HCG ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu: normos ir dinamika

HCG, arba žmogaus chorioninis gonadotropinas, pradeda gamintis trofoblastuose po embriono implantacijos. Jį galima aptikti motinos kraujyje labai anksti, paprastai maždaug 8–10 dienų po ovuliacijos. Per pirmąsias kelias savaites jo lygis sparčiai didėja, pasiekdamas didžiausias vertes maždaug 10–11 nėštumo savaitę, po to pradeda mažėti. [1]

Praktiškai kiekybinis hCG kraujo tyrimas atliekamas ne kiekvienai nėščiai moteriai, o pirmiausia, kai reikia patvirtinti labai ankstyvą nėštumą, išsiaiškinti skausmo ar tepimo eigą, įvertinti nenustatyto nėštumo situaciją arba stebėti ankstyvo nėštumo eigą po pagalbinio apvaisinimo technologijų. Serumo tyrimas yra jautresnis ir specifiškesnis nei šlapimo tyrimas, todėl jis reikalingas eigai įvertinti. [2]

Dažniausia klaida interpretuojant rezultatus yra bandymas diagnozuoti remiantis vienu skaičiumi. Vien tik vienas hCG lygis nenurodo nėštumo vietos, nepatvirtina jo gyvybingumo ir negali galutinai atskirti normalaus ankstyvojo intrauterininio nėštumo nuo negyvybingo ar negimdinio nėštumo. Simptomai, pakartotiniai matavimai ir ultragarsinis tyrimas yra svarbūs priimant klinikinius sprendimus. [3]

Kita dažna nereikalingo nerimo priežastis – datos nustatymo klaidos. Jei ovuliacija įvyko vėliau nei tikėtasi, jei implantacija buvo gana vėlyva arba jei numatoma data buvo netiksli, „žemas“ hCG lygis gali atspindėti ne patologiją, o tiesiog ankstesnę nėštumo datą. Štai kodėl ankstyviausiose stadijose dinamika yra svarbesnė nei vienas skaičius. [4]

Patartina palyginti serijines analizes toje pačioje laboratorijoje ir, jei įmanoma, panašiu paros metu. Taip yra dėl didelio komercinių tyrimų sistemų skaičiaus, o tarplaboratorinis kintamumas gali būti kliniškai reikšmingas, ypač esant mažoms vertėms ir ribinėms situacijoms. [5]

Pirminis praktinis kiekybinio hCG kiekio kraujyje aiškinimas yra toks. [6]

HCG rezultatas	Praktinis aiškinimas
Mažiau nei 5 mIU mililitre	Nėštumas mažai tikėtinas
5–25 mIU mililitre	Pasienio zona, pakartotinis tyrimas reikalingas po 48 valandų
Daugiau nei 25 mIU mililitre	Rezultatas atitinka nėštumą, tačiau pats savaime neapibūdina jo vietos ir gyvybingumo.
Neigiamas šlapimo tyrimas įtarus nėštumą	Gali būti per anksti, reikia pakartotinio tyrimo arba kraujo tyrimo.
Teigiamas testas su skausmu ar kraujavimu	Reikia ne tik laboratorinio, bet ir klinikinio įvertinimo su ultragarsu.

HCG lygis pagal savaitę: kaip teisingai jį skaityti

HCG intervalai pagal savaitę egzistuoja, tačiau tai nėra „griežtos normos“, o veikiau labai plačios gairės. Net ir kliniškai normalių nėštumų atveju vertės labai sutampa. Be to, skirtingos laboratorijos naudoja skirtingus metodus, o gestacinis amžius paprastai apskaičiuojamas nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos, o ne nuo pastojimo dienos. Todėl savaitės lentelė yra tik rekomendacinio pobūdžio ir neleidžia daryti galutinių išvadų be tolesnio tyrimo ir ultragarso. [7]

Būtent dėl šio didelio diapazonų sutapimo normalaus 5 savaičių nėštumo metu hCG lygis gali būti panašus į kito asmens 4 savaičių nėštumo lygį, o kito normalaus nėštumo metu tuo pačiu metu jis gali būti daug didesnis. Dėl šios priežasties klausimas „koks turėtų būti hCG lygis 5 savaitę?“, nenurodant datos nustatymo metodo ir nepakartojant tyrimo, dažnai yra neteisingas. [8]

Žemiau pateikiamos nėštumo savaičių verčių gairės. Jos pagrįstos laboratoriniais ir klinikiniais etaloniniais intervalais ir yra skirtos tik kaip gairės, o ne diagnostinis kriterijus. [9]

