Grybelinės ginekologinės ligos gydymas

Klinikinis valdymas Pacientams, sergantiems pūlingos uždegiminių ligų dubens organų daugiausia lemia laiku ir tikslumo diagnostikos procesą, pobūdį, jo plitimą mastu ir realus rizikos vertinimo iš septinių komplikacijų vystymuisi, todėl labai svarbu, kad klinikinio požiūrio ir galutinis tikslas - laiku ir visiškai panaikinti šį procesą, ir taip pat komplikacijų ir atkryčių prevencija.

Dėl šios priežasties sunku pervertinti teisingos ir svarbiausia laiku nustatytos diagnozės svarbą šiems pacientams. Giluminio pažeidimo diagnozės koncepcija (kliniškai aiški ir instrumentiškai įrodyta proceso lokalizavimo ir nugaros stadijos apibrėžtis) turėtų būti sėkmingo gydymo pagrindas.

Šioje koncepcijoje svarbiausias dalykas yra:

1. Nustatant tikslią pažeidimo vietą, svarbu nustatyti ne tik pagrindines "genitalijas", bet ir ekstragenitinius židinius. Būtina išsiaiškinti, ar yra kamieninių tarpų, gretimų ir nutolusių organų gleivinės sunaikinimo kampelių ir koks jų gylis bei paplitimo laipsnis.
2. Nustatymas organų pažeidimo arba organų (Pavyzdžiui, tam pūlingo arba piosalpinks salpingito, endometritas pūlingo, pūlingo arba endomyometritis panmetrit), t.y. Laipsnis svarbūs klausimai proceso grįžtamumą ir, todėl tinkamos apimties individo ir optimalaus būdo operacijos (kanalizacija, laparoskopija arba laparotominio) apibrėžimas, taip pat iš trumpalaikių ir ilgalaikių perspektyvų (gyvybės, sveikatos, reprodukcijos) kiekvienam pacientui prognozavimas.
3. Išaiškinimas forma pūlinis uždegimas (ūminis, poūmis, lėtinis) ir fazės lėtinis pūlinis procesas (paūmėjimas remisija) pasirinkti optimalų laiką chirurgijos ir nustatant tūrį ir pobūdį konservatyvios terapijos metu Priešoperacinės preparato (įtrauktį antibiotikais į sudėtingą pasirengimo, ar nesėkmę jos taikymo , pavyzdžiui, pacientams, sergantiems lėtiniu gleiviniu uždegimu proceso remisijos fazėje).
4. Nustatymas intoksikacijos, sunkumą ir bendrų sutrikimų laipsnio, nes pacientams, sergantiems pūlingos lytinių ligų, pūlingos procesas, kaip ir bet kurioje kitoje vietoje, ty toksiškumo laipsnis yra tiesiogiai koreliuoja su pobūdžio ir sunkumo pažeidimus. Todėl tik įvertinti intoksikacijos laipsnį ir medžiagų apykaitos sutrikimų, jie gali padaryti reikiamą korekcija (iki metodais ekstrakorporialinę detoksikacija) ir parengti manipuliavimo ir vėlesnių intervencijų pacientą.

Taigi, gydantis gydytojas turėtų atsakyti į pagrindinius klausimus: kur yra pažeidimas, kokie organai ir audiniai yra susiję ir kokiu mastu jie yra susiję, kokia yra uždegiminio proceso stadija ir kokia yra apsinuodijimo laipsnis.

Žinoma, instrumentinių, laboratorinių ir kitų diagnostikos metodų pasirinkimas priklauso nuo paties gydytojo - jo patirties, kvalifikacijos ir žinių. Tačiau jis turi padaryti viską, kad atsakymai į pirmiau minėtus klausimus šiuose pacientuose būtų išsamūs, nes ligos baigtis galiausiai priklauso nuo to.

Sėkmingo gydymo rezultatų pagrindas yra chirurgijos ir medikamento komponentai, ir jie visada turėtų būti laikomi vienu visuma. Medicinos komponentas yra prologas chirurginis gydymas (net kritinėse intervencijų pacientams, sergantiems pūlingų uždegimų reikalauja trumpą, bet energingą koregavimo volemic ir medžiagų apykaitos sutrikimai), ir, be to, jis visada taip chirurginis komponentą, teikiant greitas, uždelstas reabilitacija.

Esminis gydymo operacijos komponentas yra toks:

