Hemoraginis šokas: gydymas

Hemoraginis šokas gydymas yra labai sudėtinga užduotis, dėl kurių ginekologas turėtų jėgas su anesteziologas, ir, jei reikia - atkreipti Hematologas koaguliacijos.

Siekiant užtikrinti gydymo sėkmę, turėtų būti vadovaujamasi šia taisykle: gydymas turėtų prasidėti kuo anksčiau, būti visapusiškas, atliekamas atsižvelgiant į kraujavimo priežastį ir jo paciento sveikatos būklę.

Terapinių priemonių kompleksas apima:

1. Ginekologinės operacijos, siekiant sustabdyti kraujavimą.
2. Anestezijos teikimas.
3. Neatidėliotinas paciento pašalinimas iš šoko būklės.

Visi išvardyti veiksmai turėtų būti atliekami lygiagrečiai, aiškiai ir greitai.

Greitai atlikite operacijas su adekvačia anestezija. Chirurginės intervencijos apimtis turėtų užtikrinti patikimą hemostazę. Jei jums reikia pašalinti gimdą, kad sustabdytumėte kraujavimą, tai neturėtų būti lengvas. Mintys apie galimybę išlaikyti menstruacines ar reprodukcines funkcijas jaunoms moterims neturėtų trukdyti gydytojo veiksmams. Kita vertus, kai pacientas yra rimtos būklės, operacijos dydis negali būti be reikalo padidintas. Esant grasinančiam paciento būsenai chirurginė intervencija atliekama 3 etapais:

1. pilvo kraujavimas, kraujavimo sustabdymas;
2. gaivinimo priemonės;
3. operacijos tęsinys.

Galutinė operacinė intervencija dėl vietinės hemostazės nereiškia, kad tuo pačiu metu nutraukiamas anestezijos ir mechaninis vėdinimas, kurie yra esminiai sudėtinės šoko terapijos elementai, prisidedantys prie mišriosios acidozės formos pašalinimo.

Vienas iš pagrindinių hemoraginio šoko gydymo būdų yra infuzijos ir transfuzijos terapija, skirta:

1. BKP papildymas ir hipovolemijos pašalinimas.
2. Dyzelino kiekio padidėjimas kraujyje.
3. Reologinių kraujo savybių normalizavimas ir mikrocirkuliacijos sutrikimų pašalinimas.
4. Biocheminių ir koloidinių osmosinių kraujo korekcija.
5. Ūminių krešėjimo sutrikimų pašalinimas.

Siekiant sėkmingai įgyvendinti infuzijos ir transfuzijos terapiją, siekiant papildyti BCC ir atstatyti audinių perfuziją, svarbu atsižvelgti į kiekybinį medikamento, tūrio ir infuzijos trukmės santykį.

Klausimas apie infuzijos terpės, reikalingos pacientui išskirti iš hemoraginės šoko būklės, skaičiaus nėra paprastas. Preliminariai nuspręsta remiantis registruotu kraujo netekimo ir klinikinio tyrimo duomenimis. Atsižvelgiant į kraujo nutekėjimą ir sekvestraciją šokoje, injekuojamų skysčių kiekis turi viršyti apskaičiuotą kraujo netekimą: kraujo netekimas po 1000 ml 1,5 karto; kurio nuostolis yra 1500 ml, - 2 kartus; su didesniu kraujo netekimu - 2,5 karto. Kuo anksčiau pradedama kraujo nutekėjimo kompensacija, tuo mažiau skysti galima stabilizuoti valstybę. Paprastai gydymo poveikis yra palankesnis, jei maždaug 70% prarasto tūrio papildo per pirmas 1-2 valandas.

Tiksliau, remiantis terapijos centrinės ir periferinės kraujo būklės įvertinimu, galima spręsti apie terapijos metu reikalingą terpės kiekį. Pakankamai paprasti ir informatyvūs kriterijai yra odos spalva ir temperatūra, pulsas, kraujospūdis, šoko indeksas, CVP ir valandinis diurezė.

Infuzijos priemonės pasirinkimas priklauso nuo kraujo netekimo apimties ir paciento organizmo patofiziologinio atsako. B. Jų sudėtis būtinai apima koloidinius, kristaloidinius tirpalus ir donoro kraujo komponentus.

Atsižvelgiant į tai, kad labai svarbu, kad laiko veiksnys sėkmingam gydymui hemoraginio šoko, pradinis etapas terapija turėtų būti naudojama visada pasiruošę laisvų koloidinis sprendimus pakankamai didelis osmosinis ir oncotic veikla. Toks preparatas yra poligliukinas. Piešimas skystį į kraują, šie sprendimai padeda mobilizuoti kompensacinę pajėgumą organizmo ir tokiu būdu suteikti laiko pasirengti būsimiems perpylimo, kuris turėtų būti pradėtas kaip galima greičiau, bet laikantis visų taisyklių ir reglamentų.

Konservuoti kraujo ir kraujo komponentų (eritrocitai) lieka svarbu infuzijos žiniasklaida į hemoraginio šoko gydymo, nes šiuo metu tik jie gali būti naudojami atkurti sutrikusi deguonies transporto funkciją organizme.

