Hemofilija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Hemofilija dažniausiai yra įgimtas sutrikimas, kurį sukelia VIII arba IX faktorių trūkumas. Faktorių trūkumo sunkumas lemia kraujavimo tikimybę ir sunkumą. Kraujavimas į minkštuosius audinius ar sąnarius paprastai pasireiškia per kelias valandas po traumos. Diagnozė įtariama pacientams, kuriems yra pailgėjęs dalinis tromboplastino laikas, normalus protrombino laikas ir normalus trombocitų skaičius, ir patvirtinama matuojant individualius faktorius. Gydymas apima trūkstamo faktoriaus pakeitimą, jei įtariamas, patvirtintas arba tikėtinas ūminis kraujavimas (pvz., prieš operaciją).

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys hemofilikai

Hemofilija A (VIII faktoriaus trūkumas), kuri diagnozuojama 80 % pacientų, ir hemofilija B (IX faktoriaus trūkumas) turi identiškas klinikines apraiškas, nenormalius atrankos testų rezultatus ir su X chromosoma susijusį paveldėjimo modelį. Norint atskirti šias ligas, būtina nustatyti atskirų krešėjimo faktorių kiekį.

Hemofilija yra įgimtas sutrikimas, atsirandantis dėl VIII arba IX faktoriaus geno mutacijų, delecijų arba inversijų. Kadangi šie genai yra X chromosomoje, hemofilija daugiausia paveikia vyrus. Vyrų, sergančių hemofilija, dukros yra obligatinės nešiotojos, tačiau sūnūs yra sveiki. Kiekvienas hemofilijos geno nešiotojo sūnus turi 50 % riziką susirgti hemofilija, o kiekviena dukra turi 50 % riziką tapti hemofilijos geno nešiotoja.

Normaliai hemostazei užtikrinti reikia daugiau nei 30 % VIII ir IX faktorių. Daugumai pacientų, sergančių hemofilija, šių faktorių lygis yra mažesnis nei 5 %. Nešiotojų faktorių lygis paprastai yra apie 50 %; kartais dėl atsitiktinės normalios X chromosomos inaktyvacijos ankstyvuoju embriono gyvenimo laikotarpiu nešiotojo organizme VIII ir IX faktorių lygis yra mažesnis nei 30 %.

Dešimtojo dešimtmečio pradžioje daug hemofilija sergančių pacientų, gydytų plazmos koncentratais, užsikrėtė ŽIV dėl faktorių koncentratų virusinės taršos. Kai kuriems pacientams ŽIV infekcijos fone išsivysto imuninė trombocitopenija, kuri gali padidinti kraujavimą.

[ 3 ]

Simptomai hemofilikai

Pacientams, sergantiems hemofilija, pasireiškia audinių kraujavimas (pvz., hemartrozė, raumenų hematomos, retroperitoninis kraujavimas), kraujavimo pradžia po traumos gali būti atidėta. Skausmas dažnai lydi kraujavimą, kartais pasireiškiantis anksčiau nei pasireiškia kiti kraujavimo požymiai. Lėtinė, pasikartojanti hemartrozė gali sukelti sinovitą ir artropatiją. Net nedidelis smūgis į galvą gali sukelti intrakranijinį kraujavimą. Kraujavimas liežuvio šaknies srityje gali sukelti gyvybei pavojingą kvėpavimo takų suspaudimą.