1. Visiškai pašalinti gilus sunaikinimą. Tai gali būti organų "blokas", organas, jo dalis, skaidulas ir tt Pagrindinė chirurginių rekonstrukcinių organų išsaugojimo operacijų vykdymo sąlyga yra pilvo pašalinimas, destruktyvus nekrozinis audinys, piogezinė membrana ir kt. Darbo "išsaugoti reprodukcinę funkciją, bet kokia kaina" į pacientų skaičius su pūlingos pakitimų lyties organų nepriimtina, be to, jis yra pavojingas jų gyvenimą. Tačiau egzistuoja ir visada egzistuoja situacijos ir operacijos, kurias mes vadiname "sąmoningos rizikos situacijomis ir operacijomis". Tai iš esmės yra jaunų pacientų, sergančių sudėtinga ir kartais septinių formų pūlingos infekcijos, kai visi chirurgijos kanonai būtina atlikti radikalią operaciją, kurios neabejotinai turi neigiamą poveikį ateityje likimas šios mergaitės operacija. Tačiau sąmoningai ribojant operacijos apimtį ir suteikti pacientui galimybę įgyvendinti sekančio normalaus ir galbūt vaisingumą, kita vertus, gydytojas veikia progresavimo ar net pūlingos proceso apibendrinimas, ty riziką, sunkios ir kartais mirtinos komplikacijos. Atsižvelgdama į visą atsakomybę už paciento likimą, kiekvienu konkrečiu atveju chirurgas turi nuspręsti, kokią riziką pateisina. Atlikti operacijas "suvokiama rizika" gali tik specialistas labai aukštos kvalifikacijos, naudojant optimalų chirurginio techniką, drenažo dirigavimo dinamišką pooperacinis stebėjimas (ne pablogėjimą - laiku tokios operacijos ir atlikti radikalių operacijų) ir intensyvaus gydymo (įskaitant naujausių atsargų antibiotikų). Reikia pabrėžti, kad bet kokioje situacijoje, netgi atliekant radikalią operaciją, būtina kovoti už paciento hormoninių funkcijų, kai tik įmanoma, ty išsaugojimo palikite bent kiaušidžių audinio dalį (bet kokio amžiaus, bet menopauzės), kaip chirurginės kastracijos net su modernių priemonėmis pakaitinės terapijos yra pražūtingai trukdžių.
2. Tinkamas visų naikinimo zonų nutekėjimas. Reikėtų prisiminti, kad terminas "tinkamas" reiškia įkvėpus kanalizacija, nuolatinė evakuacija ne tik žaizdos sekrecija, bet taip pat chirurginis substratas - skystos ir kraujo krešuliai, likučiai pūliai, nekroziniai mases. Būtent todėl evakuacija turi būti nuolatinė ir privaloma.
3. Atleidimas nuo vietos (viduje-operative) naudoti pacientams, sergantiems pūlingų žaizdų dubens organų įvairūs vietiniai sorbentai, hemostazės kempinės, ypač tamponai, ir tt, nes šių bylų pagrindinis sąlyga sėkmingo rezultato -. Nemokama evakuacija žaizdos - ir yra būtinos dėl mikrobų kaupimo ir toksinai, t. Y. Realus pooperacinių komplikacijų pagrindas, ypač abscessing.
4. Kategoriškas atmetimas intraoperaciniam vartoti šiems pacientams electrocoagulators, krešėjimo skalpeliai ir kitų chirurginių prietaisų bei krešėjimo. Bet, net ir minimalus, koagulyatsionnyi nekrozė į pūlingas uždegimas sukelia jo pasunkėjimas (ideali aplinka anaerobinių mikroorganizmų galimybės sunkus krešėjimo audinių žalą, net jei naudojami aparatai mokėtinus į pažeidimo audinių trofizmo ir laidumo pokyčių - padidėjo hidrofiliškumas, audinių infiltraciją, pakeisti erdvinius koreliacijos) ir apsunkina jau rimtą pooperacinį laikotarpį.

Ši koncepcija nėra skirtas pašalinti grynai individualus chirurginės požiūrį kiekvienu atveju: inžinerijos metodu ir pabrėžti naikinimo židinys, atsižvelgiant į jo pašalinimą ir hemostazės Įranga ir trukmę drenažo ir kt technika

Iš tikrųjų vaistų komponentas yra intensyvus paciento, turinčio žarnų genitalijų pažeidimus, terapija. Žinoma, jo taikymo sritis ir savybės visada turėtų būti individualios, tačiau būtina laikytis šių principų:

1. Pakankama analgezija pooperaciniu laikotarpiu (nuo ne narkotinių analgetikų iki ilgalaikės epidurinės anestezijos). Šis komponentas yra labai svarbus, nes tik anestezijos sąlygomis nepertraukiamas reparatyvių procesų eiga.
2. Antimikrobinis gydymas, kurio svarbą, poreikį ir svarbą nereikia paaiškinti.
3. Detoksikacijos terapija. Požiūris į šią gydymo rūšies, žinoma, yra individualus, tačiau svarbu atsiminti, kad ten yra ne pūlingos procesas be intoksikacijos, pastarasis yra saugomi ilgą laiką po to, kai pūliai ir pūlingų dėmesio pašalinimo, dažnai tai priklauso nuo laipsnio ir sunkumo gretutinių extragenital ligų.

Žinoma, farmakologinis gydymas šiems pacientams yra žymiai platesnis kiekvienas atvejis yra individualus ir dažnai apima imunomoduliatoriai, adaptogens, steroidinių hormonų, heparinas, simptominių agentų, ir tt naudojimas

Taigi, pacientų, sergančių pūlingomis lytinių organų ligomis, svarba yra aktyvus požiūris apskritai ir ypač pagrindinių konceptualių sąvokų laikymasis, be kurio proceso rezultatas gali būti abejojama.

Šiuo metu esamos skirtingos požiūris į gydymo metodus yra susiję su vienodo dubens organų pūlingos ligos klasifikavimu ir vienoda terminologija gydant grybelinio uždegimo formas.

Kalbant apie esamas klasifikacijas, būtina pasakyti, kad užsienyje daugiausiai naudojamas G. Monifo klasifikavimas, kuris padaro ūminius vidinių lyties organų uždegiminius procesus į:

1. ūminis endometritas ir salpingitas be dubens pilvaplėvės uždegimo požymių;
2. ūminis endometritas ir salpingitas su pilvaplėvės uždegimo požymiais;
3. ūminis salpingo-oophoritas su kiaušintakių vamzdžių okliuzija ir tubo-kiaušidžių formavimosi vystymasis;
4. tubo-kiaušidžių formacijos suskaidymas.

