Goniografija diagnozuojant glaukomą

Gonioskopija yra labai svarbus tyrimo metodas diagnozuojant ir stebint pacientų, sergančių glaukoma, gydymą. Pagrindinis gonioskopijos tikslas – vizualizuoti priekinės kameros kampo konfigūraciją.

Normaliomis sąlygomis priekinės kameros kampo struktūros per rageną nematomos dėl visiško vidinio atspindžio optinio efekto. Šio optinio-fizikinio reiškinio esmė yra ta, kad nuo priekinės kameros kampo atsispindėjusi šviesa lūžta ragenos viduje ragenos ir oro sandūroje. Gonioskopinis lęšis (arba goniolenas) pašalina šį efektą, nes leidžia tirti priekinės kameros kampo struktūras keičiant lęšio ir oro sandūros kampą.

Gonioskopija gali būti tiesioginė arba netiesioginė, priklausomai nuo naudojamo lęšio, o didinimas gali būti 15–20 kartų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tiesioginė gonioskopija

Tiesioginės gonioskopijos instrumento pavyzdys yra Koeppe (Koerre) lęšis. Norint apžiūrėti šiuo lęšiu, reikalingas didinamasis įtaisas (mikroskopas) ir papildomas šviesos šaltinis. Pacientas turi gulėti ant nugaros.

Privalumai:

• Tiesioginė gonioskopija skirta pacientams, sergantiems nistagmu ir pakitusia ragena.
• Gonioskopija vaikams atliekama ligoninėje, taikant vietinę nejautrą. Prireikus galima taikyti standartinę sedacinę terapiją. Kepės lęšis leidžia apžiūrėti tiek priekinės kameros kampą, tiek užpakalinį akies polių.
• Tiesioginė gonioskopija leidžia panoraminiu kampo įvertinimu palyginti skirtingus sektorius, taip pat ir dvi akis, jei vienu metu įstatomi du lęšiai.
• Galimas retroilluminavimas, kuris yra labai svarbus nustatant įgimtos ar įgytos kampo patologijos pobūdį.

Trūkumai:

• Tiesioginė gonioskopija reikalauja, kad pacientas būtų ant nugaros.
• Techniškai procedūra yra sudėtingesnė.
• Reikalingas papildomas šviesos šaltinis ir didinamoji įranga (mikroskopas), tačiau optinio vaizdo kokybė yra prastesnė nei atliekant tyrimą su plyšine lempa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Netiesioginė gonioskopija

Kampas vizualizuojamas lęšiu, sujungtu su vienu ar keliais veidrodžiais, leidžiančiu įvertinti jo struktūras priešingoje pusėje nei įmontuotas veidrodis. Nosies kvadrantui įvertinti veidrodis dedamas smilkiniškai, tačiau išlaikomos viršutinės ir apatinės vaizdo orientacijos. Vaizdas gaunamas plyšine lempa. Nuo Goldmano netiesioginės gonioskopijos metodo, kuriame buvo naudojamas vieno veidrodžio gonio lęšis, išradimo buvo sukurta daug lęšių tipų. Naudojami lęšiai su dviem veidrodžiais, kurie leidžia apžiūrėti visus kvadrantus sukant lęšį 90° kampu. Kiti lęšiai su keturiais veidrodėliais leidžia įvertinti visą priekinės kameros kampą be sukimo. Goldmano lęšiai ir panašūs lęšiai turi didesnį kontaktinį paviršių su didesniu kreivumo spinduliu ir skersmeniu nei ragenos, todėl reikia naudoti klampų jungiamąjį agentą. Zeisso lęšiams ir panašiems lęšiams nereikia jungiamojo agento, nes jų kreivumo spindulys yra toks pat kaip ragenos. Šių lęšių kontaktinio paviršiaus skersmuo yra mažesnis, o erdvė tarp ragenos ir lęšio užpildyta ašarų plėvele.

