Pūlingas mastitas

Nepaisant didelės šiuolaikinės medicinos pažangos gydant ir užkertant kelią infekcijoms, pūlingas mastitas tebėra opi chirurginė problema. Šiai dažnai patologijai būdingas ilgas hospitalizavimo laikotarpis, didelis recidyvų procentas ir su tuo susijęs pakartotinių operacijų poreikis, sunkios sepsio formos atvejai ir prasti kosmetiniai gydymo rezultatai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys pūlingas mastitas

Laktacinis pūlingas mastitas pasireiškia 3,5–6,0 % gimdančių moterų. Daugiau nei pusei moterų jis pasireiškia per pirmąsias tris savaites po gimdymo. Prieš pūlingą mastitą pasireiškia laktostazė. Jei pastaroji nepraeina per 3–5 dienas, išsivysto viena iš klinikinių formų.

Laktacinio pūlingo mastito bakteriologinis vaizdas yra gana gerai ištirtas. 93,3–95,0 % atvejų jį sukelia Staphylococcus aureus, aptiktas monokultūroje.

Nelaktacinis pūlingas mastitas pasireiškia 4 kartus rečiau nei laktacinis mastitas. Jo atsiradimo priežastys yra šios:

• pieno liaukų trauma;
• ūminės pūlingos-uždegiminės ir alerginės pieno liaukos odos ir poodinio audinio ligos (furunkulai, karbunkulai, mikrobinė egzema ir kt.);
• fibrocistinė mastopatija;
• gerybiniai krūties navikai (fibroadenoma, intraduktalinė papiloma ir kt.);
• piktybiniai pieno liaukų navikai;
• svetimų sintetinių medžiagų implantavimas į liaukų audinį;
• specifinės pieno liaukų infekcinės ligos (aktinomikozė, tuberkuliozė, sifilis ir kt.).

Nelaktacinio pūlingo mastito bakteriologinis vaizdas yra įvairesnis. Maždaug 20 % atvejų aptinkamos Enterobacteriaceae šeimos bakterijos, P. aeruginosa, taip pat neklostridinė anaerobinė infekcija, susijusi su Staphylococcus aureus arba Enterobacteria.

Tarp daugelio literatūroje pateiktų ūminio pūlingo mastito klasifikacijų labiausiai pastebima plačiai paplitusi N. N. Kanšino (1981) klasifikacija.

I. Ūminis serozinis.

II. Ūminis infiltracinis.

III. Abscesinis pūlingas mastitas:

1. Aposteminis pūlingas mastitas:
   • ribotas
   • difuzinis.
2. Krūties abscesas:
   • vienišas,
   • daugiasluoksnis.
3. Mišrus pūlingas abscesuojantis mastitas.

IV. Flegmoninis pūlingas mastitas.

V. Nekrozinė gangreninė.

Priklausomai nuo pūlingo uždegimo lokalizacijos, išskiriamas pūlingas mastitas:

• poodinis
• subareolinis
• tešmens viduje
• retromammarinis
• iš viso.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai pūlingas mastitas

Laktacinis pūlingas mastitas prasideda ūmiai. Paprastai jis pereina serozinės ir infiltracinės formos stadijas. Pieno liauka šiek tiek padidėja, odos hiperemija virš jos tampa nuo vos pastebimos iki ryškios. Palpuojant matomas smarkiai skausmingas infiltratas be aiškių ribų, kurio centre galima aptikti minkštėjantį židinį. Moters savijauta labai pablogėja. Yra stiprus silpnumas, miego sutrikimai, apetitas, kūno temperatūros padidėjimas iki 38–40 °C, šaltkrėtis. Klinikiniame kraujo tyrime pastebima leukocitozė su neutrofilų poslinkiu, padidėjęs ESR.

Nelaktacinio pūlingo mastito klinikinis vaizdas yra neryškesnis. Pradinėse stadijose vaizdą lemia pagrindinės ligos klinikinis vaizdas, prie kurio prisideda pūlingas pieno liaukos audinio uždegimas. Dažniausiai nelaktacinis pūlingas mastitas pasireiškia kaip subareolinis abscesas.

Formos

Pūlingas mastitas skirstomas į dvi dideles grupes: laktacinį ir nelaktacinį. Jie skiriasi ligos priežastimi, klinikiniais požymiais ir diagnostika bei chirurginio gydymo metodais.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika pūlingas mastitas

Pūlingas mastitas diagnozuojamas remiantis tipiniais uždegiminio proceso simptomais ir nesukelia jokių sunkumų. Kilus abejonių dėl diagnozės, labai padeda pieno liaukos punkcija stora adata, kuri atskleidžia pūlingo pažeidimo vietą, gylį, eksudato pobūdį ir kiekį.