Klinikinė ligos eiga ir mokslinių tyrimų patomorfologichsskih mūsų klinikoje pagrindu mano, kad tikslinga išskirti dvi klinikines formas pūlingos uždegiminių ligų genitalijas: nekomplikuota ir sudėtinga, kad galiausiai lemia taktika pasirinkimas. Nekomplikuotos formos apima tik ūmius, grynus salpingitus, sudėtingas formas - visus encystus uždegiminius adnexal auglius - žarnos tubo-krūtinės formavimosi formas.

Paprastai dėl specifinės infekcijos - gonorėjos, išsivysto ūmus gleivinis salpingitas. Laiku diagnozuojant ir taikant terapiją, procesas gali būti apribotas endosalpinkso pažeidimu, po kurio atsiranda uždegiminių pokyčių ir atsistatymo regresija.

Tuo atveju, uždelsto arba neadekvatus terapijos Ūmus pūlingo salpingitu sudėtingos pelvioperitonitom iš dalies delimitaciją pūlingo eksudato gimdoje-tiesiosios žarnos įduba (abscesų Douglas kišenės) arba tampa lėtinių - piosalpinks ar pūlingos Tubo-kiaušidžių išsidėstymą. Tokiais atvejais pokyčiai visose kiaušintakį ir kiaušidžių stromos sluoksniuose yra negrįžtamas, nes liudija morfologinių tyrimų.

Jei esate anksti ir tinkamas kompleksinis gydymas pūlingos salpingitas galimo išgijimo pacientų ir įgyvendinimo reprodukcinei funkcijai, kai pūlingos Tubo-kiaušidžių dariniai perspektyva vėliau gimdymo drastiškai sumažintas arba probleminio ir paciento atsigavimas gali ateiti tik po chirurginio gydymo. Kai pavėluotas chirurginė intervencija ir toliau progresuoja proceso kurti sunkių septinių komplikacijų, kurios kelia grėsmę paciento gyvenimą.

Tolesnis pūlingų procese yra ant raidos komplikacijų būdas: paprastų ir sudėtingų genitalijų fistulių, mikro perforacija yra pilvo ertmės abscesas suformuoti interintestinal subdiaphragmatic ir abscesai, pūlingos-infiltracinė omentita. Tokių atvejų mirtis pagal literatūrą siekia 15%. Galutinis sunkus gleivinės proceso komplikacijų rezultatas yra peritonitas ir sepsis.

Geriamųjų uždegiminių gimdos priedų proceso klinikiniai požymiai yra įvairūs. Jie sukelia keleto veiksnių: nuo mikrobų patogenų pobūdžio, ligos trukmę, žingsnių uždegiminių destruktyvus procesas gylio ir iš organų ir sistemų pažeidimo pobūdį, taip pat ypatumus praėjusių medicininį gydymą, dozė, naudojama ir antibakterinių vaistų gamtoje.

Net jei ten yra, naudojant moderniausias tyrimo metodai pagrindinis metodas diagnozuojant profesinę kvalifikaciją ir klinikinės mąstymo lygio galimybė klinikinį. Pagal mūsų duomenis, klinikinio (ir istorijos duomenimis bendrojo ir Ginekologinės studijos) ir operacijos metu diagnozės sutapimas buvo 87,2%. Visos pūlingos ligos turi specifinius simptomus, kurie atsispindi subjektyviuose skunduose ar objektyviuose tyrimuose. Plėtra komplikacijų taip pat eina viena po kitos einančias stadijas ir aiškiai matomas visiems pacientams surinkti informaciją apie ligos (žinoma, jei gydytojas žino apie ligos ypatybes ir nustatyti klausimus kryptimi) istorijos. Pavyzdžiui, iš dažnų išmatos su gleivėmis ar pūliai skyriuje per tiesiąją žarną ir dėl to pagerinti paciento su ilga istorija pūlingų procese valstybės istorijos epizodas gali netiesiogiai rodo, abscesas perforacija vyko tiesiosios žarnos. Periodiškas pakartojimas iš šių simptomų, bus labai tikėtina, rodo iš veikianti pūlingos galimybė pridatkovo žarnyno fistulė, paaiškinti, kurių pobūdis yra įmanoma naudojant ultragarso ir papildomos kontrasto tiesiosios žarnos ir invazivngh mokslinių tyrimų metodus, ypač ar kolonoskopija, KT fistulografijai.

Net jei liga tam tikru mastu turi panašią klinikinį vaizdą (pvz, pūlingo salpingito, septinis TUBO-kiaušidžių formavimas ūmaus etapas), visada klinikinių požymių (inicijavimas ligos, jos trukmės, intoksikacijos laipsnis ir pan., Taip pat mikrosimptomatika), kad būtų patikslinti pagrindinis klinikinių diagnozė.

Visi vėlesni diagnostikos priemonėmis turėtų būti siekiama ne iš pūlingos destruktyvių pakitimų gimdos ir priedų, dubens audinių gylį apibrėžimas ir greta jų dubens organus (žarnyne, šlapimtakių, šlapimo pūslės sutrikimas).

Prieš operacinį pasirengimą ir siūlomos chirurginės intervencijos apimtis turėtų būti patikslintas dar prieš operaciją.

Pakankama informacija leidžia naudoti neinvazinius ir invazinius diagnozavimo metodus.

