Priešoperacinis pasiruošimas ir pooperacinis ginekologinių pacientų laikotarpis

Kiekviena chirurginė operacija paveikia gyvybinius viso kūno procesus. Be fizinės traumos, reikia atsižvelgti ir į psichologinį poveikį, skausmą, vaistų poveikį organizmui, skysčių, elektrolitų, šilumos netekimą ir daugelį kitų veiksnių. Operacijos sėkmė priklauso nuo:

• teisingas chirurginės intervencijos indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas;
• kruopštus paciento tyrimas ir priešoperacinis pasiruošimas;
• anestezijos metodo pasirinkimas, operacijos laikas ir pobūdis;
• operacijos atlikimo technika;
• Terapinės ir prevencinės priemonės pooperaciniu laikotarpiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacijos chirurginiam gydymui

Indikacijos chirurgijai gali būti absoliučios ir santykinės.

Absoliučios indikacijos yra būklės, kurios tiesiogiai kelia grėsmę moters gyvybei, lydimos ūminio pilvo vaizdo (kraujavimas negimdinio nėštumo metu, gimdos plyšimas ar perforacija, kiaušidžių cistadenomos kotelio susisukimas, gimdos priedų absceso plyšimas su pūlių nutekėjimu į pilvo ertmę ir peritonito išsivystymas ir kt.) arba išorinis kraujavimas (su piktybiniais moters lytinių organų navikais, submukozine gimdos mioma) su pohemoragine anemija.

Santykinių chirurginės intervencijos indikacijų pavyzdžiai yra makšties ir gimdos sienelių prolapsas, lytinių organų apsigimimai, kurie nesukelia gretutinių komplikacijų ir kt.

Veikimo būdo pasirinkimas

Renkantis galimą chirurginio gydymo metodą ir apimtį, atsižvelgiama į šiuos duomenis: pagrindinės ligos pobūdį, gretutinių ligų buvimą, pacientės amžių, gyvenimo ir darbo sąlygas bei blogus įpročius. Jaunoms moterims, neturinčioms piktybinių navikų, patartinos organus tausojančios operacijos. Klimakterinio amžiaus ir menopauzės metu esančioms moterims atliekamos radikalesnės operacijos. Gretutinės ekstragenitalinės ligos, taip pat senyvas pacientės amžius, yra paprastesnės, greitesnės ir lengvesnės operacijos indikacija. Operacijos metu chirurginis planas gali būti keičiamas. Tai priklauso nuo papildomų duomenų, gautų operacijos metu, taip pat nuo komplikacijų atsiradimo (kraujavimo, kolapso, šoko, gretimų organų pažeidimo ir kt.).

Ginekologinių operacijų metu skausmui malšinti naudojama tiek vietinė (įskaitant epidurinę), tiek bendroji nejautra. Yra daug narkotinių, analgezinių vaistų, raumenis atpalaiduojančių vaistų, neuropletikų, ganglijų blokatorių ir antihistamininių vaistų, kurie leidžia taikyti modernią anestezijos priežiūrą įvairių operacijų metu ir valdyti gyvybines organizmo funkcijas operacijos metu.

Priešoperacinis pasiruošimas

Priešoperacinio laikotarpio trukmę lemia pagrindinių ir gretutinių ligų pobūdis. Skubios pagalbos operacijų metu priešoperacinio pasiruošimo trukmė yra minimali. O planinių operacijų metu, ypač pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, ji skaičiuojama dienomis, kartais savaitėmis.

Priešoperacinis tyrimas

Priešoperacinio pasiruošimo metu nustatoma bendra paciento būklė, patikslinama pagrindinė diagnozė ir nustatomos gretutinės ligos. Apžiūra pradedama ambulatoriškai, o tai žymiai sutrumpina paciento buvimą ligoninėje prieš operaciją. Pacientams atliekama daugybė klinikinių ir laboratorinių tyrimų, neatsižvelgiant į ligos pobūdį.

Ginekologinių pacientų apžiūros apimtis prieš operaciją

Nedidelėms ir diagnostinėms operacijoms

• Klinikinis kraujo tyrimas.
• Klinikinė šlapimo analizė.
• Kraujo tyrimas RW.
• Kraujo tyrimo forma 50.
• Kraujo tyrimas HBAg.
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.
• Makšties tepinėlio analizė biocenozei nustatyti.
• Gimdos kaklelio tepinėlio analizė atipijai nustatyti.

