Cezario pjūvis

Cezario pjūvis yra chirurginė operacija, kurios metu vaisius ir placenta pašalinami iš gimdos po jos nupjovimo.

Cezario pjūvis yra gimdymas, atliekamas atviros operacijos būdu, kai kūdikis išimamas per gimdos sienelės pjūvį pilvo srityje. Daugeliu atvejų moteris gimdymo metu yra sąmoninga ir gali būti su savo naujagimiu netrukus po procedūros pabaigos.

Jei esate nėščia, atminkite, kad jūsų tikimybė pagimdyti natūraliai yra gana didelė. Tačiau kai kuriais atvejais, dėl motinos ir vaiko saugumo, geriau atlikti cezario pjūvį. Todėl net jei ketinate gimdyti natūraliai, vis tiek turėtumėte sužinoti viską apie cezario pjūvius kaip paskutinę priemonę.

Epidemiologija

Cezario pjūvio dažnis Jungtinėse Valstijose buvo 21–22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos cezario pjūviui

Absoliučios cezario pjūvio indikacijos

Absoliučios indikacijos yra nėštumo ir gimdymo komplikacijos, kai kitas gimdymo būdas (net atsižvelgiant į vaisiaus naikinimo operaciją) kelia mirtiną pavojų motinai:

• visiškas placentos priešlaikumas;
• sunkios ir vidutinio sunkumo priešlaikinio normaliai esančios placentos atsiskyrimo formos su nepasiruoštu gimdymo kanalu;
• gresiantis gimdos plyšimas;
• absoliučiai siauras dubuo;
• navikai ir randų stenozė, trukdantys vaisiaus gimimui.

Tais atvejais, kai yra absoliučių indikacijų cezario pjūviui atlikti, neatsižvelgiama į visas kitas sąlygas ir kontraindikacijas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Santykinės cezario pjūvio indikacijos

Santykinės (iš motinos ir vaisiaus pusės) indikacijos atsiranda, jei negalima atmesti gimdymo natūraliu gimdymo taku galimybės, tačiau yra didelė perinatalinio mirtingumo rizika ir grėsmė motinos sveikatai ar gyvybei. Ši indikacijų grupė pagrįsta motinos ir vaisiaus sveikatos bei gyvybės išsaugojimo principu, todėl cezario pjūvis atliekamas privalomai atsižvelgiant į sąlygas ir kontraindikacijas, kurios lemia operacijos laiką ir būdą.

Indikacijos cezario pjūviui nėštumo metu

• Visiškas placentos priešlaikinis ataugimas.
• Neišsami placentos priešlaika su stipriu kraujavimu.
• Priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas su stipriu kraujavimu arba intrauterininės hipoksijos buvimu.
• Gimdos rando negydymas po cezario pjūvio ar kitų operacijų gimdoje.
• Du ar daugiau randų gimdoje po cezario pjūvio.
• Anatomiškai siauras II-IV laipsnio dubuo, susiaurėjęs, navikinis arba deformuotas dubens kaulas.
• Būklė po operacijų klubo sąnariuose ir dubens kauluose, stubure.
• Gimdos ir makšties malformacijos.
• Dubens organų navikai, blokuojantys gimdymo kanalą.
• Daugybiniai dideli gimdos fibroidai, miominių mazgų degeneracija, žema mazgų vieta.
• Sunkios gestozės formos be gydymo poveikio ir neparuoštas gimdymo kanalas.
• Sunkios ekstragenitalinės ligos.
• Gimdos kaklelio ir makšties randinis susiaurėjimas po plastinės chirurgijos, skirtos susiūti urogenitalines ir žarnyno-makšties fistules.
• Būklė po trečiojo laipsnio tarpvietės plyšimo ankstesnio gimdymo metu.
• Ryškios varikozinės venos makštyje ir vulvoje.
• Skersinė vaisiaus padėtis.
• Suaugę dvyniai.
• Vaisiaus pasirodymas sėdmeninėje padėtyje, kai vaisiaus svoris yra didesnis nei 3600 g, bet mažesnis nei 1500 g, arba kai yra anatominių dubens pokyčių.
• Gimdos ertmės įėjimas arba vieno vaisiaus gulėjimas skersai daugiavaisio nėštumo metu.
• Trys ar daugiau vaisių daugiavaisiame nėštume.
• Lėtinė intrauterinė vaisiaus hipoksija, vaisiaus nepakankama mityba, netinkama gydyti vaistais.
• Vaisiaus hemolizinė liga su nepasiruoštu gimdymo taku.
• Ilgalaikio nevaisingumo istorija kartu su kitais sunkinančiais veiksniais.
• Nėštumas, atsiradęs dėl pagalbinių technologijų (apvaisinimo mėgintuvėlyje, dirbtinio apvaisinimo sperma) naudojimo, kai yra sudėtinga akušerinė ir ginekologinė istorija.
• Pogimdyvinis nėštumas kartu su sudėtinga akušerine ir ginekologine istorija, nepasiruoštu gimdymo taku ir neefektyviu gimdymo stimuliavimu.
• Ekstragenitalinis vėžys ir gimdos kaklelio vėžys.
• Genitalijų trakto herpeso infekcijos paūmėjimas.