Nesudėtingos formos:

• 1 etapas - klinikinis tyrimas, įskaitant bimanualinius, taip pat bakteriologinius ir laboratorinius tyrimus;
• 2-oji stadija - tarpvaginalinė dubens organų echografija;
• 3 etapas - laparoskopija.

Sudėtingomis formomis:

• Pirmasis etapas yra klinikinis tyrimas, apimantis bimanualinius ir rektovaginalinius tyrimus, bakteriologinę ir laboratorinę diagnostiką;
• 2-oji stadija - dubens ir transvaginalinės dubens organų, pilvo ertmės, inkstų, kepenų ir blužnies ekologija; echografija su papildoma kontrastine tiesine žarnos dalimi, pagal indikacijas - kompiuterinė tomografija (neseniai labai retai vartojame ribotą pacientų skaičių, nes šiuolaikinėje echografijoje yra didelis informacijos kiekis);
• 3 etapas - papildomi invaziniai tyrimo metodai: cistos ir kolonoskopija, fistulografija, žarnyno ir šlapimo sistemos rentgeno tyrimai.

Gydymo principai

Vietos ir bendrųjų pokyčių pacientams, sergantiems pūlingų darinių sunkumas adnekso morfologiškai įrodyta negrįžtamų destruktyvius pokyčius ir galiausiai, ekstremalių pavojus, kad įvairaus pobūdžio ir sunkumo komplikacijų leidžia pažiūros apsvarstyti visus pagrindus, kad tik chirurginis gydymas yra šiems pacientams geriausia ir svarbiausia, vienintelis būdas susigrąžinti. Nepaisant šios tiesos akivaizdumo, iki šiol kai kurie ginekologai pasisakė už tokių pacientų konservatyvios valdymo taktiką, kurią sudaro du manipuliacijos:

1. pūslelinė ir pusės evakuacija;
2. dėmesys skiriamas antibiotikams ir kitoms vaistinėms medžiagoms.

Pastaraisiais metais, vidaus ir užsienio spauda pranešė apie sėkmingus rezultatus medicinos drenažo pūlingos uždegiminės sudėčių gimdos ir dubens pūlinių kontroliuojamų ultragarsinio ar kompiuterinės tomografijos.

Tačiau sutarimas dėl indikacijos, kontraindikacijos, komplikacijos dažnis, palyginti su atvira operacija arba laparoskopinė požiūrį bet vidaus ar užsienio literatūroje, ne, ten taip pat yra vieninga vaizdas terminologiją.

Pasak A.N.Strizhakov (1996), "šio metodo šalininkai sako jo saugumą, tikėdami, kad pūliai ir antibiotikų tiesiai į uždegimo gali pagerinti gydymo rezultatus centre ir daugeliu atvejų ir evakuacijos išvengti potrauminio operacijos."

Nors autoriai mano, kad absoliučių kontraindikacijų į jų siūlomą metodą naudoti nėra, tačiau, jų nuomone, netikslinga jos taikymą "į pūlingos darinių su daugybe vidinių ertmių (tubo-kiaušidžių abscesas cistinė kieta struktūra), taip pat yra didelė rizika žalos žarnyno kilpų ir buvimą pagrindiniai laivai ".

Užsienio autorių kūriniuose yra prieštaringos informacijos. Taigi, V.Caspi ir kt. (1996 m.) Nusausinti tubo-kiaušidžių abscesai ultragarsu kontroliuojant kartu su antibiotikais į absceso ertmę 10 pacientų. Vidutinė ligos trukmė prieš drenažą buvo 9,5 savaitės. Netolimoje pooperaciniame laikotarpyje nebuvo pastebėti sunkių komplikacijų. Tačiau vėliau trims pacientams iš dešimties (30%) buvo pastebėtas pūlingo proceso pasikartojimas.

Manoma, kad ultragarsu kontroliuojant gali būti ištuštinti net kelis abscesus. Autoriai mano, kad drenažo metodas pagal ultragarso kontrolę, kaip atrankos metodas gydant Tubo-kiaušidžių pūlinys, kuris tuo pačiu metu, pacientų skaičių tik paliatyvi, ankstesnę laparotomija.

Yra informacijos apie šį metodą ir pasikartojimo ligos komplikacijų, pavyzdžiui, T. Pérez-Medina ir kt. (1996 m.) Pastebėta, kad pūslinis procesas atsinaujina 5% pacientų po 4 savaičių po išskyros. Pasak G.Casola ir kt. (1992), po nusausinti Tubo-kiaušidžių pūlinys ir 6 iš 16 pacientų (38%) buvo pastebėta komplikacijų (trys iš jų pasireiškė sepsis, ir vienas pacientas privalo radikaliai operuoti dėl netinkamo drenažo plėtros ir platus celiulitas). Du pacientai turėjo recidyvus 3 ir 4 mėnesius po drenažo. Sonnenberg ir kt. (1991) atliko transvaginalinis Tubo-kiaušidžių pūlinio drenažas 14 pacientų (pusė su tuo kita adata - kateteris). Kateteris buvo pašalintas vidutiniškai po 6-7 dienų. Dviejuose pacientuose (14%) vėliau buvo gydomi dėl plačios flegmos atsiradimo.

Intraperitoninių abscesų perkutaninio drenažo veiksmingumas buvo 95%, o 5% mirė nuo sepsinio šoko.

