Gomurio defektai ir deformacijos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gomurio defektai gali atsirasti dėl šautinių ir nešautinių sužalojimų, uždegiminių procesų, taip pat dėl chirurginio gomurio naviko pašalinimo, anksčiau nesėkmingos uranostafiloplastikos ir kt.

Turimais duomenimis, pooperaciniai gomurio defektai ir deformacijos išlieka 1,8–75 % pacientų, operuotų dėl įgimto gomurio nesuaugimo.

[ 1 ]

Kas sukelia gomurio defektus ir deformacijas?

Tarp uždegiminių procesų dažniausios gomurio deformacijų priežastys yra sifilis, odontogeninis osteomielitas, taip pat gomurio nekrozė dėl klaidingo tirpalo, turinčio protoplazminio nuodo savybių (alkoholio, formalino, vandenilio peroksido ir kt.), įvedimo.

Kietojo gomurio defektas taip pat gali atsirasti dėl jo dirginimo siurbimo protezu, sukeldamas hematomos atsiradimą, po kurio atsiranda gleivinės, antkaulio ir kaulo uždegimas su jo sekvestracija.

Taikos metu odontologas dažniausiai susiduria su pooperaciniais defektais. Taigi, kiekvienoje veido ir žandikaulių klinikoje didelę pacientų dalį vis dar sudaro žmonės su defektais ir deformacijomis, atsiradusiomis dėl uranostafiloplastikos.

Mūsų nuomone, tokie dažni pooperaciniai defektai atsiranda dėl šių veiksnių:

• stereotipinis to paties chirurginio metodo naudojimas skirtingoms gomurio nesuliejimo formoms;
• racionalaus veikimo technikos nesilaikymas;
• trauma, padaryta pincetu nuo kietojo gomurio atskirtiems atvartams;
• per dažnas siūlų uždėjimas ant gomurio;
• plastikinės medžiagos trūkumas labai plačiuose ir netipiškuose nesuaugimuose;
• kraujavimas po operacijos ir su juo susijusi kraujavimo žaizdos sričių tamponada;
• nepakankama retrotranspozicija ir mezofaringokonstrikcija (dėl kraujagyslių-nervų pluoštų slopinamojo poveikio, net jei jie pašalinami iš kaulinio sluoksnio naudojant PP Lvovo metodą);
• vienos eilės siūlės naudojimas, kai plyšio defekto kraštai nėra pakankamai laisvai sujungiami ir kt.

Naujai sukurto minkštojo gomurio randinės deformacijos ir sutrumpėjimo po uranostafiloplastikos priežastys yra šiurkščių randų susidarymas minkštojo gomurio paviršiuje, nukreiptame į nosinę ryklės dalį, periryklės nišose ir tarpsluoksninėse erdvėse (po tarpsluoksninės osteotomijos).

Medialinė pterygoidinė plokštelė grįžta į pradinę padėtį veikiant randams ir vidinės medialinio pterygoidinio raumens dalies, kuri yra pritvirtinta prie šios atsiskyrusios plokštelės, traukai.

Didele dalimi randinio audinio susidarymą perifierinės nišos ir tarpląstelinėse erdvėse palengvina sandarus tamponadas su jodoformo-marlės juostelėmis.

Gomurio defektų ir deformacijų simptomai

Gomurio kiauryminių defektų simptomai labai priklauso nuo jų vietos, dydžio ir susijusių defektų (lūpų, skruostų, nosies, dantų, alveolinių ataugų) buvimo.

Esant pavieniams kietojo gomurio defektams, pacientai skundžiasi, kad maistas (ypač skystas) patenka į nosį. Kuo didesnis gomurio defektas, tuo blogesnis tarimas. Kai kurie pacientai defektus uždengia vašku, plastilinu, vata, marle ir kt., kad atsikratytų šių skausmingų simptomų.

Jei kietojo gomurio defektas derinamas su alveolinės ataugos ir lūpos defektu, pridedami veido subjaurojimo ir sunkumų suimant bei laikant maistą burnoje skundai.

Neturint pakankamo skaičiaus atraminių dantų, pacientai skundžiasi prastu viršutinio išimamo protezo fiksavimu; pilni išimami protezai visiškai nelaikomi ant viršutinio žandikaulio.

Dideli minkštojo gomurio ir jo ribos su kietuoju gomuriu defektai visada veikia kalbos aiškumą ir lemia, kad maistas patenka į nosinę ryklės dalį, sukeldamas lėtinį gleivinės uždegimą.

