Greito poveikio vaistai osteoartritui gydyti

Ne narkotiniai analgetikai (pvz., paracetamolis) dažniau vartojami išsiplovimo laikotarpiu, tiriant NVNU. Tačiau praėjusio amžiaus 80–90 dešimtmečiais atliktų lyginamųjų tyrimų rezultatai rodo, kad paracetamolis gali būti alternatyva kitiems NVNU, kurių analgetinis ir priešuždegiminis poveikis yra neginčijamas, kaip simptominė osteoartrito terapija pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio stiprumo skausmo sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamolis

Paracetamolio veikimo mechanizmas susijęs su oksiduotų ciklooksigenazės (COX)-1 ir -2 formų aktyvumo sumažėjimu centrinėje nervų sistemoje ir nugaros smegenyse.

Pagrindinis osteoartrozės klinikinis simptomas – skausmas – silpnai koreliuoja su histologiniais sinovijos membranos ir sąnarinės kremzlės pokyčiais. Be to, osteoartrito skausmą gali sukelti ne tik sinovitas, bet ir sąnario kapsulės, raiščių bei nervų galūnių tempimas antkaulyje virš išorinio sąnario raumens, trabekulų mikrolūžiai, intraosezinė hipertenzija, raumenų spazmai. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, galima daryti išvadą, kad sergant osteoartritu ne visada reikalingas simptominio vaisto priešuždegiminis poveikis.

Lyginamųjų NVNU veiksmingumo ir toleravimo osteoartritu sergantiems pacientams tyrimų rezultatai didžiąja dauguma atvejų rodo vidutinę teigiamą sąnario sindromo dinamiką. Pavyzdžiui, remiantis V. C. Tysono ir A. Glynne'o (1980) duomenimis, prieš gydymą ibuprofenu ar benoksaprofenu pacientai pastebėjo juntamą skausmą, esant 100 mm VAS, vidutiniškai 55 mm lygyje, o po 4 gydymo savaičių – 34 mm lygyje, t. y. dinamika buvo tik 21 %. Kituose tyrimuose pažymėta, kad gydant NVNU, sąnario sindromo rodiklių dinamika svyravo tarp 10–20 %, ir toks pat skirtumas (t. y. 10–20 %) buvo užfiksuotas tarp pagrindinės grupės ir placebo grupės rezultatų. Paprastai pacientams, sergantiems osteoartritu, esant 100 mm VAS, pradinė skausmo vertė yra 40–60 mm, kuri, vartojant NVNU, sumažėja iki 25–45 mm. Todėl nenuostabu, kad daugeliui pacientų „paprasti“ analgetikai yra ne mažiau veiksmingi nei NVNU.

Pacientų, sergančių įvairaus sunkumo kelio sąnario osteoartritu, gydymas paracetamoliu buvo veiksmingas 30 % jų, įskaitant pacientus, kurie prieš tyrimą vartojo NVNU.

JD Bradley ir kt. (1991) dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys akivaizdžia gonartrize ir turintys vidutinio sunkumo sąnarių pokyčius rentgenogramose, palygino paracetamolio ir ibuprofeno veiksmingumą. Autoriai nustatė, kad „priešuždegiminės“ ibuprofeno dozės (2400 mg/d.) veiksmingumas nesiskyrė nuo „skausmą malšinančios“ ibuprofeno dozės (1200 mg/d.), taip pat ir paracetamolio, vartojamo 4000 mg/d. doze. Be to, pacientams, kuriems buvo klinikinių sinovito požymių (patinimas, išsiliejimas), tirtų parametrų dinamika, veikiant „priešuždegiminei“ ibuprofeno dozei, nesiskyrė nuo gydymo paracetamoliu parametrų dinamikos. Panašius rezultatus gavo J. Stamp ir kt. (1989), kurie palygino paracetamolio ir flurbiprofeno veiksmingumą ir toleravimą pacientams, sergantiems osteoartritu.

JH Williams ir kt. (1993) atliko dvejų metų trukmės dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą lyginamąjį paracetamolio 0,65 g 4 kartus per parą ir naprokseno 375 mg 2 kartus per parą veiksmingumo tyrimą. Iš 178 atsitiktinės atrankos būdu parinktų pacientų tik 62 baigė tyrimą, o paracetamolio grupėje tyrimo pasitraukusiųjų skaičius buvo šiek tiek didesnis nei naprokseno grupėje. Didelis informuoto sutikimo dalyvauti tyrime atsiėmimų procentas tikriausiai susijęs su neoptimaliomis abiejų vaistų dozėmis. Paracetamolio ir naprokseno veiksmingumas ir toleravimas nesiskyrė.

