Ginekologinių pūlingų ligų gydymas

Pacientų, sergančių pūlingomis dubens organų uždegiminėmis ligomis, gydymo taktiką daugiausia lemia proceso pobūdžio diagnozės savalaikiškumas ir tikslumas, jo plitimo mastas ir realios pūlingų komplikacijų išsivystymo rizikos įvertinimas, o klinikinis požiūris ir galutinis tikslas yra iš esmės svarbūs - laiku ir visiškai pašalinti šį procesą, taip pat komplikacijų ir recidyvų prevencija.

Štai kodėl teisingos ir, svarbiausia, savalaikės diagnozės svarbą šiems pacientams sunku pervertinti. Pūlingų pažeidimų diagnozavimo koncepcija (kliniškai aiškiai apgalvotas ir instrumentiškai įrodytas proceso lokalizacijos etapų ir pūliavimo stadijos apibrėžimas) turėtų būti sėkmingo gydymo pagrindas.

Svarbiausia šioje koncepcijoje yra ši:

1. Tikslios pažeidimo lokalizacijos nustatymas, svarbu nustatyti ne tik pagrindinius „genitalinius“, bet ir ekstragenitalinius židinius. Būtina išsiaiškinti, ar yra pūlingo ląstelių erdvių, gretimų ir tolimų organų pažeidimo židinių ir koks jų gylis bei paplitimo laipsnis.
2. Organo ar organų pažeidimo masto nustatymas (pvz., pūlingas salpingitas ar piosalpinksas; pūlingas endometritas, pūlingas endomiometritas ar panmetritas), t. y. svarbiausio proceso grįžtamumo klausimo sprendimas ir atitinkamai tinkamo individualaus chirurginės intervencijos tūrio bei optimalaus metodo (drenažas, laparoskopija ar laparotomija) nustatymas, taip pat kiekvieno paciento artimiausių ir tolimų perspektyvų (gyvenimo, sveikatos, reprodukcijos) prognozavimas.
3. Pūlingo uždegimo formos (ūminis, poūmis, lėtinis) ir lėtinio pūlingo proceso fazės (paūmėjimo, remisijos) nustatymas, siekiant parinkti optimalų chirurginės intervencijos momentą ir nustatyti konservatyvios terapijos apimtį bei pobūdį priešoperacinio pasiruošimo metu (antibakterinio gydymo įtraukimas į preparatų kompleksą arba atsisakymas jį taikyti, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems lėtiniu pūlingu uždegimu proceso remisijos stadijoje).
4. Apsinuodijimo ir bendrų sutrikimų sunkumo nustatymas, nes pacientams, sergantiems pūlingomis lytinių organų ligomis, kaip ir bet kurios kitos lokalizacijos pūlingo proceso atveju, būtent intoksikacijos laipsnis tiesiogiai koreliuoja su pažeidimo pobūdžiu ir sunkumu. Todėl tik įvertinus medžiagų apykaitos sutrikimų ir intoksikacijos laipsnį, galima atlikti reikiamą korekciją (iki ekstrakorporalinių detoksikacijos metodų) ir paruošti pacientą tolesnėms manipuliacijoms ir intervencijoms.

Taigi, gydantis gydytojas turi atsakyti į pagrindinius klausimus: kur yra pažeidimas, kokie organai ir audiniai bei kokiu mastu jame dalyvauja, kokia yra uždegiminio proceso stadija ir koks yra intoksikacijos laipsnis.

Instrumentinių, laboratorinių ir kitų diagnostinių tyrimų metodų pasirinkimas, žinoma, priklauso nuo paties gydytojo – jo patirties, kvalifikacijos ir žinių. Tačiau jis turi padaryti viską, kad atsakymai į aukščiau pateiktus klausimus tokiems pacientams būtų išsamūs, nes nuo to galiausiai priklauso ligos baigtis.

Sėkmingas gydymo rezultatas grindžiamas chirurginiu ir medikamentiniu komponentais, ir jie visada turėtų būti vertinami kaip viena visuma. Medikamentinis komponentas yra chirurginio gydymo prologas (net ir skubios intervencijos atvejais pacientams, sergantiems pūlingu uždegimu, būtina trumpa, bet energinga voleminių ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija), be to, jis visada seka po chirurginio komponento, užtikrindamas neatidėliotiną ir uždelstą reabilitaciją.

Chirurginio gydymo etape iš esmės svarbu:

1. Visiškas pūlingo pažeidimo židinio pašalinimas. Tai gali būti organų „blokas“, organas, jo dalis, celiuliozė ir kt. Pagrindinė chirurginių rekonstrukcinių organų išsaugojimo operacijų atlikimo sąlyga yra visiškas pūlių, destruktyvių nekrozinių audinių, pūlingos membranos ir kt. pašalinimas. Tezė „bet kokia kaina išsaugoti reprodukcinę funkciją“ daugeliui pacientų, sergančių pūlingais lytinių organų pažeidimais, yra nepriimtina, be to, tai pavojinga jų gyvybei. Tačiau yra ir visada bus situacijų ir operacijų, kurias vadiname „sąmoningos rizikos situacijomis ir operacijomis“. Tai daugiausia chirurginės intervencijos jauniems pacientams, sergantiems sudėtingomis, o kartais ir septinėmis pūlingos infekcijos formomis, kai, remiantis visais chirurginiais kanonais, būtina atlikti radikalią operaciją, kuri neabejotinai turės didžiausią žalą šios merginos tolesniam likimui. Tačiau sąmoningai apribodamas operacijos apimtį ir suteikdamas tokiai pacientei galimybę ateityje realizuoti savo menstruacinę ir, galbūt, reprodukcinę funkciją, gydytojas rizikuoja pūlingo proceso progresavimu ar net generalizavimu, t. y. sunkiomis, o kartais ir mirtinomis komplikacijomis. Prisiimdamas visą atsakomybę už pacientės likimą, chirurgas kiekvienu konkrečiu atveju turi nuspręsti, ar rizika yra pateisinama. Tik aukštos kvalifikacijos specialistas, taikantis optimalią chirurginę techniką, drenažą, dinamišką pooperacinį stebėjimą (būsenos pablogėjimo atveju – savalaikė relaparotomija ir radikali operacija) ir intensyvų gydymą (įskaitant paskutinės priemonės antibiotikus), gali atlikti „sąmoningos rizikos“ operacijas. Reikėtų pabrėžti, kad bet kokioje situacijoje, net ir atliekant radikalias intervencijas, būtina kovoti už pacientės hormoninės funkcijos išsaugojimą esant menkiausiai galimybei, t. y. palikti bent dalį kiaušidžių audinio (bet kuriame amžiuje, išskyrus menopauzę), nes chirurginė kastracija, net ir esant šiuolaikinėms pakaitinės terapijos priemonėms, yra žalojanti intervencija.
2. Pakankamas visų chirurginio pažeidimo zonų drenažas. Reikėtų nepamiršti, kad terminas „pakankamas“ reiškia aspiracinį drenažą, kuris užtikrina nuolatinį ne tik žaizdos sekreto, bet ir chirurginio substrato – skysto kraujo ir krešulių, pūlių likučių, nekrotinių masių – pašalinimą. Štai kodėl evakuacija turi būti nuolatinė ir priverstinė.
3. Atsisakymas vietinio (intraoperacinio) vartojimo pacientams, sergantiems pūlingais dubens organų pažeidimais, naudoti įvairius vietinius sorbentus, hemostazines kempines, ypač tamponus ir kt., nes šiais atvejais pažeidžiama pagrindinė sėkmingo rezultato sąlyga – laisvas žaizdos išskyrų pašalinimas – ir sukuriamos prielaidos mikrobams ir toksinams kauptis, t. y. realus pagrindas pooperacinėms komplikacijoms, o ypač absceso susidarymui.
4. Kategoriškas intraoperacinio elektrokoaguliatorių, krešėjimo skalpelių ir kitų chirurginio krešėjimo prietaisų naudojimo tokiems pacientams atsisakymas. Bet kokia, net ir minimali, krešėjimo nekrozė pūlingo uždegimo sąlygomis sukelia jo paūmėjimą (ideali aplinka anaerobiniams mikroorganizmams, sunkios krešėjimo audinių pažeidimo galimybė net ir teisingai naudojant prietaisus dėl audinių trofizmo sutrikimo ir laidumo pokyčių – padidėjusio hidrofiliškumo, audinių infiltracijos, erdvinių santykių pokyčių) ir apsunkina ir taip sunkią pooperacinio laikotarpio eigą.

Šie konceptualūs principai visiškai nereiškia griežtai individualaus chirurginio požiūrio atmetimo kiekvienu konkrečiu atveju: artėjimo prie sunaikinimo vietos ir jos izoliavimo technikoje, jos pašalinimo ir hemostazės technikoje, drenažo ypatybėse ir trukmėje ir kt.

Vaistinis komponentas iš esmės yra intensyvi terapija pacientui, sergančiam pūlingais lytinių organų pažeidimais. Jo tūris ir savybės, žinoma, visada turėtų būti individualūs, tačiau būtina laikytis šių principų:

1. Pakankamas skausmo malšinimas pooperaciniu laikotarpiu (nuo ne narkotinių analgetikų iki ilgalaikės epidurinės anestezijos). Šis komponentas yra nepaprastai svarbus, nes tik malšinant skausmą nesutrikdomi reparaciniai procesai.
2. Antimikrobinė terapija, kurios reikšmės, būtinybės ir svarbos nereikia aiškinti.
3. Detoksikacijos terapija. Šio tipo gydymo metodas, žinoma, yra griežtai individualus, tačiau svarbu nepamiršti, kad nėra pūlingo proceso be intoksikacijos, pastarasis išlieka ilgą laiką pašalinus pūlius ir pūlingą židinio židinio susidarymą, dažnai jo laipsnis priklauso nuo gretutinių ekstragenitalinių ligų sunkumo.

Žinoma, šių pacientų gydymas vaistais yra daug platesnis, kiekvienu konkrečiu atveju jis yra individualaus pobūdžio ir dažnai apima imunomoduliatorių, adaptogenų, steroidinių hormonų, heparino, simptominių vaistų ir kt. vartojimą.

Taigi, kalbant apie pacientus, sergančius pūlingomis lytinių organų ligomis, svarbus aktyvus požiūris apskritai ir pagrindinių esminių konceptualių nuostatų laikymasis, be kurių gali būti suabejota proceso rezultatu.

Šiuo metu egzistuojantys skirtingi požiūriai į gydymo metodus yra susiję su vieningos pūlingų dubens organų ligų klasifikacijos ir vieningos terminijos, aiškinančios pūlingo uždegimo formas, trūkumu.

Kalbant apie esamas klasifikacijas, reikia pasakyti, kad užsienyje jos daugiausia naudoja G. Monifo klasifikaciją, kuri ūminius vidaus lytinių organų uždegiminius procesus padalija į:

1. ūminis endometritas ir salpingitas be dubens pilvaplėvės uždegimo požymių;
2. ūminis endometritas ir salpingitas su pilvaplėvės uždegimo požymiais;
3. ūminis salpingo-ooforitas su kiaušintakių užsikimšimu ir tubo-kiaušidžių darinių vystymusi;
4. tuboovarinio darinio plyšimas.

