Hemostazė

Hemostazės sistema (hemostazė) yra funkcinių, morfologinių ir biocheminių mechanizmų rinkinys, užtikrinantis kraujo skystos būsenos palaikymą, kraujavimo prevenciją ir sustabdymą, taip pat kraujagyslių vientisumą.

Visame organizme, nesant jokio patologinio poveikio, skysta kraujo būsena yra veiksnių, lemiančių procesus, pusiausvyros pasekmė.

Krešėjimas ir jo vystymosi prevencija. Tokios pusiausvyros pažeidimą gali sukelti daugelis veiksnių, tačiau, nepaisant etiologinių priežasčių, trombų susidarymas organizme vyksta pagal vienodus dėsnius, į procesą įtraukiant tam tikrus ląstelių elementus, fermentus ir substratus.

Kraujo krešėjime išskiriami du ryšiai: ląstelinė (kraujagyslių-trombocitų) ir plazminė (krešėjimo) hemostazė.

• Ląstelinė hemostazė suprantama kaip ląstelių sukibimas (t. y. ląstelių sąveika su svetimu paviršiumi, įskaitant skirtingo tipo ląsteles), agregacija (tų pačių kraujo ląstelių suklijavimas), taip pat medžiagų išsiskyrimas iš susidariusių elementų, kurie aktyvuoja plazmos hemostazę.
• Plazminė (krešėjimo) hemostazė yra reakcijų kaskada, kurioje dalyvauja kraujo krešėjimo faktoriai, pasibaigianti fibrino susidarymo procesu. Gautas fibrinas toliau skaidomas plazminu (fibrinolizė).

Svarbu pažymėti, kad hemostazės reakcijų skirstymas į ląstelines ir plazmines yra sąlyginis, tačiau jis galioja in vitro sistemoje ir žymiai supaprastina tinkamų metodų pasirinkimą bei hemostazės patologijos laboratorinės diagnostikos rezultatų interpretavimą. Organizme šios dvi kraujo krešėjimo sistemos grandys yra glaudžiai susijusios ir negali funkcionuoti atskirai.

Kraujagyslės sienelė atlieka labai svarbų vaidmenį įgyvendinant hemostazės reakcijas. Kraujagyslių endotelio ląstelės geba sintetinti ir (arba) savo paviršiuje ekspresuoti įvairias biologiškai aktyvias medžiagas, kurios moduliuoja trombų susidarymą. Tai von Willebrando faktorius, endotelio atpalaiduojantis faktorius (azoto oksidas), prostaciklinas, trombomodulinas, endotelinas, audinių tipo plazminogeno aktyvatorius, audinių tipo plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius, audinių faktorius (tromboplastinas), audinių faktoriaus kelio inhibitorius ir kai kurie kiti. Be to, endotelio ląstelių membranose yra receptorių, kurie tam tikromis sąlygomis tarpininkauja prisijungimui prie molekulinių ligandų ir ląstelių, laisvai cirkuliuojančių kraujyje.

Nesant jokios žalos, kraujagyslę dengiančios endotelio ląstelės pasižymi trombams atspariomis savybėmis, kurios padeda palaikyti skystą kraujo būseną. Endotelio trombams atsparią struktūrą užtikrina:

• šių ląstelių vidinio (nukreipto į indo liumeną) paviršiaus kontaktinė inercija;
• galingo trombocitų agregacijos inhibitoriaus - prostaciklino - sintezė;
• trombomodulino buvimas endotelio ląstelių membranoje, kuris jungiasi su trombinu; šiuo atveju pastarasis praranda gebėjimą sukelti kraujo krešėjimą, tačiau išlaiko aktyvuojantį poveikį dviejų svarbiausių fiziologinių antikoaguliantų - baltymų C ir S - sistemai;
• didelis mukopolisacharidų kiekis kraujagyslių vidiniame paviršiuje ir heparino-antitrombino III (ATIII) komplekso fiksacija endotelyje;
• gebėjimas išskirti ir sintetinti audinių plazminogeno aktyvatorių, kuris užtikrina fibrinolizę;
• gebėjimas stimuliuoti fibrinolizę per baltymų C ir S sistemą.

