Paauglių ir suaugusiųjų gonokokinė infekcija

Jungtinėse Valstijose naujų N. gonorrhoeae infekcijos atvejų skaičiuojama 600 000 per metus. Daugumai vyrų pasireiškia simptomai, todėl jie kreipiasi gydymo pakankamai greitai, kad būtų išvengta rimtų komplikacijų, bet ne pakankamai greitai, kad būtų išvengta viruso perdavimo. Moterys paprastai nejaučia jokių simptomų, kol neišsivysto tokios komplikacijos kaip dubens uždegimas (PID). PID, su simptomais ar be jų, gali sukelti kiaušintakių obstrukciją, o tai gali sukelti nevaisingumą ar negimdinį nėštumą. Kadangi gonokokinė infekcija moterims dažnai būna besimptomė, pagrindinė gonorėjos kontrolės priemonė Jungtinėse Valstijose yra didelės rizikos moterų patikra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nesudėtinga gonokokinė infekcija

Rekomenduojamos schemos

• Cefiksimas 400 mg per burną, vienkartinė dozė,
• arba ceftriaksono 125 mg į raumenis vieną kartą,
• arba ciprofloksacino 500 mg per burną vieną kartą,
• arba 400 mg ofloksacino per burną vieną kartą,
• plius 1 g azitromicino per burną vieną kartą
• arba doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 7 dienas.

Cefiksimo antimikrobinio poveikio spektras yra panašus į ceftriaksono, tačiau išgerta 400 mg cefiksimo dozė neužtikrina tokio pastovaus ir didelio baktericidinio vaisto kiekio kraujyje kaip 125 mg ceftriaksono. Paskelbti klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad 400 mg dozė išgydo 97,1 % nesudėtingų urogenitalinių ir anorektalinių infekcijų. Cefiksimo privalumas yra tas, kad jį galima vartoti per burną.

Vienkartinė 125 mg ceftriaksono dozė užtikrina nuolatinį aukštą baktericidinį vaisto kiekį kraujyje. Didelė klinikinė patirtis rodo, kad jis yra saugus ir veiksmingas gydant nekomplikuotą gonorėją ir, remiantis klinikiniais tyrimais, išgydo 99,1 % nekomplikuotos urogenitalinės ir anorektalinės infekcijos atvejų.

Ciprofloksacinas yra labai aktyvus prieš daugumą N. gonorrhoeae padermių, o 500 mg dozė užtikrina pastovų baktericidinį kiekį kraujyje, išgydydama 99,8 % nesudėtingų urogenitalinių ir anorektalinių infekcijų, paskelbtų klinikinių tyrimų duomenimis. Ciprofloksacinas yra saugus, santykinai nebrangus ir gali būti vartojamas per burną.

Ofloksacinas taip pat labai aktyviai veikia daugumą N. gonorrhoeae padermių ir pasižymi palankia farmakokinetika. Geriamoji 400 mg dozė veiksmingai išgydo nesunkias urogenitalines ir anorektalines infekcijas 98,4 % atvejų.

Nesudėtinga gonokokinė gerklų infekcija

Gerklų gonokokinę infekciją išgydyti daug sunkiau nei urogenitalinės ir anogenitalinės srities infekciją. Keletas rekomenduojamų gydymo režimų yra veiksmingi daugiau nei 90 % atvejų.

Rekomenduojamos schemos

• Ceftriaksono 125 mg į raumenis vieną kartą,
• arba ciprofloksacino 500 mg per burną vieną kartą,
• arba 400 mg ofloksacino per burną vieną kartą,
• plius 1 g azitromicino per burną vieną kartą
• arba doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 7 dienas.

Gonokokinis konjunktyvitas

Pastaraisiais metais buvo paskelbtas tik vienas tyrimas apie gonokokinio konjunktyvito gydymą suaugusiesiems, atliktas Šiaurės Amerikoje. Šiame tyrime 12 iš 12 pacientų, vartojusių 1 g ceftriaksono į raumenis, buvo gauti geri rezultatai.