Remiantis klinikine ligos eiga ir patomorfologiniais tyrimais, mūsų klinika mano, kad tikslinga atskirti dvi klinikines pūlingų lytinių organų uždegiminių ligų formas: nesudėtinga ir komplikuota, o tai galiausiai lemia gydymo taktikos pasirinkimą. Nesudėtingoms formoms praktiškai priskiriamas tik ūminis pūlingas salpingitas, komplikuotoms formoms – visi kapsuliuoti uždegiminiai priedų navikai – pūlingi tubo-kiaušidžių dariniai.

Ūminis pūlingas salpingitas paprastai išsivysto dėl specifinės infekcijos – gonorėjos. Laiku diagnozavus ir taikant tikslinę terapiją, procesas gali apsiriboti endosalpinkso pažeidimu, po kurio vėlesni uždegiminių pokyčių regresija ir atsigavimas.

Pavėluoto arba nepakankamo gydymo atveju ūminis pūlingas salpingitas komplikuojasi pelvioperitonitu su daliniu pūlingo eksudato apribojimu gimdos ir tiesiosios žarnos maišelyje (Douglaso maišelio abscesas) arba tampa lėtinis – piosalpinksas arba pūlingas tuboovarinis darinys. Šiais atvejais pokyčiai visuose kiaušintakių ir kiaušidžių stromos sluoksniuose yra negrįžtami, ką patvirtina morfologiniai tyrimai.

Jei ankstyvas ir tinkamas kompleksinis pūlingo salpingito gydymas leidžia pacientams visiškai pasveikti ir realizuoti reprodukcinę funkciją, tai esant pūlingoms tubo-kiaušidžių formacijoms, vėlesnio gimdymo perspektyvos yra smarkiai sumažėjusios arba problemiškos, o pacientas gali pasveikti tik po chirurginio gydymo. Vėluojant chirurginei intervencijai ir toliau progresuojant procesui, išsivysto sunkios pūlingos komplikacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei.

Tolesnė pūlingo proceso raida vyksta komplikacijų keliu: paprastos ir sudėtingos lytinių organų fistulės, absceso mikroperforacija pilvo ertmėje su tarpžarninių ir podiafragminių abscesų susidarymu, pūlingas-infiltracinis omentitas. Mirtingumas tokiais atvejais, remiantis literatūros duomenimis, siekia 15%. Galutinė sunkių pūlingo proceso komplikacijų baigtis yra peritonitas ir sepsis.

Klinikiniai pūlingo gimdos priedų uždegimo proceso požymiai yra įvairūs. Juos lemia daug veiksnių: mikrobinių patogenų pobūdis, ligos trukmė, uždegimo stadija, destruktyvaus proceso gylis ir organų bei sistemų pažeidimo pobūdis, taip pat ankstesnio konservatyvaus gydymo ypatumai, vartojamų antibakterinių vaistų dozė ir pobūdis.

Net ir esant galimybei naudoti moderniausius tyrimo metodus, pagrindinis diagnostikos metodas, parodantis profesinę kvalifikaciją ir klinikinio mąstymo lygį, yra klinikinis. Remiantis mūsų duomenimis, klinikinės (anamnezės ir bendrosios bei ginekologinės apžiūros duomenų) ir intraoperacinės diagnozės sutapimas buvo 87,2 %. Visos pūlingos ligos turi specifinių simptomų, atsispindinčių subjektyviuose skunduose arba objektyviuose tyrimo duomenyse. Komplikacijų raida taip pat eina per nuoseklius etapus ir yra aiškiai atsekama visiems pacientams, renkant informaciją apie ligos istoriją (žinoma, jei gydytojas žino apie ligos eigos ypatumus ir užduoda tikslinius klausimus). Pavyzdžiui, dažno tuštinimosi epizodas anamnezėje su gleivių ar pūlių išsiskyrimu per tiesiąją žarną ir vėlesniu paciento, sergančio ilgalaikiu pūlingu procesu, būklės pagerėjimu gali netiesiogiai rodyti absceso perforaciją į tiesiąją žarną. Periodinis tokių simptomų pasikartojimas greičiausiai rodys funkcionuojančios pūlingos apendicito fistulės galimybę, kurios pobūdį galima išsiaiškinti naudojant ultragarsą ir papildomą tiesiosios žarnos kontrastą, taip pat invazinius tyrimo metodus, ypač kolonoskopiją arba KT su fistulografija.

Net jei ligos tam tikru mastu turi panašų klinikinį vaizdą (pavyzdžiui, pūlingas salpingitas, pūlingi tubo-kiaušidžių dariniai ūminėje stadijoje), visada yra klinikinių požymių (ligos pradžia, jos trukmė, intoksikacijos laipsnis ir kt., taip pat mikrosimptomatologija), kurie leidžia tiksliau nustatyti pirminę klinikinę diagnozę.

Visos vėlesnės diagnostinės priemonės turėtų būti skirtos gimdos ir priedų, dubens audinių ir gretimų dubens organų (žarnyno, šlapimtakio, šlapimo pūslės) pūlingų-destrukcinių pažeidimų gyliui nustatyti.

Prieš operaciją būtina išsiaiškinti priešoperacinio pasiruošimo trukmę ir siūlomos chirurginės intervencijos mastą.