Nėštumo savaitė	Apytikslis hCG diapazonas, mIU/ml
3 savaitės	5-72
4 savaitės	10-708
5 savaitės	217-8245
6 savaitės	152-32177
7 savaitės	4059-153767
8 savaitės	31366-149094
9 savaitės	59109-135901
10 savaičių	44186-170409
12 savaičių	27107-201165

Pirmosiomis savaitėmis lygis paprastai sparčiai kyla, tada pasiekia piką apie 9–10 savaitę, o vėliau pradeda mažėti. Tai fiziologinis reiškinys ir savaime nereiškia nėštumo pablogėjimo. Po ankstyvojo pirmojo trimestro serijinių hCG matavimų vaidmuo sumažėja, o ultragarsinių tyrimų informacinis turinys padidėja. [10]

Maža vieno testo vertė taip pat gali pasireikšti normaliu nėštumu, jei nėštumas yra ankstesnis nei tikėtasi. Didelė vertė taip pat nebūtinai rodo patologiją: ji gali būti susijusi su vėlyvu nėštumu, daugiavaisiais nėštumais arba, rečiau, trofoblastine liga. Tačiau vien didelis hCG lygis nepatvirtina dvynių – tam reikalingas ultragarsinis tyrimas. [11]

Priežastis, kodėl vienkartinis skaičius gali atrodyti „per mažas“ arba „per didelis“, geriausia nagrinėti atskirai. [12]

Situacija	Ką tai galėtų reikšti?
Vertė mažesnė už laukiamą	Ankstyvas tikrasis terminas, vėlyva ovuliacija, vėlyva implantacija, negyvybingas nėštumas, negimdinis nėštumas
Vertė didesnė nei tikėtasi	Vėlyvas nėštumas, daugiavaisis nėštumas, trofoblastinė liga
Moterų skaičiai labai skiriasi.	Normalus biologinis kintamumas
Skirtingi rezultatai skirtingose laboratorijose	Skirtingų bandymų sistemų ir matavimo metodų įtaka

HCG dinamika pirmosiomis dienomis ir savaitėmis

Taisyklė, kad „hCG turėtų padvigubėti kas 48 valandas“, pernelyg supaprastina tikrąjį klinikinį vaizdą. Šiandien tiksliau kalbėti apie minimalų numatomą padidėjimą per 48 valandas, kuris priklauso nuo pradinio lygio: kuo didesnis pradinis hCG lygis, tuo lėtesnis gali būti normalus padidėjimas. Tai vienas svarbiausių šiuolaikinių senų idėjų pataisymų. [13]

Praktiškai jie vadovaujasi šiais minimaliais padidinimais per 48 valandas. [14]

Pradinis hCG	Minimalus tikėtinas vaisiaus padidėjimas per 48 valandas gyvybingam intrauterininiam nėštumui
Mažiau nei 1500 mIU/ml	49%
1500–3000 mIU mililitre	40%
Daugiau nei 3000 mIU mililitre	33%

Mažesnis nei tikėtasi padidėjimas automatiškai nepatvirtina diagnozės, tačiau kelia įtarimą dėl negyvybingo ar negimdinio nėštumo. Ir atvirkščiai, net ir reikšmingas padidėjimas 100 % patikimumu neatmeta negimdinio nėštumo. Pacientes, kurioms atliekamos pagalbinės reprodukcinės technologijos (PRT), reikia gydyti ypač atsargiai, nes retais atvejais gyvybingo nėštumo metu hCG padidėjimas gali būti lėtesnis nei tikėtasi, remiantis standartinėmis ribomis. [15]

Nenurodyto nėštumo atveju NICE gairėse naudojamas praktiškas tolesnių veiksmų algoritmas. Jei padidėjimas per 48 valandas yra didesnis nei 63 %, nėštumas greičiausiai vystosi gimdoje, nors negalima visiškai atmesti negimdinio nėštumo. Jei sumažėjimas per 48 valandas yra didesnis nei 50 %, besitęsiantis nėštumas mažai tikėtinas. Jei sumažėjimas yra mažesnis nei 50 % arba padidėjimas yra mažesnis nei 63 %, per 24 valandas būtina atlikti klinikinę apžiūrą. [16]