Kai masyvi kraujavimas (hematokrito lygis - 0,2 L / L; hemoglobino - 80 g / l) yra žymiai sumažintas kamuolinį kraujo tūrį, kuris turi būti papildytas, pageidautina naudojant supakuotų raudonųjų kraujo ląstelių arba eritrocitų suspensiją. Galima perpumpuoti šviežias konservuotas kraujas (iki 3 dienų saugojimo), kaitinamas iki 37 ° C.

Šiuo metu jie rekomenduoja papildyti 60% kraujo netekimo su donoro krauju. Nepertraukiamo gydymo proceso metu negalima užpilti daugiau kaip 3000 ml kraujo, nes gali išsivystyti masinio perpylimo arba homologinio kraujo sindromas.

Kad būtų laikomasi hemodiliuoto režimo, hemotransfuzija turėtų būti derinama su koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais, kurių santykis yra 1: 1 arba 1: 2. Kalbant apie hemodilution, galima pasinaudoti bet kokiais gydytojo sprendimais, naudojant jų kokybines charakteristikas norima kryptimi. Kraujo pakaitalo tirpalai pagerina reologines kraujo savybes, sumažina suformuotų elementų agregaciją ir taip grąžina nusėstą kraują į aktyvią apyvartą, pagerina periferinę kraujotaką. Panašios savybės dažniausiai būdingos preparatams, pagamintiems remiantis dekstranais: poligliukinu ir reopoligliukinu. Perteklinis skystis yra pašalinamas, privedant diurezę.

Tinkamas hemoraginio šoko gydymas reikalauja ne tik daug infuzijos terpių, bet ir jų reikšmingo įvedimo dažnio, vadinamojo tūrinio infuzijos greičio. Esant sunkiam hemoraginiam šokui, tūrio infuzijos greitis turėtų atitikti 250-500 ml / min. II šoko stadijoje infuzija yra 100-200 ml / min. Šis greitis gali būti pasiektas arba purškiant tirpalus į keletą periferinių venų ar kateterizuojant centrinius venus. Praktine prasme, norint gauti laiko, pradėti infuziją, išstumti uolieninės veną ir nedelsiant pradėti kateterizuoti didelę veną - subklavijos dubenį. Kateterio buvimas didelėje venoje leidžia ilgą laiką atlikti infuzijos ir transfuzijos terapiją.

Skystis infuzijos Tempo pasirinkimas santykis administruojamų kraujo komponentų ir kraujo produktų, perteklinio skysčio pašalinimo turėtų būti nuolatos prižiūrima bendrojo ligonio būklę (spalvos ir odos temperatūra, pulso, kraujospūdžio, valandinis diurezės), kad jis susijęs su iš hematokrito vertinimo, centrinis veninis slėgis , CBS, EKG. Infuzijos terapijos trukmė turi būti griežtai individualizuota.

Kai stabilizavimas paciento būklė, išreikšta cianozė, sunki prakaitavimo ir blyškumas, odos, vosstavovlenii kraujospūdis (sistolinis ne mažesnė 11.79 kPa arba 90 mm Hg. V.) ir normalizavimas impulsų užpildymo išnykimas dusulys išnyksta, pasiekti reikšmes valandinį diurezę ne mažiau kaip 30--50 ml neišsiunčiant jį, didinant hematokrito iki 30% (0,3 l / l), galime pereiti prie lašinamas raudonųjų kraujo kūnelių ir skysčio santykis 2: 1, 3: 1. Riebalų skiedimas turi būti tęsiamas vieną ar daugiau dienų, kol bus visiškai stabilizuojami visi hemodinamikos parametrai.

Metabolinė acidozė kartu hemoraginis šokas, paprastai koreliuoja lašinamas į veną 150-200 ml 4-5% natrio bikarbonato tirpalu, sunkiais atvejais - infuzijos 500 ml 3,6% (Tris buferis) tirpalu, trigidrooksimetil-aminometano.

Pagerinti oksidacijos-redukcijos procesus, nurodytus skyrimą 200-300 ml 10% gliukozės tirpalo su pakankamu kiekiu insulino (4 g grynos medžiagos insulino 1 U gliukozės), 100 mg boxylase, vitaminų B ir C

Po to, kai yra hipovolemija pašalinimą iš pagerintų reologinių savybių kraujo nugaros svarbi mikrocirkuliacijos normalizuoti yra narkotikų vartojimas, pašalinant periferinę vazokonstrikciją. Geras poveikis yra 0,5% Novocaine tirpalo įvedimas į 150-200 ml 20% gliukozės tirpalu arba kitos infuzijos laikmenų sumos santykiu 1: 1 arba 2: 1. Susiaurėjimas periferinių kraujagyslių gali būti pašalintos įvedant antispazminis medžiagos: Papaverinas hidrochlorido (2% tirpalas - 2 ml) shpy (2% tirpalas - 2,4 ml), aminofilinas (2,4% tirpalas - 5,10 ml) DST tipas ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml 0,5% tirpalas lašinant su izotoninio natrio chlorido tirpalo) ir benzogeksony (1 ml 2,5% tirpalas lašinamas).