Maži (smulkūs arba plyšiniai) minkštojo gomurio defektai gali nebūti lydimi subjektyvių sutrikimų, tačiau maistas vis tiek pro juos patenka į nosinę ryklės dalį, kaip ir esant siauriems, plyšiniams kietojo gomurio defektams.

Pastebėta, kad pacientai, turintys dantų ir žandikaulių sistemos deformaciją, kariesu serga 2–3 kartus dažniau.

Minkštojo gomurio randines deformacijas ir sutrumpėjimą lydi ryškūs kalbos sutrikimai (atviras nosies ūžesys), kurių negalima pašalinti jokiomis konservatyviomis priemonėmis.

Pacientų veido profilio pokytis dažniausiai atsiranda dėl apatinės lūpos dominavimo prieš viršutinę. Šis nukrypimas labiausiai ryškus asmenims, kuriems anksčiau buvo atlikta operacija dėl gomurio nesuaugimo formų.

Pagrindinis viršutinio dantų lanko deformacijos tipas yra jo susiaurėjimas, ypač prieškrūminių dantų srityje, ir neišsivystymas sagitalinėje ašyje. Šie pokyčiai ryškiausi pacientams, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija dėl perimtinių gomurio nesuaugimo formų ir nuolatinio sąkandžio. Ryškios sąkandžio deformacijos stebimos pacientams, kuriems yra perimtinių gomurio nesuaugimo formų ir kuriems anksčiau buvo atlikta gomurio operacija. Jiems būdingas netikras kaktos progenija, atsirandanti dėl viršutinio žandikaulio neišsivystymo sagitalinėje ašyje, ir vienpusis arba dvipusis kryžminis sąkandis dėl jo susiaurėjimo.

Telerentgenografijos duomenys patvirtina, kad pacientams, sergantiems permatomomis gomurio nesuaugimo formomis, viršutinio žandikaulio pamatinė dalis yra neišsivysčiusi. Viršutinio dantų lanko neišsivystymo sagitalinėje ašyje priežastis yra viršutinės lūpos randinio raumens spaudimas ir, galbūt, tarpsluoksninė osteotomija, atliekama viršutinio žandikaulio pterygomaxillary augimo zonoje išilgai sagitalinės ašies.

Pacientus, turinčius trauminių gomurio defektų ir kalbos sutrikimų, slegia tai, kad aplinkiniai įtaria, jog jie turi sifilinės kilmės defektą. Tai vienas iš veiksnių, skatinančių juos kreiptis į gydytoją.

Prie įgytų gomurio defektų charakteristikų, kurios daugiausia atsispindi pateiktose klasifikacijose, reikėtų pridurti, kad aplinkiniai audiniai yra pažeisti randų, kurie ypač ryškūs sergant sifiliu ir dažnai sukelia viso minkštojo gomurio randinę deformaciją. Kai kuriais atvejais minkštasis gomurys visiškai arba iš dalies susilieja su ryklės nosies dalies užpakaline ir šonine sienelėmis, kai pacientai skundžiasi nosies balsu, negalėjimu kvėpuoti per nosį ir nosies gleivių kaupimusi, kurių negalima nei pašalinti į išorę, nei įtraukti į stemplę.

Gomurio defektų ir deformacijų klasifikacija

EN Samaras klasifikuoja po uranoplastikos likusius gomurio defektus ir deformacijas taip.

Pagal lokalizaciją:

I. Kietasis gomurys:

1. priekinė dalis (įskaitant alveolinį procesą);
2. vidurinė dalis;
3. užpakalinė dalis;
4. šoninės sekcijos.

II. Kietojo ir minkštojo gomurio riba:

1. palei vidurio liniją;
2. toli nuo centrinės linijos.

III. Minkštasis gomurys:

1. defektai (1 - išilgai vidurio linijos, 2 - toliau nuo vidurio linijos, 3 - liežuvis);
2. deformacijos (1 - sutrumpėjimas, 2 - randinis gomurio pakitimas).

IV. Kartu.

Pagal dydį:

1. Mažas (iki 1 cm).
2. Vidutinis (iki 2 cm).
3. Didelis (virš 2 cm).

Pagal formą:

1. Apvalus.
2. Ovalas.
3. Plyšys.
4. Netaisyklingos formos.

Pagal formą defektus skirstome į plyšinius, apvalius, ovalius ir netaisyklingus; pagal dydį - į mažus (iki 1 cm skersmens arba ilgio, jei defektas yra plyšinis), vidutinius (nuo 1 iki 2 cm) ir didelius (virš 2 cm skersmens arba ilgio).