Pakankamai informacijos galima gauti naudojant neinvazinius ir invazinius diagnostikos metodus.

Nesudėtingomis formomis:

• 1 etapas - klinikinis tyrimas, įskaitant bimanualinį, taip pat bakteriologiniai ir laboratoriniai tyrimai;
• 2 etapas – transvaginalinis dubens organų ultragarsinis tyrimas;
• 3 etapas – laparoskopija.

Sudėtingomis formomis:

• 1 etapas - klinikinis tyrimas, įskaitant bimanualinį ir rektovaginalinį tyrimą, bakteriologinę ir laboratorinę diagnostiką;
• 2 etapas - dubens organų, pilvo ertmės, inkstų, kepenų ir blužnies transabdominalinis ir transvaginalinis ultragarsinis tyrimas; ultragarsas su papildomu tiesiosios žarnos kontrastu, jei nurodyta - kompiuterinė tomografija (pastaruoju metu ją naudojame itin retai ribotam pacientų skaičiui dėl didelio šiuolaikinio ultragarso informacijos kiekio);
• 3 etapas – papildomi invaziniai tyrimo metodai: cistoskopija ir kolonoskopija, fistulografija, žarnyno ir šlapimo sistemos rentgeno tyrimas.

Gydymo principai

Bendrųjų ir vietinių pokyčių sunkumas pacientams, sergantiems pūlingais gimdos priedų dariniais, morfologiškai įrodytas destruktyvių pokyčių negrįžtamumas ir galiausiai didelis įvairaus pobūdžio ir sunkumo komplikacijų pavojus, regis, suteikia visas priežastis manyti, kad tik chirurginis gydymas yra geriausias ir, svarbiausia, vienintelis būdas pasveikti šioms pacientėms. Nepaisant šios tiesos akivaizdumo, kai kurie ginekologai iki šiol pasisako už konservatyvaus tokių pacientų gydymo taktiką, kurią sudaro dvi manipuliacijos:

1. pūlių punkcija ir evakuacija;
2. antibiotikų ir kitų vaistinių medžiagų įvedimas į pažeidimo vietą.

Pastaruoju metu vidaus ir užsienio spaudoje pasirodė pranešimų apie sėkmingus gimdos priedų ir dubens abscesų pūlingų uždegiminių darinių terapinio drenažo rezultatus, kontroliuojant transvaginaliniu ultragarsu arba kompiuterine tomografija.

Tačiau nei vidaus, nei užsienio literatūroje nėra sutarimo dėl indikacijų, kontraindikacijų ir komplikacijų dažnio, palyginti su atviromis ar laparoskopinėmis chirurginėmis intervencijomis, taip pat nėra sutarimo dėl terminologijos.

Kaip pranešė A. N. Strizhakovas (1996), „šio metodo šalininkai atkreipia dėmesį į jo saugumą, manydami, kad pūlių evakuacija ir antibiotikų įvedimas tiesiai į uždegimo vietą pagerina gydymo rezultatus ir daugeliu atvejų leidžia išvengti trauminės chirurginės intervencijos“.

Nors autoriai mano, kad nėra absoliučių kontraindikacijų dėl jų siūlomo metodo naudojimo, jie vis dėlto mano, kad jo naudojimas yra netinkamas „esant pūlingoms formacijoms su daugybe vidinių ertmių (tubo-kiaušidžių abscesas, turintis cistinę-kietą struktūrą), taip pat esant didelei žarnyno kilpų ir pagrindinių kraujagyslių pažeidimo rizikai“.

Užsienio autorių darbuose pateikiama prieštaringa informacija. Pavyzdžiui, V. Caspi ir kt. (1996) 10 pacientų atliko tubo-kiaušidžių abscesų drenavimą ultragarso kontrolėje kartu su antibiotikų įvedimu į absceso ertmę. Vidutinė ligos trukmė iki drenažo buvo 9,5 savaitės. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu sunkių komplikacijų nepastebėta. Tačiau vėliau trims iš dešimties pacientų (30 %) buvo pastebėtas pūlingo proceso atsinaujinimas.

Manoma, kad kontroliuojant ultragarsu galima drenuoti net kelis abscesus. Autoriai drenažo kontroliuojant ultragarsu metodą laiko pasirinkimo metodu tubo-kiaušidžių abscesų gydymui, kuris kai kuriems pacientams turėtų būti tik paliatyvioji priemonė prieš laparotomiją.

Yra pranešimų apie šio metodo komplikacijas ir ligos atkryčius: pavyzdžiui, T. Perez-Medina ir kt. (1996) pastebėjo pūlingo proceso atkrytį 5 % pacienčių praėjus 4 savaitėms po išrašymo. Pasak G. Casola ir kt. (1992), po tubo-kiaušidžių abscesų drenažo komplikacijos pastebėtos 6 iš 16 pacienčių (38 %) (trims iš jų išsivystė sepsis, o vienai pacientei prireikė radikalios operacijos dėl nepakankamo drenažo ir išsiplėtusios flegmonos). Dviem pacientėms atkryčiai pasireiškė praėjus 3 ir 4 mėnesiams po drenažo. Sonnenberg ir kt. (1991) atliko transvaginalinį tubo-kiaušidžių abscesų drenažą 14 pacienčių (pusei adata, kitoms – kateteriu). Kateteris buvo pašalintas vidutiniškai po 6–7 dienų. Dviem pacientėms (14 %) vėliau buvo atlikta operacija dėl išsiplėtusios flegmonos.

Perkutaninio intraperitoninio absceso drenažo sėkmės rodiklis buvo 95 %, o 5 % mirė nuo septinio šoko.