Sunkiausiai diagnozuojamais atvejais (pvz., apostematoziniu pūlingu mastitu) pieno liaukos ultragarsinis tyrimas leidžia išsiaiškinti uždegiminio proceso stadiją ir absceso susidarymą. Tyrimo metu, esant destruktyviai formai, nustatomas liaukos audinio echogeniškumo sumažėjimas, susidarant hipoechogeninėms zonoms pūlingo turinio kaupimosi vietose, išsiplėtus pieno latakai ir atsiranda audinių infiltracija. Nelaktacinio pūlingo mastito atveju ultragarsas padeda nustatyti pieno liaukos navikus ir kitas patologijas.

[ 13 ], [ 14 ]

Gydymas pūlingas mastitas

Chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo pažeistų audinių vietos ir tūrio. Esant subareoliniam ir centriniam pūlingam intramaminiam mastitui, atliekamas paraareolinis pjūvis. Mažai pieno liaukai tuo pačiu metodu galima atlikti CGO, užimantį ne daugiau kaip du kvadrantus. Chirurgiškai gydant pūlingą mastitą, išplitusį į 1–2 viršutinius arba vidurinius kvadrantus, esant viršutinių kvadrantų intramaminei formai, atliekamas radialinis pjūvis pagal Angererį. Prieiga prie šoninių pieno liaukos kvadrantų atliekama išilgai išorinės pereinamosios raukšlės pagal Mostkovą. Jei uždegimo židinys lokalizuotas apatiniuose kvadrantuose, esant retromaminiam ir visiškam pūlingam mastitui, atliekamas CGO pieno liaukos pjūvis Hennigo metodu; be nepatenkinamo kosmetinio rezultato, galimas Bardengeuerio mamoptozės, einančios išilgai apatinės pereinamosios pieno liaukos raukšlės, išsivystymas. Hennigo ir Rovninskio metodai nėra kosmetiniai, jie neturi jokių pranašumų prieš minėtus, todėl šiuo metu praktiškai nenaudojami.

Pūlingo mastito chirurginis gydymas grindžiamas chirurginės intervencijos (CHO) principu. Daugelis chirurgų vis dar nevienareikšmiškai nusprendžia, kiek reikia pašalinti pažeistus pieno liaukos audinius. Kai kurie autoriai, siekdami išvengti pieno liaukos deformacijos ir subjaurojimo, renkasi švelnius gydymo metodus, apimančius pūlingo židinio atvėrimą ir drenavimą per mažą pjūvį, atliekant minimalią nekrektomiją arba jos visai neatliekant. Kiti, dažnai pastebėdami ilgalaikį intoksikacijos simptomų išlikimą taikant tokią taktiką, didelį pakartotinių operacijų poreikį, sepsio atvejus, susijusius su nepakankamu pažeistų audinių pašalinimo kiekiu ir proceso progresavimu, mūsų nuomone, pagrįstai linksta prie radikalios CHO.

Negyvybingų ir infiltruotų pieno liaukos audinių ekscizija atliekama sveikuose audiniuose, prieš prasidedant kapiliariniam kraujavimui. Esant nelaktaciniam pūlingam mastitui, esant fibrocistinės mastopatijos, fibroadenomų fone, atliekama sektorinė rezekcija. Visais pūlingo mastito atvejais būtina atlikti pašalintų audinių histologinį tyrimą, kad būtų atmesti piktybiniai navikai ir kitos pieno liaukos ligos.