Šios NICE ribos nepanaikina Barnhart duomenų apie 49 %, 40 % ir 33 %, o tarnauja kitam tikslui: jos padeda valdyti nežinomos lokalizacijos nėštumus ankstyvosios prenatalinės priežiūros sąlygomis. Todėl čia nėra prieštaravimo. Kai kurios ribos apibūdina minimalią priimtiną gyvybingo intrauterininio nėštumo biologinę dinamiką, o kitos padeda nustatyti kitą klinikinį žingsnį. [17]

Nėštumo, kurio lokalizacija nežinoma, valdymas pagal hCG serijines vertes gali būti susiaurintas iki šios lentelės. [18]

hCG pokyčiai per 48 valandas	Labiausiai tikėtina interpretacija	Kitas žingsnis
Augimas daugiau nei 63 %	Tikėtina besivystanti intrauterininė nėštumo forma, tačiau negimdinio nėštumo galimybė nėra visiškai atmesta.	Kontrolinis ultragarsinis tyrimas atliekamas po 7–14 dienų, kartais anksčiau, jei hCG lygis yra ne mažesnis kaip 1500.
Sumažėjimas daugiau nei 50%	Tęstinis nėštumas mažai tikėtinas	Tolesnis stebėjimas, kol pagal klinikinę schemą bus gautas neigiamas testas
Augimas mažesnis nei 63 %	Įtariama patologinė eiga arba negimdinis nėštumas	Skubi klinikinė apžiūra
Kritimas mažesnis nei 50%	Įtariamas negimdinis nėštumas arba nepilnas jo išnykimas	Skubi klinikinė apžiūra

HCG lygio sumažėjimas dažnai rodo negyvybingą nėštumą arba jo savaiminį nutrūkimą, tačiau nereikėtų visiškai atsipalaiduoti. Negimdinis nėštumas taip pat gali būti susijęs su mažėjimu, stabilizavimusi arba svyruojančia dinamika. Todėl abejotinomis situacijomis stebėjimas tęsiamas tol, kol nustatoma nėštumo vieta arba hCG lygis tampa neigiamas. [19]

Kai ultragarsu patvirtinamas gyvybingas intrauterininis nėštumas, serijiniai hCG matavimai paprastai praranda savo pagrindinę diagnostinę vertę. Šiame etape tolesnis stebėjimas daugiausia grindžiamas klinikiniais požymiais ir ultragarso tyrimais, o ne bandymais „pasivyti“ nėštumą remiantis hormonų lygiu. [20]

HCG ir ultragarsas: kodėl jų nereikėtų nutraukti

Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, kai yra skausmas, tepimas išskyromis arba neaiški eiga, transvaginalinis ultragarsas yra pagrindinis nėštumo vietos nustatymo metodas. Jei pacientė atsisako transvaginalinio ultragarso, gali būti pasirinktas transabdominalinis ultragarsas, tačiau jo informacijos našumas yra mažesnis, ir tai reikėtų paaiškinti iš anksto. [21]

„Diskriminacinės zonos“ sąvoka yra naudinga, tačiau ja galima lengvai piktnaudžiauti. Dabartiniai duomenys rodo, kad gyvybingų intrauterininių nėštumų gestacinis maišelis transvaginalinio ultragarso metu yra vizualizuojamas maždaug 50 % atvejų, kai hCG lygis yra maždaug 979 mIU/ml, 90 % – kai jis yra 2421 mIU/ml, ir maždaug 99 % – kai jis yra 3994 mIU/ml. Todėl gestacinio maišelio nebuvimas su dideliu hCG lygiu turėtų kelti įtarimą, tačiau neturėtų automatiškai lemti negrįžtamų sprendimų be pakartotinio įvertinimo. [22]

Transvaginalinio ultragarsinio tyrimo vizualizacijos orientyrus galima pateikti taip. [23]

Ultragarsinio tyrimo išvados	Vizualizacijos tikimybė	Apytikslis hCG kiekis, mIU/ml
Apvaisintas kiaušinėlis	50%	979
Apvaisintas kiaušinėlis	90%	2421
Apvaisintas kiaušinėlis	99%	3994
Trynio maišelis	50%	4626
Trynio maišelis	90%	12892
Trynio maišelis	99%	39454

Atskiras klausimas yra ne tik „ar galite tai matyti, ar ne“, bet ir kada ultragarsinis tyrimas gali patikimai patvirtinti negyvybingą nėštumą. Siekiant užtikrinti, kad gyvybingas nėštumas nebūtų per klaidą nutrauktas, naudojami griežti kriterijai. Transvaginalinio tyrimo metu nustatomas bent 7 mm parieto-kokcigealinis embriono skersmuo ir nėra širdies plakimo arba vidutinis gestacinio maišelio skersmuo yra bent 25 mm, tačiau embrionas nematomas. [24]

