Hemoraginis šokas - gydymas

Hemoraginio šoko gydymas yra itin svarbi užduotis, kurios sprendimui ginekologas turi derinti pastangas su anesteziologu-gaivintoju ir, jei reikia, įtraukti hematologą-koagulologą.

Siekiant užtikrinti terapijos sėkmę, būtina laikytis šios taisyklės: gydymas turi prasidėti kuo anksčiau, būti išsamus ir atliekamas atsižvelgiant į kraujavimo priežastį ir paciento sveikatos būklę prieš jį.

Gydymo priemonių kompleksas apima šias priemones:

1. Ginekologinės operacijos kraujavimui sustabdyti.
2. Anestezijos pagalbos teikimas.
3. Tiesioginis paciento išvedimas iš šoko būsenos.

Visos minėtos veiklos turi būti vykdomos lygiagrečiai, aiškiai ir greitai.

Operacijos turi būti atliekamos greitai, tinkamai malšinant skausmą. Chirurginės intervencijos apimtis turi užtikrinti patikimą hemostazę. Jei kraujavimui sustabdyti būtina pašalinti gimdą, tai reikia padaryti nedelsiant. Mintys apie galimybę išsaugoti menstruacines ar reprodukcines funkcijas jaunoms moterims neturėtų sulėtinti gydytojo veiksmų. Kita vertus, jei pacientės būklė sunki, operacijos apimties nereikėtų pernelyg išplėsti. Jei pacientės būklė grėsminga, chirurginė intervencija atliekama 3 etapais:

1. laparotomija, kraujavimo sustabdymas;
2. gaivinimo priemonės;
3. operacijos tęsinys.

Chirurginės intervencijos, skirtos vietinei hemostazei, pabaiga nereiškia, kad tuo pačiu metu turi būti nutraukta anestezija ir dirbtinė plaučių ventiliacija, kurios yra svarbiausi komponentai nuolatinėje kompleksinėje šoko terapijoje, padedančiose pašalinti mišrią acidozės formą.

Vienas iš pagrindinių hemoraginio šoko gydymo metodų yra infuzinė-transfuzinė terapija, kuria siekiama:

1. BCC papildymas ir hipovolemijos pašalinimas.
2. Padidinant kraujo deguonies talpą.
3. Kraujo reologinių savybių normalizavimas ir mikrocirkuliacijos sutrikimų pašalinimas.
4. Biocheminė ir koloidinė osmosinė kraujo korekcija.
5. Ūminių krešėjimo sutrikimų pašalinimas.

Norint sėkmingai įgyvendinti infuzinę-transfuzinę terapiją, siekiant papildyti BCC ir atkurti audinių perfuziją, svarbu atsižvelgti į terpės kiekybinį santykį, infuzijos tūrio greitį ir trukmę.

Klausimas, kiek infuzinės terpės reikia pacientui išvesti iš hemoraginio šoko, nėra paprastas. Jis apytiksliai sprendžiamas remiantis užregistruoto kraujo netekimo ir klinikinių tyrimų duomenų įvertinimu. Atsižvelgiant į kraujo nusėdimą ir sekvestraciją šoko metu, infuzinių skysčių tūris turėtų viršyti numatomo kraujo netekimo tūrį: netekus 1000 ml kraujo – 1,5 karto; netekus 1500 ml – 2 kartus; netekus masyvesnio kraujo – 2,5 karto. Kuo anksčiau pradedamas kraujo netekimo atstatymas, tuo mažiau skysčių galima pasiekti būklės stabilizacijos. Paprastai gydymo poveikis yra palankesnis, jei per pirmąsias 1–2 valandas atkuriama apie 70 % prarasto tūrio.

Tiksliau įvertinti reikiamą skiriamos terpės kiekį galima terapijos metu, remiantis centrinės ir periferinės kraujotakos būklės įvertinimu. Gana paprasti ir informatyvūs kriterijai yra odos spalva ir temperatūra, pulsas, arterinis slėgis, šoko indeksas, centrinis veninis slėgis ir valandinė diurezė.

Infuzinės terpės pasirinkimas priklauso nuo kraujo netekimo tūrio ir paciento organizmo patofiziologinės reakcijos į jį. Jų sudėtyje būtinai yra koloidinių, kristaloidinių tirpalų ir donoro kraujo komponentų.

Atsižvelgiant į milžinišką laiko faktoriaus svarbą sėkmingam hemoraginio šoko gydymui, pradiniame gydymo etape būtina naudoti koloidinius tirpalus, pasižyminčius pakankamai dideliu osmosiniu ir onkotiniu aktyvumu, kurie visada yra po ranka. Poligliucinas yra toks vaistas. Pritraukdami skystį į kraują, šie tirpalai padeda mobilizuoti organizmo kompensacinius pajėgumus ir taip suteikia laiko pasiruošti vėlesniam kraujo perpylimui, kurį reikia pradėti kuo greičiau, tačiau privalomai laikantis visų taisyklių ir nurodymų.

Konservuotas kraujas ir jo komponentai (eritrocitų masė) išlieka svarbiausia infuzine terpe gydant hemoraginį šoką, nes šiuo metu tik jų pagalba galima atkurti sutrikusią organizmo deguonies pernašos funkciją.