FWShuler ir CNNewman (1996) įvertino perkutaninio abscesų drenažo efektyvumą 67 % atvejų. Trečdaliui pacientų (33 %) prireikė chirurginio gydymo dėl nepakankamo drenažo (22 % dėl klinikinio pablogėjimo po drenažo ir 11 % dėl komplikacijų – absceso perforacijos ir pūlingos žarnos fistulės susidarymo). Taip pat buvo techninių problemų, įskaitant drenažo pasislinkimą ar praradimą 16,6 % atvejų ir jo užsikimšimą 11,1 % pacientų. Dėl to autoriai padarė išvadą, kad drenažo metodas netinka trečdaliui atvejų, ir pasiūlė nedelsiant nustatyti pacientų grupę, kuriems drenažas greičiausiai nebus sėkmingas.

O. Goletti ir P. V. Lippolis (1993) naudojo perkutaninio drenažo metodą 200 pacientų, sergančių pavieniais ir keliais intraabdominaliniais abscesais. Sėkmingų bandymų procentas buvo 88,5 % (94,7 % „paprastų“ abscesų ir 69 % „sudėtingų“ abscesų atveju). Tuo pačiu metu mirtina baigtis buvo užfiksuota 5 % atvejų (1,3 % paprastų ir 16 % sudėtingų abscesų atveju). Todėl, autorių nuomone, drenažas gali būti pirmoji procedūra pacientams, sergantiems „paprastais“ pilvo abscesais, o esant keliems abscesams, drenažas yra rizikinga manipuliacija.

TRMcLean ir K. Simmons (1993) naudojo perkutaninį pooperacinių intraabdominalinių abscesų drenažą kaip alternatyvą chirurginiam metodui. Tik 33 % bandymų buvo sėkmingi. Autoriai padarė išvadą, kad šis metodas naudingas tik tam tikrose retose situacijose, o daugumai indikuotina laparotomija.

Taigi, vidutiniškai kas trečiam pacientui po abscesų drenažo pasireiškia recidyvai arba sunkios komplikacijos, o 5 % atvejų pacientai miršta nuo pūlingo proceso apibendrinimo.

Kai kuriems pacientams, esant tam tikroms indikacijoms, punkcijos metodas galimas kaip priešoperacinis pasiruošimas. Šis gydymo metodas draudžiamas pacientams, sergantiems sudėtingomis uždegimo formomis, nes pūlingiems gimdos priedų dariniams paprastai būdingas daugybės pūlingų ertmių – nuo mikroskopinių iki labai didelių – buvimas. Šiuo atžvilgiu šiais atvejais negalima kalbėti apie visišką pūlių pašalinimą. Be to, pūlingam turiniui šalinant iš pagrindinės ertmės, ji mažėja ir susidaro kelios kitos kameros, iš kurių neįmanoma visiškai pašalinti pūlių. Galiausiai, negrįžtami destruktyvūs procesai ne tik absceso ertmėje, bet ir aplinkiniuose audiniuose sukuria prielaidas kitam recidyvui išsivystyti. Pakartotinis punkcijos metodo naudojimas gali prisidėti prie apendikso fistulių susidarymo. Panašią informaciją pateikia R. Feld (1994), kuris aprašė drenažo komplikacijas 22 % pacientų, iš kurių dažniausia buvo apendikso fistulių susidarymas.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas daugelio vietinių ir užsienio autorių rekomendacijoms įvesti įvairius antibiotikus į pūlingą ertmę.

Būtina iš arsenalo neįtraukti vietinio antibiotikų vartojimo pūlingų procesų metu (antibakterinių vaistų skyrimas praduriant pūlingą darinį, per drenažą į pilvo ertmę ir kt.), atsižvelgiant į tai, kad vietinio vaistų vartojimo metu atsparumas jiems išsivysto greičiau nei bet kuriuo kitu vartojimo būdu. Toks atsparumas taip pat išlieka ląstelės genetiniame aparate. Dėl atsparumo faktoriaus perdavimo ląstelės, atsparios antibakteriniams vaistams, greitai dauginasi mikrobų populiacijoje ir sudaro jos daugumą, o tai lemia vėlesnio gydymo neveiksmingumą.

Vietinis antibiotikų vartojimas sukelia staigų polirezistencijos padidėjimą. Iki penktos tokio gydymo dienos šiam vaistui jautrūs patogenai praktiškai išnyksta ir lieka tik atsparios formos, o tai yra tiesioginio nuolatinio antibiotikų poveikio mikrobų florai rezultatas.

Atsižvelgiant į bendrų ir vietinių pokyčių sunkumą pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų ligomis, ir didelę proceso apibendrinimo riziką, mūsų nuomone, svarbios šios pagrindinės nuostatos: bet kokios formos pūlingo uždegimo atveju gydymas gali būti tik sudėtingas, konservatyvus-chirurginis, susidedantis iš:

• patogenetiškai nukreiptas priešoperacinis paruošimas;
• laiku ir tinkamai atlikta chirurginė intervencija, kuria siekiama pašalinti sunaikinimo šaltinį;
• racionalus pooperacinio laikotarpio valdymas, įskaitant intensyvų gydymą (kuo anksčiau atliekama chirurginė pažeidimo debridementacija, tuo geresnė ligos baigtis).

Pacientų, sergančių nesudėtinga pūlingo uždegimo forma, gydymo taktika

Pacientų gydymas turi būti diferencijuotas, atsižvelgiant į pūlingo uždegimo formą. Kaip minėta pirmiau, pūlingą salpingitą priskiriame nesudėtingoms pūlingo uždegimo formoms.