Kraujagyslių sienelės vientisumo pažeidimas ir (arba) endotelio ląstelių funkcinių savybių pokyčiai gali prisidėti prie protrombozinių reakcijų vystymosi – endotelio antitrombozinis potencialas virsta trombogeniniu. Priežastys, sukeliančios kraujagyslių pažeidimus, yra labai įvairios ir apima tiek egzogeninius (mechaninius pažeidimus, jonizuojančiąją spinduliuotę, hiper- ir hipotermiją, toksines medžiagas, įskaitant vaistus ir kt.), tiek endogeninius veiksnius. Pastariesiems priskiriamos biologiškai aktyvios medžiagos (trombinas, cikliniai nukleotidai, nemažai citokinų ir kt.), kurios tam tikromis sąlygomis gali turėti membraną agresyvių savybių. Toks kraujagyslių sienelių pažeidimo mechanizmas būdingas daugeliui ligų, kurias lydi polinkis į trombų susidarymą.

Trombogenezėje dalyvauja visi ląsteliniai kraujo elementai, tačiau trombocitams (skirtingai nei eritrocitams ir leukocitams) pagrindinė yra prokoaguliacinė funkcija. Trombocitai ne tik atlieka pagrindinius trombo susidarymo proceso dalyvius, bet ir daro didelę įtaką kitoms hemokoaguliacijos grandims, suteikdami aktyvuotus fosfolipidų paviršius, būtinus plazmos hemostazės procesams įgyvendinti, išskirdami į kraują daugybę krešėjimo faktorių, moduliuodami fibrinolizę ir sutrikdydami hemodinamines konstantas tiek dėl trumpalaikio vazokonstrikcijos, kurią sukelia tromboksano A2 susidarymas, tiek dėl _mitogeninių faktorių, skatinančių kraujagyslių sienelių hiperplaziją, susidarymo ir išsiskyrimo. Prasidėjus trombogenezei, vyksta trombocitų aktyvacija (t. y. trombocitų glikoproteinų ir fosfolipazių aktyvacija, fosfolipidų metabolizmas, antrinių pasiuntinių susidarymas, baltymų fosforilinimas, arachidono rūgšties metabolizmas, aktino ir miozino sąveika, Na ⁺ /H ⁺ mainai, fibrinogeno receptorių raiška ir kalcio jonų persiskirstymas) ir jų adhezijos procesų, atpalaidavimo ir agregacijos reakcijų indukcija; adhezija vyksta prieš trombocitų atpalaidavimo ir agregacijos reakciją ir yra pirmasis hemostazės proceso žingsnis.

Kai pažeidžiamas endotelio gleivinės sluoksnis, subendoteliniai kraujagyslės sienelės komponentai (fibrilinis ir nefibrilinis kolagenas, elastinas, proteoglikanai ir kt.) liečiasi su krauju ir sudaro paviršių von Willebrando faktoriui prisijungti, kuris ne tik stabilizuoja VIII faktorių plazmoje, bet ir atlieka pagrindinį vaidmenį trombocitų adhezijos procese, jungdamas subendotelines struktūras su ląstelių receptoriais.

Trombocitų sukibimas su trombogeniniu paviršiumi yra lydimas jų plitimo. Šis procesas yra būtinas išsamesnei trombocitų receptorių sąveikai su fiksuotais ligandais, o tai prisideda prie tolesnio trombo susidarymo progresavimo, nes, viena vertus, tai užtikrina tvirtesnį prilipusių ląstelių ryšį su kraujagyslių sienele, kita vertus, imobilizuotas fibrinogenas ir von Willebrando faktorius gali veikti kaip trombocitų agonistai, prisidedant prie tolesnio šių ląstelių aktyvavimo.

Be sąveikos su svetimu (įskaitant pažeistą kraujagyslę) paviršiumi, trombocitai gali sulipti vienas prie kito, t. y. agreguotis. Trombocitų agregaciją sukelia įvairios prigimties medžiagos, tokios kaip trombinas, kolagenas, ADP, arachidono rūgštis, tromboksanas A2 _, prostaglandinai G2 _ir H2 _, serotoninas, adrenalinas, trombocitus aktyvuojantis faktorius ir kitos. Egzogeninės medžiagos (kurių nėra organizme), tokios kaip lateksas, taip pat gali veikti kaip proagregantai.