Gydymas

Vieną 1 g ceftriaksono dozę reikia suleisti į raumenis; be to, pažeista akis vieną kartą praplaunama fiziologiniu tirpalu.

Lytinių partnerių valdymas

Pacientus reikia informuoti apie būtinybę informuoti lytinius partnerius apie tyrimų ir gydymo poreikį (žr. „Nekomplikuota gonokokinė infekcija“, „Lytinių partnerių gydymas“).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Išplitusi gonokokinė infekcija

Išplitusi gonokokinė infekcija (DGI) atsiranda dėl gonokokinės bakteremijos, dažnai pasireiškianti petechiniais arba pustuliniais pažeidimais, asimetriškomis artralgijomis, tenosinovitais arba septiniu artritu. Kartais infekciją komplikuoja perihepatitas, retai – endokarditas arba meningitas. N. gonorrhoeae padermės, sukeliančios išplitusią gonokokinę infekciją, linkusios sukelti lengvą uždegimą lytinių organų srityje. Tokios padermės Jungtinėse Valstijose per pastarąjį dešimtmetį buvo retai išskirtos.

Naujausių duomenų apie išplitusios gonokokinės infekcijos gydymą Šiaurės Amerikoje nėra.

Gydymas

Pradiniam gydymui rekomenduojama hospitalizuoti, ypač kai neaišku, ar pacientas baigs visą gydymo kursą, arba kai diagnozė neaiški, yra pūlingų sąnarių išsiliejimų ar kitų komplikacijų. Pacientus reikia ištirti dėl endokardito ir meningito. Pacientus, gydomus nuo išplitusios gonokokinės infekcijos, taip pat reikia profilaktiškai gydyti nuo chlamidiozės infekcijos.

Rekomenduojama pradinė schema

Ceftriaksono 1 g į raumenis arba į veną kas 24 valandas.

Alternatyvios pradinės schemos

Ceftriaksono 1 g į veną kas 8 valandas,

Arba 1 g ceftizoksimo į veną kas 8 valandas,

Arba žmonėms, alergiškiems beta laktaminiams vaistams:

Ciprofloksacinas 500 mg į veną kas 12 valandų

Arba ofloksacino 400 mg į veną kas 12 valandų

Arba spektinomicino 2 g į raumenis kas 12 valandų.

Gydymas pagal visus šiuos režimus turėtų būti tęsiamas 24–48 valandas nuo pagerėjimo pradžios; vėliau gydymą galima atlikti pagal vieną iš šių režimų (bendra gydymo trukmė yra 1 savaitė):

Cefiksimas 400 mg per burną du kartus per dieną,

Arba ciprofloksacino po 500 mg per burną 2 kartus per dieną.

Arba Ofloksacinas 400 mg per burną 2 kartus per dieną

Lytinių partnerių valdymas

Gonokokinė infekcija, pasireiškianti asmenims, sergantiems išplitusia gonokokine infekcija, dažnai būna besimptomė. Kaip ir nesudėtingos infekcijos atveju, pacientams reikia nurodyti informuoti lytinius partnerius ir nukreipti juos įvertinimui bei gydymui (žr. „Nesudėtinga gonokokinė infekcija“, „Lytinių partnerių gydymas“).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokinis meningitas ir endokarditas

Rekomenduojama pradinė schema

Ceftriaksono 1-2 g į veną kas 12 valandų.

Meningito gydymas turėtų tęstis 10–14 dienų, o endokardito – mažiausiai 4 savaites. Sudėtingo DGI gydymas turėtų būti atliekamas dalyvaujant specialistams.

Lytinių partnerių valdymas

Kaip ir nesudėtingos infekcijos atveju, pacientams reikia nurodyti informuoti lytinius partnerius ir atvesti juos įvertinimui bei gydymui.