Esant dideliam kraujavimui (hematokrito indeksas – 0,2 l/l; hemoglobinas – 80 g/l), globulinis kraujo tūris smarkiai sumažėja ir jį reikia papildyti, geriausia naudojant eritrocitų masę arba eritrocitų suspensiją. Priimtina perpilti šviežiai konservuotą kraują (laikyti iki 3 dienų), pašildytą iki 37 °C.

Šiuo metu rekomenduojama 60 % kraujo netekimo pakeisti donoro krauju. Nuolatinio gydymo metu negalima perpilti daugiau kaip 3000 ml kraujo, nes gali išsivystyti masyvus perpylimo sindromas arba homologiškas kraujas.

Kad būtų laikomasi kontroliuojamo hemodilucijos režimo, kraujo perpylimas turi būti derinamas su koloidinių ir kristaloidinių tirpalų įvedimu santykiu 1:1 arba 1:2. Hemodilucijai gali būti naudojami bet kokie gydytojui prieinami tirpalai, jų kokybines savybes panaudojant norima kryptimi. Kraujo pakaitalų tirpalai pagerina kraujo reologines savybes, sumažina susidariusių elementų agregaciją ir tokiu būdu grąžina nusėdusį kraują į aktyvią kraujotaką, gerina periferinę kraujotaką. Tokias savybes dažniausiai turi vaistai, pagaminti dekstransų pagrindu: poligliucinas ir reopoligliucinas. Skysčių perteklius pašalinamas priverstinai skatinant diurezę.

Tinkamam hemoraginio šoko gydymui reikalingas ne tik didelis infuzinės terpės kiekis, bet ir didelis jų leidimo greitis, vadinamasis tūrinis infuzijos greitis. Esant sunkiam hemoraginiam šokui, tūrinis infuzijos greitis turėtų būti 250–500 ml/min. II stadijos šokui reikalinga infuzija 100–200 ml/min greičiu. Šis greitis gali būti pasiektas arba tirpalų purškimu į kelias periferines venas, arba kateterizuojant centrines venas. Racionalu pradėti infuziją nuo alkūninės venos punkcijos ir nedelsiant pereiti prie didelės venos, dažniausiai poraktinės, kateterizacijos, siekiant laimėti laiko. Kateterio buvimas didelėje venoje leidžia ilgą laiką atlikti infuzinę-transfuzinę terapiją.

Skysčių infuzijos greitis, įvedamo kraujo kiekio, jo komponentų ir kraujo pakaitalų santykio pasirinkimas, skysčių pertekliaus pašalinimas turėtų būti atliekamas nuolat stebint bendrą paciento būklę (odos spalvą ir temperatūrą, pulsą, arterinį spaudimą, valandinę diurezę), remiantis hematokrito, širdies ir kraujagyslių sistemos veikimo rodiklių, rūgščių ir šarmų pusiausvyros, EKG įvertinimu. Infuzinės terapijos trukmė turėtų būti griežtai individuali.

Kai paciento būklė stabilizuojasi, tai pasireiškia cianozės, stipraus odos blyškumo ir prakaitavimo išnykimu, arterinio slėgio atsistatymu (sistolinis ne mažesnis kaip 11,79 kPa arba 90 mm Hg) ir pulso prisipildymo normalizavimu, dusulio išnykimu, valandinės diurezės vertės pasiekimu ne mažesne kaip 30–50 ml be forsavimo, hematokrito indekso padidėjimu iki 30 % (0,3 l/l), galima pereiti prie eritrocitų masės ir skysčio lašinimo santykiu 2:1, 3:1. Tirpalų lašinimas turėtų tęstis dieną ar ilgiau, kol visi hemodinaminiai rodikliai visiškai stabilizuosis.

Metabolinė acidozė, lydinti hemoraginį šoką, paprastai koreliuoja su 150–200 ml 4–5 % natrio bikarbonato tirpalo lašinimu į veną, sunkiais atvejais – 500 ml 3,6 % trihidroksimetilaminometano (Trisbuffer) tirpalo infuzija.

Norint pagerinti oksidacijos-redukcijos procesus, rekomenduojama skirti 200–300 ml 10 % gliukozės tirpalo su pakankamu insulino kiekiu (1 V insulino 4 g grynos gliukozės), 100 mg kokarboksilazės ir vitaminų B bei C.

Pašalinus hipovolemiją pagerėjusių kraujo reologinių savybių fone, svarbus mikrocirkuliacijos normalizavimo komponentas yra vaistų, mažinančių periferinę kraujagyslių susiaurėjimą, vartojimas. Geras poveikis pasiekiamas įvedant 0,5% novokaino tirpalo 150–200 ml kiekiu su 20% gliukozės tirpalu arba kita infuzine terpe santykiu 1:1 arba 2:1. Periferinių kraujagyslių susiaurėjimą galima pašalinti įvedant spazmolitinius vaistus: papaverino hidrochloridą (2% tirpalas – 2 ml), no-shpa (2% tirpalas – 2–4 ml), eufiliną (2,4% tirpalas – 5–10 ml) arba ganglijų blokatorius, tokius kaip pentaminas (0,5–1 ml 0,5% tirpalo lašinamas su izotoniniu natrio chlorido tirpalu) ir benzoheksonis (1 ml 2,5% tirpalo lašinamas).