Sėkmingai gonioskopijai labai svarbu teisingai pasirinkti gonio lęšio tipą. Reikėtų atsižvelgti į kelis dalykus. Prieš naudojant gonio lęšius, priekinės kameros gylį galima įvertinti naudojant Van Herick-Schaffer metodą. Jei numatomas platus atviras kampas, galima naudoti bet kokį lęšį, jei tik niekas netrukdo matyti priekinės kameros kampo.

Kita vertus, jei įtariama, kad priekinės kameros kampas yra siauras, gali būti pageidaujamas viengubas arba dvigubas Goldmano lęšis arba Zeisso lęšis. Šių lęšių veidrodėliai yra išdėstyti aukščiau ir labiau centre, todėl galima vizualizuoti struktūras, kurios kitaip nebūtų matomos dėl rainelės-lęšio diafragmos poslinkio į priekį.

Įsivaizduokite stebėtoją, stovintį taške A ir bandantį pamatyti namą už kalvos. Šiame pavyzdyje kalva primena rainelės iškilimą. Norėdami išspręsti šią problemą, stebėtojas turi judėti į aukštesnį tašką – B, kuris leis jam pamatyti namą, arba judėti arčiau centro (kalno viršūnės) – į tašką A' arba į tašką B', kuris yra dar geriau, nes atvers visą namo ir jį supančių elementų vaizdą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonioskopijos metodika

Į kiekvieną akį įlašinamas anestetikas ir atliekamas tyrimas plyšine lempa. Priklausomai nuo naudojamo lęšio tipo, gali prireikti klampios kontaktinės medžiagos. Goniolenas atsargiai uždedamas ant akies, stengiantis neiškreipti akies vidinių struktūrų. Norint gauti gerą kampo vaizdą, plyšinės lempos spindulys turi būti statmenas goniolenso veidrodžiui.

Tyrimo metu būtina reguliuoti plyšinę lempą.

Paciento prašoma pažvelgti į šviesos šaltinį, kad būtų galima įvertinti viršutinį ir apatinį kampus.

Šviesos šaltinis pakreipiamas į priekį, o goniolenas šiek tiek pastumiamas žemyn, paciento prašoma žiūrėti tiriamąja kryptimi, kad būtų galima įvertinti nosies ir smilkininius kampus.

Šios paprastos techninės detalės yra būtinos norint įvertinti siaurus kampus ir identifikuoti įvairias kampų struktūras, ypač „Schwalbe“ žiedą.

Priekinės kameros kampo elementai

Priekinės kameros kampo struktūras galima suskirstyti į dvi grupes.

• Fiksuotą dalį sudaro Schwalbe žiedas, trabekulinis tinklelis ir odenos atšaka.
• Kilnojamoji dalis, įskaitant priekinį viršutinį blakstieninio kūno paviršių ir rainelės tvirtinimo vietą su paskutine raukšle.

Egzaminuotojas turėtų atlikti bendrą egzaminą, kad įvertintų svarbius aspektus.

• Rainelės plokštuma – rainelė gali būti plokščia (plati mil) arba labai išgaubta (siaura mil).
• Paskutinė rainelės raukšlė ir jos atstumas nuo Schwalbe žiedo yra du elementai, naudojami kampo amplitudei įvertinti. Viršutinė kampo dalis paprastai yra siauresnė nei visos kitos jo dalys.
• Rainelės šaknis yra taškas, kur rainelė prisitvirtina prie krumplyno. Tai ploniausia dalis ir lengviausiai pasislenka, kai padidėja slėgis užpakalinėje akies kameroje. Sergant trumparegyste, rainelė yra didesnė ir plonesnė, turi daug kriptų ir paprastai yra prisitvirtinusi priekyje prie krumplyno. Kita vertus, sergant toliaregyste, rainelė yra storesnė, prisitvirtinusi priekyje prie krumplyno, todėl susidaro siauresnė kampo konfigūracija.
• Rainelės mazgeliai, cistos, apgamai ir svetimkūniai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kampų klasifikacija

Gonioskopija nustato kampo amplitudę, taip pat glaukomos tipą – atviro ar uždaro kampo – kurių kiekvienas turi savo epidemiologiją, patofiziologiją, gydymą ir profilaktiką. Schafferio klasifikacija įvertina kampo tarp paskutinės rainelės raukšlės ir trabekulinio tinklelio – Schwalbe žiedo – amplitudę.