FWShuler ir CNNewman (1996) įvertino peršalimo abscesų drenažą 67% atvejų. Trečdalis pacientų (33%), kurių reikia operacinis gydymas dėl nepakankamo drenažo (22% dėl klinikinės būklės po drenažo ir 11% dėl komplikacijų - perforacijos ir abscesas formavimo pūlingų žarnyno fistulės). Buvo techninių problemų, įskaitant drenažo judėjimą ar praradimą 16,6% atvejų ir obstrukciją 11,1% pacientų. Dėl to autoriai padarė išvadą, kad drenažo metodas buvo netinkamas trečdalyje atvejų ir pasiūlė nedelsiant nustatyti pacientų grupę, kurios drenažas greičiausiai nebus sėkmingas.

O. Goletti ir PVLipolis (1993) naudojo perkutaninį drenažą 200 pacientų su vienkartiniais ir daugybiniais pilvo pūliniais. Sėkmingų bandymų dalis buvo 88,5% ("paprastų" abscesų - 94,7 proc., "Kompleksinių" abscesų - 69 proc.). Tuo pačiu metu mirtini rezultatai buvo pastebėti 5% atvejų (paprastas - 1,3%, sudėtingiems abscesams - 16%). Taigi, anot autorių, drenažas gali būti pradinė procedūra pacientams, turintiems "paprastus" pilvo abscesus, o daugybėje abscesų drenažas yra rizikingas manipuliavimas.

TRMcLean ir K. Simmons (1993) alternatyva chirurginiam metodui, naudojamam pooperaciniam intraabdominaliniam abscesui po pertvaros drenažo. Tik 33% bandymų buvo sėkmingi. Autoriai padarė išvadą, kad metodas yra naudingas tik tam tikrose retosiose situacijose, o dauguma - pilvo pjūviai.

Taigi, vidutiniškai po kiekvieno trečio paciento išsivysto recidyvai ar sunkios komplikacijos po abscesų nutekėjimo, o 5 proc. Atvejų pacientai miršta nuo apvalkalo proceso apibendrinimo.

Kai kuriems pacientams, kuriems yra tam tikrų požymių, kaip priešoperacinis preparatas, gali būti atliekamas punkto metodas. Šis gydymas yra kontraindikuotinas pacientams su sudėtingų formų uždegimas, pūliai formavimas, kaip būdinga gimdos buvimą, paprastai daug pūlingos ertmės - nuo mikroskopinių iki labai didelių. Šiuo atveju negalima kalbėti apie visišką pusų evakavimą šiais atvejais. Be to, kai iš pagrindinės ertmės pašalinamos žarnos turinys, jis mažėja ir susidaro kelios kitos kameros, iš kurių neįmanoma visiškai išimti pusės. Galiausiai, negrįžtami destruktyvi procesai ne tik absceso ertmėje, bet ir aplinkiniuose audiniuose sukuria prielaidas kito atkryčio vystymuisi. Pakartotinis punkto metodo taikymas gali prisidėti prie priepuolio-makšties fistulės susidarymo. Panašūs duomenys rodo, kad 22% pacientų apibūdino drenažo komplikacijas R.Feldas (1994), dažniausiai pasireiškęs prikatkovago-makšties fistulių susidarymas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į daugelio vietinių ir užsienio autorių rekomendacijas įvesti į gleivinę ertmę įvairius antibiotikus.

Turėtų būti išbrauktas iš aktualių antibiotikų pūlingų proceso arsenalą (įvadas antibakterinių agentų dūrio pūlingų forma ne įteka į pilvo ertmę, ir tt), atsižvelgiant į tai, kad vietos pasipriešinimui preparatai ja vystosi greičiau nei bet kuris kitas vartojimo būdas. Šis stabilumas lieka ląstelės genetiniame aparate. Kaip rezultatas, pralaidumo koeficientas atsparumo antibiotikams atsparios ląstelės greitai daugintis mikrobų populiacija ir sudaro daugumą, kuri veda prie neefektyvumo paskesnio apdorojimo.

Dėl vietinio antibiotikų vartojimo smarkiai padidėja štamų daugelio atsparumas. Iki 5-osios dieną šio gydymo faktiškai išnyksta jautrus šis vaistas liko tik patogenų ir atsparias formas, kaip tiesioginio nuolatinio poveikio antibiotikų mikrobų floros rezultatas.

Atsižvelgiant į bendrųjų ir vietinių pokyčių pacientams, sergantiems pūlingų ligų dubens organų ir ekstremalios rizikos apibendrinimo proceso gravitacijos yra svarbus, mūsų nuomone, yra šie principai: gydymas gali būti integruota tik su bet pūlingų uždegimų, konservatyvus operacijos, kurią sudaro forma:

• patogeninis priešoperacinis preparatas;
• laiku ir pakankamai chirurginės intervencijos, skirtos naikinti;
• racionalus valdymas, įskaitant intensyvų gydymą, pooperacinis laikotarpis (kuo anksčiau buvo atliktas chirurginis sanitarinis gydymas, tuo geriau ligos baigtis).

I. Pacientų, sergančių nekomplikuota žaizdos uždegimo forma, valdymo taktika.

Pacientams gydyti reikia diferencijuoti, atsižvelgiant į žaizdos uždegimo formą. Kaip minėta pirmiau, mes pastebime, kad žarnos salpingitas yra nekomplikuotos žaizdos uždegimo formos.