Lyginamasis paracetamolio 3 g/d. dozės ir paracetamolio 3 g/d. dozės bei 180 mg/d. dozės kodeino derinio veiksmingumo tyrimas buvo nutrauktas nepaisant ryškesnio analgezinio poveikio. Tyrimo nutraukimo priežastis buvo didelis šalutinio poveikio dažnis pacientams, vartojantiems paracetamolį/kodeiną.

Pasak P. Seidemann ir kt. (1993), analgezinis poveikis buvo ryškesnis, kai prie paracetamolio (4 g per parą) buvo pridėta 0,5 arba 1 g/d. naprokseno dozės, ir šis derinys nebuvo veiksmingas už monoterapiją naproksenu, kurio dozė buvo 1,5 g/d. Nors šiuos duomenis reikia patvirtinti, jie rodo, kad paracetamolį terapine doze derinti su maža naprokseno doze yra tikslinga.

Pasak KD Brandt (2000), 40–50 % pacientų, sergančių osteoartritu, veiksmingai sąnarių skausmą galima kontroliuoti paracetamoliu, tačiau neįmanoma numatyti paprastų analgetikų analgezinio poveikio konkrečiam pacientui.

Pagrindinis paracetamolio privalumas, palyginti su kitais NVNU, yra mažesnis toksiškumas virškinimo traktui. Tačiau vaisto perdozavimas (virš 10 g per parą) yra susijęs su hepatotoksiškumu. Švedijoje atliktas populiacijos tyrimas parodė, kad su paracetamolio hepatotoksiškumu susijusių hospitalizacijų dažnis buvo 2 atvejai 100 000 gyventojų per metus. Pacientams, sergantiems kepenų ligomis, hepatotoksinis poveikis stebimas vartojant paracetamolį įprastomis terapinėmis dozėmis (iki 4 g per parą). Klinikinių stebėjimų rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu, hepatotoksinis poveikis pasireiškia gydant paracetamoliu, kurio dozė yra < 10 g per parą. Siekiant išvengti šalutinio poveikio, paracetamolis turėtų būti skiriamas minimalia doze, leidžiančia pasiekti terapinį poveikį, ir jo nereikėtų rekomenduoti sergantiems alkoholizmu.

Paracetamolis neslopina prostaglandinų sintezės inkstų epitelyje, tačiau eksperimentas parodė jo tropizmą inkstų speneliams, dėl kurio pernelyg daug metabolitų kaupiasi spenelių audinyje, o tai yra susiję su paracetamoliui būdingos spenelių nekrozės išsivystymu. Literatūros duomenys rodo, kad perdozavus paracetamolio, pasireiškia šalutinis poveikis iš inkstų. TG Murray ir kt. (1983) nerado ryšio tarp lėtinio inkstų nepakankamumo (LNL) ir analgetikų vartojimo. TV Perneger ir kt. (1994) paskelbė tyrimo, kuriuo buvo tiriama lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika vartojant nereceptinius skausmą malšinančius vaistus, rezultatus. Jų duomenimis, kumuliacinė paracetamolio dozė, viršijanti 1000 tablečių, padvigubina lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo riziką. Tuo pačiu metu tyrimo autoriai teigia, kad šie rezultatai rodo, jog nėra ryšio tarp acetilsalicilo rūgšties vartojimo ir lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo. TV Perneger ir bendraautorių duomenys yra abejotini ir reikalauja patvirtinimo. Nacionalinis inkstų fondas rekomenduoja paracetamolį kaip pasirinkimo skausmą malšinantį vaistą pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi.

Tuo pačiu metu CM Fored ir kt. (2001) atlikto Švedijos gyventojų registro tyrimo, atlikto 1996–1998 m., rezultatai parodė, kad reguliarus paracetamolio, acetilsalicilo rūgšties arba abiejų vaistų vartojimas padidina lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo riziką. Autoriai pabrėžia, kad ankstesnė inkstų liga arba sisteminė patologija yra predisponuojantys veiksniai. Iš viso buvo ištirti 926 pacientai, kuriems neseniai diagnozuotas inkstų nepakankamumas, ir 998 kontrolinės grupės asmenys, iš kurių atitinkamai 918 ir 980 turėjo reikiamus dokumentus. Tarp pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, atitinkamai 37 % ir 25 % reguliariai vartojo acetilsalicilo rūgštį ir paracetamolį, o kontrolinėje grupėje šie skaičiai buvo 19 % ir 12 %. Santykinė inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika didėjo ilgėjant vartojimo trukmei ir didinant vaistų dozę, kuri buvo pastovesnė tiems, kurie vartojo paracetamolį nei acetilsalicilo rūgštį, tačiau autoriai negalėjo atmesti predisponuojančių veiksnių vaidmens.