Detalią gomurio defektų, atsirandančių po šautinių žaizdų, uždegimų ir onkologinių operacijų, klasifikaciją sukūrė E. A. Kolesnikovas.

Pagal lokalizaciją jis išskiria priekinės, užpakalinės dalių ir kietojo bei minkštojo gomurio krašto defektus; jie gali būti vienpusiai arba dvipusiai.

Remiantis alveolinio proceso būkle ir defekto vieta jame:

1. be alveolinės ataugos defekto;
2. su proceso defektu (per arba ne per);
3. su priekinio proceso defektu;
4. su šoninio proceso defektu.

Priklausomai nuo viršutinio žandikaulio atraminių dantų išsaugojimo:

1. dantų buvimo defektai (vienoje pusėje; abiejose pusėse; skirtinguose pjūviuose, 1–2 dantys);
2. defektai, atsirandantys dėl visiško dantų nebuvimo.

Pagal aplinkinių audinių būklę:

1. be randinių pokyčių minkštuosiuose audiniuose šalia defekto;
2. su randiniais pokyčiais (gomurio gleivinės, su perioralinės srities minkštųjų audinių defektais).

Pagal defekto dydį:

1. mažas (iki 1 cm);
2. vidutinis (nuo 1 iki 2 cm);
3. didelis (2 cm ir daugiau).

Pagal formą:

1. ovalus;
2. suapvalintas;
3. nenustatyti defektai.

V. I. Zausajevas visus didelius kietojo gomurio šautinius defektus, kurių negalima uždaryti vietiniais audiniais, suskirsto į tris grupes:

1. kietojo gomurio ir alveolinės ataugos defektai, kurių matmenys ne didesni kaip 3,5x5 cm;
2. platesni kietojo gomurio ir alveolinės ataugos defektai;
3. kietojo gomurio ir alveolinės ataugos defektai kartu su viršutinės lūpos ar skruosto defektu.

Kalbant apie trauminės kilmės defektus, laikomės aukščiau pateiktos V. I. Zausajevo klasifikacijos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gomurio defektų ir deformacijų komplikacijos

Operacijų metu priekinėje ir užpakalinėje kietojo gomurio dalyse gali prasidėti intensyvus kraujavimas iš didžiosios gomurio arterijos. Jį galima sustabdyti laikinai paspaudus arba į kaulo angą įkišus uždaro hemostatinio spaustuko galą, o po to – alotransplantato arba ketguto kempinės dalies gabalėlį.

Grubiai išpjovus mukoperiostealinius atvartus, gali plyšti nosies ertmės gleivinė ir atsidaryti anksčiau koreguotas kietojo gomurio nesuaugimas.

Jei operacija atliekama taikant vietinę nejautrą, galima kraujo krešulių aspiracija. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, būtina atsargiai išsiurbti burnos turinį elektriniu siurbimu.

Po operacijos kartais gali pasunkėti kvėpavimas dėl pasikeitusių kvėpavimo sąlygų, nosies, ryklės nosies dalies, ryklės ir trachėjos gleivinės patinimo (jei operacija buvo atlikta taikant eschutrachealinę nejautrą), taip pat dėl tampono išstūmimo iš po plokštelės. Gali kraujuoti iš šoninių žaizdų, tai susiję su trombų lize operacijos metu pažeistose kraujagyslėse.

Jei chirurginio metodo pasirinkimas nesėkmingas, gali atsirasti siūlių išsidėstymo skirtumų, ypač po operacijų, atliktų taikant Axhauseno, V. A. Aronsono, N. M. Mikhelsono metodus. Tokiais atvejais, jei gomurio defekto neuždengia susidarę randai, pakartotinė operacija paprastai neišvengiama.

Rezultatai ir ilgalaikiai rezultatai

Rezultatai ir tolimi rezultatai priklauso nuo defekto vietos ir dydžio, pooperacinės priežiūros, logopedinio mokymo, gomurio masažo ir kt. Jei kalbos sutrikimas buvo susijęs tik su oro prasiskverbimu per defektą ir jis buvo pašalintas chirurginiu būdu, kalbos normalizavimas įvyksta praėjus kelioms dienoms po siūlių ištraukimo ir edema išnyksta. Šiuo atžvilgiu perspektyviausi yra atsitiktinai atsiradę kietojo gomurio trauminiai defektai suaugusiesiems. Padėtis blogesnė su minkštojo gomurio defektais ir deformacijomis, atsiradusiomis vaikui po uranostafiloplastikos: kalbos normalizavimas jiems vyksta lėčiau, reikalingi logopediniai mokymai, gomurio masažas, mankštos terapija, elektrostimuliacija ir kt.