Ikioperacinė parengimas pacientams, sergantiems pūlingų salpingitu turėtų būti siekiama suimti ūmus apraiškas uždegimas ir slopindamas agresijos mikrobų patogeno, todėl narkotikų terapija pūlingų salpingitu yra pagrindinis gydymo priemones, tuo "auksiniu standartu", tai yra teisingas pasirinkimas antibiotikas.

Prieš konservatyvų gydymą per pirmąsias 2-3 dienas būtina išgydyti gleivinę eksudatą (chirurginį gydymo komponentą).

A "mažų" chirurginės intervencijos metodas gali būti įvairus, ir jo pasirinkimas priklauso nuo keleto veiksnių: paciento sunkumą, buvimo komplikacijų pūlingos procesą ir techninę įrangą ligoninėje. Paprastas ir paprastas būdas pašalinimo pūlingų išskyrų yra pradurti gimdoje-tiesiosios žarnos įdubą per galinį makšties skliautas, kurio tikslas yra sumažinti apsinuodijimo laipsnį kaip iš skilimo produktų pūlingo ir prevencija apibendrinimo procesų (peritonito ir kitų komplikacijų dubens absceso) rezultatas. Punktūra turi didesnį poveikį, jei atliekama per pirmąsias tris dienas.

Aspiracijos drenažo naudojimas padidina gydymo efektyvumą. NJWorthen ir kt. Pranešė 35 dubens abscesų pertvaros drenažas su gleiviniu salpingitu. Sėkmingų įprasto nutekėjimo bandymų dalis sudarė 77%, o aspiracijos drenažo metu - iki 94%.

Tačiau turėtų būti laikomi laparoskopija, kuri yra parodyta visiems pacientams, pūlingų salpingitu ir tam tikrų formų komplikuoto uždegimas efektyviausias metodas chirurginio gydymo pūlingų salpingitu dabartiniame etape (piosalpinks, piovar ir pūlingos tubo-kiaušidžių formavimosi) be ligos daugiau nei 2-3 savaites, apribojimų, kai nėra rupi commissural -infiltrativnogo dubens.

Su laiku diagnozuoti pūlingų salpingitu ir laiku ligoninėje pacientui patartina atlikti laparoskopija per ateinančius 3-7 dienas mažinant simptomus ūminis uždegimas. Per laparoskopija atliekama dubens reabilitacijos, ekonomiškai pašalinti (jei susidaro Tubo-kiaušidžių išsilavinimą) sergančio audinio, nedidelis baseinas yra nusausinta per makštį kolpotomnuyu žaizdos. Drenažo įvedimas per pilvo sienelės kontūrą yra mažiau efektyvus. Geriausi rezultatai pasiekiami naudojant aktyvią gleivinės eksudato išsiplėtimą. Laparoskopijos naudojimas yra privalomas jauniems, ypač nuliniai pacientams.

Kai pūlingo salpingitu pakankama trukdžių yra adhesiolysis, šepečiu ir transvaginalinė (kolpotomnoe per skylę) drenažo dubenį. Tais atvejais, pūlingų salpingoophoritis ir pelvioperitonita suformuoti encysted abscesas recto gimdos maišelis laikomas tinkama priemonė mobilizuojant gimdą, pagal indikacijas šalinimo kiaušintakių, ištuštinti abscesas, šepečiu ir aktyvus siurbimo per drenažo skylių kolpotomnoe. Jei reikia pašalinti Susidaręs piosalpinks Kiaušintakis ar vamzdžio. Kai piovare mažą dydį (iki 6-8 cm skersmens) ir nepažeistoje kiaušidžių audinio tikslinga padaryti nulukštenimas pūliai formavimas išsaugojimo. Kiaušidžių pūlinio akivaizdoje padarė savo pašalinimą. Už pašalinus gimdą nuoroda yra juose buvimas negrįžtamus nekrozinių pokyčius. Be pooperaciniu laikotarpiu 2-3 dienas po operacijos patartina atlikti siekis plovimo drenažas naudojant OP-1 įrenginį.

Pooperaciniame laikotarpyje (iki 7 dienų) antibakterinis, infuzinis gydymas, rezorbcijos terapija ir tolesnė reabilitacija tęsiasi 6 mėnesius.

Reprodukcinės funkcijos atkūrimas yra palengvintas kontrolinės laparoskopijos būdu, kad sukibtų po 3-6 mėnesių.

II. Klinikinis valdymas pacientams, sergantiems sunkios formos pūlingų ligų, taip pat susideda iš trijų pagrindinių komponentų, bet į encysted pūlingos formavimosi pagrindas komponentų gimdos akivaizdoje, nustatančio ligos baigtį yra operacija.

Dažniausiai visi abscessed mažų dubens abscesai yra komplikacijos, susijusios su ūmiu gleiviniu procesu, ir iš tikrųjų yra lėtinio gleivinės-produktyvaus uždegimo forma.

Priešingai, pacientai su ūmaus pūlingo uždegimo (pūlingo salpingitu, pelvioperitonit), antibiotikų naudojimas gydyti opų encysted prieš operaciją į ūmaus uždegiminio atsako nebuvimas yra tinkamos dėl šių priežasčių:

• dėl sunkių pažeidimų ar kraujotakos nepakankamumo gleivinėse nekrozinėse medžiagose nepakanka narkotikų koncentracijos;
• pacientams, sergantiems sudėtingomis uždegimo formomis, daugeliui mėnesių proceso trukmė yra atspari daugeliui vaistų, nes gydymo metu skirtingais gydymo etapais jie gauna bent 2-3 gydymo antibiotikais kursus;
• dauguma infekcinių agentų yra imunitetas nuo antibakterinių vaistų, kurie nėra paūmėję, tuo pat metu atliekant tokią pat "provokaciją" tokiems pacientams yra visiškai draudžiama;
• atsarginis antibiotikų, veikiančių beta laktamazės padermių "šaltuoju laikotarpiu", naudojimas neleidžia jiems naudoti intra-ir pooperaciniu laikotarpiu, kai tai iš tiesų yra gyvybiškai svarbus.

