Gonadotropinių medžiagų trūkumas

Gonadotropinis nepakankamumas yra anovuliacinio nevaisingumo forma, kuriai būdingas reprodukcinės sistemos centrinių grandžių pažeidimas, dėl kurio sumažėja gonadotropinių hormonų sekrecija.

GnRH sekrecija pagumburyje yra labai svarbi norint sukurti ir palaikyti normalią lytinių liaukų funkciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Gonadotropinis nepakankamumas pasireiškia 15–20 % moterų, sergančių amenorėja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Etapai

Priklausomai nuo hormoninio tyrimo rezultatų, išskiriami šie gonadotropinio nepakankamumo sunkumo laipsniai:

• lengvas (LH 3,0–5,0 TV/l, FSH 1,75–3,0 TV/l, estradiolis 50–70 pmol/l);
• vidutinis (LH 1,5–3,0 TV/l, FSH 1,0–1,75 TV/l, estradiolis 30–50 pmol/l);
• sunkus (LH < 1,5 TV/l, FSH < 1,0 TV/l, estradiolis < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formos

Skiriamos šios gonadotropinio trūkumo formos:

• pagumburio;
• hipofizė.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika gonadotropinių medžiagų trūkumas

Estrogenų įtakos moters organizmui nebuvimas lemia būdingus fenotipo bruožus: eunuchoidinį kūno tipą – aukštą ūgį, ilgas galūnes, retą plaukų augimą ant gaktos ir pažastų, pieno liaukų, lytinių lūpų hipoplaziją, sumažėjusį gimdos ir kiaušidžių dydį. Klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo gonadotropinio nepakankamumo laipsnio.

Kliniškai amenorėja būdinga pacientams, sergantiems gonadotropiniu nepakankamumu: pirminė – 70 % atvejų, antrinė – 30 % atvejų (labiau būdinga pagumburio formai).

Specialūs tyrimo metodai

• Diagnozė nustatoma remiantis hormonų tyrimo rezultatais. Paprastai LH (< 5 TV/l), FSH (< 3 TV/l) ir estradiolio (< 100 pmol/l) serumo kiekis yra mažas, o kitų hormonų koncentracijos normalios.
• Dubens organų ultragarsinis tyrimas (siekiant nustatyti gimdos ir kiaušidžių hipoplazijos laipsnį).
• Lipidograma.
• Kaulų mineralinio tankio tyrimas (siekiant nustatyti ir užkirsti kelią galimiems sisteminiams sutrikimams dėl ilgalaikio hipoestrogenizmo).
• Sutuoktinio spermogramos ir moters kiaušintakių praeinamumo tyrimas, siekiant atmesti kitus nevaisingumo veiksnius.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferencialinė diagnostika

Hipotalaminio ir hipofizinio gonadotropinio nepakankamumo formų diferencinei diagnostikai naudojamas testas su gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) agonistu (pvz., triptorelinu į veną 100 mcg vieną kartą). Testas laikomas teigiamu, jei, reaguojant į vaistų (LS) vartojimą, 30–45 tyrimo minutę pastebimas LH ir FSH koncentracijų padidėjimas bent 3 kartus. Neigiamas testas rodo hipofizės nepakankamumo formą, teigiamas testas rodo išsaugotą hipofizės funkciją ir hipotalaminių struktūrų pažeidimą.

Gydymas gonadotropinių medžiagų trūkumas

Nevaisingumo, kurį sukelia gonadotropinis nepakankamumas, gydymas atliekamas dviem etapais:

• 1 etapas - parengiamasis;
• 2 etapas – ovuliacijos indukcija.

Parengiamajame etape atliekama ciklinė hormonų pakaitinė terapija, kurios tikslas – suformuoti moterišką fenotipą, padidinti gimdos dydį, padidinti endometriumo proliferaciją, aktyvuoti receptorių aparatą taikiniuose organuose, o tai padidina vėlesnės ovuliacijos stimuliacijos efektyvumą. Pageidautina naudoti natūralius estrogenus (estradiolį, estradiolio valeratą) ir gestagenus (didrogesteroną, progesteroną). Parengiamojo gydymo trukmė priklauso nuo hipogonadizmo sunkumo ir yra 3–12 mėnesių.