Daugeliui pacientų po Schenborn-Rosental operacijų (minkštojo gomurio pailginimas ryklės atvartu ant pedikulos) stebimi nepalankūs rezultatai: atvartas susitraukia, dėl to kalba išlieka nosinė. Šis metodas turėtų būti taikomas tik tais atvejais, kai negalima naudoti jokio kito metodo, įskaitant gomurio ir ryklės lankų susiuvimą (pagal A. E. Rauerį), po kurios rezultatai yra žymiai geresni nei po Schenborn-Rosental operacijos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gomurio defektų ir deformacijų gydymas

Įgytų gomurio defektų ir deformacijų gydymas yra chirurginis arba ortopedinis. Vienintelė ortopedinio gydymo indikacija yra prasta sveikatos būklė ir sunki bendra paciento būklė, dėl kurios negalima atlikti operacijos, ypač daugiapakopės ir sudėtingos.

Jei bendra paciento, kuriam deformuotas (po uranoplastikos) viršutinis žandikaulis, būklė yra patenkinama, galima taikyti E. D. Babovo (1992) sukurtą chirurginį-ortopedinį viršutinio žandikaulio susiaurėjimų gydymo metodą: po viršutinio žandikaulio priešpriešinių jėgų osteotomijos, vidurinė veido pusė praplatinama naudojant operacijos dieną uždedamą ortodontinį įtaisą. Skruostikaulių lankų osteotomiją autorius atlieka naudodamas G. I. Semenčenkos ir kt. (1987) metodą, kuris susideda iš skersinės skruostikaulių lankų osteotomijos smilkininių skruostikaulių siūlių srityje.

Gomurio defektas turėtų būti uždarytas vieno etapo vietine plastine chirurgija. Tik tuo atveju, jei defekto tokiu būdu pašalinti neįmanoma, turėtų būti taikoma plastinė chirurgija su Filatovo koteliu.

Gydytojo taktika, kaip pašalinti defektus ir deformacijas, likusius po nesėkmingos uranostafiloplastikos, priklauso nuo defekto vietos, dydžio, formos, būklės ir aplinkinių audinių kiekio.

Nėra standartinio metodo visiems defektams pašalinti, vien dėl to, kad aplinkinių audinių, net ir aplink tos pačios lokalizacijos defektą, būklė skirtingiems pacientams gali skirtis. Pavyzdžiui, net skirtingų gomurio dalių, nepakitusių randais, audiniai tam pačiam pacientui labai skiriasi. Taigi, kietojo gomurio priekinėje dalyje visiškai nėra submukozinio audinio; vidutiniškai jo yra tik aplink alveolines ataugas, bet nereikšmingais kiekiais; kietojo ir minkštojo gomurio ribai būdingas ryškus minkštųjų audinių įtempimas. Minkštojo gomurio defektai gali būti derinami su jo randiniu sutrumpėjimu, o kartais ir su liežuvėlio nebuvimu arba jo apsivertimu į nosinę ryklės dalį.

Šiuo atžvilgiu gomuryje yra 7 dalys: priekinė dalis, apribota linija nuo 31 iki 13 dantų; dvi šoninės dalys, apie 543 ir 345 dantis; vidurinė dalis (4) – tarp šoninės, priekinės ir užpakalinės dalių, priekyje apribota linija tarp 6 ir 6 dantų, o gale – linija nuo 8 iki 8 dantų, nutrūkusi buku kampu; „kraštinė“ dalis – tarp šios nutrūkusios linijos ir linijos, jungiančios 8–18 dantų vainikėlių vidurius; minkštasis gomurys.

Kietojo gomurio priekinės dalies ir alveolinės ataugos defektų, taip pat minkštojo gomurio nepakankamumo šalinimo metodai

Esant likusiam alveolinės ataugos nesuaugimui, kai tarp nesuaugimo kraštų yra 1–3 mm tarpas, rekomenduojama taikyti PP Lvovo metodą, kuris susideda iš šių veiksmų: Išilgai nesuaugimo kraštų suformuojami dantenų mukoperiostealiniai atvartai (ant pedikulos), kurie atskiriami ir susiuvami išilgai apatinio krašto, o po to prisiuvami prie kietojo gomurio ir burnos prieangio minkštųjų audinių.