Taigi daugeliu atvejų pacientai, turintys sudėtingų žarnų uždegimo formų (lėtinio pūlinio-produktyvaus proceso) gydymą antibiotikais, nenurodomi. Tačiau yra klinikinių situacijų, kurios yra šios taisyklės išimtis, būtent:

• akivaizdžių klinikinių ir laboratorinių infekcijos aktyvavimo požymių buvimas, įskaitant klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius pūslelių perforacijos simptomus ar infekcijos apibendrinimą;
• visos bendrosios infekcijos formos (peritonitas, sepsis).

Tokiais atvejais empirinis gydymas antibiotikais skiriamas iš karto, tęsiasi operacija (bakterinio šoko prevencija ir pooperacinės komplikacijos) ir pooperaciniu laikotarpiu.

Taigi detoksikacijos ir detoksikacijos terapija (išsamiai aprašyta šios monografijos 4 skyriuje) yra itin svarbi atliekant priešoperacinį preparatą.

Poveikis detoksikacijai ir pacientų pasiruošimas chirurginiam gydymui žymiai padidėja, kai evakuuojamas žarnos eksudatas.

Kanalizacija, įskaitant laparoskopinės, kaip nepriklausoma gydymo metodas gali būti saugus ir sėkmingas tik tuo atveju, pūlingų salpingitu ir pelvioperitonita abscesas formavimas rectouterine pertrauką byloje, kadangi tokiais atvejais nėra kapsulė formavimas ir išsiuntimas eksudato gaminami iš pilvo ertmės, nes anatominių sąlygų gerai laidžios bet paciento padėtį.

Kitais atvejais drenažas turėtų būti laikomas sudėtingo priešoperacinio paruošimo elementu, kuris leidžia atlikti operaciją esant uždegiminio proceso atsisakymui.

Nurodymai drenuojantiems paliatyviems operacijoms (punkcija ar kolpotomija) pacientams, sergantiems sudėtingomis grybelinio uždegimo formomis, yra:

• absceso perforacijos pavojus pilvo ertmėje arba tuščiavidurio organo (siekiant užkirsti kelią peritonitui ar fistulės formavimui);
• ūmaus pelveoperitonito buvimas, kurio chirurginis gydymas yra mažiausiai palankus;
• didelis apsinuodijimo laipsnis. Punktavimo atlikimo sąlygos yra:
• absceso apatinio poliaus pasiekiamumas per užpakalinę makšties galūnę (apatinis stulpelis minkštinamas, patinęs ar lengvai aptinkamas tyrimo metu);
• Atliekant tyrimą ir papildomus tyrimus atskleidžiamas abscesas, vietoj pliuralizmo abscesso (ekstraktuose ir ekstragenitaliuose).

Patartina atlikti kolpotomiją tik tiems atvejams, kai laikoma, kad yra paskesni aspiracijos ir nusiplaukimo drenažas. Be pasyvaus ištekėjimo nuteka pūliai greitai neveikia, bet antiseptines skystis skalbimo abscesas įvedimas negarantuoja visiškai panaikinti jo sklaidos ir skatina mikrobų floros. Negalima atlikti perpjovimo ir nutekėjimo per skilvelio ir priekinės skilvelių makštį, taip pat priekinės pilvo sienelės. Atlikti pakartotinį pradurto užpakalinės FORNIX ir vaginotomy vieną pacientą yra taip pat netinkama, nes ji skatina sunkios patologijos išsidėstymą - pridatkovo-makšties fistulės.

Priešoperacinio paruošimo trukmė nustatoma atskirai. Optimali operacija yra grynojo proceso atsisakymo stadija.

Jei abscesas dubens akivaizdoje intensyvus konservatyvus gydymas turėtų trukti ne ilgiau kaip 10 dienų, o perforacijos modelio grėsmę plėtros - ne daugiau kaip 12-24 valandas (jei jūs negalite turėti paliatyvios intervenciją, siekiant ją išspręsti).

Esant avarinėms indikacijoms, kurių reikia veikti per 1,5-2 valandas, atliekamas priešoperacinis paruošimas. Ji apima kateterizacija poraktinės venos apskaitinę perpylimo terapija pagal CVP kontrolės minimalus tūris 1200 ml skysčių (koloidų, kristaloidų ir baltymų santykiu 1: 1: 1).

Avarinės intervencijos indikacijos yra:

• absceso perforacija į pilvo ertmę, pasireiškiantis difuziniu gleiviu peritonitu;
• pūslės absceso perforacija ar jo grėsmė;
• septinis šokas.

Gydant septiniu šoku, antibiotikų terapija turi būti pradėta tik stabilizavus hemodinamikos parametrus, kitais atvejais - iš karto po diagnozės nustatymo.

Be sudėtingų formų, chirurginio komponento charakteristika taip pat skiriasi. Tokiais atvejais nurodoma tik laparotomija.