Priešoperacinis pasiruošimas pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu, turėtų būti skirtas palengvinti ūminius uždegimo pasireiškimus ir slopinti mikrobų patogeno agresiją, todėl vaistų terapija pūlingam salpingitui yra pagrindinė gydymo priemonė, kurios „auksinis standartas“ yra teisingas antibiotikų pasirinkimas.

Atsižvelgiant į konservatyvų gydymą, per pirmąsias 2–3 dienas būtina pašalinti pūlingą eksudatą (chirurginis gydymo komponentas).

„Nedidelės“ chirurginės intervencijos metodas gali skirtis, o jo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių: paciento būklės sunkumo, pūlingo proceso komplikacijų ir ligoninės techninės įrangos. Lengviausias ir paprasčiausias pūlingo sekreto pašalinimo būdas yra gimdos ir tiesiosios žarnos ertmės punkcija per užpakalinę makšties slenkstį, kurios tikslas – sumažinti organizmo intoksikacijos laipsnį dėl pūlingų puvimo produktų poveikio ir užkirsti kelią proceso generalizacijai (peritonitui ir kitoms dubens absceso komplikacijoms). Punktūra turi didesnį poveikį, jei atliekama per pirmąsias tris dienas.

Aspiracinio drenažo naudojimas padidina gydymo veiksmingumą. NJ Worthen ir kt. pranešė apie 35 dubens abscesų perkutaninį drenažą sergant pūlingu salpingitu. Sėkmingų bandymų taikant įprastinį drenažą procentas buvo 77 %, o taikant aspiracinį drenažą – padidėjo iki 94 %.

Tačiau efektyviausiu pūlingo salpingito chirurginio gydymo metodu dabartiniame etape reikėtų laikyti laparoskopiją, kuri skirta visiems pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu ir tam tikromis sudėtingų uždegimų formomis (piosalpinksu, piovaru ir pūlingu tubo-kiaušidžių dariniu), kai liga tęsiasi ne ilgiau kaip 2–3 savaites, kai mažajame dubenyje nėra didelio lipnaus-infiltracinio proceso.

Laiku diagnozavus pūlingą salpingitą ir laiku paguldžius pacientę į ligoninę, laparoskopija turėtų būti atliekama per artimiausias 3–7 dienas, kai sumažės ūminiai uždegimo požymiai. Laparoskopijos metu dubuo dezinfekuojamas, pažeisti audiniai pašalinami saikingai (jei susidarė tubo-ovarijinis darinys), o dubuo drenuojamas transvaginaliniu būdu per kolpotomo žaizdą. Drenų įvedimas per priešpriešines angas priekinėje pilvo sienelėje yra mažiau efektyvus. Geriausi rezultatai pasiekiami aktyviai išsiurbiant pūlingą eksudatą. Laparoskopija privaloma jauniems, ypač negimdžiusiems pacientams.

Esant pūlingam salpingitui, pakankamas intervencijos tūris yra adheziolizė, sanacija ir transvaginalinis (per kolpotomo angą) mažojo dubens drenažas. Pūlingo salpingooforito ir dubens peritonito atvejais, kai tiesiosios gimdos maišelyje susidaro kapsuliuotas abscesas, tinkama pagalba laikoma gimdos priedų mobilizacija, atsižvelgiant į indikacijas, kiaušintakio pašalinimas, absceso ištuštinimas, sanacija ir aktyvus aspiracinis drenažas per kolpotomo angą. Jei susidarė piosalpinksas, būtina pašalinti kiaušintakį ar kiaušintakius. Esant mažam piovariumui (iki 6-8 cm skersmens) ir išsaugant nepažeistą kiaušidės audinį, patartina atlikti pūlingo darinio enukleaciją. Jei yra kiaušidės abscesas, jis pašalinamas. Gimdos priedų šalinimo indikacija yra negrįžtami pūlingi-nekroziniai pokyčiai jose. Pooperaciniu laikotarpiu, 2-3 dienas po operacijos, patartina atlikti aspiracinį-plovimo drenažą naudojant OP-1 prietaisą.

Pooperaciniu laikotarpiu (iki 7 dienų) tęsiama antibakterinė, infuzinė terapija ir rezorbcinė terapija, po to 6 mėnesius trunka reabilitacija.

Reprodukcinės funkcijos atkūrimą palengvina kontrolinė laparoskopija, atliekama po 3–6 mėnesių, siekiant atlikti adheziolizę.

Pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingomis ligomis, gydymo taktika

Jį taip pat sudaro trys pagrindiniai komponentai, tačiau esant kapsuluotam pūlingam gimdos priedų dariniui, pagrindinis komponentas, lemiantis ligos baigtį, yra chirurginis gydymas.

Dažniausiai visi kapsuliniai dubens abscesai yra ūminio pūlingo proceso komplikacijos ir iš tikrųjų yra lėtinio pūlingo-produktyvaus uždegimo forma.