Pilvo operacijoms

• Klinikinis kraujo tyrimas (trombocitai + krešėjimo laikas).
• Klinikinė šlapimo analizė.
• Pasėlių analizė naudojant RW.
• Kraujo tyrimo forma 50.
• Kraujo tyrimas be HBAg.
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.
• Burnos ertmės higienos pažymėjimas.
• Makšties tepinėlio analizė biocenozei nustatyti.
• Gimdos kaklelio tepinėlio analizė atipijai nustatyti.
• Biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymų kiekis, bilirubinas, gliukozė, ALT, AST).
• Koagulograma (protrombinas).
• EKG.
• Terapeuto išvada, kad nėra kontraindikacijų chirurginiam gydymui.
• Diagnostinio kiuretažo duomenys (gimdos navikams)

Jei nustatomos gretutinės ligos (lėtinis tonzilitas, bronchitas, kariesas, kolpitas, endocervicitas ir kt.), pacientas pirmiausia turi būti tinkamai gydomas.

Ginekologinių pacientų tyrimui, be įprastų, naudojami ir papildomi tyrimo metodai (pagal indikacijas), kurių apimtį lemia pagrindinė liga.

Atsižvelgiant į ciklinius hormoninius pokyčius, vykstančius moters organizme, pirmosios dienos po menstruacijų pabaigos laikomos palankiu laiku operacijai. Planinių operacijų negalima atlikti menstruacijų metu.

Paciento paruošimas operacijai

Priešoperacinio pasiruošimo trukmė ir pobūdis gali skirtis priklausomai nuo bendros paciento būklės, pagrindinių ir gretutinių ligų bei amžiaus.

Prieš operaciją įvertinama organizmo gyvybinių sistemų funkcinė būklė ir jų rezervinės galimybės. Planuojama operacija atliekama esant stabiliai kompensacijai ir gretutinių ligų remisijai.

Širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimas susideda iš miokardo susitraukimo gebėjimo analizės, pokyčių visoje kraujagyslių sistemoje ir atskiruose jos baseinuose (plaučių kraujotaka, smegenų kraujagyslės, miokardas). Jei nustatomi patologiniai pokyčiai, paciento priešoperacinis paruošimas atliekamas terapinėje ligoninėje (skyriuje).

Vertinant kvėpavimo sistemą, atkreipiamas dėmesys į lėtinių ligų pasireiškimą. Pooperacinių komplikacijų prevencija apima fizioterapines priemones, skirtas normalizuoti išorinį kvėpavimą. Pagal indikacijas atliekama vaistų terapija, kuria siekiama atkurti kvėpavimo takų praeinamumą ir drenažo funkciją.

Virškinimo trakto paruošimas reikalauja ypatingo dėmesio. Prieš tai dezinfekuojamos burnos ertmė ir nosiaryklė. Priešoperacinio laikotarpio mityba turėtų būti kaloringa, bet ne per didelė. Žarnynas reikia ištuštinti kasdien. Operacijos išvakarėse visiems pacientams atliekama valomoji klizma. Vidurius laisvinantys vaistai pasiruošimui operacijai šiuo metu skiriami retai, nes jų veikimas gali sukelti acidozę ir žarnyno parezę. Ruošiant pacientus žarnyno operacijai (III laipsnio tarpvietės plyšimai, žarnyno-makšties fistulės), vidurius laisvinantis vaistas skiriamas 2 dienas prieš operaciją, o valomoji klizma – dieną prieš operaciją ir operacijos dieną.

Kepenų paruošimas. Mitybos apribojimai operacijos dieną ir po jos lemia didelį glikogeno sunaudojimą, todėl rekomenduojama gliukozę skirti prieš pat operaciją ir jos metu. Nuolatinis pagrindinių kepenų funkcijų sutrikimas yra operacijos kontraindikacija.

Pacienčių paruošimas makšties operacijoms. Operacija atliekama esant normocenozei arba tarpiniam makšties biocenozės tipui. Esant disbiotiniams ir/ar uždegiminiams procesams, atliekama terapija, kurios tikslas – atkurti normalią mikroflorą. Pragulų atveju naudojami tamponai su riebaliniais tepalais arba emulsijomis, šaltalankių aliejus, skiriamos vaistinės formos, kurių sudėtyje yra estriolio. Kadangi pragulų gydymas užima daug laiko, rekomenduojama jį atlikti ambulatoriškai.