Atliekant chirurgines intervencijas tūris pacientams, sergantiems pūlingų ligų dubens organų yra skirtingas ir priklauso nuo šių pagrindinių punktų: proceso, gretutinių ligų genitalijas ir paciento amžių, pobūdį.

Prieš tai, prieš gaunant tyrimo duomenis ir nustatant gimdos įsiskverbimo laipsnį, priedus, nustatant komplikacijas ir ekstragenitinius židinius, turi būti pateiktos parodos apie operacijos apimtį.

Už rekonstrukcinės chirurgijos su išsaugoti gimdą nuorodos yra daugiausia: ne pūlingos ar panmetrita endomyometritis, išsėtinė extragenital sepsinis židiniai dubens ir pilvo, taip pat kitų kartu sunkus lytinių organų patologija (adenomiozės, fibroma). Dvišalių pūlingų Tubo-kiaušidžių pūlinio akivaizdoje, komplikuoja genitalijų fistulių išreiškė didelę pūlingos griaunamąjį procesą dubens su keliais pūlinių ir infiltratai dubens ir parametrial audinių, patvirtinimo arba pūlingos endomyometritis panmetrita turėtų būti atliekama histerektomija su išsaugoti bent kai kurie iš nepakitusio kiaušidžių galimybę.

Su daug pūlingų procesų dubens, tiek sudėtingas ir nekomplikuota fistulės formavimo, tai nepraktiška gaminti supravaginal gimdos abliacija, nes uždegimas progresuoja į gimdos kaklelio kelmo sukuria realią grėsmę atkryčio pūlingos procesą po operacijos ir formavimo bei įrašytų abscesas su savo nesėkmės plėtrą, ir fistulių formavimas , ypač tais atvejais, kai naudojant reaktyviosios siuvimo medžiagų, tokių kaip šilkas ir nailono. Be to, atliekant supravaginal histerektomija sunku sudaryti sąlygas transvaginalinis drenažo sąlygas.

Norint užkirsti kelią bakterijų toksiniam šokui visiems pacientams operacijos metu, parodomas antibiotikų vienos pakopos administravimas, tęsiantis antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu.

Pagrindinis drenažo principas - drenažo įrengimas pagrindinėse skysčių migracijos vietose pilvo ertmėje ir mažame dubenyje, t. Y. Pagrindinė drenažo dalis turėtų būti šoniniuose kanaluose ir priekinėje erdvėje, kuri užtikrina visišką patologinio substrato pašalinimą. Mes naudojame šiuos drenažo vamzdžių įvedimo būdus:

• transvaginalas per atvirą makšties kupolą po gimdos išnykimo (11 mm skersmens nutekėjimas);
• per užpakalinę kolpotomiją su konservuota gimda (patartina naudoti vieną drenažą, kurio skersmuo 11 mm arba du kanalai, kurių skersmuo yra 8 mm);
• be to, per makštį transabdominalines administravimo išteka per counteropening į Mezas arba epigastrium į obstrukcinių arba interintestinal abscesus (įteka 8 mm diametro) buvimą. Optimalus išleidimo mechanizmas pilvo ertmės nutekėjimui yra 30-40 cm vandens. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 3 dienos. Drenažo nutraukimo kriterijai yra paciento būklės gerinimas, žarnyno funkcijos atstatymas, uždegiminio proceso reljefas pilvo ertmėje, tendencija normalizuoti klinikinę kraujo ir kūno temperatūros analizę. Drenažą galima sustabdyti, kai plovimo vanduo tampa visiškai skaidrus, lengvas ir neturi nuosėdų.

Principai intensyvios terapijos, siekiant pašalinti dauginis organų sutrikimų (antibiotikų, tinkamos anestezijos naudojimą, infuzijos terapija, stimuliaciją žarnų, proteazių inhibitorių, heparinas, gliukokortikoidų terapijos metu, nesteroidinis priešuždegiminis agentai, vaistai, paspartinti remontas procesus, taikymo ekstrakorporalinis detoksikacijos metodų tikslu naudojimas), yra aprašyti šio knygos 4 skyriuje.

Baigdamas šį skyrių, norime pabrėžti, kad pūlingos ginekologija - specialus drausmę, gerokai skiriasi nuo pūlingų operacijos, nes funkcijų prieinama etiologijos, patogenezės ir progresavimo procesus ir jų rezultatus. Be to, bendrosios chirurgijos ir ginekologijos už rezultatų, pavyzdžiui, peritonitas, sepsis, išsėtinės organų nepakankamumo letalių, pastarieji būdingų ir specifinių anomalijos moters organizme, ypač reprodukcinės. Kuo ilgesnis gleivinio proceso eiga, tuo mažiau galimybių išlaikyti reprodukcijos galimybę. Štai kodėl mes ne ilgesnį konservatyvaus gydymo pacientams, sergantiems abiejų nekomplikuota ir sudėtingų formų pūlingų uždegimų, ir mes manome, kad gydymas gali būti tik konservatorius chirurgija, suteikia daugiau gerų rezultatų.

Metodo susipažinti ir apimties chirurginės intervencijos pasirinkimas visada yra individualus, tačiau bet kuriuo atveju jos pagrindinis principas - radikalus pašalinimas židinių sunaikinimo, kaip įmanoma neinvazinio įsikišimo, tinkamos sanitarijos ir drenažo pilvo ertmės ir dubens ertmės, teisė natūra intensyvios terapijos ir po reabilitacijos.