Siekiant sumažinti inkstų kraujagyslių pasipriešinimą ir padidinti kraujotaką jose, būtina kuo anksčiau ir kuo ilgiau skirti dopamino (dopaminą): 25 mg vaisto (5 ml 0,5% tirpalo) praskiedžiama 125 mg 5% gliukozės tirpalu ir infuzuojama į veną 5–10 lašų/min. greičiu. Paros dozė yra 200–400 mg. Inkstų kraujotakai pagerinti nurodoma skirti 10% manitolio tirpalo 150–200 ml arba sorbitolio 400 ml. Greitam diuretikų poveikiui manitolio tirpalas infuzuojamas 80–100 lašų/min. greičiu. Visų šių vaistų vartojimas turi būti atliekamas privalomai stebint arterinį kraujospūdį, centrinį veninį kraujospūdį ir diurezę. Prireikus, be osmosinių diuretikų, skiriami saluretikai – 40–60 mg lasix.

Nereikėtų pamiršti ir antihistamininių vaistų įvedimo: 2 ml 1% difenhidramino tirpalo, 2 ml 2,5% dilrazino (pipolfepo) tirpalo arba 2 ml 2% suprastino tirpalo, kurie ne tik teigiamai veikia medžiagų apykaitos procesus, bet ir prisideda prie mikrocirkuliacijos normalizavimo. Svarbus terapinių priemonių komponentas yra reikšmingų kortikosteroidų dozių įvedimas, kurios pagerina miokardo susitraukimo funkciją ir veikia periferinių kraujagyslių tonusą. Vienkartinė hidrokortizono dozė yra 125–250 mg, prednizolono – 30–50 mg; hidrokortizono paros dozė yra 1–1,5 g. Širdies veiklą veikiantys vaistai įtraukiami į šoko terapijos kompleksą, pakankamai papildžius BCC. Dažniausiai naudojama 0,5–1 ml 0,5% strofantino tirpalo arba 1 ml 0,06% korglikono tirpalo su 10–20 ml 40% gliukozės tirpalo.

Kraujo krešėjimo sutrikimai, lydintys hemoraginio šoko išsivystymą, turi būti koreguojami kontroliuojant koagulogramą dėl didelės šių sutrikimų įvairovės. Taigi, I ir II šoko stadijose pastebimas kraujo krešėjimo savybių padidėjimas. III stadijoje (kartais II stadijoje) gali išsivystyti vartojimo koagulopatija, smarkiai sumažėjus prokoaguliantų kiekiui ir ryškiai suaktyvėjus fibrinolizei. Infuzinių tirpalų, kuriuose nėra krešėjimo faktorių ir trombocitų, vartojimas lemia didėjantį šių faktorių praradimą, kurių kiekis sumažėja dėl kraujavimo. Taigi, kartu su vartojimo koagulopatija, hemoraginį šoką apsunkina deficito koagulopatija.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, būtina atkurti kraujo krešėjimo pajėgumą, įvedant trūkstamus prokoaguliantus „šiltu“ arba „šviežiai citratuotu“ krauju, sausa arba natūralia plazma, antihemofiline plazma, fibrinogenu arba kriolio recipitato preparatais. Jei reikia neutralizuoti trombiną, galima vartoti tiesioginio veikimo antikoaguliantą hepariną, o fibrinolizei sumažinti – antifibrinolitikus: kontrakalą arba gordoksą. DIC sindromo gydymas atliekamas kontroliuojant koagulogramą.

Kaip minėta anksčiau, laiko faktorius gydant hemoraginį šoką dažnai yra lemiamas. Kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo mažiau pastangų ir išteklių reikia pacientui išvaduoti iš šoko, tuo geresnė neatidėliotina ir ilgalaikė prognozė. Taigi, kompensuojamam šokui gydyti pakanka atkurti kraujo tūrį, užkirsti kelią ūminiam inkstų nepakankamumui (ŪIN), o kai kuriais atvejais normalizuoti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Gydant dekompensuotą grįžtamąjį šoką, būtina panaudoti visą terapinių priemonių arsenalą. Gydant III stadijos šoką, maksimalios gydytojų pastangos dažnai būna nesėkmingos.

Pirmasis gydymo etapas yra paciento išgydymas nuo kritinės būklės, susijusios su hemoraginiu šoku. Kitomis dienomis terapija tęsiama, siekiant pašalinti masinio kraujavimo pasekmes ir užkirsti kelią naujoms komplikacijoms. Šiuo laikotarpiu atliekami medicininiai veiksmai yra skirti palaikyti inkstų, kepenų ir širdies funkcijas, normalizuoti vandens ir druskų bei baltymų apykaitą, padidinti globulinį kraujo tūrį, užkirsti kelią ir gydyti anemiją bei užkirsti kelią infekcijoms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]