Hemotransfuzijos ir kraujo pakaitalų tirpalų naudojimas

Išvedant moteris iš kritinių būklių, susijusių su kraujo netekimu, traumomis ir infekciniais lytinių organų pažeidimais, naudojami įvairūs infuziniai preparatai, kurie tikslingai veikia sutrikusius kraujotakos ir audinių metabolizmo mechanizmus. Kad juos būtų galima naudoti maksimaliai efektyviai, praktikuojantis gydytojas turi turėti supratimą apie svarbiausių infuzinių terpių kokybines savybes, reikiamą jų infuzijos kiekį įvairiose situacijose ir racionalų skiriamų vaistų santykį.

Pagrindinių infuzinių terpių charakteristikos.

Konservuotas donoro kraujas šiuo metu ginekologinėje praktikoje nelaikomas vienintele ar pagrindine kritinių būklių gydymo priemone, tačiau tiek pats kraujas, tiek jo komponentai užima tam tikrą vietą ekstremalių būklių infuzinės terapijos komplekse. Hemotransfuzija ne tik padeda papildyti bazinę karcinomą (BLK), bet ir atkuria eritrocitų, kurie šiuo metu yra vienintelė deguonies transportavimo priemonė, skaičių. Kraujo pakaitalų, pernešančių deguonį į audinius ir pašalinančių anglies dioksidą, kūrimo problema dar neperžengė laboratorijų ribų. Intensyvūs darbai vykdomi trimis kryptimis: junginių, kurių sudėtyje yra metalų (kobalto, geležies ir kt.), kūrimas, hemoglobino molekulės polimerinių modifikacijų ir organinių fluoridų junginių emulsijų gamyba. Tačiau šiuo metu praktikuojantis gydytojas vis dar turi vienintelę terpę, atliekančią dujų transportavimo funkciją – donoro kraują arba jo komponentus (eritrocitų masę).

Donoro kraujas taip pat yra vienintelė terpė, kurioje yra pilnaverčių plazmos baltymų.

Hemotransfuzija yra itin svarbi operacija, kuri turi būti atliekama griežtai laikantis indikacijų ir visų taisyklių bei nurodymų, nes donoro kraujo konservavimas ir ypač ilgas laikymo laikotarpis lemia, kad jis praranda kai kurias teigiamas savybes ir įgyja nepageidaujamų savybių. Jau pirmosiomis laikymo dienomis sunaikinami vitaminai ir hormonai. Dėl prokoaguliantų sunaikinimo ir padidėjusio fibrinolizinio aktyvumo sumažėja kraujo krešėjimo pajėgumas. Dėl organinių fosforo junginių praradimo, dėl kurio padidėja hemoglobino afinitetas deguoniui ir pasunkėja jo išsiskyrimas, sumažėja eritrocitų gebėjimas pernešti deguonį.

Laikant konservuotą kraują, pH mažėja (iki 10 dienos iki 6,0), o kalio kiekis didėja (iki 10 dienos iki 8 mmol/l). Norint laikyti kraują +4 °C temperatūroje, prieš perpylimą jį reikia pašildyti iki 37 °C. Priešingu atveju recipiento organizmas priverstas eikvoti didelius energijos išteklius. Didelio kiekio šalto kraujo perpylimas gali sukelti hipotermiją, kuri pavojinga miokardui.

Kraujo perpylimo metu išlieka aktuali infekcinių ligų, įskaitant serumo hepatitą, sifilį, maliariją ir AIDS, užsikrėtimo rizika.

Nepaisant donoro ir recipiento kraujo suderinamumo pagal ABO ir Rh-Hr sistemas, neatmetama galimybė išsivystyti hemotransfuzijos reakcijas dėl kitų eritrocitų, taip pat leukocitų ir trombocitų veiksnių.

Perpilant didelius kraujo kiekius (daugiau nei 2500–3000 ml per parą), gali išsivystyti komplikacijos, literatūroje apibūdinamos kaip homologiško kraujo sindromas, keliantis didelį pavojų paciento gyvybei. Šios komplikacijos atsiranda dėl neigiamų kraujo konservavimo ir saugojimo metodo savybių, taip pat dėl imunobiologinių veiksnių. Žemos temperatūros poveikis konservuotam kraujui, perpiltam dideliais kiekiais; sumažėjęs pH; hiperkalemija; hipokalcemija dėl citrato intoksikacijos; susiformavusių elementų agregacija, mikrotrombozė ir kraujo sekvestracija, susiję su donorų ir recipientų imunologiniu nesuderinamumu ir sukeliantys hipovolemiją, sukelia nuolatinę arterinę hipotenziją, aritmiją, tachikardiją, skilvelių virpėjimą ir širdies sustojimą. Be širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, masinio kraujo perpylimo sindromo simptomų kompleksą sudaro kepenų, inkstų ir plaučių nepakankamumo apraiškos bei kraujo krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemų sutrikimai.