Jei dydis yra mažesnis už šias ribas, diagnozė nenustatoma iš karto. Gairėse rekomenduojama atlikti pakartotinį ultragarsinį tyrimą mažiausiai po 7 dienų, o kai kuriais atvejais – po 11–14 dienų, siekiant išvengti klaidingos diagnozės. Štai kodėl pacientui kartais sakoma ne „viskas blogai“, o „dar per anksti daryti galutinę išvadą“ [25].

Žemiau pateikiami svarbiausi ultragarso kriterijai.[26]

Ultragarso situacija	Interpretacija
Kakcigealinis-parietalinis dydis yra ne mažesnis kaip 7 mm, nėra širdies plakimo	Patikimas negyvybingo nėštumo kriterijus
Apvaisinto kiaušinėlio vidutinis skersmuo yra ne mažesnis kaip 25 mm, embriono nėra	Patikimas negyvybingo nėštumo kriterijus
Coccygeal-parietalinis dydis yra mažesnis nei 7 mm, nėra širdies plakimo	Vis dar įtartina, reikia pakartoti.
Vidutinis apvaisinto kiaušinėlio skersmuo yra mažesnis nei 25 mm, embriono nėra	Vis dar įtartina, reikia pakartoti.
Nėštumas nematomas nei gimdoje, nei už jos ribų.	Nežinomos lokalizacijos nėštumas reikalauja algoritmo su pakartotiniu hCG ir ultragarsiniu tyrimu

Jei ultragarsinis tyrimas nerodo nei intrauterininio, nei akivaizdaus negimdinio nėštumo, ši situacija vadinama nežinomos lokalizacijos nėštumu. Tokiu atveju hCG nenaudojamas pačiai lokalizacijai nustatyti, o naudojamas tik trofoblastiniam aktyvumui įvertinti ir tolesniam žingsniui nustatyti. NICE konkrečiai rekomenduoja atlikti du hCG tyrimus maždaug kas 48 valandas ir nurodyti pacientei, kada kreiptis skubios pagalbos. [27]

Net jei yra intrauterininis nėštumas, gydytojas vis tiek įvertina gimdos kaklelio priedus ankstyvo ultragarsinio tyrimo metu. Tai būtina, nes heterotopinis nėštumas yra itin retas, ypač po reprodukcinių intervencijų. Tipiško savaiminio nėštumo metu intrauterininio nėštumo vizualizavimas praktiškai atmeta negimdinį nėštumą, tačiau klinikinė aplinkybė visada svarbi. [28]

Kada vertės kelia nerimą ir ką daryti toliau

Žemas hCG lygis pats savaime nėra nerimą keliantis, o veikiau tada, kai jis neatitinka numatomo nėštumo amžiaus, ypač kai jis nedidėja dinamiškai. Praktiškai pagrindiniai variantai yra šie: nėštumas per ankstyvas patikimam įvertinimui, nėštumo amžius buvo apskaičiuotas neteisingai, nėštumas neprogresuoja arba yra negimdinio nėštumo rizika. Štai kodėl atsakyti į klausimą „Ar mano hCG lygis žemas?“ be antro testo ir ultragarso dažnai neįmanoma. [29]

Lėtas augimas arba stabilizacija yra labiau nerimą keliantis scenarijus nei tiesiog mažas pradinis skaičius. Jei padidėjimas nesiekia minimalaus laukiamo lygio arba patenka į „pilkąją zoną“ pagal nėštumo algoritmą nežinomai lokalizacijai, būtina nedelsiant atlikti pakartotinį klinikinį įvertinimą. Nereikėtų atsipalaiduoti vien dėl to, kad hCG lygis „vis tiek šiek tiek padidėjo“ [30].