Bendras pasiruošimas. Gydytojas privalo atlikti pacientės psichoprofilaktinį paruošimą, paaiškinti jai būsimos operacijos pobūdį, sustiprinti pasitikėjimą sėkminga chirurginės intervencijos baigtimi. Kelias dienas prieš operaciją skiriamas Bechterevo mišinys arba raminamieji vaistai (trioksazinas, chlordiazepoksidas arba elenis ir kt.). Bendro priešoperacinio pasiruošimo rezultatas – gauti raštišką paciento sutikimą dėl chirurginės intervencijos. Operacijos išvakarėse, anesteziologo rekomendacija, pradedama premedikacija.

Pacientas turi teisę atsisakyti operacijos iki pat jos pradžios.

Kontraindikacijos chirurginiam gydymui

Sprendžiant dėl chirurginio gydymo, būtina atsižvelgti į operacijos kontraindikacijas. Tai ypač apima sunkias širdies ir kraujagyslių ligas, kvėpavimo sistemos, kepenų, inkstų ir kitų organų bei sistemų ligas, kurios smarkiai sutrikdo bendrą organizmo būklę ir jo kompensacinius bei adaptacinius mechanizmus. Tačiau kai kuriais atvejais, teikiant skubią pagalbą dėl gyvybiškai svarbių indikacijų, operacija turi būti atliekama nepaisant esamų kontraindikacijų. Kontraindikacijos planinėms operacijoms ginekologinėms pacientėms paprastai apima gretutines ūmines infekcines ligas (gripą, ūmines kvėpavimo takų ligas ir kt.), piodermiją, pragulas makšties gimdos kaklelio dalyje, makšties gleivinės uždegimą (prieš makšties operacijas).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu

Rimčiausia pooperacinė komplikacija yra kraujavimas. Jis gali atsirasti, kai ligatūra atšoka nuo kraujagyslės, iš operacijos metu neperrišto kraujagyslės, kai pūliai tirpsta kraujagyslės sienelė, taip pat iš mažų kraujagyslių, kai sutrinka kraujo krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemos. Vidinio kraujavimo klinikiniam vaizdui būdingas odos ir gleivinių blyškumas, dusulys, kolapso būsena, dažnas, silpnas pulsas ir kraujospūdžio sumažėjimas. Norint patikslinti vidinio kraujavimo diagnozę, būtina atlikti makšties tyrimą. Jei pilvo ertmėje yra skysto kraujo, paprastai nustatomas užpakalinės makšties smakro išsikišimas. Retroperitoninio kraujavimo atveju apčiuopiama hematoma (dažniausiai tarp gimdos plačiųjų raiščių sluoksnių). Perkusija atskleidžia laisvą skystį pilvo ertmėje arba garso niūrumą virš hematomos. Diagnozę galima patikslinti atlikus pilvo organų ultragarsinį ir MRT tyrimus, kurių metu pilvo ertmėje aptinkamas laisvas skystis. Vidinio kraujavimo buvimas yra indikacija pakartotinei laparotomijai, siekiant perrišti kraujuojančias kraujagysles. Kraujavimas su hematomos susidarymu gali būti iš priekinės pilvo sienelės kraujagyslių: tokiu atveju nurodomas kraujuojančio indo perrišimas ir kraujo krešulių pašalinimas. Kraujuojant po makšties operacijų, lengviau diagnozuoti, nes yra išorinis kraujavimas. Norint jį sustabdyti, atliekama kraujagyslių perrišimas arba makšties tamponada.

Šokas ir kolapsas yra sunkios pooperacinio laikotarpio komplikacijos. Šokas atsiranda po ilgų ir traumuojančių operacijų, lydimų didelio kraujo netekimo. Jo vystymosi patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka hemodinamikos sutrikimai ir visos gyvybinės kūno funkcijos. Kliniškai šokas pasireiškia psichine depresija, apatija išlaikant sąmonę, retu, dažnu pulsu, blyškia oda, šaltu prakaitu, sumažėjusia temperatūra ir kraujospūdžiu; gali būti pastebėta oligurija arba anurija. Tuo pačiu metu sutrinka medžiagų apykaita, atsiranda acidozė, padidėja eritrocitų skaičius ir sumažėja kraujo tūris.