Tiek trombocitų adhezija, tiek agregacija gali sukelti išsiskyrimo reakciją – specifinį Ca2 ⁺ priklausomą sekrecijos procesą, kurio metu trombocitai į tarpląstelinę erdvę išskiria daugybę medžiagų. Išsiskyrimo reakciją sukelia ADP, adrenalinas, subendotelinis jungiamasis audinys ir trombinas. Iš pradžių išsiskiria tankių granulių turinys: ADP, serotoninas, Ca2 ⁺; intensyvesnė trombocitų stimuliacija reikalinga α-granulių (trombocitų faktoriaus 4, β-tromboglobulino, trombocitų augimo faktoriaus, von Willebrando faktoriaus, fibrinogeno ir fibronektino) turinio išsiskyrimui. Liposominės granulės, kuriose yra rūgštinių hidrolazių, išsiskiria tik esant kolagenui arba trombinui. Reikėtų pažymėti, kad iš trombocitų išsiskiriantys faktoriai prisideda prie kraujagyslės sienelės defekto uždarymo ir hemostazės kamščio išsivystymo, tačiau esant pakankamai ryškiam kraujagyslių pažeidimui, tolesnis trombocitų aktyvavimas ir jų adhezija prie pažeistos kraujagyslės paviršiaus vietos sudaro pagrindą plačiai paplitusiam tromboziniam procesui, po kurio seka kraujagyslių okliuzija.

Bet kuriuo atveju, endotelio ląstelių pažeidimo rezultatas yra prokoaguliacinių savybių įgijimas kraujagyslių intimoje, kurį lydi audinių faktoriaus (tromboplastino), pagrindinio kraujo krešėjimo proceso iniciatoriaus, sintezė ir ekspresija. Pats tromboplastinas neturi fermentinio aktyvumo, bet gali veikti kaip aktyvuoto VII faktoriaus kofaktorius. Tromboplastino / VII faktoriaus kompleksas gali aktyvuoti ir X, ir XI faktorius, taip sukeldamas trombino susidarymą, kuris savo ruožtu skatina tolesnę tiek ląstelinių, tiek plazminių hemostazės reakcijų progresavimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hemostazės reguliavimo mechanizmai

Nekontroliuojamą krešėjimo reakcijų, galinčių sukelti vietinę trombozę arba išsėtinę intravaskulinę koaguliaciją, aktyvavimą slopina nemažai slopinamųjų mechanizmų. Šie mechanizmai apima prokoaguliantų fermentų inaktyvavimą, fibrinolizę ir aktyvuotų krešėjimo faktorių skaidymą, daugiausia kepenyse.

Krešėjimo faktorių inaktyvavimas

Plazmos proteazės inhibitoriai (antitrombinas, audinių faktoriaus signalo perdavimo inhibitorius, _α2 -makroglobulinas, heparino kofaktorius II) inaktyvuoja krešėjimo fermentus. Antitrombinas slopina trombiną, Xa faktorių, Xla faktorių ir IXa faktorių. Heparinas sustiprina antitrombino aktyvumą.

Du nuo vitamino K priklausomi baltymai, baltymas C ir baltymas S, sudaro kompleksą, kuris proteolitiškai inaktyvuoja VIIIa ir Va faktorius. Trombinas, prisijungdamas prie endotelio ląstelių receptoriaus, vadinamo trombomodulinu, aktyvina baltymą C. Aktyvuotas baltymas C kartu su baltymu S ir fosfolipidais kaip kofaktoriais proteolizuoja VIIIa ir Va faktorius.

Fibrinolizė

Fibrino nusėdimas ir fibrinolizė turi būti subalansuoti, siekiant palaikyti ir apriboti hemostazinį krešulį pažeistos kraujagyslės sienelės atstatymo metu. Fibrinolizės sistema tirpdo fibriną, naudodama plazminą, proteolitinį fermentą. Fibrinolizę aktyvuoja plazminogeno aktyvatoriai, išsiskiriantys iš kraujagyslių endotelio ląstelių. Plazminogeno aktyvatoriai ir plazmos plazminogenas jungiasi prie fibrino. Plazminogeno aktyvatoriai kataliziškai skaido plazminogeną, sudarydami plazminą. Plazminas sudaro tirpius fibrino skaidymo produktus, kurie išsiskiria į kraujotaką.

