą ir osteoporozę. Kartais UFH, vartojamas po oda, sukelia odos nekrozę. Stacionarūs pacientai ir, galbūt, ambulatoriniai pacientai turi būti tikrinami, kad nustatytų galimą kraujavimą (nuoseklūs kraujo tyrimai ir paslėptojo kraujo tyrimai išmatose). Kraujas dėl pernelyg didelio heparinizacijos gali būti sustabdytas protamino sulfatu. Dozė yra 1 mg protamino sulfato miligramu LMWH, vartojant 1 mg protamino sulfato dozę 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo į veną lėtai 10-20 minučių ar ilgiau. Jei jums reikia antrosios dozės, tai turėtų būti pusė pirmos dozės. Tačiau tikslios dozės nenustatyta, nes protamino sulfatas tik iš dalies neutralizuoja Xa faktoriaus inaktyvaciją mažo molekulinio svorio heparinu. Atliekant visas infuzijas, būtina stebėti pacientą, kad būtų galima ištirti galimą arterinę hipotenziją ir analogiškas anafilaksines reakcijas.

Varfarinas - pasirinkimo ilgalaikio antikoaguliantų visiems pacientams, išskyrus nėščioms moterims (tai rodo, heparinu), ir pacientams, kurie turėjo naujų epizodų ar pasunkėjęs turimą venų tromboembolijos gydymą varfarinu metu (tokie pacientai gali būti kandidatai, formuluojant cava filtru). Varfarinas 5-10 mg galima vartoti kartu su vaistais heparinu nei pacientams, sergantiems proteino C trūkumas, kurie pasiekė atitinkamą hypocoagulation heparinu (ADTL 1,5-2,5 karto didesnė už referencinę vertę) prieš pradėdamas gydyti varfarinu. Senyviems pacientams ir pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, paprastai reikia mažesnės varfarino dozės. Terapinis tikslas yra pasiekti MHO 2.0-3.0. MHO kas savaitę stebimas per pirmuosius 1-2 mėnesius po gydymo varfarinu, po to kas mėnesį. Dozė padidėja arba sumažėja 0,5-3 mg, kad palaikytų MHO šį intervalą. Ligoniams, vartojantiems varfariną reikia pranešti galimą vaistų sąveiką, įskaitant sąveiką su nereceptinių vaistinių augalų.

Pacientai su laikinu veiksnių kyla giliųjų venų trombozės (pvz imobilizacija ar chirurginės intervencijos) gali nustoti vartoti varfariną 3-6 mėnesius. Pacientai, kurių nuolatinis rizikos veiksnių (pvz hiperkoaguliaciniais), spontaniškai giliųjų venų trombozės be žinomų rizikos veiksnių pakartotiniam giliųjų venų trombozės ir pacientams, sergantiems plaučių embolijos istorijoje turi imtis varfariną mažiausiai 6 mėnesius ir tikriausiai visam gyvenimui, jei nėra komplikacijų terapija. Pacientams, mažos rizikos varfarino mažomis dozėmis (remti mho per 1,5-2,0), gali būti saugus ir veiksmingas, bent jau 2-4 metus, bet šis gydymas reikalauja papildomų įrodymų dėl saugumo prieš jį gali būti plačiai rekomenduojama.

Kraujavimas yra dažniausia komplikacija. Sunkios kraujavimo rizikos veiksniai (apibrėžiami kaip gyvybei pavojingas kraujavimas arba nuostoliai> 2 vienetai kraujo tūris <7 paras) yra tokie:

• amžius 65 metai ir vyresni;
• ankstesnio kraujavimo iš virškinimo trakto ar insulto anamnezė;
• naujausias ūminis miokardo infarktas;
• kartu anemija (Ht <30%), inkstų nepakankamumas (kreatinino koncentracija serume> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] arba cukrinis diabetas.

Antikoaguliacinį poveikį galima visiškai išlyginti natrio menadiobisulfitu (vitaminu K). Jo dozė yra 1-4 mg per parą, jei MHO 5-9; 5 mg per parą, jei MHO> 9; 10 mg į veną (lėtai vartojamas, kad būtų išvengta anafilaksijos), jei atsiranda kraujavimas. Sunkus kraujavimas, kraujo krešėjimo veiksniai, šviežiai užšaldyta plazma arba protrombino komplekso koncentratas yra perpylimo. Pernelyg hypocoagulation (MN> 3-4) be kraujavimo galima pašalinti praleidžiant keletą antikoaguliantais, o dažniau stebėti mho ir tada priskirti varfariną už mažesnę dozę. Kartais varfarinas sukelia odos nekrozę pacientams, sergantiems baltymų C arba S trūkumu.

Kitų antikoaguliantų, pavyzdžiui tiesioginis trombino inhibitorius (pvz, hirudino yra skiriamas vartoti po oda, Lepirudino, bivalirudino, dezirudin, argatrobanas, ksimelagatranas) ir selektyvus faktoriaus Xa inhibitoriai (pvz, fondaparinoks), patenkančių į studijuoja jų naudojimo ūmaus GVT gydymui proceso . Ksimelagatranas - geriamasis pirmtakas, kad yra metabolizuojamas melegetran (tiesioginis trombino inhibitorius, kuris yra sunku naudoti); ksimelagatranas nereikalauja stebėti pacientus ir atrodo panašus veiksmingumo kad MMMH ir varfarino.

Nedidelio venos cava filtras (cava filtras)

Filtruoti apatinės tuščiosios venos (FNPV) gali padėti užkirsti kelią plaučių embolija pacientėms, kurioms yra giliųjų venų trombozė apatinių galūnių ir kontraindikacijas gauti antikoaguliantų arba pasikartojančių giliųjų venų trombozė (arba embolija), atsirado nepaisant pakankamą antikoaguliacinį poveikį gydymo. FNPV dedamas į apatinės tuščiosios venos žemiau inkstų venų per kateterį vidaus jungo arba šlaunies veną. FNPV sumažinti ūmių ir poūmis trombozės komplikacijų riziką, tačiau turi ilgalaikių komplikacijų (pvz, venų giminaičiai gali kurti, suteikia kelią aplenkiant FNPV embolija). Be to, FNPV gali būti perkeltas. Taigi, pacientai, sergantys atsinaujinusia giliųjų venų trombozė ar unmodifiable veiksnių giliųjų venų trombozės rizika gali reikalauti antikoaguliantais. FNPV užtikrina tam tikrą apsaugą, kol kontraindikacijos antikoaguliantų gydymui mažėja arba išnyksta. Nepaisant plačiai naudoti FNPV, veiksmingumas užkertant kelią plaučių embolija netirtas ir nėra įrodyta.

[8], [9],

Trombolitiniai preparatai

Streptokinazė, urokinazė ir alteplazė ištirps trombą ir tikriausiai veiksmingiau užkirs kelią po flebito sindromui nei vienam natrio heparinui, tačiau kraujavimo rizika yra didesnė. Šių vaistų vartojimas yra tyrimo etape. Trombolitinius vaistus galima skirti didelių proksimalinių trombų, ypač šlaunikaulio ir šlaunikaulio venose, ir kraujo apykaitos baltųjų venų ar mėlynų gangrenų buvimo metu. Vietinis administravimas naudojant nuolatinį kateterį yra geresnis už intraveninį kateterį.

Giliųjų venų trombozės apatinių galūnių chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas yra retas. Tačiau tromboembolija, fasciotomija ar abi intervencijos yra privalomos su balta arba mėlyna flegmaze, atspari tromboliziniam gydymui, siekiant išvengti galūnių gangrenos vystymosi.