Kolapsą sukelia pirminis kraujagyslių sistemos pažeidimas, jį pirmiausia lydi hemodinamikos sutrikimai, o vėliau – centrinės nervų sistemos pokyčiai. Kolapsui būdingi šie klinikiniai simptomai: sąmonės praradimas, bendras silpnumas, stiprus blyškumas, cianozė, šaltas prakaitas, dažnas ir silpnas, kartais aritmiškas pulsas, dažnas paviršutiniškas kvėpavimas, sumažėjęs arterinis slėgis.

Šoko ir kolapso gydymą reikia pradėti nedelsiant. Pacientą reikia paguldyti į Trendelenburgo padėtį (apie 15° pasvirimo kampas). Pagrindinis gydymo metodas – kraujo pakeičiamųjų skysčių reaktyvinė transfuzija hemodinamikai stabilizuoti. Iš kraujo pakeičiamųjų skysčių geriau skirti mažos molekulinės masės, fiziologinius tirpalus ir hidroksietilkrakmolo tirpalą, nes jie ilgiau išlieka kraujagyslių vagoje ir stabilizuoja arterinį spaudimą. Kartu rekomenduojama skirti kortikosteroidų. Širdies veiklai gerinti vartojami širdies glikozidai. Dekompensuotai acidozei rekomenduojama švirkšti į veną natrio bikarbonato.

Anurija yra rimta pooperacinio laikotarpio komplikacija. Jos priežastys gali būti šokas ir kolapsas, lydimi arterinio slėgio sumažėjimo ir inkstų kraujagyslių refleksinio spazmo, staigi paciento anemija, kraujo, nesuderinamo su Rh faktoriumi ar ABO sistema, perpylimas, septinė infekcija, šlapimtakių pažeidimas ar perrišimas. Anurijos gydymas priklauso nuo jos etiologijos ir turi būti pradėtas nedelsiant.

Po ilgų operacijų stebima pooperacinė pneumonija, pasireiškianti skreplių susilaikymu bronchuose, skrandžio turinio aspiracija, atelektaze ir plaučių užgulimu, taip pat plaučių infarktu. Pneumonija dažniausiai pasireiškia sergantiems lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis, nusilpusiems pagyvenusiems ir senyvo amžiaus pacientams. Gydant pooperacinę pneumoniją, svarbų vaidmenį atlieka teisingas antibiotikų skyrimas (atsižvelgiant į mikrobų floros jautrumą jiems). Nurodomas netiesioginių antikoaguliantų (neodikumarino, fenilino, sinkumaro ir kt.) vartojimas individualiai parinkta doze.

Žarnyno parezė, pasireiškianti 2–3 dieną pooperaciniu laikotarpiu, ir žarnyno nepraeinamumas, išsivystantis 4–5 dieną, pasižymi spazmuojančiu pilvo skausmu, pykinimu, vėmimu, dujų kaupimusi ir išmatų susilaikymu. Vėliau sustoja peristaltika, padažnėja pulsas, pakyla temperatūra, pablogėja bendra paciento būklė. Atliekant pilvo ertmės rentgeno tyrimą vertikalioje padėtyje, aptinkami dujų burbuliukai su horizontaliais skysčio lygiais po jais (Kloyberio puodeliai). Atliekant žarnyno parezės terapiją, rekomenduojama ištuštinti ir išplauti skrandį, į raumenis suleisti proserino. Žarnyno peristaltikai stimuliuoti skiriamos hipertoninės klizmos, o prireikus – sifoninės klizmos. Patvirtinus mechaninio žarnyno nepraeinamumo diagnozę, nurodoma chirurginė intervencija.

Pooperacinis peritonitas išsivysto dėl pilvo ertmės infekcijos ir jam būdingas priekinės pilvo sienelės sustingimas ir skausmas, ryškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai, dažnas pulsas, aukšta temperatūra, pykinimas, vėmimas ir sunki bendra paciento būklė. Šiuo metu peritonitui būdinga ištrinta peritonito eiga: paciento būklė išlieka gana patenkinama, pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra arba jie silpnai išreikšti, nėra pykinimo ir vėmimo. Gali būti girdima žarnyno peristaltika, gali būti savarankiškų išmatų. Periferiniame kraujyje pastebima leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę ir padidėjęs ESR. Peritonitas gydomas chirurginiu būdu – relaparotomija, infekcijos šaltinio pašalinimas ir platus pilvo ertmės drenažas. Svarbūs gydymo komponentai yra antibakterinis, desensibilizuojamasis, antikoaguliantinis ir bendrą stiprinantis gydymas. Esant sunkiam pūlingam peritonitui, atliekama peritoninė dializė.