Sunki hemofilija (VIII ir IX faktorių kiekis mažesnis nei 1 % normos) sukelia stiprų kraujavimą visą gyvenimą, prasidedantį netrukus po gimimo (pvz., galvos odos hematoma po gimdymo arba stiprus kraujavimas po apipjaustymo). Vidutinė hemofilija (faktorių kiekis nuo 1 iki 5 % normos) paprastai sukelia kraujavimą po nedidelės traumos. Lengva hemofilija (faktorių kiekis nuo 5 iki 25 %) gali sukelti stiprų kraujavimą po operacijos ar danties ištraukimo.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika hemofilikai

Hemofilija įtariama pacientams, kuriems pasikartoja kraujavimas, yra nepaaiškinamas hemartrozei arba pailgėjęs PTT. Įtarus hemofiliją, reikia išmatuoti trombocitų skaičių ir VIII bei IX faktorių kiekį. Pacientams, sergantiems hemofilija, PTT yra pailgėjęs, tačiau PT ir trombocitų skaičius yra normalūs. VIII ir IX faktorių kiekis lemia hemofilijos tipą ir sunkumą. Kadangi sergant von Willebrando liga (VWL) VIII faktoriaus kiekis gali būti sumažėjęs, pacientams, kuriems neseniai diagnozuota hemofilija, ypač jei liga yra lengva ir yra ir vyrų, ir moterų hemofilijos atvejų šeimoje, reikėtų išmatuoti von Willebrando faktoriaus (VWF) aktyvumą, VWF antigeną ir VWF multimerų kiekį. VIII ir IX faktorių kiekis kartais gali būti išmatuotas siekiant nustatyti, ar moteris yra tikra hemofilijos A arba B geno nešiotoja. Specializuotuose centruose galima atlikti DNR, kurioje yra VIII faktoriaus genas, PGR analizę, kuri gali būti naudojama hemofilijos A nešiojimo diagnozei ir prenatalinei hemofilijos A diagnozei nustatyti, imant chorioninio gaurelio mėginius 12 savaitę arba amniocentezę 16 savaitę. Šios procedūros metu klaidingo rezultato rizika yra 0,5–1 %.

Po dažnos pakaitinės VIII faktoriaus terapijos 15–35 % pacientų, sergančių hemofilija A, susidaro izoantikūnai (aloantikūnai) prieš VIII faktorių, kurie slopina papildomų VIII faktoriaus infuzijų aktyvumą. Pacientus reikia tikrinti dėl izoantikūnų buvimo (pvz., nustatant ARV sutrumpėjimo laipsnį iš karto po to, kai sumaišomi vienodi paciento plazmos ir normalios plazmos tūriai, o po to pakartojant tyrimą po 1 valandos mišinio inkubacijos), ypač prieš procedūras, kurioms reikalinga pakaitinė terapija. Jei yra izoantikūnų, jų titras turėtų būti nustatomas matuojant VIII faktoriaus slopinimo laipsnį paciento plazmos nuosekliuose skiedimuose.

[ 6 ], [ 7 ]

Gydymas hemofilikai

Jei atsiranda kraujavimo simptomų, gydymą reikia pradėti nedelsiant, dar nebaigus diagnostinių tyrimų. Pavyzdžiui, jei žmogus kenčia nuo galvos skausmo, kuris gali rodyti intrakranijinį kraujavimą, gydymą reikia pradėti prieš atliekant kompiuterinę tomografiją.

Trūkstamo faktoriaus pakeitimas yra pagrindinis gydymo būdas. Sergant hemofilija A, VIII faktoriaus lygis turėtų būti padidintas iki 30 %, siekiant išvengti kraujavimo danties ištraukimo metu arba sustabdyti prasidėjusį intraartikulinį kraujavimą; iki 50 %, jei yra kraujavimo į didelį sąnarį ar į raumenis požymių; iki 100 % prieš didelę operaciją arba intrakranijinio, intrakardialinio ar gyvybei pavojingo kraujavimo atveju.

Pakartotinės 50 % pradinės dozės perpylimo dozės turėtų būti skiriamos kas 8–12 valandų, kad faktoriaus lygis 7–10 dienų po didelės operacijos arba gyvybei pavojingo kraujavimo būtų palaikomas didesnis nei 50 %. Kiekvienas suleistas VIII faktoriaus vienetas/kg padidina VIII faktoriaus lygį kraujyje maždaug 2 %. Taigi, norint padidinti lygį nuo 0 iki 50 %, reikia skirti maždaug 25 vienetus/kg VIII faktoriaus.