Jei dantenų plyšio defekto kraštai yra glaudžiai susiję vienas su kitu, juos reikia deepitelizuoti plyšio grąžtu ir, mobilizavus audinį pjūviais šalia defekto kraštų, susiūti, kaip ir atliekant pirminę uranoplastiką.

D. I. Zimonto metodas

Jei priekinio gomurio defektas yra mažas arba vidutinio dydžio, ypač jei jis yra plyšio formos, geriausia taikyti D. I. Zimonto metodą (169 pav.). Defekto kraštai išpjaunami siauru ir aštriu skalpeliu, padaromas lanko formos pjūvis kaule prie 4321|1234 dantų spenelių ir atskiriamas mukoperiostinis atvartas, kurio pagrindas yra nukreiptas į gomurio vidurinę dalį. Defekto kraštai susiuvami ketgutu iš nosies pusės, atvartas uždedamas, o žaizdos kraštai susiuvami iš gomurio gleivinės pusės. Atsižvelgiant į tai, kad šis metodas nenumato nosies epitelio sluoksnio sukūrimo, E. N. Samaras pasiūlė jį sukurti naudojant skaldytą autoderminį transplantatą, prisiūtą prie antkaulio defekto kraštų 4 katguto siūlais.

EN Samaros metodai

1. Esant priekinio gomurio defektams, kartu nesant kandžių ar priešžandinio kaulo, atliekamas M formos pjūvis, panašus į Langenbeko pjūvį, kad iš viso priekinio gomurio gleivinės ir antkaulio būtų suformuotas platus atvartas su kojyte vidurinėje dalyje (170 pav.), jis atskiriamas, nukreipiamas žemyn ir jo galai susiuvami; nuo lūpos ir alveolinės ataugos išpjautas atvartas (su kojyte priekiniame defekto krašte) apverčiamas epitelio paviršiumi link defekto ir susiuvamas prie atlenkto M formos mukoperiostinio atvarto žaizdos paviršiaus. Susiformavęs dublikatas uždedamas ant kietojo gomurio defekto ir fiksuojamas siūlais. Žaizda ant lūpos susiuvama. Atvartas turi būti išpjautas gleivinės-poodinio sluoksnio srityje; tais atvejais, kai yra bedančioji alveolinė ataugėlė, lūpų atvarto tęsinys yra jo gleivinė ir antkaulis.

Norint sukurti dublikatą be įtempimo siūlėse, šio atvarto ilgis turėtų viršyti defekto ilgį 1,5–2 cm.

2. Esant kietojo gomurio priekinės dalies defektams, kartu su dviem alveolinės ataugos defektais (priekinio viršutinio žandikaulio šonuose), priekiniame viršutiniame kaule daromas T formos pjūvis, kurio pagrindas nukreiptas į dantis; du trikampiai mukoperioostaliniai lopinėliai atskiriami ir apverčiami 180° kampu, suformuojant vidinį pamušalą. Daromi Langenbeko pjūviai (iki 6 | 6 dantų) ir sujungiami apatiniame defektų krašte. Atskirtas mukoperioostalinis gomurio lopinėlis uždedamas ant apverstų trikampių lopinėlių ir fiksuojamas siūlais.

Kuriant gomurio atvartą pagal Langenbecką, būtina jį labai atsargiai atskirti vidurinėje dalyje, kad neatsidarytų kaulinio-gleivinio defektas, kurį anksčiau pašalino chirurgas (uranoplastikos metu).

Gomurio priekinės ir vidurinės dalių defektų šalinimo metodai

Spanier-Kriemer-PH Čekovskio metodas

Čechovskio Spanier-Kriemer-PH metodas taikomas tais atvejais, kai kietojo gomurio kiaurinis defektas yra ovalo formos ir neviršija 1x0,5 cm. Šiuo atveju, jei leidžia audinių rezervas, mukoperiostealinio atvarto ribos vienoje iš defekto šoninių pusių pažymimos ir apibrėžiamos ryškiai žalia spalva, kad, nupjovus, atskyrus ir pasukus 180°, jis galėtų padengti defektą 3-4 mm pertekliumi išilgai perimetro. Ši periferinė atvarto juostelė deepitelizuojama freza; nedeepitelizuojama lieka tik ta dalis, kuri gali atkartoti defekto formą ir dydį bei uždaryti visą jo spindį pasukus atvartą 180°.

Priešingoje pusėje, taip pat virš ir po defektu, horizontaliai stratifikuojant minkštuosius audinius, susidaro tarpdančių niša. Nišos gylis turėtų būti 4–5 mm.