• IV laipsnis – 45°.
• III laipsnis – 30°.
• II laipsnis – 20°, galimas kampinis uždarymas.
• I laipsnis – 10°, tikėtinas kampo uždarymas.
• Tarpas – kampas mažesnis nei 10°, didesnė tikimybė, kad kampas susiaurės.
• Uždaryta – rainelė tvirtai priglunda prie ragenos.

Spaetho klasifikacija taip pat atsižvelgia į detales, susijusias su rainelės periferija, taip pat įdubimo poveikį kampo konfigūracijai.

Uveitas. Sergant uveitu, galima matyti netolygaus pigmento nusėdimo vietas, dėl kurių kampas atrodo kaip „nešvarus“.

Uždaro kampo glaukoma. Sergant uždaro kampo glaukoma, pigmento nusėdimo dėmės gali būti matomos bet kuriame priekinės kameros kampo elemente. Jų buvimas rodo, kad rainelė yra prisitvirtinusi prie šios srities, bet nėra nuolatinio prisitvirtinimo. Pigmentinės dėmės ir siauras kampas gali būti ankstesnio ūminio uždaro kampo glaukomos epizodo požymis.

Kampas paprastai nebūna vaskuliarizuotas. Kartais galima pamatyti mažas blakstieninio kūno arterinio rato šakas. Šias šakas paprastai dengia gyslainės tinklelis, sudarydamas apskritą, vingiuotą struktūrą, arba jos gali radialiai suktis link rainelės sfinkterio. Sergant neovaskuline glaukoma, nenormalūs kraujagyslės kerta blakstieninį kūną ir išsišakoja trabekuliniame tinkle. Nenormalius kraujagysles lydinčių fibroblastų miofibrilių susitraukimas sukelia periferinių priekinių sinekijų susidarymą ir kampo uždarymą.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gonioskopijos naudojimas traumų atveju

Sumušimas. Smūgiuojant rageną, staiga susidaro skysčio banga. Ši banga juda į kampą, nes rainelės ir lęšiuko diafragma atlieka vožtuvo funkciją, neleidžianti skysčiui judėti atgal. Šis skysčio judėjimas gali pažeisti kampo struktūras, o pažeidimo sunkumas priklauso nuo smūgio jėgos. Rainelės atskyrimas nuo odenos ataugos prisitvirtinimo vietoje – iridodializė.

Kampo recesija. Kampo recesija įvyksta, kai krumplyninis kūnas plyšta, o jo išorinę sienelę uždengia išilginė krumplyninio raumens dalis.

Ciklodializė. Ciklodializė – tai visiškas blakstieninio kūno atskyrimas nuo odenos, dėl kurio susidaro ryšys su suprachoroidine erdve. Ciklodializę dažnai lydi hifema.

Iridodializė. Iridodializė įvyksta, kai rainelė yra nuplėšiama toje vietoje, kur ji prisitvirtina prie odenos ataugos.

Gonioskopijos klaidų priežastys

Atlikdamas gonioskopiją, tyrėjas turi atsiminti, kad kai kurie veiksmai iškreipia tyrimo rezultatus. Gonioskopinis lęšis padidina kampo amplitudę (jį pagilina), per didelis spaudimas odenai sukelia skysčio judėjimą į kampą.

Kompresinė gonioskopija yra neįkainojama vertinant uždaro kampo glaukomą, ypač diferencijuojant rainelės persidengimą nuo tikrosios sinekijos. Šio tipo gonioskopijai rekomenduojami Zeiss goniologiniai lęšiai. Kompresinė gonioskopija mechaniškai spaudžia akies obuolio skystį, sukeldama ragenos įdubimą ir leisdama tyrėjui dinamiškai keisti rainelės santykinę padėtį. Ši procedūra padeda atskirti siaurą kampą nuo uždaro kampo, taip pat nustatyti kampo užsidarymo riziką. Per didelis slėgis sukelia Descemet membranos raukšles, todėl sunku ištirti kampą.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]