Skirtingai nuo pacientų, sergančių ūminiu pūlingu uždegimu (pūlingu salpingitu, dubens peritonitu), antibiotikų vartojimas pacientams, sergantiems kapsuliuotais abscesais, priešoperaciniu laikotarpiu, nesant ūminės uždegiminės reakcijos, yra netinkamas dėl šių priežasčių:

• dėl ryškaus kraujotakos sutrikimo ar nebuvimo pūlingai nekrotiniuose audiniuose susidaro nepakankama vaistų koncentracija;
• pacientams, sergantiems sudėtingomis uždegimo formomis, kurių procesas trunka daugelį mėnesių, įgyjamas atsparumas daugeliui vaistų, nes skirtingais gydymo proceso etapais jie gauna bent 2–3 antibiotikų terapijos kursus;
• Dauguma infekcinių ligų sukėlėjų yra atsparūs antibakteriniams vaistams ne paūmėjimo metu, todėl „provokacijų“ atlikimas tokiems pacientams yra absoliučiai kontraindikuotinas;
• Rezervinių antibiotikų, veikiančių beta laktamazių padermes, vartojimas „šaltuoju“ laikotarpiu atmeta jų vartojimo galimybę intra- ir pooperaciniu laikotarpiu, kai tai yra tikrai gyvybiškai svarbu.

Taigi, daugeliu atvejų antibakterinis gydymas neskiriamas pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis (lėtiniu pūlingai produktyviu procesu). Tačiau yra klinikinių situacijų, kurios yra šios taisyklės išimtis, būtent:

• akivaizdžių klinikinių ir laboratorinių infekcijos aktyvavimo požymių buvimas, įskaitant klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių absceso priešperforacijos ar infekcijos apibendrinimo simptomų buvimą;
• visos generalizuotos infekcijos formos (peritonitas, sepsis).

Šiais atvejais empirinis antibakterinis gydymas skiriamas nedelsiant, tęsiamas intraoperaciniu laikotarpiu (bakterinio šoko ir pooperacinių komplikacijų prevencija) ir pooperaciniu laikotarpiu.

Taigi, detoksikacija ir detoksikacijos terapija yra ypač svarbios priešoperaciniame pasiruošime (išsamiai aprašytos šios monografijos 4 skyriuje).

Detoksikacijos ir pacientų paruošimo operacijai poveikį žymiai sustiprina pūlingo eksudato evakavimas.

Drenažas, įskaitant laparoskopinį, kaip savarankiškas gydymo metodas, gali būti saugus ir sėkmingas tik pūlingo salpingito ir dubens peritonito atvejais, kai susidaro tiesiosios žarnos-gimdos maišelio abscesas, nes šiais atvejais nėra formavimosi kapsulės, o pūlingas eksudatas pašalinamas iš pilvo ertmės, kuri dėl anatominių sąlygų gerai nusausinama bet kurioje paciento padėtyje.

Kitais atvejais drenažas turėtų būti laikomas kompleksinio priešoperacinio pasiruošimo elementu, leidžiančiu operaciją atlikti uždegiminio proceso remisijos sąlygomis.

Paliatyviųjų operacijų (punkcijos ar kolpotomijos) drenažo indikacijos pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, yra šios:

• absceso perforacijos grėsmė pilvo ertmėje arba tuščiaviduriame organe (siekiant išvengti peritonito ar fistulių susidarymo);
• ūminio dubens peritonito buvimas, kurio fone chirurginis gydymas yra mažiausiai palankus;
• sunkus apsinuodijimo laipsnis. Sąlygos punkcijos atlikimui yra šios:
• apatinio absceso poliaus prieinamumas per užpakalinę makšties kaklą (apatinis polius yra suminkštėjęs, išsipūtęs arba lengvai atpažįstamas apžiūrint);
• Apžiūros ir papildomų tyrimų metu buvo aptiktas abscesas, bet ne daugybiniai abscesai (prieduose ir ekstragenitaliniuose židiniuose).

Kolpotomiją patartina atlikti tik tais atvejais, kai numatomas vėlesnis aspiracinis-plovimo drenažas. Pasyvaus drenažo metu pūlingo turinio nutekėjimas greitai sutrinka, o bet kokio aseptinio skysčio įvedimas abscesui plauti negarantuoja visiško jo pašalinimo ir prisideda prie mikrobų floros plitimo. Punktūra ir drenažas per šonines ir priekines makšties duobes, taip pat per priekinę pilvo sienelę yra nepriimtini. Pakartotinės užpakalinės duobutės punkcijos ir kolpotomijos vienai pacientei taip pat nepatartinos, nes tai prisideda prie sunkios patologijos – apendovaginalinių fistulių – susidarymo.

Priešoperacinio pasiruošimo trukmė nustatoma individualiai. Optimaliu operacijos etapu laikoma pūlingo proceso remisijos stadija.

Esant abscesui mažame dubenyje, intensyvus konservatyvus gydymas turėtų trukti ne ilgiau kaip 10 dienų, o jei atsiranda perforacijos grėsmės vaizdas, ne ilgiau kaip 12–24 valandas (jei negalima atlikti paliatyvios intervencijos jai pašalinti).

Skubiais atvejais chirurginės intervencijos indikacijų atveju priešoperacinis pasiruošimas atliekamas per 1,5–2 valandas. Tai apima poraktinės venos kateterizaciją su transfuzijos terapija, kontroliuojant centrinį veninį slėgį ne mažiau kaip 1200 ml skysčio (koloidų, baltymų ir kristaloidų santykiu 1:1:1) tūryje.

Indikacijos skubiai intervencijai yra šios:

• absceso perforacija pilvo ertmėje, išsivysčius difuziniam pūlingam peritonitui;
• absceso perforacija šlapimo pūslėje arba jo grėsmė;
• septinis šokas.

Sepsinio šoko atveju antibakterinis gydymas turėtų būti pradėtas tik stabilizavus hemodinaminius parametrus; kitais atvejais – iškart po diagnozės nustatymo.

Nesudėtingomis formomis chirurginio komponento pobūdis taip pat skiriasi. Tokiais atvejais nurodoma tik laparotomija.