Labai aukšto hCG lygio taip pat negalima interpretuoti remiantis vienu tyrimo rezultatu. Kartais tai tiesiog vėlyvas nėštumas, kartais – daugiavaisis nėštumas, o kartais – trofoblastinė liga, kurios metu dėl per didelės trofoblastų proliferacijos lygis gali būti žymiai padidėjęs. Tačiau priežasties patvirtinimui visada reikalingas klinikinis tyrimas ir ultragarsinis tyrimas. [31]

Kartais problema yra ne pats nėštumas, o pats testas. Klaidingai teigiamus serumo rezultatus gali sukelti heterofiliniai antikūnai ir kiti trukdantys veiksniai. Klaidingai neigiami šlapimo tyrimai gali būti atliekami, jei nėštumas yra per ankstyvas, jei šlapimas yra praskiestas ir jei „kablio efektas“ yra retas ir pasireiškia esant labai dideliam hCG kiekiui. Be to, egzogeninis hCG, naudojamas reprodukcinėje medicinoje, taip pat gali iškreipti testo interpretaciją. [32]

Pagrindinius interpretavimo sunkumus galima patogiai matyti vienoje lentelėje. [33]

Problema	Galima priežastis	Kas padeda išsiaiškinti situaciją
Klaidingai neigiamas šlapimo tyrimas	Per anksti	Pakartokite tyrimą po 48–72 valandų arba atlikite kraujo tyrimą.
Klaidingai neigiamas šlapimo tyrimas	praskiestas šlapimas	Pakartokite tyrimą su labiau koncentruotu šlapimu
Klaidingai neigiamas rezultatas su labai dideliu hCG kiekiu	Kablio efektas	Mėginio skiedimas, serumo analizė, pakartotinis laboratorinis patikrinimas
Klaidingai teigiamas serumo rezultatas	Heterofiliniai antikūnai, trukdantys veiksniai	Pakartokite ant kitos platformos, skiedimus, palyginkite su šlapimo tyrimu
Teigiamas testas po reprodukcinės intervencijos	Egzogeninis hCG	Laiko po vaisto vartojimo įvertinimas ir dinaminis stebėjimas

Yra simptomų, dėl kurių testas neteikia ramybės. Bet kuri nėščia moteris arba moteris, kurios testas teigiamas ir kuri jaučia apatinės pilvo dalies skausmą, stiprėjantį vienpusį skausmą, stiprų kraujavimą, galvos svaigimą, alpimą, peties skausmą arba hemodinaminio nestabilumo požymius, turėtų būti skubiai įvertinta dėl negimdinio nėštumo ir intraabdominalinio kraujavimo. Ypač svarbu atsiminti, kad kai kurios moterys, sergančios negimdiniu nėštumu, neturi klasikinių rizikos veiksnių. [34]

Ankstyvojo nėštumo požymiai atrodo taip.[35]

Simptomas	Kodėl tai svarbu?
Vienpusis arba stiprėjantis skausmas apatinėje pilvo dalyje	Negimdinis nėštumas yra įmanomas
Alpimas, stiprus silpnumas, stiprus galvos svaigimas	Galimas kraujo netekimas ir hemodinaminis nestabilumas.
Peties skausmas	Hemoperitoneumas yra galimas su diafragmos dirginimu.
Stiprus kraujavimas	Būtinas skubus būklės įvertinimas
Skausmas ir teigiamas testas, kai ultragarsu nėra intrauterininio nėštumo	Didelės rizikos situacija

Praktiniai veiksmai po tyrimo atlikimo paprastai yra tokie. Jei hCG lygis yra teigiamas, nėra jokių simptomų ir nėštumas yra labai ankstyvas, tyrimas pakartojamas maždaug po 48 valandų ir tinkamu laiku suplanuojamas ultragarsinis tyrimas. Jei yra skausmas ar kraujavimas, klinikinis įvertinimas ir ultragarsinis tyrimas atliekami anksčiau. Jei nėštumas jau patvirtintas gimdoje ir vystosi, tolesnis stebėjimas pirmiausia remiasi ultragarsu, o ne pakartotiniais hCG tyrimais. [36]

Išvada

Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu hCG yra labai naudingas žymuo, bet ne pats savaime. Jo pagrindinė vertė slypi ne „stebuklingame skaičiuje“, o trijų veiksnių derinyje: teisingame datos nustatyme, pakartotiniame matavime po 48 valandų ir kompetentingame ultragarsiniame tyrime. Šis metodas sumažina riziką nepastebėti negimdinio nėštumo ir klaidingai įsikišti į gyvybingą intrauterininį nėštumą [37].

Pagrindinė praktinė išvada pacientams yra tokia: vienkartinis hCG testas padeda įtarti nėštumą, tačiau jis neatsako į visus klausimus. Ankstyvuoju nėštumu daug svarbiau neieškoti „idealios normos“, o įvertinti dinamiką ir neignoruoti įspėjamųjų ženklų. [38]