Glaukoma - patogenezė

Intraokulinis slėgis priklauso nuo daugelio veiksnių:

1. Akies viduje yra gausus kraujagyslių tinklas. Akispūdžio vertę lemia kraujagyslių tonusas, jų užpildymas krauju ir kraujagyslių sienelių būklė;
2. Akies viduje nuolat cirkuliuoja akispūdis (jo gamybos ir nutekėjimo procesai), kuris užpildo užpakalinę ir priekinę akies kameras. Skysčio apykaitos greitis ir tęstinumas, akispūdžio apykaita taip pat lemia akispūdžio aukštį;
3. Svarbų vaidmenį reguliuojant akispūdį taip pat atlieka akies viduje vykstantys medžiagų apykaitos procesai. Jiems būdingi nuolatiniai akių audinių pokyčiai, ypač stiklakūnio koloidų patinimas;
4. Akies kapsulės – odenos – elastingumas taip pat atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant akispūdį, tačiau daug mažiau nei minėti veiksniai. Glaukomą sukelia nervinių ląstelių ir skaidulų žūtis, dėl kurios sutrinka ryšys tarp akies ir smegenų. Kiekviena akis su smegenimis yra sujungta daugybe nervinių skaidulų. Šios skaidulos susirenka regos nervo diske ir išeina iš akies užpakalinės dalies ryšuliais, kurie sudaro regos nervą. Natūralaus senėjimo proceso metu net sveikas žmogus per savo gyvenimą praranda dalį nervinių skaidulų. Sergant glaukoma, nervinės skaidulos žūsta daug greičiau.

Be nervinių skaidulų žūties, glaukoma taip pat sukelia audinių žūtį. Regos nervo disko atrofija (mitybos trūkumas) – tai dalinis arba visiškas regos nervą sudarančių nervinių skaidulų žūtis.

Esant glaukomatozinei regos nervo galvutės atrofijai, stebimi šie pokyčiai: diske atsiranda įdubimų, vadinamų išgaubimais, žūsta glijos ląstelės ir kraujagyslės. Šių pokyčių procesas yra labai lėtas ir kartais gali trukti metus ar net dešimtmečius. Regos nervo galvutės išgaubimo srityje galimos nedidelės kraujosruvos, kraujagyslių susiaurėjimas, gyslainės ar kraujagyslių atrofijos sritys palei disko kraštą. Tai audinių žūties aplink diską požymis.

Žuvus nervinėms skaiduloms, sumažėja ir regos funkcijos. Ankstyvosiose glaukomos stadijose stebimas tik spalvų suvokimo ir prisitaikymo prie tamsos sutrikimas (pats pacientas šių pokyčių gali nepastebėti). Vėliau pacientai pradeda skųstis ryškios šviesos akinimu.

Dažniausi regėjimo sutrikimai yra regėjimo laukų defektai ir regėjimo lauko praradimas. Taip yra dėl skotomų atsiradimo. Yra absoliučios skotomos (visiškas regėjimo praradimas tam tikroje regėjimo lauko dalyje) ir santykinės skotomos (sumažėjęs matomumas tik tam tikroje regėjimo lauko dalyje). Kadangi šie pokyčiai sergant glaukoma atsiranda labai lėtai, pacientas jų dažnai nepastebi, nes regėjimo aštrumas paprastai išlieka net ir esant dideliam regėjimo laukų susiaurėjimui. Kartais pacientas, sergantis glaukoma, gali turėti 1,0 regėjimo aštrumą ir skaityti net smulkų tekstą, nors jau turi rimtų regėjimo lauko sutrikimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akispūdžio reikšmė

Fiziologinis akispūdžio vaidmuo yra tas, kad jis palaiko stabilią akies sferinę formą ir jos vidinių struktūrų ryšį, palengvina medžiagų apykaitos procesus šiose struktūrose ir medžiagų apykaitos produktų pašalinimą iš akies.

Stabilus akispūdis yra pagrindinis veiksnys, apsaugantis akį nuo deformacijos akies obuolio judesių ir mirksėjimo metu. Akispūdis apsaugo akies audinius nuo patinimo, kai sutrinka kraujotaka akispūdžio kraujagyslėse, padidėja veninis spaudimas ir sumažėja kraujospūdis. Cirkuliuojantis vandeninis skystis nuolat plauna įvairias akies dalis (lęšį ir ragenos vidinį paviršių), todėl išsaugoma regos funkcija.