Visa tai apsunkina ir apsunkina kraujo perpylimus, ypač didelius kiekius. Neigiamų kraujo savybių poveikis turi būti kuo mažesnis laikantis šių taisyklių:

1. Perpilkite tos pačios ABO ir Rh faktoriaus grupės kraują.
2. Norint išvesti moteris iš kritinės būklės, kraują ar jo komponentus naudokite ne vėliau kaip 3-ią saugojimo dieną.
3. Stenkitės pašildyti kraują iki 37 °C.
4. Kiekvienam 500 ml donoro kraujo reikia įpilti 10 ml 10 % kalcio chlorido tirpalo, 25 ml 4 % natrio bikarbonato tirpalo, 2 ml 1 % vikasolio tirpalo, 5 ml 5 % askorbo rūgšties tirpalo, 100 ml 20 % gliukozės tirpalo ir 5 V insulino.
5. Kraujo perpylimas turėtų būti derinamas su kraujo pakaitalų infuzija kontroliuojamu hemodilucijos režimu, neviršijant 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio.

Transfuziologijoje, be konservuoto kraujo, naudojamas šviežiai citruotas ir nestabilizuotas „šiltas“ donoro kraujas. Toks kraujas išlaiko visas pagrindines kraujo biologines savybes, todėl šviežiai citruoto kraujo perpylimas yra būtinas krešėjimo ir septikos sąlygomis. Platesnis tokio kraujo naudojimas yra ribotas dėl padidėjusios infekcijos perdavimo iš donoro recipientui rizikos, taip pat dėl organizacinių sunkumų, susijusių su poreikiu paruošti didelį donorų skaičių.

Kraujo komponentai ir preparatai. Eritrocitų masė yra pagrindinis viso kraujo komponentas, liekantis po plazmos atskyrimo. Palyginti su įprastu konservuotu krauju, joje yra 1,5–2 kartus daugiau raudonųjų kraujo kūnelių; raudonųjų kraujo kūnelių masės hematokrito indeksas yra 0,6–0,7. Eritrocitų masės perpylimas yra geresnis nei viso donoro kraujo perpylimas, nes sumažina imunologinių priežasčių sukeltų komplikacijų skaičių. Išvedant pacientą iš kritinės būklės, rekomenduojama raudonųjų kraujo kūnelių masę praskiesti reologiškai aktyviais plazmos pakaitalais (pavyzdžiui, reopoligliucinu) santykiu 1:2 arba 1–3. 86

Eritrocitų suspensija yra eritrocitų masė, visiškai išlaisvinta iš plazmos ir suspenduota želatinoje, reopoligliucine arba gliukozėje su natrio citratu. Eritrocitų suspensija veiksmingai gydo hemoraginį šoką ir žymiai sumažina po kraujo perpylimo komplikacijų riziką.

Užšaldytų eritrocitų naudojimas skubioje ginekologijoje atrodo daug žadantis. Kriokonservavimas išsaugo eritrocitų fiziologines savybes. Net ir didelių kiekių užšaldytų eritrocitų perpylimas nesukelia homologiško kraujo sindromo ar masinių kraujo perpylimų. Žymiai sumažėja virusinio hepatito B užsikrėtimo rizika.

Plazma yra antrasis kraujo komponentas, kurį sudaro: vanduo – 90 %, baltymai – 8 %, organinės ir neorganinės medžiagos – 2 %, taip pat biologiškai aktyvios medžiagos. Natūrali plazma naudojama esant hipo- ir disproteinemijai, intoksikacijai, hipovolemijai, koagulopatijai. Paros dozė yra 250–750 ml. Sausa liofilizuota plazma turi visas natūralios plazmos savybes. Koncentruoti sausos plazmos tirpalai turi didelį kiekį prokoaguliantų, todėl juos galima naudoti esant ūminiams kraujo krešėjimo sutrikimams. Skiriama nuo 250 iki 750 ml.