Chirurginės intervencijos mastas pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų ligomis, yra individualus ir priklauso nuo šių pagrindinių punktų: proceso pobūdžio, gretutinės lytinių organų patologijos ir pacientų amžiaus.

Prieš operaciją, gavus tyrimo duomenis ir nustačius gimdos, priedų pažeidimo laipsnį, nustačius komplikacijas ir ekstragenitalinius židinius, reikėtų susidaryti idėją apie operacijos apimtį.

Indikacijos rekonstrukcinei chirurgijai, išsaugant gimdą, pirmiausia yra šios: pūlingo endomiometrito ar panmetrito nebuvimas, daugybiniai ekstragenitaliniai pūlingi židiniai mažajame dubenyje ir pilvo ertmėje, taip pat kita gretutinė sunki lytinių organų patologija (adenomiozė, mioma). Esant dvišaliams pūlingiems kiaušintakių ir kiaušidžių abscesams, komplikuotiems lytinių organų fistulėmis, ryškiam plačiam pūlingam-destrukciniam procesui mažajame dubenyje su daugybiniais abscesais ir dubens bei parametrinių audinių infiltratais, patvirtinus pūlingą endomiometritą ar panmetritą, būtina atlikti gimdos ekstirpaciją, išsaugant, jei įmanoma, bent dalį nepakitusios kiaušidės.

Esant dideliems pūlingiems procesams mažajame dubenyje, tiek komplikuotiems, tiek nespaprastiems fistulių susidarymu, netikslinga atlikti supravaginalinę gimdos amputaciją, nes gimdos kaklelio kelmo uždegimo progresavimas sukuria realią pūlingo proceso atsinaujinimo po operacijos ir absceso susidarymo jame grėsmę, jam vystantis atmetimui ir fistulių susidarymui, ypač tais atvejais, kai naudojamos reaktyviosios siūlės, tokios kaip šilkas ir nailonas. Be to, atliekant supravaginalinę gimdos amputaciją, sunku sudaryti sąlygas transvaginaliniam drenažui.

Siekiant išvengti bakterinio toksinio šoko, visiems pacientams operacijos metu vienu metu skiriami antibiotikai, o pooperaciniu laikotarpiu tęsiamas antibakterinis gydymas.

Pagrindinis drenažo principas – įrengti drenus pagrindinėse skysčių migracijos vietose pilvo ertmėje ir mažajame dubenyje, t. y. pagrindinė drenų dalis turėtų būti šoniniuose kanaluose ir retrouterininėje erdvėje, o tai užtikrina visišką patologinio substrato pašalinimą. Naudojame šiuos drenažo vamzdelių įvedimo metodus:

• transvaginaliniu būdu per atvirą makšties kupolą po gimdos pašalinimo (drenažai, kurių skersmuo 11 mm);
• atliekant užpakalinę kolpotomiją, išsaugant gimdą (patartina naudoti vieną 11 mm skersmens drenažą arba du 8 mm skersmens drenažus);
• Be transvaginalinio, transabdominalinio drenažo įvedimo per priešpriešines angas mezo- arba epigastrinėje srityje, esant subhepatiniams arba tarpžarniniams abscesams (drenažai, kurių skersmuo 8 mm). Optimalus vakuuminis režimas aparate pilvo ertmės drenažo metu yra 30–40 cm H2O. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 3 dienos. Drenažo sustabdymo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atkūrimas, uždegiminio proceso pilvo ertmėje palengvėjimas, klinikinių kraujo tyrimų ir kūno temperatūros normalizavimo tendencija. Drenažą galima nutraukti, kai skalavimo vanduo tampa visiškai skaidrus, lengvas ir be nuosėdų.

Intensyviosios terapijos, kuria siekiama ištaisyti daugelio organų disfunkciją, principai (antibiotikų terapija, tinkamas skausmo malšinimas, infuzinė terapija, žarnyno stimuliacija, proteazių inhibitorių vartojimas, heparino terapija, gliukokortikoidų gydymas, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimas, vaistai, spartinantys reparacinius procesus, ekstrakorporalinių detoksikacijos metodų taikymas) išsamiai aprašyti šios monografijos 4 skyriuje.

Apibendrindami šį skyrių, norime pabrėžti, kad pūlinė ginekologija yra ypatinga disciplina, gerokai besiskirianti nuo pūlingos chirurgijos dėl esamų ypatumų tiek procesų etiologijoje, patogenezėje ir eigoje, tiek jų rezultatuose. Be bendrų chirurgijos ir ginekologijos rezultatų, tokių kaip peritonitas, sepsis, daugybinis organų nepakankamumas, mirtis, pastarajai būdingi specifiniai moters organizmo, ypač reprodukcinės funkcijos, sutrikimai. Kuo ilgesnė pūlingo proceso eiga, tuo mažesnė tikimybė išsaugoti reprodukcijos galimybę. Todėl mes esame prieš ilgalaikį konservatyvų pacientų, sergančių tiek nesudėtingomis, tiek sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, gydymą ir manome, kad gydymas gali būti tik konservatyvus ir chirurginis, leidžiantis pasiekti geresnių rezultatų.

Chirurginės intervencijos metodo, prieigos ir apimties pasirinkimas visada yra individualus, tačiau bet kokiu atveju pagrindinis jos principas yra radikalus pažeidimo vietos pašalinimas, jei įmanoma, atrauminė intervencija, tinkama pilvo ertmės ir dubens ertmės sanitarija ir drenažas, teisingai parinkta intensyvi terapija ir vėlesnė reabilitacija.