Indikacijos cezario pjūviui gimdymo metu

• Kliniškai siauras dubuo.
• Priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas ir gimdymo sužadinimo poveikio nebuvimas.
• Gimdymo anomalijos, nereaguojančios į vaistų terapiją.
• Ūminė vaisiaus intrauterinė hipoksija.
• Priešlaikinis normaliai arba žemai gulinčios placentos atsiskyrimas.
• Prasidedantis arba gresiantis gimdos plyšimas.
• Virkštelės kilpų pateikimas arba iškritimas.
• Neteisingas vaisiaus galvos įdėjimas arba pateikimas (priekinė pusė, priekinis veido vaizdas, užpakalinis vaizdas, kai aukštai stovi sagitalinė siūlė).
• Gimdančios moters agonijos arba staigios mirties būsena su gyvu vaisiu.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Anesteziologas: reikalingas gimdymas pilvo ertmėje.
• Neonatologas-gaiviklis: gaivinimo priemonių poreikis gimus naujagimiui, kuriam pasireiškia vidutinio sunkumo ir sunkus asfiksijos laipsnis.

Kodėl atliekamas cezario pjūvis?

Sėkmingas gimdymas su palankia motinos ir naujagimio prognoze.

Indikacijos hospitalizacijai

Cezario pjūvio indikacijų buvimas.

Cezario pjūvio atlikimo sąlygos

• Gyvas ir gyvybingas vaisius (ne visada įmanoma esant absoliučioms indikacijoms).
• Infekcinio proceso simptomų nebuvimas gimdymo metu.
• Tuščia šlapimo pūslė.
• Optimalaus operacijos laiko pasirinkimas (jos negalima atlikti skubotai ar kaip „beviltiškos operacijos“).
• Gydytojo, išmanančio chirurgijos techniką, anesteziologo buvimas.
• Nėščios moters (gimdančios moters) sutikimas operacijai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaistų terapija

Anestezinė priežiūra: bendroji daugiakomponentė anestezija, regioninė anestezija.

[ 16 ], [ 17 ]

Atranka

Laiku registruojama ir stebima nėščia moteris, kurioms atliekama cezario pjūvio operacija, ypač jei po chirurginių intervencijų gimdoje yra randas.

Cezario pjūvio klasifikacija

• Pilvo cezario pjūvis atliekamas padarant pjūvį priekinėje pilvo sienelėje. Jis atliekamas kaip gimdymo operacija ir rečiau – norint nutraukti nėštumą dėl medicininių priežasčių 16–28 savaitę.
• Makšties cezario pjūvis atliekamas per priekinę makšties kaklelio dalį (šiuo metu nenaudojama).
• Intraperitoninis cezario pjūvis atliekamas apatinėje gimdos dalyje per skersinį pjūvį.
• Korpusinis cezario pjūvis atliekamas šiais atvejais:
  • ryškus sukibimo procesas apatinėje gimdos dalyje po ankstesnės operacijos;
  • ryškios varikozinės venos;
  • didelis miomatozinis mazgas;
  • nepakankamas randas po ankstesnio kūno cezario pjūvio;
  • visiškas placentos priešėjimas su perėjimu prie gimdos priekinės sienelės;
  • priešlaikinis vaisius ir neišsiskleidęs apatinis gimdos segmentas;
  • susilieję dvyniai;
  • apleista skersinė vaisiaus padėtis;
  • miręs ar mirštantis pacientas, jei vaisius gyvas;
  • su sąlyga, kad chirurgas neturi patirties atliekant cezario pjūvį apatinėje gimdos dalyje.
• Istminis-korporinis cezario pjūvis atliekamas priešlaikinio nėštumo ir neišsiskleidusio apatinio gimdos segmento atvejais.
• Ekstraperitoninis cezario pjūvis arba cezario pjūvis apatiniame gimdos segmente su laikinai izoliuota pilvo ertme nurodomas esant galimai ar jau esančiai infekcijai, gyvam ir gyvybingam vaisiui bei nesant sąlygų gimdyti makštį. Šio metodo praktiškai atsisakyta pradėjus taikyti veiksmingus antibiotikus ir dėl dažnų šlapimo pūslės bei šlapimtakių pažeidimo atvejų.