Trombozė ir tromboflebitas pooperaciniu laikotarpiu dažniausiai pasireiškia apatinių galūnių ir dubens venose. Šių komplikacijų atsiradimą skatina nutukimas, apatinių galūnių venų varikozė, ankstesnis tromboflebitas, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Trombozės požymiai yra galūnių skausmas, patinimas, karščiavimas, jautrumas palpuojant išilgai kraujagyslių. Gydant trombozę, būtinas visiškas poilsis, pakelta galūnės padėtis, antibiotikai ir tiesioginiai bei netiesioginiai antikoaguliantai.

Chirurginės žaizdos pūliavimas dažniau pasireiškia pacientėms, operuotoms dėl lytinių organų piktybinių navikų ir pūlingų gimdos ataugų. Kai chirurginės žaizdos srityje išsivysto infekcija, atsiranda skausmas, audinių infiltracija, odos hiperemija, pakyla temperatūra. Tokiais atvejais reikia pašalinti kelis siūlus, kad būtų sudarytos sąlygos išskyroms nutekėti, žaizdą apdoroti vandenilio peroksidu ir įstatyti dreną, sudrėkintą 10 % natrio chlorido tirpalu. Tvarsčius ir žaizdą valyti tualetu reikia kasdien.

Reta komplikacija yra visiškas žaizdos kraštų išsišakojimasis ir žarnyno kilpų prolapsas – eventracija. Kai eventracijai naudojami antriniai siūlai, į pilvo ertmę įvedami drenai turiniui nutekėti ir suleisti antibiotikų.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Infekcinių komplikacijų prevencija

Pooperacinės žaizdų infekcijos pablogina chirurginio gydymo rezultatus, padidina hospitalizacijos trukmę ir stacionarinio gydymo išlaidas. Vienas iš veiksmingų būdų sumažinti pooperacinio pūliavimo dažnį, kartu tobulinant chirurginę techniką ir laikantis asepsijos bei antisepsijos taisyklių, yra antibiotikų profilaktika. Racionalus antibiotikų profilaktikos įgyvendinimas tam tikrose situacijose leidžia sumažinti pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnį nuo 20–40 % iki 1,5–5 %. Šiuo metu antibiotikų profilaktikos tinkamumas chirurginių operacijų metu neabejotinas.

Antibiotikų profilaktika, priešingai nei antibiotikų terapija, apima antibakterinio vaisto skyrimą nesant aktyvaus infekcinio proceso ir esant didelei infekcijos išsivystymo rizikai, siekiant užkirsti kelią jos vystymuisi. Profilaktinis antibiotikų vartojimas yra jų skyrimas prieš chirurginės žaizdos užteršimą mikrobais arba žaizdos infekcijos išsivystymą, taip pat esant užteršimo ir infekcijos požymiams, kai pagrindinis gydymo metodas yra chirurginė intervencija, o antibiotikų skyrimas skirtas žaizdos infekcijos rizikai sumažinti.

Priklausomai nuo pooperacinių infekcinių komplikacijų rizikos, visos chirurginės intervencijos paprastai skirstomos į 4 kategorijas.