Paracetamolis neturi įtakos trombocitų funkcijai, todėl gali būti rekomenduojamas kaip pasirinkimo vaistas pacientams, sergantiems osteoartritu ir vartojantiems antikoaguliantus.

Paracetamolis gali pailginti varfarino pusinės eliminacijos laiką, ypač pacientams, vartojantiems didesnę nei 10 mg paros dozę. Todėl pacientams, vartojantiems varfariną kartu su paracetamoliu, būtina atidžiai stebėti protrombino laiką.

Narkotinių analgetikų nerekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems osteoartritu. Dėl didelės šalutinio poveikio rizikos (pykinimo, vėmimo, vidurių užkietėjimo, šlapimo susilaikymo, sumišimo, mieguistumo, psichinės ir fizinės priklausomybės ir kt.), opijaus dariniai osteoartritui gydyti vartojami tik ypatingose klinikinėse situacijose.

Tramadolis

Tramadolis yra palyginti naujas analgetikas, sintetinis opioidinis vaistas, turintis du veikimo mechanizmus:

• sąveikauja su c-opioidų receptoriais,
• slopina norepinefrino ir serotonino įsisavinimą.

Kaip skausmą malšinantis vaistas, 100 mg tramadolio yra veiksmingesnis už 60 mg kodeino ir yra panašus į kodeino derinius su acetilsalicilo rūgštimi arba paracetamoliu. Dviejų savaičių trukmės lyginamajame tramadolio (300 mg/d.) ir dekstropropoksifeno (300 mg/d.) tyrime, kuriame dalyvavo 264 osteoartritu sergantys pacientai, 70 % tramadoliu ir 50 % dekstropropoksifeno gydytų pacientų pastebėtas skausmo sunkumo sumažėjimas pažeistuose sąnariuose. Tačiau pirmasis sukėlė daugiau šalutinių poveikių (daugiausia pykinimą/vėmimą, galvos svaigimą). Remiantis dvigubai aklu, atsitiktinių imčių lyginamuoju tramadolio (300 mg/d.) ir diklofenako (150 mg/d.) veiksmingumo tyrimu, kuriame dalyvavo 60 osteoartritu sergančių pacientų, po pirmos ir ketvirtos gydymo savaitės skausmo sumažėjimas pažeistuose sąnariuose abiejose grupėse buvo toks pat; Šiame tyrime taip pat buvo pranešta apie didesnį šalutinių poveikių skaičių gydant tramadoliu (23 atvejai), palyginti su diklofenaku (2 atvejai). SF Roth (1995) paskelbė placebu kontroliuojamo tramadolio tyrimo, kuriame dalyvavo 50 pacientų, sergančių osteoartritu, kurie vis dar jautė skausmą nepaisant NVNU vartojimo, rezultatus. Gydymas tramadoliu buvo veiksmingesnis už placebą, tačiau jį lydėjo didesnis šalutinių poveikių skaičius, daugiausia pykinimas, vidurių užkietėjimas ir mieguistumas.

Skiriant tramadolį rekomenduojamomis dozėmis, sunkių šalutinių poveikių (kvėpavimo slopinimo) neužfiksuota. Siekiant sumažinti dispepsijos riziką, patartina tramadolio dozę titruoti iki tikslinės dozės per 4-5 dienas, pradedant nuo 50 mg/parą. D. Choquette ir kt. (1999) rekomenduoja skirti tramadolį pacientams, sergantiems osteoartritu, tik tuo atveju, jei NVNU ir paracetamolis yra neefektyvūs arba netoleruoja šių vaistų.

Kodeinas ir dekstropropoksifenas

Kodeinas ir dekstropropoksifenas yra sintetiniai opioidai, kurie dažnai vartojami osteoartrito gydymui kartu su NVNU ir (arba) paracetamoliu, nepaisant jų galimo priklausomybės atsiradimo. Lyginamojo tyrimo metu paracetamolio, vartojamo 2 g per parą doze, ir 180 mg per parą dekstropropoksifeno derinys pacientams, sergantiems osteoartritu, buvo veiksmingesnis nei paracetamolis (3 g per parą) ir kodeinas (180 mg per parą). Kitame tyrime nustatyta, kad pacientai dekstropropoksifeną ir paracetamolį toleravo geriau nei dihidrokodeiną. Tačiau, remiantis RI Shorr ir kt. (1992) duomenimis, šlaunikaulio lūžių rizika vyresnio amžiaus pacientams, vartojantiems kodeiną arba dekstropropoksifeną, buvo 1,6 (95 % patikimumo intervalai (PI) = 1,4–1,9), o kodeino arba dekstropropoksifeno derinys su psichotropiniais vaistais (raminančiaisiais, antidepresantais ir kt.) padidino lūžių riziką iki 2,6 (95 % PI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]