Tuomet išpjaunamas mukoperiostealinis atvartas, atskiriamas nuo kaulo pagrindo, apverčiamas kartu su epiteliu į nosies ertmę, o deepitelizuotas atvarto kraštas įkišamas į tarpląstelinę nišą ir pritvirtinamas keliais U formos siūlais iš poliamido siūlų, kurie surišami prie alveolinės ataugos pagrindo. Jei tarpląstelinės nišos kraštas (iš burnos ertmės pusės) nepakankamai tvirtai priglunda prie apversto atvarto žaizdos paviršiaus, juos reikia sujungti uždedant 1-2 mazginius ketguto siūlus.

Jei kietojo gomurio defektas mažas (ne didesnis kaip 1 cm skersmens ar ilgio), operacija baigiama. Žaizda uždaroma jodoforminiu tamponu, sutvirtintu prieš operaciją pagaminta apsaugine gomurio plokštele. Po 3–4 dienų tamponas ir plokštelė išimami, žaizda plaunama vandenilio peroksido tirpalu ir gydoma atvirai. U formos siūlai išimami 9–10 dieną. 180° kampu pasukto atvarto žaizdos paviršius epitelizuojamas nuo kraštų.

Jei kietojo gomurio kiaurinio defekto dydis viršija 1 cm, operacijos metu ant burnos ertmės nukreipto atvarto žaizdos paviršiaus uždedamas padalintas odos atvartas, kuris paprastai paruošiamas ant priekinės pilvo sienelės.

Po to operacijos vieta gomuryje uždengiama deoksikortikosterono acetate suvilgyta putplasčio plokštele, o ant jos uždedami 2–3 jodoformo marlės sluoksniai ir apsauginė plokštelė.

Pirmasis tvarstymas ir siūlų pašalinimas atliekamas 10-tą dieną, kai žaizdos paviršius jau padengtas epitelio salelėmis. Pats įskilęs atvartas, kuris buvo epitelizacijos šaltinis, niekada iki galo neįsišaknija. Jo nepažeisti kraštai turi būti atsargiai nupjauti ir pašalinti. Iki to laiko jau pastebima žaizdos paviršiaus ribinė epitelizacija. Ateityje žaizda gydoma atvirai.

Jei kietojo gomurio defektas yra trikampio formos ir toks didelis, kad jo neįmanoma uždengti vienu atvartu, reikia taikyti dviejų atvartų metodą – apversti ir susiūti du išilgai defekto kraštų išpjautus atvartus. Kai kurie tokių atvartų kraštai, epiteliu apversti į nosies ertmę, neišvengiamai turi atsidurti tarpudinių nišose (virš ir žemiau vietos, kur atvartai buvo išpjauti). Todėl dviejų atvartų laisvo persidengimo plotas (t. y. jų tarpusavio persidengimas), taip pat kraštai, kurie bus įvedami į tarpudinių nišas, turi būti giliai epitelizuoti grąžtu. Negiliai epitelizuoti abiejų atvartų plotai, sulenkus, turi atitikti kiaurinio defekto plotą. Nupjovus, atskyrus nuo kaulo ir apvertus 180° kampu, atvartai susiuvami U formos siūlais. Į tarpudinių nišas įvestų atvartų kraštai tvirtinami tais pačiais siūlais. Siekiant patikimesnio ir greitesnio epitelizacijos, apverstų atvartų žaizdos paviršius gali būti uždengtas skeltu odos atvartu.

Siekdamas pašalinti didelius kietojo gomurio priekinės dalies kiaurinius defektus, likusius po operacijos dėl abipusio gomurio ir alveolinės ataugos nesuaugimo, R. N. Čechovskis taip pat rekomenduoja naudoti aukščiau aprašytą dviejų atvartų iš defekto šonų apvertimo metodą. Tačiau jiems uždengti autorius naudoja mukoperiostealinį atvartą, išpjautą ant vomero ir priešžandinio kaulo; jo kojelė nukreipta į priekį – link priešžandinio kaulo kandžiosiosios angos. Atvartas pakeliamas nuo pagrindo ir uždedamas ant apverstų ir susiūtų šoninių atvartų.

Likusiems defektams kietojo gomurio priekinėje dalyje pašalinti EN Samar rekomenduoja naudoti D. I. Zimonto metodą. Mažiems ir vidutiniams defektams kietojo gomurio srityje pašalinti EN Samar ir Burian naudoja du atvartus: vienas pakreipiamas į nosį (su kojele defekto krašte), o antrasis perkeliamas nuo gretimos gomurio dalies (ant kojytės, nukreiptos į kraujagyslių pluoštą). Pirmasis atvartas suformuojamas vienoje defekto pusėje, antrasis – priešingoje pusėje.