VIII faktorius gali būti skiriamas kaip išgrynintas VIII faktoriaus koncentratas, paruoštas iš daugelio donorų kraujo. Preparatas yra virusiškai inaktyvuojamas, tačiau gali nepašalinti parvoviruso ar hepatito A viruso. Rekombinantinis VIII faktorius yra be virusų, tačiau yra brangus ir turi padidėjusią tendenciją sukelti izoantikūnų susidarymą. Paprastai jis yra pageidaujamas tol, kol pacientas tampa serologiškai teigiamas ŽIV arba hepatito B ar C virusams.

Sergant hemofilija B, IX faktorius gali būti skiriamas kaip išgrynintas arba rekombinantinio viruso inaktyvuotas produktas kas 24 valandas. Reikalingas pradinis ir palaikomasis lygis yra panašus į nustatytą sergant hemofilija A; tačiau norint pasiekti tokį patį lygį, IX faktoriaus dozė turi būti didesnė nei sergant hemofilija A, nes IX faktorius yra mažesnis už VIII faktorių ir, skirtingai nei VIII faktorius, jis plačiai pasiskirsto ne kraujagyslių sienelėse.

Šviežiai užšaldytoje plazmoje yra VIII ir IX faktorių. Tačiau pacientams, sergantiems sunkia hemofilija, visa plazma paprastai neskiriama, siekiant padidinti VIII ir IX faktorių kiekį ir kontroliuoti kraujavimą, nebent būtinas plazmos pakeitimas. Šviežiai užšaldyta plazma turėtų būti skiriama, kai reikalinga neatidėliotina pakaitinė terapija, kai nėra koncentruoto faktoriaus arba kai krešėjimo sutrikimas neaiškus.

Jei atsiranda VIII faktoriaus inhibitorius, vėlesnių dozių metu gydymui geriau naudoti rekombinantinį VIII faktorių (90 mcg/kg).

Gydymui gali būti naudojamas desmopresinas arba antifibrinolitiniai vaistai. Kaip aprašyta von Willebrando ligos atveju, desmopresinas gali laikinai padidinti VIII faktoriaus kiekį. Terapiniam vartojimui prieš vartojimą reikia įvertinti paciento atsaką į desmopresiną. Vaistas vartojamas po nedidelės traumos arba prieš tam tikras dantų priežiūros procedūras, kai galima išvengti pakaitinės terapijos. Desmopresinas turėtų būti vartojamas tik pacientams, sergantiems hemofilija A (pradinis VIII faktoriaus kiekis > 5 %), kuriems buvo geras atsakas į vaistą.

Antifibrinolitiniai vaistai (e-aminokaprono rūgštis 2,5–4 g per burną 4 kartus per dieną 1 savaitę arba traneksamo rūgštis 1,0–1,5 g 3 arba 4 kartus per dieną 1 savaitę) skiriami kraujavimui po danties ištraukimo arba traumos burnos ir ryklės zonos gleivinei (pvz., plyšus liežuviui) išvengti.

Prevencija

Pacientams, sergantiems hemofilija, reikėtų vengti aspirino ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, kurie trumpiau slopina trombocitų funkciją nei aspirinas. Naujesni COX-2 inhibitoriai pasižymi silpnu antitrombocitiniu aktyvumu ir sukelia mažesnį virškinimo trakto eroziją nei aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, todėl sergant hemofilija juos galima vartoti atsargiai. Būtina reguliariai tikrintis odontologą, nes pageidautina vengti dantų rovimo ir kitų odontologinių operacijų. Vaistus reikia vartoti per burną arba į veną, nes injekcijos į raumenis gali sukelti hematomas. Pacientus, sergančius hemofilija, reikia skiepyti nuo hepatito B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]