Operacijų tipų charakteristikos

Sąlyginė charakteristika	Intervencijos ypatybės
„Švarus“	Netrauminės planinės operacijos be uždegimo požymių, nepažeidžiančios burnos ir ryklės, kvėpavimo takų, virškinimo trakto ar šlapimo sistemos, taip pat ortopedinės operacijos, mastektomija, strumektomija, herniotomija, flebektomija pacientams be trofinių sutrikimų, sąnarių keitimas, artroplastika, aortos ir galūnių arterijų operacijos, širdies operacijos.
„Sąlyginai švarus“	Švarios operacijos, kai kyla infekcinių komplikacijų rizika (planuojamos operacijos burnos ir ryklės srityje, virškinamajame trakte, moters lytiniuose organuose, urologinės ir plaučių operacijos be gretutinės infekcijos požymių), flebektomija pacientams, sergantiems trofiniais sutrikimais, bet be trofinių opų, pakartotinė intervencija per „švarią“ žaizdą per 7 dienas, vidinė osteosintezė uždariems lūžiams, skubios ir neatidėliotinos operacijos. Pagal „švarios“ grupės kriterijus, bukos traumos be tuščiavidurių organų plyšimo.
"Užterštas"	Chirurginės intervencijos tulžies ir šlapimo takų srityje esant infekcijai, virškinimo trakte esant didelei užterštumo būklei, operacijos esant aseptiniam nepakankamumui arba esant uždegiminiam procesui (bet ne pūlingam uždegimui). Operacijos dėl trauminių sužalojimų, prasiskverbiančių žaizdų, gydomos per 4 valandas.
"Purvinas"	Chirurginės intervencijos akivaizdžiai užkrėstuose organuose ir audiniuose, esant gretutinei ar ankstesnei infekcijai, žaizdoms ar virškinamojo trakto perforacijai, proktoginekologinėms operacijoms, prasiskverbiančiosioms žaizdoms ir trauminėms žaizdoms, gydomoms po 4 valandų, flebektomija pacientams, sergantiems trofiniais sutrikimais ir opomis, operacijos dėl pūlingo uždegimo užkrėstuose audiniuose.

Antibiotikų profilaktika nurodoma visoms „sąlyginai švarioms“ ir „užterštoms“ operacijoms. Švariose operacijose profilaktika atliekama tais atvejais, kai galima infekcija kelia rimtą grėsmę paciento gyvybei ir sveikatai, taip pat esant pooperacinių infekcijų išsivystymo rizikos veiksniams pacientui, įskaitant:

• amžius virš 70 metų;
• mitybos sutrikimai (nutukimas ar hipotrofija);
• cirozė;
• inkstų nepakankamumas, širdies nepakankamumas;
• cukrinis diabetas;
• alkoholizmas ar narkomanija;
• piktybiniai navikai;
• įgimtos arba įgytos imunodeficito būsenos;
• gydymas kortikosteroidais arba citostatikais;
• antibiotikų terapija prieš operaciją;
• kraujo perpylimai;
• kraujo netekimas;
• - operacijos trukmė viršija 4 valandas;
• - ilga hospitalizacija prieš operaciją.

Pacientų valdymas pooperaciniu laikotarpiu

Bet kokia chirurginė intervencija turi ryškų streso poveikį paciento organizmui. Chirurginio streso komponentai yra šie:

• paciento emocinė ir psichinė būsena;
• operacija, susijusi su skausmu, mechaniniu poveikiu ir kraujo netekimu.

Pooperacinis pacientų gydymas daugiausia lemia chirurginio gydymo sėkmę, nes žinoma, kad nesvarbu, kaip meistriškai atliekama operacija, visada yra komplikacijų, įskaitant mirtinas baigtis, tikimybė. Komplikacijų prevencija pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti atliekama pacientams, paguldytiems į planinį chirurginį gydymą ambulatoriniu būdu, dalyvaujant susijusių specialybių specialistams. Komplikacijų „rizikos grupei“ priskiriami pacientai, sergantys nutukimu, anemija, išsiplėtusiomis venomis, turintys klinikinių širdies ir kraujagyslių, plaučių, inkstų ir kitų sistemų bei organų nepakankamumo požymių, taip pat vyresnio amžiaus moterys.

Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis ginekologinėms pacientėms trunka 7–10 dienų. Vėlyvasis pooperacinis laikotarpis, jei neserga, po chirurginio gydymo trunka tik tris mėnesius.

Ankstyvajam pooperaciniam laikotarpiui būdingas paros diurezės sumažėjimas, atsirandantis dėl natrio susilaikymo kraujo serume, ir santykinė hipokalemija bei hiperkaliumurija, kurios išlieka iki 6-osios pooperacinio laikotarpio dienos. Hipoproteinurija, baltymų frakcijų disbalansas kraujyje, taip pat pasireiškia iki pirmosios pooperacinio laikotarpio savaitės pabaigos, kuri yra susijusi su adrenokortikoidų katabolizmo faze.