Plazminogeno aktyvatoriai skirstomi į kelis tipus. Endotelio ląstelių audinių plazminogeno aktyvatorius (tPA), būdamas laisvas tirpale, pasižymi mažu aktyvumu, tačiau jo efektyvumas padidėja, kai jis sąveikauja su fibrinu arti plazminogeno. Antrasis tipas – urokinazė – egzistuoja vienos grandinės ir dviejų grandinių formose su skirtingomis funkcinėmis savybėmis. Vienos grandinės urokinazė negali aktyvuoti laisvo plazminogeno, tačiau, kaip ir tPA, ji gali aktyvuoti plazminogeną sąveikaudama su fibrinu. Nedidelės plazmino koncentracijos skaido vienos grandinės plazminą į dviejų grandinių urokinazę, kuri aktyvuoja plazminogeną tirpale, taip pat ir prisijungusį prie fibrino. Epitelio ląstelės išskyrimo latakuose (pvz., inkstų kanalėliuose, pieno latakuose) išskiria urokinazę, kuri yra fiziologinis fibrinolizės aktyvatorius šiuose kanaluose. Kitas potencialus plazminogeno aktyvatorius yra streptokinazė, bakterijų produktas, kurio paprastai nerandama organizme. Streptokinazė, urokinazė ir rekombinantinė tPA (alteplazė) yra naudojamos terapiškai fibrinolizei sukelti pacientams, sergantiems ūminėmis trombozinėmis ligomis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fibrinolizės reguliavimas

Fibrinolizę reguliuoja plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriai (PAI) ir plazmino inhibitoriai, kurie lėtina fibrinolizę. PAI-1 yra svarbiausias PAI, išsiskiriantis iš kraujagyslių endotelio ląstelių, inaktyvuojantis tPA, urokinazę ir aktyvinantis trombocitus. Svarbiausias plazmino inhibitorius yra α-antiplazminas, kuris inaktyvuoja iš krešulio išsiskyrusį laisvą plazminą. Dalis α-antiplazmino gali prisijungti prie fibrino krešulio per XIII faktorių, neleisdamas per dideliam plazmino aktyvumui krešulyje. Urokinazę ir tPA greitai pašalina kepenys, o tai yra dar vienas mechanizmas, padedantis išvengti per didelės fibrinolizės.

Hemostatinės reakcijos, kurių visuma paprastai vadinama plazmos (koaguliacijos) hemostaze, galiausiai sukelia fibrino susidarymą; šias reakcijas daugiausia realizuoja baltymai, vadinami plazmos faktoriais.

Tarptautinė krešėjimo faktorių nomenklatūra

Veiksniai	Sinonimai	Pusėjimo trukmė, val.
Aš	Fibrinogenas*	72–120
II.	Protrombinas*	48–96
III.	Audinių tromboplastinas, audinių faktorius	-
IV	Kalcio jonai	-
V.	Proakcelerinas*, Ac-globulinas	15–18
VI	Accelerin (nutrauktas iš vartojimo)
VII.	Prokonvertinas*	4-6
VIII.	Antihemofilinis globulinas A	7-8
IX	Kalėdų faktorius, plazmos tromboplastino komponentas,	15–30
	Antihemofilinis faktorius B*
X	Stiuarto-Proverio faktorius*	30–70
XI	Antihemofilinis faktorius C	30–70
XII	Hagemano faktorius, kontaktinis faktorius*	50–70
XIII	Fibrinazė, fibriną stabilizuojantis faktorius. Papildomai:	72
	Von Willebrando faktorius	18–30
	Fletcher faktorius, plazmos prekallikreinas	-
	Fitzgeraldo faktorius, didelės molekulinės masės kininogenas	-

*Sintezuojamas kepenyse.

Plazmos hemostazės fazės

Plazmos hemostazės procesą galima sąlygiškai suskirstyti į 3 fazes.

I fazė – protrombinazės susidarymas arba kontaktinio kalikreino-kinino kaskados aktyvacija. I fazė yra daugiapakopis procesas, kurio metu kraujyje kaupiasi faktorių kompleksas, galintis paversti protrombiną trombinu, todėl šis kompleksas vadinamas protrombinazės susidarymu. Protrombinazės susidarymui yra vidiniai ir išoriniai keliai. Vidiniame kelyje kraujo krešėjimas prasideda nedalyvaujant audinių tromboplastinui; protrombinazės formavime dalyvauja plazmos faktoriai (XII, XI, IX, VIII, X), kalikreino-kinino sistema ir trombocitai. Prasidėjus vidinio kelio reakcijoms, fosfolipidų paviršiuje, esant jonizuotam kalciui, susidaro faktorių Xa ir V kompleksas (trombocitų faktorius 3). Visas šis kompleksas veikia kaip protrombinazė, paversdama protrombiną trombinu. Šio mechanizmo trigerinis faktorius yra XII, kuris aktyvuojamas arba dėl kraujo kontakto su svetimkūniu, arba dėl kraujo kontakto su subendoteliu (kolagenu) ir kitais jungiamojo audinio komponentais, pažeidus kraujagyslių sieneles; arba XII faktorius aktyvuojamas fermentinio skilimo būdu (kalikreino, plazmino, kitų proteazių). Išoriniame protrombinazės susidarymo kelyje pagrindinį vaidmenį atlieka audinių faktorius (III faktorius), kuris audinių pažeidimo atveju ekspresuojamas ląstelių paviršiuje ir sudaro kompleksą su VIIa faktoriumi bei kalcio jonais, galinčiu paversti X faktorių Xa faktoriumi, kuris aktyvuoja protrombiną. Be to, Xa faktorius retrogradiškai aktyvuoja audinių faktoriaus ir VIIa faktoriaus kompleksą. Taigi, vidiniai ir išoriniai keliai yra sujungti ties krešėjimo faktoriais. Vadinamieji „tiltai“ tarp šių kelių susidaro abipusiai aktyvuojant XII, VII ir IX faktorius. Ši fazė trunka nuo 4 min. 50 sek. iki 6 min. 50 sek.