Akies drenažo sistema

Vandeninis skystis susidaro blakstieniniame kūne (1,5–4 mm/min.), dalyvaujant nepigmentiniam epiteliui ir vykstant ultrasekrecijai iš kapiliarų. Tuomet vandeninis skystis patenka į užpakalinę akies kamerą ir per vyzdį patenka į priekinę kamerą. Priekinės kameros periferinė dalis vadinama priekinės kameros kampu. Priekinę kampo sienelę sudaro korneoskleralinė jungtis, užpakalinę sienelę – rainelės šaknis, o viršūnę – blakstieninis kūnas.

Pagrindinės akies drenažo sistemos dalys yra priekinė kamera ir priekinės kameros kampas. Normaliomis sąlygomis priekinės kameros tūris yra 0,15–0,25 cm3 ^. Kadangi drėgmė nuolat gaminama ir nuteka, akis išlaiko savo formą ir tonusą. Priekinės kameros plotis yra 2,5–3 mm. Priekinės kameros drėgmė skiriasi nuo kraujo plazmos: jos savitasis svoris yra 1,005 (plazmos – 1,024); 100 ml – 1,08 g sausųjų medžiagų; pH yra rūgštesnis nei plazmos; vitamino C yra 15 kartų daugiau nei plazmoje; baltymų yra mažiau nei plazmoje – 0,02%. Priekinės kameros drėgmę gamina blakstieninio kūno ataugų epitelis. Pastebimi trys gamybos mechanizmai:

1. aktyvi sekrecija (75%);
2. difuzija;
3. Ultrafiltracija iš kapiliarų.

Užpakalinėje kameroje esantis skystis maudo stiklakūnį ir lęšiuko užpakalinį paviršių; priekinėje kameroje esantis skystis maudo priekinę kamerą, lęšiuko paviršių ir ragenos užpakalinį paviršių. Akies drenažo sistema yra priekinės kameros kampe.

Priekinės kameros kampo priekinėje sienelėje yra odenos vaga, per kurią išmesta skersinė juosta – žiedo formos trabekula. Trabekula sudaryta iš jungiamojo audinio ir turi sluoksniuotą struktūrą. Kiekvienas iš 10–15 sluoksnių (arba plokštelių) iš abiejų pusių yra padengtas epiteliu ir nuo gretimų sluoksnių yra atskirtas plyšiais, užpildytais akies skysčiu. Plyšiai vienas su kitu sujungti angomis. Skirtingų trabekulų sluoksnių angos nesutampa viena su kita ir siaurėja artėjant prie Šlemmo kanalo. Trabekulinė diafragma susideda iš trijų pagrindinių dalių: gyslainės trabekulės, kuri yra arčiau blakstieninio kūno ir rainelės; ragenos odenos trabekulės ir jukstakanalikulinio audinio, kurį sudaro fibrocitai ir laisvas skaidulinis audinys ir kuris suteikia didžiausią pasipriešinimą akies skysčio nutekėjimui iš akies. Vandeninis skystis prasiskverbia per Šlemo kanalo trabekules ir išteka iš ten per 20–30 plonų surinkimo kanalų arba Šlemo kanalo absolventų į veninius rezginius, kurie yra galutinis vandeninio skysčio nutekėjimo taškas.

Taigi, trabekulės, Šlemo kanalai ir surinkimo kanalai yra akies drenažo sistema. Pasipriešinimas skysčio judėjimui per drenažo sistemą yra labai didelis. Jis 100 000 kartų didesnis nei pasipriešinimas kraujo judėjimui per visą žmogaus kraujagyslių sistemą. Tai užtikrina reikiamą akispūdžio lygį. Akispūdis susiduria su kliūtimi trabekulėse ir Šlemo kanale. Tai palaiko akies tonusą.

[ 7 ], [ 8 ]

Hidrodinaminiai parametrai

Hidrodinaminiai parametrai lemia akies hidrodinamikos būseną. Be akispūdžio, hidrodinaminiai parametrai apima ištekėjimo slėgį, akies skysčio tūrį, jo susidarymo greitį ir ištekėjimo iš akies lengvumą.

Ištekėjimo slėgis yra skirtumas tarp akispūdžio ir slėgio episkleralinėse venose (P0 - PV). Šis slėgis stumia skystį per akies drenažo sistemą.

Minutinis vandeninio skysčio tūris (F) yra vandeninio skysčio nutekėjimo greitis, išreikštas kubiniais milimetrais per 1 minutę.

Jei akispūdis yra stabilus, F apibūdina ne tik nutekėjimo greitį, bet ir akies skysčio susidarymo greitį. Vertė, rodanti, koks skysčio tūris (kubiniais milimetrais) išteka iš akies per 1 min. esant 1 mm Hg nutekėjimo slėgiui, vadinama nutekėjimo lengvumo koeficientu (C).