Gonorėjos ir chlamidiozės infekcijos gydymas kartu

Kadangi C. trachomatis dažnai aptinkamas asmenims, užsikrėtusiems N. gonorrhoeae, pacientai, gydomi nuo gonorėjos, taip pat turėtų būti gydomi vaistais, veiksmingais nuo nekomplikuotos lytinių organų chlamidinės infekcijos. Populiacijose, kuriose 20–40 % atvejų chlamidinė infekcija egzistuoja kartu su gonokokine infekcija, gydymas nuo abiejų patogenų be išankstinio chlamidijų tyrimo gali būti naudingas, nes chlamidijų gydymas yra žymiai pigesnis (0,50–1,50 USD už doksicikliną) nei tyrimas. Kai kurie ekspertai mano, kad įprastas tokio gydymo taikymas žymiai sumažintų chlamidinės infekcijos paplitimą. Kadangi dauguma gonokokų padermių Jungtinėse Valstijose yra jautrios doksiciklinui ir azitromicinui, jų vartojimas kartu gali užkirsti kelią N. gonorrhoeae atsparumo antimikrobinėms medžiagoms išsivystymui.

Nuo dvigubos terapijos įvedimo kai kuriose populiacijose chlamidiozės infekcijos paplitimas sumažėjo, o chlamidiozės tyrimai tapo jautresni ir plačiau naudojami. Kai koinfekcijos paplitimas yra mažas, kai kurie gydytojai gali pasirinkti atlikti chlamidiozės tyrimus, o ne taikyti kombinuotąją terapiją. Tačiau šis gydymas skirtas pacientams, kurie gali neatvykti dėl tyrimų rezultatų.

N. gonorrhoeae atsparumas chinolonams

Chinolonams atspari gonorėja sporadiškai pasitaiko daugelyje pasaulio šalių, įskaitant Šiaurės Ameriką, ir plačiai paplitusi Azijos regionuose. Iki 1997 m. vasario mėn. chinolonams atsparūs gonokokai Jungtinėse Valstijose vis dar buvo reti. Mažiau nei 0,05 % iš 4639 izoliatų, surinktų pagal Gonokokų padermių stebėjimo programą (GISP) 1996 m., turėjo minimalią slopinamąją ciprofloksacino koncentraciją (MSK) >1,0 mg/ml. Izoliatai buvo gauti iš 26 miestų ir sudarė maždaug 1,3 % visų izoliatų, surinktų iš vyrų, kuriems Jungtinėse Valstijose diagnozuota gonokokinė infekcija. Kadangi chinolonams atsparios padermės sudaro mažiau nei 1 % visų N. gonorrhoeae padermių, išskirtų kiekviename iš 26 miestų, galima rekomenduoti vartoti fluorochinolonus. Tačiau tikėtina, kad gonokokų atsparumas chinolonams padidės.

Alternatyvios schemos

Spektinomicinas 2 g į raumenis vieną kartą. Spektinomicinas yra brangus ir turi būti švirkščiamas. Tačiau tai veiksmingas vaistas ir, remiantis paskelbtais klinikiniais tyrimais, išgydo 2 % nekomplikuotų urogenitalinių ir anorektalinių infekcijų atvejų. Spektinomicinas išlieka pasirinkimo vaistu pacientams, kurie netoleruoja ir cefalosporinų, ir chinolonų.

Vienkartinės cefalosporinų dozės, veiksmingos nekomplikuotos lytinių organų ar išangės gonorėjos gydymui, išskyrus ceftriaksoną (125 mg į raumenis) ir cefiksimą (400 mg per burną), apima (a) 500 mg ceftizoksimo į raumenis kaip vienkartinę dozę, (b) 500 mg cefotaksimo į raumenis kaip vienkartinę dozę, (c) 1 g cefotetano į raumenis kaip vienkartinę dozę ir (d) 1 g cefoksitino į raumenis kaip vienkartinę dozę kartu su 1 g probenecido per burną. Nė vienas iš šių injekcinių cefalosporinų neturi jokių pranašumų, palyginti su ceftriaksonu, o klinikinės patirties su jų vartojimu nekomplikuotos gonorėjos atveju yra mažiau.