Kūno temperatūros padidėjimas pirmąją pooperacinio laikotarpio savaitę yra fiziologinė organizmo reakcija į pažeistų audinių, kraujo ir žaizdų sekretų irimo produktų absorbciją. Vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus moterims leukocitozė ir temperatūros reakcija yra silpnesnės nei jauniems pacientams.

Tromboembolinių komplikacijų prevencija pooperaciniu laikotarpiu apima nespecifines priemones ir specifinę prevenciją. Nespecifinė prevencija apima:

• ankstyvas aktyvavimas;
• blauzdų tvarstymas elastiniais tvarsčiais prieš pat operaciją.

Specifinė profilaktika atliekama pacientams, sergantiems nutukimu, išsiplėtusiomis venomis, lėtiniu tromboflebitu ir širdies bei kraujagyslių sistemos nepakankamumu. Profilaktika pradedama 2 valandas prieš operaciją ir apima heparino bei jo mažos molekulinės masės darinių (fraksiparino, kleksano ir kt.) vartojimą; pooperaciniu laikotarpiu šie vaistai skiriami 6–7 dienas.

Gydymas ir reabilitacija

Terapija ir reabilitacija pooperaciniu laikotarpiu skirstomi į 4 etapus.

Pirmajame etape pacientas yra intensyviosios terapijos skyriuje. Intensyvus stebėjimas grindžiamas ankstyvu simptomų, rodančių nepalankią pooperacinio laikotarpio eigą arba nepakankamą paciento reakciją į gydymą, nustatymu, kuris padeda išvengti kritinių būklių atsiradimo.

Intensyvus stebėjimas anesteziologijos ir reanimacijos skyriuje (AED) arba intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) skiriasi nuo tradicinio stebėjimo tęstinumu ir tikslingumu ir gali būti vizualinis, laboratorinis, stebėjimo ir kombinuotas.

Kiekvienam pacientui OAR ir ORIT sudaroma valandinė stebėjimo kortelė su vizitų sąrašu. Paciento stebėjimo skyriuje metu, kas 1-3 valandas, registruojamas kvėpavimo dažnis, kraujotaka, kūno temperatūra, diurezė, išskyrų per kateterius ir drenus kiekis, atsižvelgiama į įvesto ir pašalinto skysčio tūrį.

Vizualinis stebėjimas yra vienas iš paprasčiausių ir prieinamiausių, naudojamas bet kokiomis sąlygomis. Patyręs gydytojas ir slaugytoja sugeba aptikti nereikšmingiausius išorinių gyvybinių kūno sistemų funkcijų pokyčius. Šiuo atveju ypatingas dėmesys skiriamas paciento elgesiui, odos spalvai ir temperatūrai, kvėpavimo dažnumui ir gyliui, pagalbinių raumenų dalyvavimui, kosulio buvimui, skreplių pobūdžiui.

Vertinant paciento būklę labai padeda organų funkcinės būklės stebėjimas (pilvo išsipūtimo forma ir laipsnis, jo dalyvavimas kvėpavimo akte, tvarsčių būklė pooperacinės žaizdos srityje, vidinio ar išorinio kraujavimo požymių buvimas, priekinės pilvo sienos raumenų įtampa). Verta atkreipti dėmesį į pykinimą, regurgitaciją, vėmimą. Gebėjimas nustatyti žarnyno motorinės funkcijos atsistatymo laiką (peristaltikos atsiradimas, dujų ir išmatų išsiskyrimas).

Stebėjimo prietaisų naudojimas žymiai palengvina pacientų stebėjimo procesą ir padidina jo informacinį turinį. Stebėjimo įranga leidžia nuolat stebėti kvėpavimo funkciją (kvėpavimo dažnį, kvėpavimo tūrį, minutinį kvėpavimo tūrį, saturaciją, CO2 kiekį), kraujotaką (širdies susitraukimų dažnį, arterinį ir centrinį veninį slėgį, EKG, slėgį širdies ertmėse), centrinę nervų sistemą (EEG), termoreguliaciją (kūno temperatūrą). Kompiuterinių technologijų naudojimas leidžia ne tik laiku atpažinti ūminius gyvybinių organizmo funkcijų sutrikimus, bet ir juos pašalinti.