Trombocitų masė yra trečiasis kraujo komponentas – tai trombocitų suspensija plazmoje. Ji naudojama kraujavimui, susijusiam su trombocitopenija, sustabdyti.

Iš donorų kraujo pagaminti produktai yra albuminas, baltymai ir erigemas.

Albumino tirpalas pasižymi dideliu koloidosmosiniu aktyvumu, dėl kurio skatina skysčio judėjimą iš intersticinės į intravaskulinę erdvę. Albuminas ilgą laiką išlieka kraujyje ir yra vertingas organizmo energijos rezervas. Šios teigiamos albumino savybės pavertė jį viena iš dažniausiai naudojamų infuzinių terpių. 5 %, 10 % ir 20 % albumino tirpalai, kurių tūris yra 200–400 ml, naudojami ūminei ir lėtinei hipovolemijai pašalinti, hipo- ir disproteinemijai koreguoti, detoksikacijos tikslais.

Baltymas yra 4,3–4,8 % donorų kraujo baltymų tirpalas, iš kurių albuminas sudaro 80–85 %, alfa ir beta globulinai – 15–20 %. Baltymas savo koloidiniu-osmosiniu aktyvumu yra artimas natūraliai plazmai ir naudojamas hipovolemijai pašalinti. Apytikslė dozė yra 250–500 ml.

Erigem yra 3 % hemoglobino tirpalas 5 % gliukozės tirpale; jis ruošiamas iš hemolizuotų eritrocitų. Erigem yra hemodinaminis plazmos pakaitalas, todėl jis vartojamas kraujo netekimo atvejais. Vidutinė dozė yra 250–500 ml.

Praktikuojantis gydytojas turi didelį kraujo pakaitalų arsenalą, kuris yra suskirstytas į koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Koloidiniai tirpalai apima dekstrano darinius. Šios serijos buitiniai preparatai yra mažos molekulinės masės reopoligliucinas ir vidutinės molekulinės masės poligliucinas . Šie preparatai yra vertingi plazmos pakaitalai, greitai padidina BCC, pagerina kraujo reologines savybes, pašalina susidariusių kraujo elementų stazę ir agregaciją, pagerina periferinę kraujotaką ir skatina kraujo pakartotinį nusėdimą. Be to, poligliucinas pasižymi detoksikacinėmis savybėmis. Vidutinė poligliucino ir reopoligliucino dozė yra 500–1000 ml.

Dekstrano dariniai taip pat apima rondeksą, reopoligliuciną su gliukoze, reogliumaną ir poliferį.

„Rondex“ yra 6 % vidutinės molekulinės masės dekstrano tirpalas izotoniniame natrio chlorido tirpale. Jis gerai atkuria bazinę ląstelių karcinomą (BKL). Vartojimo indikacijos tokios pačios kaip ir poligliucino.

Reopoligliucinas su gliukoze yra 10 % mažos molekulinės masės dekstrano tirpalas su pridėta gliukoze. Vaistas mažina kraujo klampumą, gerina jo reologines savybes, skatina mikrocirkuliacijos atkūrimą ir neleidžia susidariusiems elementams agreguotis. Vidutinė dozė yra 400–800 ml. Reikėtų nepamiršti, kad 100 ml kraujo pakaitalo yra 5 g gliukozės, todėl įvedant didelį kiekį vaisto, būtina pridėti atitinkamas insulino dozes.

Reoglumanas yra 10 % dekstrano tirpalas su 5 % manitolio priedu izotoniniame natrio chlorido tirpale. Kraujo pakaitalas pasižymi daugiafunkcinėmis savybėmis: mažina kraujo klampumą, padeda atkurti mikrocirkuliaciją, apsaugo nuo susidariusių kraujo elementų agregacijos ir ją šalina, turi detoksikuojančių, diuretikų ir hemodinaminių savybių. Vaisto negalima skirti esant per dideliam hemodilucijai (hematokritas mažesnis nei 0,25), trombocitopenijai ar sutrikus inkstų filtracijos funkcijai. Reoglumanas lašinamas: vidutinė dozė – 400 ml, didžiausia – 800 ml.

Poliferis yra kraujo pakaitalas, turintis daugiafunkcinį poveikį: jį vartojant kartu su padidėjusiu BCC stimuliuojama kraujodaros veikla. Vidutinė vienkartinė dozė yra 400 ml, paros dozė – 1200 ml. Poliferis iš organizmo išsiskiria daugiausia per inkstus.