Optimalus metodas yra cezario pjūvis apatinėje gimdos dalyje su skersiniu pjūviu.

[ 18 ], [ 19 ]

Cezario pjūvio etapai

Cezario pjūvio atlikimo apatiniame gimdos segmente su skersiniu pjūviu etapai.

• Priekinės pilvo sienos preparavimas: skersinis viršgaktinis pjūvis pagal Pfannenstiel (dažniausiai naudojamas), skersinis pjūvis pagal Joel-Cohen, išilginis pjūvis apatinėje vidurio linijoje.
• Gimdos sukimosi nustatymas ir korekcija: gimdos perkėlimas į vidurio liniją, siekiant išvengti pjūvio palei gimdos kraštą ir kraujagyslių pluošto pažeidimo.
• Pūslėtosios gimdos raukšlės atvėrimas: išpjovus pūslėtąją gimdos raukšlę, pilvaplėvė atplėšiama ne daugiau kaip 1–1,5 cm, kad po operacijos neprasidėtų kraujavimas ir nesusidarytų hematomos po pilvaplėvės raukšle.
• Gimdos disekcija: apatinio gimdos segmento skersinė disekcija pagal Gusakovo arba Derflerio metodą.
• Vaisius turi būti pašalinamas atsargiai, ypač jei vaisius yra didelis arba neišnešiotas.
  • Esant galviniam pateikimui, dešinės rankos delnu suimama galva ir pakaušį pasukama į priekį, stumiant galvą į priekį. Asistentas lengvai paspaudžia gimdos dugną, ir galva išlenda iš gimdos.
  • Jei galva yra aukštai virš gimdos pjūvio linijos, ją reikia suimti ranka vaisiaus kaklo srityje ir nuleisti žemyn.
  • Ištraukus galvą iš gimdos, ji suimama abiejų rankų delnais už skruostų ir smilkinų sričių ir atsargiai tempiant palaipsniui atitraukiami abu pečiai.
  • Grynos sėdmeninės padėties atveju vaisius išimamas už kirkšnies raukšlės, o pėdos atveju – už į priekį nukreiptos kojos.
  • Vaisiui gulint skersai, priekinė koja ranka įkišama į gimdos ertmę, vaisius pasukamas ir ištraukiamas. Galva ištraukiama naudojant techniką, identišką Morisot-Levre technikai. Siekiant išvengti pūlingų-septinių komplikacijų po virkštelės užspaudimo, į veną reikia suleisti vieną iš plataus spektro antibiotikų iš penicilinų ir cefalosporinų grupės (ampicilino, cefazolino, cefotaksimo 1 g ir kt.), o jų vartojimą reikia tęsti 6 ir 12 valandų po operacijos.

Kraujavimo stebėjimas: išėmus kūdikį, į gimdos raumenį suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo ir pradedama lašinti į veną 5 V oksitocino, praskiesto 400 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo.

