Hipoglikemija

Su egzogeniniu insulino vartojimu nesusijusi hipoglikemija yra nedažnas klinikinis sindromas, kuriam būdingas mažas gliukozės kiekis plazmoje, simptominė simpatinė stimuliacija ir CNS disfunkcija. Hipoglikemiją sukelia daugelis vaistų ir ligų. Diagnozei nustatyti reikia atlikti kraujo tyrimus simptomų metu arba 72 valandų badavimo metu. Hipoglikemijos gydymas apima gliukozės skyrimą kartu su pagrindinės priežasties gydymu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys hipoglikemijos

Simptominė hipoglikemija, nesusijusi su diabeto gydymu, yra gana reta, iš dalies dėl priešreguliacinių mechanizmų, skirtų kompensuoti žemą gliukozės kiekį kraujyje. Gliukagono ir epinefrino kiekis padidėja reaguojant į ūminę hipoglikemiją ir yra pirmoji gynybos linija. Kortizolio ir augimo hormono kiekis taip pat staigiai padidėja ir vaidina svarbų vaidmenį atsigaunant po užsitęsusios hipoglikemijos. Šių hormonų išsiskyrimo slenkstis paprastai yra didesnis nei simptominės hipoglikemijos atveju.

Fiziologinės hipoglikemijos priežastys gali būti klasifikuojamos kaip reaktyviosios (po valgio) arba nevalgius, insulino sukeltos arba ne insulino sukeltos, vaistų sukeltos arba ne vaistų sukeltos. Insulino sukeltos priežastys apima egzogeninį insulino ar insulino sekreciją skatinančių vaistų vartojimą arba insuliną gaminančius navikus (insulinomas).

Naudinga praktinė klasifikacija pagrįsta klinikine būkle: hipoglikemijos atsiradimu iš pažiūros sveikiems arba sergantiems pacientams. Šiose kategorijose hipoglikemijos priežastys gali būti suskirstytos į vaistų sukeltas ir kitas. Pseudohipoglikemija atsiranda, kai kraujo mėginiai lėtai apdorojami neparuoštuose mėgintuvėliuose, o gliukozę pasisavina ląstelės, tokios kaip raudonieji kraujo kūneliai ir baltieji kraujo kūneliai (ypač kai jų skaičius padidėja, kaip leukemijos ar policitemijos atveju). Fiktyvi hipoglikemija yra tikroji hipoglikemija, kurią sukelia ne terapinis insulino ar sulfonilkarbamido darinių vartojimas.

[ 5 ]

Simptomai hipoglikemijos

Autonominės nervų sistemos aktyvumo stimuliavimas reaguojant į mažą gliukozės kiekį plazmoje sukelia padidėjusį prakaitavimą, pykinimą, baimę, nerimą, padažnėjusį širdies ritmą, galbūt alkį ir paresteziją. Nepakankamas gliukozės tiekimas į smegenis sukelia galvos skausmą, neryškų ar dvejinimąsi akyse, sąmonės sutrikimą, ribotą kalbą, traukulius ir komą.

Kontroliuojamomis sąlygomis jos prasideda, kai gliukozės kiekis plazmoje yra 60 mg/dl (3,33 mmol/l) ar mažesnis, o CNS simptomai pasireiškia, kai gliukozės kiekis yra 50 mg/dl (2,78 mmol/l) ar mažesnis. Tačiau hipoglikemija, kurios simptomai turi akivaizdžių požymių, yra daug dažnesnė nei pati būklė. Daugelis žmonių, kurių gliukozės kiekis yra toks, nejaučia jokių simptomų, o daugelis žmonių, kurių gliukozės kiekis yra normalus, jaučia hipoglikemijai būdingus simptomus.

[ 6 ]

Diagnostika hipoglikemijos

Iš esmės hipoglikemijos diagnozei nustatyti reikia nustatyti žemą gliukozės kiekį [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] hipoglikemijos simptomų atsiradimo metu ir simptomų reakciją į gliukozės vartojimą. Jei simptomų atsiradimo metu dalyvauja gydytojas, reikia atlikti gliukozės kiekio kraujyje tyrimą. Jei gliukozės kiekis yra normos ribose, hipoglikemija atmesta ir tolesni tyrimai nereikalingi. Jei gliukozės kiekis labai žemas, serumo insulino, C-peptido ir proinsulino matavimas tame pačiame mėgintuvėlyje gali padėti atskirti insulino sukeltą hipoglikemiją nuo nuo insulino nepriklausomos, dirbtinės nuo fiziologinės ir gali padėti išvengti tolesnių tyrimų. Insuliną panašaus augimo faktoriaus-2 (IGF-2) lygis gali padėti nustatyti ne salelių ląstelių navikus (IGF-2 išskiriančius navikus) – retą hipoglikemijos priežastį.