Hidrodinaminiai parametrai yra tarpusavyje susiję lygtimi. P0 vertė gaunama tonometrijos būdu, C – topografijos būdu, PV vertė svyruoja nuo 8 iki 12 mm Hg. Šis parametras klinikinėmis sąlygomis nenustatomas, bet imamas lygus 10 mm Hg. Pagal pateiktą lygtį, gautas vertes apskaičiuojama F vertė.

Tonografijos pagalba galima apskaičiuoti, kiek akispūdžio susidaro ir kaupiasi per laiko vienetą, ir užregistruoti akispūdžio pokyčius per laiko vienetą, atsižvelgiant į akies apkrovą.

Pagal dėsnį, minutinis skysčio P tūris yra tiesiogiai proporcingas filtravimo slėgio vertei (P0 - PV).

C yra ištekėjimo lengvumo koeficientas, t. y. per 1 min. iš akies išteka 1 mm3 skysčio, ^kai akies išorinis slėgis yra 1 mm.

F yra lygus minutiniam skysčio tūriui (jo gamyba per 1 min.) ir yra 4,0–4,5 mm3 ^/ min.

PB yra Beckerio indeksas, paprastai PB yra mažesnis nei 100.

Akies standumo koeficientas matuojamas alastokreive: C yra mažesnis nei 0,15 – nutekėjimas yra sunkus, F yra didesnis nei 4,5 – akispūdžio hiperprodukcija. Visa tai gali išspręsti padidėjusio akispūdžio genezės problemą.

Akispūdžio tyrimas

Apytikslis metodas yra palpacijos tyrimas. Tikslesniam akispūdžio matavimui (su skaitmeniniais rodmenimis) naudojami specialūs prietaisai, vadinami tonometrais. Mūsų šalyje naudojamas Maskvos akių klinikos profesoriaus L. N. Maklakovo buitinis tonometras. Jį autorius pasiūlė 1884 m. Tonometrą sudaro 4 cm aukščio ir 10 g svorio metalinis cilindras, kurio viršutiniame ir apatiniame paviršiuose yra apvalios pieniško baltumo stiklo plokštelės, kurios prieš matuojant slėgį sutepamos plonu specialių dažų sluoksniu. Šioje formoje tonometras ant rankenos prikeliamas prie gulinčio paciento akies ir greitai atleidžiamas į iš anksto anestezuotos ragenos centrą. Tonometras nuimamas tuo metu, kai ragenai tenka visas jos svoris, o tai galima spręsti iš to, kad viršutinė tonometro platforma šiuo metu bus virš rankenos. Tonometras natūraliai suplokštins rageną – kuo labiau, tuo mažesnis akispūdis. Išlyginimo metu dalis dažų lieka ant ragenos, o tonometro plokštelėje susidaro apskritimas be dažų, pagal kurio skersmenį galima spręsti apie akispūdžio būklę. Šiam skersmeniui išmatuoti ant alkoholiu sudrėkinto popieriaus padaromas plokštelės apskritimo atspaudas. Tada ant šio atspaudo uždedama skaidri graduota skalė, kurios rodmenys, naudojant specialią profesoriaus Golovino lentelę, perskaičiuojami į gyvsidabrio milimetrus.

Normalus tikrojo akispūdžio lygis svyruoja nuo 9 iki 21 mm Hg, 10 g Maklakovo tonometro standartai yra nuo 17 iki 26 mm Hg, o 5 g tonometro - nuo 1 iki 21 mm Hg. Slėgis, artėjantis prie 26 mm Hg, laikomas įtartinu, tačiau jei slėgis yra didesnis nei šis skaičius, tai akivaizdžiai patologiška. Padidėjusį akispūdį ne visada galima nustatyti bet kuriuo paros metu. Todėl bet koks įtarimas dėl padidėjusio akispūdžio reikalauja sistemingo jo matavimo. Šiuo tikslu jie griebiasi vadinamosios dienos kreivės nustatymo: jie matuoja slėgį 7 val. ir 18 val. Ryte slėgis yra didesnis nei vakare. Skirtumas tarp jų yra didesnis nei 5 mm laikomas patologiniu. Abejotinais atvejais pacientai paguldomi į ligoninę, kur jie sistemingai stebi akispūdį.

Akispūdis priklauso ne tik nuo individualių svyravimų, jis gali kisti ir gyvenimo metu, sergant kai kuriomis bendromis ir akių ligomis. Su amžiumi susiję akispūdžio pokyčiai yra nedideli ir neturi klinikinių apraiškų.

Akispūdžio lygis priklauso nuo akies skysčio cirkuliacijos, arba akies hidrodinamikos. Akies hemodinamika (t. y. kraujotaka akies kraujagyslėse) daro didelę įtaką visų funkcinių mechanizmų, įskaitant ir tuos, kurie reguliuoja akies hidrodinamiką, būklei.