Sintetiniai koloidiniai plazmos pakaitalai taip pat yra polivinilpirolidono dariniai. TSRS gaminamas labai veiksmingas tokio tipo vaistas – hemodezas. Vaistas turi mažą molekulinę masę, lengvai ir greitai išsiskiria per inkstus, pasižymi geromis reologinėmis ir detoksikacinėmis savybėmis, padeda pašalinti metabolinę acidozę. Šios hemodezo savybės naudojamos gydant pūlingus lytinių organų uždegiminius procesus, peritonitą ir sepsį. Vienu metu galima suleisti 300–450 ml tirpalo, o infuziją galima pakartoti po 12 valandų.

„Polydez“ – 3 % mažos molekulinės masės polivinilo alkoholio tirpalas izotoniniame natrio chlorido tirpale, naudojamas kritinių ginekologinės praktikos būklių gydymui. Jis pasižymi ryškiomis detoksikacinėmis savybėmis. Jis lašinamas į veną. Vienkartinė dozė – iki 400 ml.

Želatinolis (želatinos darinys) pasižymi trumpalaikiu hemodiluciniu poveikiu, mažina kraujo klampumą, lengvai pašalinamas per inkstus ir turi detoksikacinį poveikį. Jis plačiai naudojamas skubioje ginekologijoje visų tipų šoko gydymui ir kompleksinėje dubens peritonito bei ginekologinės kilmės peritonito terapijoje. Vidutinė dozė yra 500–1000 ml.

Iš kristaloidinių tirpalų kliniškai naudojami izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas, Ringerio-Locke'o tirpalas, Ringerio laktato tirpalas (Ringerio laktatas), laktazolis ir gelvisolis. Kristaloidiniai tirpalai yra būtinas hemoraginio šoko terapijos komponentas. Tik jie gali pašalinti tarpląstelinio skysčio trūkumą, kurį sukelia jo judėjimas tiek dėl patofiziologinių procesų šoko metu, tiek dėl terapinio osmosiškai ir onkotiškai aktyvių medžiagų vartojimo. Kristaloidiniai tirpalai gali maišytis su krauju bet kokiu kiekiu, taip sumažindami kraujo klampumą ir skatindami kraujo tekėjimo greičio padidėjimą. Be to, Ringerio laktatas ir laktazolis padeda koreguoti metabolinę acidozę. Kristaloidiniai tirpalai sėkmingai naudojami kartu su koloidinėmis terpėmis ir konservuotu krauju.

Platus infuzinių terpių asortimentas ir jų savybių žinojimas leidžia kiekvienu konkrečiu atveju individualizuoti vaistų vartojimą ir taikyti racionalų vaistų derinį. Praktinėje ginekologijoje korekcinė infuzinė-transfuzinė terapija padeda:

• atkurti cirkuliuojančios plazmos tūrį (bet kokius koloidinius ir kristaloidinius tirpalus);
• atkurti cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių tūrį (konservuotas kraujas, raudonųjų kraujo kūnelių masė, raudonųjų kraujo kūnelių suspensija);
• atkurti intersticinio skysčio (kristaloidinių tirpalų) tūrį;
• pagerinti kraujo reologines savybes (reopoligliucinas, poligliucinas, želatinolis, hemodezas, kristaloidiniai tirpalai);
• atkurti kraujo vandens ir elektrolitų sudėtį (polijoniniai kristaloidiniai tirpalai, gliukozės tirpalas su kalio chloridu);
• skatinti kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros normalizavimą (laktazolis, Ringerio laktatas, hemodezas, natrio bikarbonatas);
• pašalinti hipo- ir disproteinemiją (sausą ir natūralią plazmą, albuminą, baltymus);
• optimizuoti inkstų funkciją (manitolis, sorbitolis, hemodezas, reopoligliucinas, želatinolis);
• padidinti organizmo energijos išteklius (albuminą, baltymus, gliukozės tirpalą, riebalų emulsijas);
• skatinti organizmo detoksikaciją (hemodai, plazma, albuminas, poligliucinas, želatinolis);
• atkurti kraujo krešėjimo sutrikimus (šviežiai konservuotas kraujas, antihemofilinė plazma, sausa plazma, albuminas).