Šio metodo taikymas grindžiamas prielaida, kad defektą ribojantys audiniai yra lėtinio uždegimo būsenoje, todėl jų regeneracinis pajėgumas yra sumažėjęs. Mes nepritariame šiems nuogąstavimams; mūsų klinikos patirtis rodo, kad defekto krašte išpjauti ir epiteliu 180° kampu į nosies ertmę pasukti lopinėliai yra labai gyvybingi, ką patvirtina ir eksperimentiniai tyrimai.

Y. I. Vernadskio metodas

Dideliam daugiakampiam kietojo gomurio defektui pašalinti galime rekomenduoti vietinį plastinį jo uždarymo metodą, mūsų įprastai vadinamą „daugialapiu“, kuris leidžia išvengti daugiapakopės plastinės chirurgijos su Filatovo koteliu. Pagal kiekvieną defekto aspektą išpjaunamas deepitelizuotas mukoperiostinis atvartas ir apverčiamas (ant pedikulio, nukreipto į defekto kraštą). Dėl kelių (3-4-5) atvartų tarpusavio persidengimo visas defektas visiškai uždaromas. Siekiant padidinti atvartų gyvybingumą, jų „prilipimo“ vienas prie kito ir „išgyvenimo“ tikimybę, rekomenduojame pacientui 2-3 dienas prieš operaciją atlikti defekto kraštų masažą pirštais.

Jei kietojo gomurio defektas yra labai didelis, ne visada įmanoma jį pašalinti iš pirmo karto, net ir naudojant daugiapakopę plastinę operaciją. Tokiais atvejais operaciją reikia kartoti naudojant tą pačią techniką kas 2–3 mėnesius, kaskart palaipsniui mažinant defekto dydį, kol jis visiškai pašalinamas. Patirtis rodo, kad 2–3 kartų operaciją pacientai toleruoja daug lengviau nei daugiapakopę plastinę operaciją naudojant Filatovo stiebą.

AE Rauerio metodas

Norėdami pašalinti pooperacinius minkštojo gomurio defektus, sutrumpėjimą (nepakankamumą) ir randinę minkštojo gomurio deformaciją, daugelis chirurgų griebiasi pakartotinės radikalios uranostafiloplastikos.

Esant kietojo gomurio priekinės dalies randiniams pokyčiams ir minkštojo gomurio sutrumpėjimui iki 2 cm, EN Samar rekomenduoja AE Rauer operaciją – gomurio ir ryklės lankų susiuvimą. Mūsų klinikoje ši operacija atliekama labai retai.

Kalbant apie Schenborn-Rosental operaciją (minkštojo gomurio plastinę operaciją su atvartu ant pediklės nuo ryklės užpakalinės sienelės), mes jos visiškai nenaudojame, laikydami ją nefiziologine (ji sukuria neišvengiamas sąlygas uždarai nosinei kalbai), o pasekmių požiūriu - nehigieniška dėl nuolatinio normalios nosinės ryklės dalies ventiliacijos sutrikimo.

G. V. Kručinskio metodas

Didelį praktinį susidomėjimą kelia pasiūlymas pašalinti defektus kietojo gomurio srityje (įskaitant tuos, kurie tęsiasi iki alveolinės ataugos) arba kietojo ir minkštojo gomurio ribą naudojant pedikulinį atvartą nuo liežuvio pagal Vuerrero-Santos metodą. G. V. Kruchinsky patobulino šį metodą ir laiko jį tinkamu pašalinti defektus, kurių dydis svyruoja nuo 1x1,5 iki 1,5x2 cm. Operacija pagal G. V. Kruchinsky metodą atliekama taikant intratrachealinę nejautrą. Nosies ertmės šono gleivinė atkuriama apverčiant mukoperiostealinius atvartus nuo defekto kraštų. Tada liežuvio užpakalinės dalies srityje, pradedant nuo aklosios angos priekio, išpjaunamas atvartas; jo pedikula turėtų būti liežuvio viršūnės srityje. Gleivinės atvartas kartu su liežuvio išilginių raumenų sluoksniu atskiriamas beveik iki liežuvio viršūnės; palaipsniui susiuvant žaizdos kraštus, atvartas paverčiamas vamzdeliu. Tokiu būdu suformuotas atvartas yra liežuvio tęsinys ir turi galingą mitybos kotelį.