Pasirinkti vaistai:

• estradiolio per burną 2 mg 1-2 kartus per dieną, kursas 15 dienų arba
• estradiolio valeratas geriamas per burną po 2 mg 1–2 kartus per dieną, kursas 15 dienų, tada
• didrogesteronas geriamas po 10 mg 1–2 kartus per dieną, kursas 10 dienų arba
• progesteronas per burną po 100 mg 2–3 kartus per dieną arba į makštį po 100 mg 2–3 kartus per dieną arba į raumenis po 250 mg 1 kartą per dieną, kursas 10 dienų. Estrogenų įvedimas prasideda 3–5 dieną nuo menstruacinių reakcijų pradžios.

Alternatyvūs vaistai:

1 schema:

• estradiolio 2 mg kartą per dieną, kursas 14 dienų, tada
• estradiolis/didrogesteronas 2 mg/10 mg vieną kartą per dieną, kursas 14 dienų.

2 schema:

• estradiolio valeratas, vartojamas per burną po 2 mg vieną kartą per dieną, kursas 70 dienų, tada
• estradiolio valeratas/medroksiprogesteronas per burną 2 mg/20 mg vieną kartą per dieną, kursas 14 dienų, po to
• Placebas 1 kartą per dieną, kursas 7 dienos. 3 schema:
• estradiolio valeratas per burną po 2 mg vieną kartą per dieną, kursas 11 dienų;
• Estradiolio valeratas/norgestrelis per burną 2 mg/500 mcg vieną kartą per dieną, kursas 10 dienų, po to 7 dienų pertrauka.

Baigus pirmąjį etapą, atliekama ovuliacijos indukcija, kurios pagrindiniai principai yra tinkamas vaisto ir jo pradinės dozės pasirinkimas bei atidus klinikinis ir laboratorinis stimuliuojamo ciklo stebėjimas.

Šiame etape pasirinkti vaistai yra menotropinai.

• Menotropinai į raumenis 150–300 TV vieną kartą per dieną tuo pačiu metu nuo 3 iki 5 menstruacinę primenančios reakcijos dienos. Pradinė dozė priklauso nuo gonadotropinio nepakankamumo sunkumo. Dozės tinkamumas vertinamas pagal folikulų augimo dinamiką (paprastai 2 mm/parą). Esant lėtam folikulų augimui, dozė didinama 75 TV, o per greitam – sumažinama 75 TV. Vaistas skiriamas tol, kol susiformuoja subrendę folikulai, kurių skersmuo 18–20 mm, tada vieną kartą skiriama žmogaus chorioninio gonadotropino į raumenis 10 000 TV.

Patvirtinus ovuliaciją, palaikoma liuteininė ciklo fazė:

• didrogesteronas geriamas po 10 mg 1–3 kartus per dieną, kursas 10–12 dienų arba
• progesteronas per burną 100 mg 2–3 kartus per dieną arba makštį 100 mg 2–3 kartus per dieną arba į raumenis 250 mg 1 kartą per dieną, kursas 10–12 dienų.

Nesant kiaušidžių hiperstimuliacijos simptomų, galima vartoti:

• žmogaus chorioninio gonadotropino į raumenis po 1500–2500 TV vieną kartą per dieną 3,5 ir 7 liuteininės fazės dienomis.

Jei pirmasis kursas neveiksmingas, pakartotiniai ovuliacijos indukcijos kursai atliekami nesant kiaušidžių cistų.

Alternatyvi ovuliacijos indukcijos schema yra GnRH agonistų vartojimas (veiksmingi tik esant pagumburio formai), kurie į veną leidžiami nuo 3 iki 5 menstruacinių reakcijų dienos 20–30 dienų pulsuojančiu režimu (1 dozė 1 min. kas 89 min.), naudojant specialų prietaisą. Jei pirmasis kursas neveiksmingas, pakartotiniai ovuliacijos indukcijos kursai atliekami nesant kiaušidžių cistų.

Gonadotropinio nepakankamumo atvejais nepatartina vartoti antiestrogenų ovuliacijai sukelti.

Prognozė

Gydymo veiksmingumas priklauso nuo gonadotropinio nepakankamumo laipsnio, moters amžiaus ir parengiamosios terapijos tinkamumo.

Esant hipofizės gonadotropinio nepakankamumo formai, ovuliacijos indukcija menotropinais sukelia nėštumą 70–90 % moterų.

Esant pagumburio formai, ovuliacijos indukcija menotropinais yra veiksminga 70 % moterų, o indukcija pulsuojančiu GnRH agonisto vartojimu – 70–80 % moterų.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]