Literatūroje plačiai aptariamas pirminio arba pirminio uždelsto siuvimo naudojimo po radikalaus chirurginio mastito su drenažu ir srautiniu-aspiraciniu žaizdos plovimu abscesuojančioje formoje klausimas. Pažymint šio metodo privalumus ir su jo taikymu susijusią stacionarinio gydymo trukmės sutrumpinimą, vis tiek reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad žaizdų pūliavimo dažnis yra gana didelis, o statistika literatūroje paprastai ignoruojama. Pasak A. P. Čadajevo (2002), žaizdų pūliavimo dažnis po pirminio siūlės uždėjimo klinikoje, specifiškai gydant pūlingą mastitą, yra mažiausiai 8,6 %. Nepaisant nedidelio pūliavimo procento, atviras žaizdų gydymo metodas, vėliau uždėjus pirminį uždelstą arba antrinį siūlę, vis tiek turėtų būti laikomas saugesniu plačiam klinikiniam naudojimui. Taip yra dėl to, kad ne visada kliniškai įmanoma tinkamai įvertinti audinių pažeidimo mastą dėl pūlingo-uždegiminio proceso ir todėl atlikti visišką nekrektomiją. Neišvengiamas antrinės nekrozės susidarymas, didelis žaizdos užterštumas patogeniniais mikroorganizmais padidina pūlingo uždegimo atsinaujinimo riziką po pirminio siūlės uždėjimo. Po radikalaus CHO susidariusią didelę likusią ertmę sunku pašalinti. Joje susikaupęs eksudatas arba hematoma dažnai sukelia žaizdos pūliavimą net ir esant, regis, pakankamam drenažui. Nepaisant to, kad pieno liaukos žaizda užgijo pirminiu būdu, kosmetinis rezultatas po operacijos, naudojant pirminį siūlą, paprastai palieka daug norimų rezultatų.

Dauguma klinikų gydytojų laikosi dviejų etapų pūlingo mastito gydymo taktikos. Pirmajame etape atliekama radikali CHO. Žaizdą gydome atvirai, naudodami vandenyje tirpius tepalus, jodoforo tirpalus arba drenažo sorbentus. Esant SIRS simptomams ir dideliam pieno liaukos pažeidimui, skiriama antibakterinė terapija (oksacilinas 1,0 g 4 kartus per dieną į raumenis arba cefazolinas 2,0 g 3 kartus į raumenis). Nelaktacinio pūlingo mastito atveju empirinis antibakterinis gydymas apima cefazoliną + metronidazolą arba linkomiciną (klindamiciną) arba amoksiklavą monoterapijoje.

Pooperacinio gydymo metu chirurgas turi galimybę kontroliuoti žaizdos procesą, nukreipdamas jį tinkama linkme. Laikui bėgant, uždegiminiai pokyčiai žaizdos srityje stabiliai sustabdomi, jos mikrofloros užterštumas sumažėja žemiau kritinio lygio, ertmė iš dalies užpildoma granuliacijomis.

Antrajame etape, po 5–10 dienų, atliekame pieno liaukos žaizdos odos transplantaciją vietiniais audiniais. Atsižvelgiant į tai, kad daugiau nei 80 % pūlingu mastitu sergančių pacientų yra moterys iki 40 metų, atkuriamojo gydymo etapą laikome itin svarbiu ir būtinu siekiant gerų kosmetinių rezultatų.

Odos persodinimas atliekamas J. Zoltano technika. Išpjaunami žaizdos kraštai, sienelės ir dugnas, suteikiant jai pleišto formos formą, jei įmanoma, patogią susiūti. Žaizda drenuojama plonu kiaurai perforuotu drenažu, ištraukiamu per priešpriešines angas. Likusi ertmė pašalinama uždedant gilias siūles iš tirpstančių siūlų ant atrauminės adatos. Ant odos uždedamas intraderminis siūlas. Drenažas prijungiamas prie pneumatinio aspiratoriaus. Taikant dviejų etapų gydymo taktiką, nereikia nuolatinio žaizdos plovimo, atliekama tik žaizdos išskyrų aspiracija. Drenažas paprastai pašalinamas 3 dieną. Laktorėjos atveju drenažas gali būti paliktas žaizdoje ilgesnį laiką. Intraderminis siūlas pašalinamas 8–10 dieną.

Atliekant odos transplantaciją po pūlingo proceso atslūgimo, komplikacijų skaičių galima sumažinti iki 4,0 %. Tuo pačiu metu sumažėja pieno liaukos deformacijos laipsnis, padidėja kosmetinis intervencijos rezultatas.

Paprastai pūlingas-uždegiminis procesas pažeidžia vieną pieno liauką. Dvipusis laktacinis pūlingas mastitas yra gana retas, pasireiškiantis tik 6% atvejų.

Kai kuriais atvejais, kai dėl pūlingo mastito atsiranda nedidelė plokščia pieno liaukos žaizdelė, ji sandariai susiuvama, nenaudojant drenažo.

Sunkių pūlingo nelaktacinio pūlingo mastito formų, pasireiškiančių dalyvaujant anaerobinei florai, ypač pacientams, turintiems sunkią anamnezę, gydymas kelia didelių sunkumų. Sepsis, išsivystęs esant dideliam pūlingam-nekroziniam židiniui, lemia didelį mirtingumą.