Operacijos pabaigoje liežuvis dviem čiužinio siūlais (ant guminių vamzdelių) pritvirtinamas prie viršutinio žandikaulio mažųjų krūminių dantų. Prie žaizdos kraštų gomurio defekto srityje prisiūtas atvartas. Liežuvis pakeliamas į viršų ir fiksuojamas surišant iš abiejų pusių anksčiau paruoštus čiužinio siūlus.

Po 14–16 dienų kotelis nupjaunamas nuo liežuvio, galiausiai paskleidžiamas ant gomurio žaizdos, o dalis koto grąžinama į pradinę vietą. Autorius mano, kad maistinis kotelis gali susidaryti ne tik ant liežuvio viršūnės, bet ir prie jo šaknies ar jo šoninio paviršiaus.

Apibendrinant plastinės chirurgijos klausimą dėl likusių kietojo gomurio defektų po anksčiau atliktos uranoplastikos, reikėtų pažymėti, kad liofilizuotas dura mater, kuris pasirodė esąs perspektyvi plastikinė medžiaga, sėkmingai naudojamas kaulinio audinio defektui pakeisti.

Chirurginis velofaringinio sfinkterio funkcijos atkūrimas pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta uranostafiloplastika

EN Samaros ir NA Miroshnichenko metodai

Naudodamas EN Samaro (1986 m.) sukurtus rentgeno tomografinius ir spektrinius kalbos analizės metodus pacientams prieš ir po uranostafiloplastikos, N. A. Mirošničenko (1991 m.) nustatė, kad 120 pacientų reikia koreguoti velofaringinį sfinkterį.

Jei tai sukėlė ryški gomurio ir ryklės raumenų bei viršutinio ryklės sutraukiamojo raumens atrofija, korekcija buvo atlikta naudojant šią metodiką (EN Samar, N. A. Miroshnichenko, 1984, autorystės liudijimas Nr. 1524876): iš abiejų pusių pjūvių išilgai pterygomaxillary raukšlių buvo išskirtos apatinės medialinio pterygoidinio raumens dalys, esančios apatinio žandikaulio vidiniame paviršiuje, po to nuo apatinio žandikaulio kampų apatinio krašto buvo nupjauti iki 2,0 cm pločio medialiniai šių raumenų pluoštai. Paruošti raumenų pluoštai buvo įvesti į minkštojo gomurio apatinės dalies sritį ir susiūti ketgutu išilgai vidurinės linijos.

Palatofaringinio sfinkterio funkcinių tyrimų rezultatai parodė, kad yra prielaidos rekonstruoti palatofaringinį sfinkterį po pirminės gomurio plastikos ne retrotranspozicijos būdu, o priartinant prie jo viršutinio ryklės sutraukiamojo raumens raumenis. Iš viso šia technika buvo operuoti 54 pacientai. Iš jų 20 buvo nuo 5 iki 9 metų amžiaus; 19 buvo nuo 10 iki 13 metų amžiaus; 16 buvo vyresni nei 13 metų; prieš operaciją buvo atliktas palatofaringinio sfinkterio rentgeno tomografinis tyrimas.

Pacientams, sergantiems submukoziniais gomurio nesuaugimais, rentgeno tomogramose buvo pastebėtas nosies ir ryklės uždarymo nepakankamumas; jiems buvo atliktas chirurginis gydymas su privaloma minkštojo gomurio retrotranspozicija arba rekonstrukcija su nosies ir ryklės sfinkteriu. Todėl 11 pacientų, kuriems buvo nustatytas submukozinis gomurio defektas, buvo operuota pagal Waugh-Kilner metodą, o 4 pacientams – pagal šių autorių metodą: išpjaunant kietojo gomurio mukoperiostealinius atvartus, kraujagyslinis-nervinis pluoštas buvo išpreparuotas iš vienos pusės iki vidurinės dalies, po to priekinis trečdalis atvarto ant arterinio pedikulio buvo perkeltas į rombo formos nosies gleivinės defektą kietojo ir minkštojo gomurio sandūroje, skirtą retrotranspozicijai.

Likusi nosies gleivinės dalis liko nepažeista. Po to sluoksnis po sluoksnio buvo susiūti minkštieji gomurio raumenys, gleivinės ir mukoperiostiniai atvartai. Visiems 15 pacientų anatominis operacijos rezultatas buvo teigiamas, o 9 žmonėms – geras funkcinis; likusiems 6 kalba pagerėjo, bet nepasiekė normos. Autoriai pažymi, kad net ir visiškai atkūrus gomurio audinį, ne visada stebimas gomurio ir ryklės sfinkterio funkcinis aktyvumas.