Vis dėlto gydytojai retai atvyksta, kai pacientams pasireiškia hipoglikemijos simptomai. Namų gliukometrai patikimai neaptinka hipoglikemijos, o aiškių HbA1c lygių, kurie skirtų užsitęsusią hipoglikemiją nuo norminės hipoglikemijos, nėra. Todėl brangesnių diagnostinių tyrimų poreikis grindžiamas hipoglikemiją sukeliančių sutrikimų tikimybe, paciento klinikinėmis apraiškomis ir gretutinėmis ligomis.

Diagnostinis standartas yra 72 valandų badavimas kontroliuojamomis sąlygomis. Pacientai geria tik nealkoholinius, kofeino neturinčius gėrimus, o gliukozės kiekis plazmoje matuojamas pradžioje, kai atsiranda simptomų, ir kas 4–6 valandas arba 1–2 valandas, jei gliukozės kiekis nukrenta žemiau 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Hipoglikemijos metu reikia matuoti insulino, C-peptido ir proinsulino kiekį serume, kad būtų galima atskirti endogeninę hipoglikemiją nuo egzogeninės (fiktyvios). Pasninkas nutraukiamas po 72 valandų, jei pacientas išliko besimptomis ir gliukozės kiekis išliko normos ribose, arba anksčiau, jei gliukozės kiekis buvo mažesnis nei 45 mg/dl (2,5 mmol/l) ir atsirado hipoglikemijos simptomų.

Pasninko pabaigoje matuojamas β-hidroksibutiratas (jo kiekis insulinomos atveju turėtų būti mažas), serumo sulfonilkarbamido dariniai matuojami vaistų sukeltai hipoglikemijai nustatyti, o gliukozės kiekis plazmoje matuojamas po intraveninio gliukagono vartojimo padidėjimui nustatyti, kas būdinga insulinomai. Duomenų apie hipoglikemijos nustatymo naudojant šią schemą jautrumą, specifiškumą ir prognozinę vertę nėra. Nėra konkrečios žemos gliukozės vertės, kuri vienareikšmiškai nustatytų patologinę hipoglikemiją 72 valandų pasninko metu; moterų gliukozės kiekis nevalgius yra mažesnis, palyginti su vyrais, o gliukozės kiekis iki 30 mg/dl gali būti stebimas ir neatsiranda būdingų simptomų. Jei simptominės glikemijos nepastebėta 72 valandas, pacientas turėtų 30 minučių mankštintis. Jei po to hipoglikemija neišsivysto, insulinomos tikimybė visiškai atmetama, o tolesni tyrimai nerekomenduojami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gydymas hipoglikemijos

Neatidėliotinas hipoglikemijos gydymas apima gliukozės skyrimą. Pacientai, kurie gali valgyti, gali gerti sultis, cukruotą vandenį arba gliukozės tirpalus; valgyti saldainius ar kitus saldumynus; arba kramtyti gliukozės tabletes, jei atsiranda simptomų. Kūdikiams ir mažiems vaikams galima švirkšti 10 % dekstrozės tirpalo į veną 2–5 mg/kg boluso greičiu. Suaugusiesiems ir vyresniems vaikams, kurie negali gerti ar valgyti, galima švirkšti 0,5 (< 20 kg) arba 1 mg gliukagono po oda arba į raumenis arba 50–100 ml 50 % dekstrozės tirpalo į veną boluso būdu, kartu su nuolatine 5–10 % dekstrozės tirpalo infuzija arba be jos tokiu kiekiu, kuris pakankamas simptomams palengvinti. Gliukagono vartojimo veiksmingumas priklauso nuo glikogeno atsargų kepenyse; gliukagonas mažai veikia gliukozės kiekį plazmoje nevalgiusiems pacientams arba ilgalaikės hipoglikemijos metu.

Taip pat reikėtų gydyti pagrindines hipoglikemijos priežastis. Pirmiausia reikia lokalizuoti salelių ir ne salelių ląstelių navikus, o tada pašalinti enukleacijos arba dalinės pankreatektomijos būdu; 10 metų pasikartojimo dažnis yra apie 6 %. Diazoksidas ir oktreotidas gali būti naudojami simptomams kontroliuoti, kol pacientas ruošiamas operacijai arba kai operacija atsisakoma arba neįmanoma. Salelių ląstelių hipertrofija dažniausiai diagnozuojama išskyrimo būdu, kai salelių ląstelių navikas buvo ieškomas, bet nerandamas. Reikėtų nutraukti hipoglikemiją sukeliančių vaistų ir alkoholio vartojimą. Taip pat reikėtų gydyti paveldimus ir endokrininius sutrikimus, kepenų, inkstų ir širdies nepakankamumą, sepsį ir šoką.