Sumažinti inkstų kraujagyslių pasipriešinimą ir padidinti kraujo tekėjimą į juos gali reikalauti daugiau anksti ir ilgalaikį administravimo Dopamino (dopamino dopmina): 25 mg vaisto (5 ml 0,5% tirpalo) praskiestų 125 mg 5% gliukozės tirpalu ir suleidžiama į veną tokiu greičiu 5-10 vnt. / Min. Paros dozė yra 200-400 mg. Norint pagerinti inkstų kraujotaką, nurodomas 10-15% manitolio tirpalas 150-200 ml arba sorbitolio 400 ml. Greitu diureziniu poveikiu manitolio tirpalas pilamas 80-100 vnt. / Min. Greičiu. Visų šių priemonių įvedimas turi būti atliekamas privalomai kontroliuojant kraujospūdį, CVP ir diurezę. Jei reikia, be osmodiuretikų skiriami saluretikai - 40-60 mg lazigės.

Mes neturėtume pamiršti antihistamininiai Įvadas: 2 ml 1% tirpalo difenhidramino, 2,5 ml 2% tirpalas dilrazina (pipolfepa) arba 2 ml 2% tirpalas suprastina, kuri ne tik turi teigiamą poveikį metaboliniams procesams, uo ir prisidėti prie normalizuoti mikrocirkuliaciją. Svarbi terapinių veiklos yra didelių kortikosteroidų dozių vartojimą, kurios didina miokardo Skurczony funkciją ir veikia ant periferinių kraujagyslių tonas įvedimas. Vienkartinė hidrokortizono dozė - 125-250 mg, prednizolonas - 30-50 mg; dienos dozė hidrokortizono - 1-1,5 g. Širdies fondai yra įtraukti į šoko terapijos kompleksą po pakankamo BCC papildymo. Dažniausiai naudojamas 0.5- 1 ml 0,5% tirpalo strophanthin arba 1 ml 0,06% tirpalo Korglikon su 10-20 ml 40% gliukozės tirpalo.

Kraujo krešėjimo sistemos pažeidimai, susiję su hemoraginio šoko atsiradimu, turi būti koreguojami, kontroliuojant koagulogramą dėl daugybės šių sutrikimų. Taigi, I ir II stadijų šoko metu kraujo krešėjimo savybės padidėja. III etape (kartais su II) vartojimo koagulopatija gali išsivystyti su staigus prokoaguliantų kiekio sumažėjimu ir ryškiu fibrinolizės aktyvavimu. Naudojant infuzinius tirpalus, neturinčius krešėjimo faktorių ir trombocitų, vis dažniau prarandami šie veiksniai, kurių lygis sumažėja ir dėl kraujavimo. Taigi, kartu su vartojimo koagulopatija, hemoraginis šokas komplikuoja trūkumo koagulopatija.

Turint tai sakė restauravimas kraujo krešėjimo gebėjimas turi būti atliekama įvedant trūkstamas procoagulants "šilta" arba "svezhetsitratnoy" kraujo, plazmos sausas arba gimtoji, antihemophilic plazmos fibrinogeno preparatų ar kriolretsipitata. Jei reikia, neutralizuojama trombino gali būti naudojamas antikoaguliantų heparino tiesioginių veiksmų, siekiant sumažinti fibrinolizės - antifibrinolitinis medžiagos: contrycal arba gordoks. DIC sindromo gydymas atliekamas kontroliuojant koagulogramą.

Kaip jau buvo minėta anksčiau, laiko faktorius gydant hemoraginį šoką dažnai yra lemiamas veiksnys. Anksčiau gydymas pradedamas, kuo mažiau pastangų ir pinigų reikia, norint pašalinti pacientą nuo šoko būklės, tuo geriau yra greita ir ilgalaikė prognozė. Taigi, už gydymą kompensuojamo šoko pakanka, kad būtų atkurtas kraujo tūris, išvengta ūminio inkstų nepakankamumo (ARF), kai kuriais atvejais - normalizuoti CBS. Gydant dekompensuotą grįžtamąjį šoką, reikia naudoti visą terapinių priemonių arsenalą. Su III pakopos šoko terapija, didžiausi gydytojų pastangų dažnai nesėkmingi.

Pirmasis gydymo etapas yra paciento pašalinimas iš kritinės būklės, susijusios su hemoraginiu šoku. Kitomis dienomis tęsiama terapija, skirta pašalinti masinio kraujavimo pasekmes ir išvengti naujų komplikacijų. Šiuo laikotarpiu medicininiai veiksmai yra skirti palaikyti inkstų, kepenų ir širdies funkcijas, normalizuoti vandens druskos ir baltymų metabolizmą, didinti kraujo apytaką, užkirsti kelią ir gydyti anemiją, užkirsti kelią infekcijoms.

[1], [2], [3]