Vienkartinės chinolonų dozės režimai apima 400 mg enoksacino per burną, 400 mg lomefloksacino per burną ir 800 mg norfloksacino per burną. Įrodyta, kad jie yra saugūs ir veiksmingi gydant nekomplikuotą gonorėją, tačiau neturi jokio pranašumo, palyginti su 500 mg ciprofloksacino ar 400 mg ofloksacino.

Yra daug kitų antimikrobinių medžiagų, kurios veikia N. gonorrhoeae, tačiau šiose gairėse neįmanoma išvardyti visų veiksmingų gydymo režimų.

2 g azitromicinas, vartojamas per burną, veiksmingas nuo nesunkios gonokokinės infekcijos, tačiau yra brangus ir sukelia per daug virškinimo trakto sutrikimų, kad būtų rekomenduojamas gonorėjos gydymui. 1 g dozė, vartojama per burną, azitromicinas nėra labai veiksmingas – paskelbtų tyrimų duomenimis, išgydo tik 93 % atvejų.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tolesnis stebėjimas

Asmenims, sergantiems nekomplikuota gonorėja ir gydomiems bet kuriuo iš šiose gairėse rekomenduojamų režimų, išgijimo stebėti nereikia. Jei simptomai išlieka ir po gydymo, reikia atlikti N. gonorrhoeae pasėlį, kad būtų nustatytas visų išskirtų gonokokų padermių atsparumas antimikrobinėms medžiagoms. Infekcijos, nustatytos po gydymo vienu iš rekomenduojamų režimų, dažniausiai atsiranda dėl pakartotinės infekcijos, o ne dėl gydymo nesėkmės, todėl reikia geriau informuoti partnerius ir šviesti pacientus. Lėtinį uretritą, cervicitą ar proktitą taip pat gali sukelti C. trachomatis ar kiti organizmai.

[ 21 ], [ 22 ]

Lytinių partnerių valdymas

Pacientams reikia nurodyti informuoti savo lytinius partnerius ir įtraukti juos į tyrimus bei gydymą. Visiems pacientų, sergančių gonorėja, lytiniams partneriams reikėtų atlikti tyrimus ir gydyti dėl gonorėjos ir chlamidijos, jei paskutinis lytinis kontaktas įvyko per 60 dienų nuo paciento simptomų atsiradimo ar diagnozės nustatymo. Jei paskutinis paciento lytinis kontaktas įvyko daugiau nei 60 dienų iki paciento simptomų atsiradimo ar diagnozės nustatymo, gydyti reikia paskutinio paciento lytinio partnerio. Pacientams reikia nurodyti susilaikyti nuo lytinių santykių, kol bus baigtas gydymas ir pacientas bei partneris (-iai) neturės jokių simptomų.

Specialios pastabos

Alergija, netoleravimas ar šalutinis poveikis

Pacientus, netoleruojančius cefalosporinų ir chinolonų, reikia gydyti spektinomicinu. Tačiau kadangi spektinomicinas veiksmingai gydo ryklės infekciją tik 52 % atvejų, pacientams, kuriems įtariama arba diagnozuota ryklės infekcija, 3–5 dienas po gydymo reikėtų atlikti ryklės pasėlį, kad būtų patvirtintas patogeno pašalinimas.

[ 23 ], [ 24 ]

Nėštumas

Nėščios moterys neturėtų vartoti chinolonų ar tetraciklinų. N. gonorrhoeae infekuotas nėščias moteris reikia gydyti cefalosporinais pagal rekomenduojamą arba alternatyvų gydymo režimą. Moterims, netoleruojančioms cefalosporinų, rekomenduojama vienkartinė 2 g spektinomicino dozė į raumenis.

Jei nėštumo metu įtariama arba diagnozuojama chlamidinė infekcija, pasirenkami vaistai yra eritromicinas arba amoksicilinas (žr. Chlamidinė infekcija).

ŽIV infekcija

Žmonėms, sergantiems ŽIV ir gonokokine infekcija, turėtų būti taikomas toks pat gydymas kaip ir pacientams, neturintiems ŽIV infekcijos.