• Hemostatiniai spaustukai uždedami ant gimdos pjūvio kampų.
• Placentos pašalinimas: placenta turi būti pašalinta iš karto po gimdymo, patraukiant virkštelę arba rankiniu būdu atskiriant placentą ir išleidžiant placentą, po to apžiūrint gimdos sieneles.
• Gimdos kaklelio kanalo išplėtimas: norint užtikrinti netrukdomą lochijų išsiskyrimą operacijos metu nėštumo metu, būtina jį išplėsti pirštu arba Hegar plėtikliais.
• Gimdos žaizdos siuvimas: vienos eilės ištisinės vikrilo (deksono) siūlės uždėjimas gimdai praduriant gleivinę, peritonizacija dėl pilvaplėvės pūslelinės raukšlės, naudojant vienos eilės ištisinę vikrilo (deksono) siūlę.
• Priekinės pilvo sienos siuvimas:
  • kai jis pjaunamas išilgai, pilvaplėvė ir raumenys susiuvami ištisiniu deksono arba vikriliniu siūlu, aponeurozė - atskirais vikriliniais arba nailoniniais siūlais, poodinis audinys - atskirais tirpstančiais siūlais, o odai uždedami atskiri nailoniniai arba šilko siūlai;
  • kai jis skersai išpjaunamas, pilvaplėvė ir raumenys susiuvami ištisine Dexon arba Vicryl siūle, aponeurozė - ištisine juostine Maxon arba polidioksanono siūle, centre uždedama Reverdin siūlė jai sutvirtinti, poodiniam audiniui uždedamos atskiros siūlės (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), odai uždedamos ištisinė intraderminė siūlė (Dermalone, Ethylone), atskiros siūlės, chirurginės kabės.

Kaip išvengti cezario pjūvio?

• Tinkamas nėštumo ir gimdymo valdymas.
• Racionalus gimdymo valdymas natūraliu gimdymo taku, esant gimdymo anomalijoms, naudojant šiuolaikinius gimdą tonizuojančius, spazmolitinius ir analgezinius vaistus.

Kontraindikacijos cezario pjūviui

• Nesėkmingas bandymas gimdyti per makštį (akušerinės žnyplės, vaisiaus vakuuminė ekstrakcija).
• Nepageidaujamos vaisiaus būklės (vaisiaus mirtis, sunkus priešlaikinis gimdymas, ilgalaikė vaisiaus intrauterininė hipoksija, kai negalima atmesti negyvagimio ar ankstyvos vaisiaus mirties, vaisiaus deformacijos, nesuderinamos su gyvybe).

Šios kontraindikacijos svarbios tik tuo atveju, jei operacija atliekama vaisiaus labui. Jei yra indikacijų cezario pjūviui iš motinos pusės, į kontraindikacijas neatsižvelgiama.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikacijos po cezario pjūvio

• Chirurginis: pjūvio gimdoje pratęsimas link parametriumo ir kraujagyslių pluoštų pažeidimas, šlapimo pūslės, šlapimtakio, žarnyno pažeidimas, vaisiaus pristatymo dalies pažeidimas, šlapimo pūslės susiuvimas, apatinio gimdos segmento žaizdos viršutinio krašto susiuvimas prie užpakalinės sienelės, vidinis ir išorinis kraujavimas, įvairių lokalizacijų hematomos.
• Anesteziologiniai: aortokavos sindromas, aspiracijos sindromas (Mendelsono sindromas), nesėkmingas trachėjos intubacijos bandymas.
• Pooperacinis pūlingas-septinis: gimdos subinvoliucija, endometritas, peritonitas, sepsis, tromboflebitas, giliųjų venų trombozė.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognozė po cezario pjūvio

Cezario pjūvio dažnis siekė 16,7 %, o mirtingumas – 0,08 %. Mirtys po cezario pjūvio sudarė daugiau nei 50 % visų motinų mirčių.

Perinatalinis mirtingumas buvo 11,4 iš 1000 gyvų ir negyvagimių, o negyvagimių ir ankstyvojo naujagimių mirtingumo santykis buvo 1:1 (atitinkamai 53 ir 47 %).

Pacientų švietimas

Motina turi būti išmokyta rūpintis savo pieno liaukomis, išoriniais lytiniais organais, kontroliuoti šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijas.

Tolesnis paciento gydymas

Jei pooperacinis laikotarpis sklandus, pacientėms rekomenduojama kelias valandas po operacijos apsiversti lovoje, o antrąją dieną – vaikščioti. 5 dieną atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu įvertinamas gimdos dydis, jos ertmė, siūlių būklė po cezario pjūvio ir nustatomos hematomos. 6–7 dieną išimami siūlai iš priekinės pilvo sienos. 9–10 dieną pacientė išrašoma namo.

TLK-10 kodas

• 082 Vieno vaisiaus gimimas, gimdymas cezario pjūviu
• 084.2 Daugiavaisiai gimdymai, įvykę vien tik cezario pjūvio būdu.