Vizualinis ir monitorinis stebėjimas neatmeta laboratorinės diagnostikos vertės. Ekspreslaboratoriniai tyrimai leidžia ištirti daugelį rodiklių ir apima hemoglobino bei hematokrito kiekio, cirkuliuojančio kraujo tūrio (KKT), koagulogramos, deguonies-šarmų būklės (OBS), kraujo dujų kiekio, plazmos ir eritrocitų elektrolitų, hemolizės laipsnio, bendro kraujo baltymų kiekio, inkstų ir kepenų funkcinės būklės ir kt. nustatymą. Nemažai šių rodiklių turi būti tiriami dinamiškai, kai atliekama intensyvi terapija, įskaitant ir naktį.

Siekiant išvengti pooperacinių komplikacijų, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu itin svarbu:

• užtikrinti tinkamą skausmo malšinimą naudojant narkotinius ir ne narkotinius analgetikus;
• hipovolemijos pašalinimas;
• ankstyvas motorinio režimo išplėtimas.

Antrajame etape pacientas yra bendrajame skyriuje. Čia stebima pooperacinių siūlų būklė, tęsiamas pradėtas gydymas, atliekama pūlingų-uždegiminių komplikacijų, kurios paprastai pasireiškia 6–7 dieną pooperaciniu laikotarpiu, prevencija ir diagnostika.

Klinikiniu požiūriu, labiausiai prieinamas ir patikimas pooperacinių pūlingų-uždegiminių komplikacijų (PPIC) diagnozavimo rodiklis yra leukocitų intoksikacijos indekso (LII) nustatymas. Leukocitų intoksikacijos indeksą 1941 m. pasiūlė J. J. Kalf-Kalifas:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 mielocitai) (plazma, ląstelės + 1) / (monocitai + limfocitai) (eozinofilai + 1)

Paprastai šis rodiklis yra nuo 0,5 iki 1,5. Indekso padidėjimas apibūdina uždegiminės reakcijos padidėjimą. Įvairios LII modifikacijos vis dar plačiai naudojamos klinikinėje praktikoje.

Naujas požiūris į PHVO diagnostiką ir prognozavimą gali būti kraujo leukocitų formulės naudojimas kaip neatsiejamas rodiklis, atspindintis organizmo neurohumoralinės reakcijos į įvairaus stiprumo streso poveikį ypatybes. Pasak L. Kh. Garkavi (1990), ūminio ir lėtinio streso reakcijas sukelia stiprus dirgiklis. Silpni dirgikliai sukelia treniruočių reakciją, o vidutinio stiprumo dirgikliai – ramybės ir padidėjusio aktyvavimo reakcijas. Nepageidaujamos reakcijos apima streso, treniruočių ir aktyvavimo reakcijas, pasireiškiančias desinchronizacijos reiškiniais, kurie rodo natūralaus organizmo atsparumo sumažėjimą ir ligos klinikinės eigos pablogėjimą.

Vienas iš tradicinių PHVO prevencijos metodų šiuo metu yra intraoperacinė antibiotikų profilaktika.

Iki šiol chirurginė praktika sukaupė imunomoduliacinių vaistų (timolino, timogeno, interleukino) naudojimo PHVO profilaktikai patirties. Tai rodo galimybę sustiprinti natūralius makroorganizmo apsaugos mechanizmus ir taip valdyti pooperacinio laikotarpio eigą.

Šiandien imunoterapija apima ne tik natūralios ar sintetinės kilmės vaistus. Visavertėmis imunoterapijos priemonėmis laikomi ir įvairūs fizikiniai bei cheminiai veiksniai, tokie kaip ultragarsas, magnetinis laukas, ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodai, akupunktūra ir lazerinė punkcija.

Siekiant padidinti imunoreaktyvumą ir pagerinti chirurginių žaizdų gijimą ginekologinėms pacientėms, naudojamos lazeriu ir ultravioletiniais spinduliais apšvitinto autokraujo perpylimai.

Trečiajame etape pacientė stebima priešgimdyminėje klinikoje jos gyvenamojoje vietoje. Čia didelis dėmesys skiriamas kineziterapijos procedūroms ir rezorbcijos terapijai.

Ketvirtasis etapas apima reabilitacijos priemones moterims specializuotoje sanatorijoje. Be bendro stiprinamojo gydymo, pacientams pagal indikacijas gali būti skiriama balneoterapija ir purvo terapija.