II fazė – trombino susidarymas. Šioje fazėje protrombinazė kartu su krešėjimo faktoriais V, VII, X ir IV neaktyvų II faktorių (protrombiną) paverčia aktyviu IIa faktoriumi – trombinu. Ši fazė trunka 2–5 sek.

III fazė – fibrino susidarymas. Trombinas iš fibrinogeno molekulės atskiria du peptidus A ir B, paversdamas jį fibrino monomeru. Pastarojo molekulės pirmiausia polimerizuojasi į dimerus, po to į oligomerus, kurie vis dar tirpsta, ypač rūgštinėje aplinkoje, ir galiausiai į fibrino polimerą. Be to, trombinas skatina XIII faktoriaus virsmą XIIIa faktoriumi. Pastarasis, esant Ca2 ⁺, keičia fibrino polimerą iš labilios formos, lengvai tirpstančios fibrinolizino (plazmino), į lėtai ir ribotai tirpią formą, kuri sudaro kraujo krešulio pagrindą. Ši fazė trunka 2–5 s.

Hemostatinio trombo susidarymo metu trombo susidarymas išplinta iš pažeidimo vietos į kraujagyslės sienelę palei kraujagyslių vagą, nes tam trukdo sparčiai didėjantis kraujo antikoaguliacinis potencialas po krešėjimo ir fibrinolitinės sistemos aktyvacija.

Kraujo palaikymas skystoje būsenoje ir faktorių sąveikos greičio reguliavimas visose krešėjimo fazėse daugiausia priklauso nuo natūralių medžiagų, turinčių antikoaguliacinį aktyvumą, buvimo kraujyje. Skystoji kraujo būsena užtikrina pusiausvyrą tarp veiksnių, sukeliančių kraujo krešėjimą, ir veiksnių, kurie neleidžia jam vystytis, o pastarieji nėra priskiriami atskirai funkcinei sistemai, nes jų poveikio įgyvendinimas dažniausiai neįmanomas be prokoaguliantų faktorių dalyvavimo. Todėl antikoaguliantų, kurie neleidžia aktyvuotis kraujo krešėjimo faktoriams ir neutralizuoja jų aktyvias formas, paskirstymas yra labai sąlyginis. Medžiagos, turinčios antikoaguliacinį aktyvumą, nuolat sintetinamos organizme ir tam tikru greičiu išskiriamos į kraują. Tai apima ATIII, hepariną, baltymus C ir S, neseniai atrastą audinių krešėjimo kelio inhibitorių TFPI (audinių faktoriaus-VIIa-Ca2 ⁺ komplekso inhibitorių), α2 makroglobuliną, antitripsiną ir kt. Kraujo krešėjimo, fibrinolizės metu iš krešėjimo faktorių ir kitų baltymų taip pat susidaro medžiagos, turinčios antikoaguliacinį aktyvumą. Antikoaguliantai turi ryškų poveikį visoms kraujo krešėjimo fazėms, todėl labai svarbu tirti jų aktyvumą esant kraujo krešėjimo sutrikimams.

Stabilizavus fibriną kartu su susidariusiais elementais, kurie sudaro pirminį raudonąjį trombą, prasideda du pagrindiniai pokoaguliacinės fazės procesai – savaiminė fibrinolizė ir retrakcija, kurie galiausiai lemia hemostatiškai pilno galutinio trombo susidarymą. Paprastai šie du procesai vyksta lygiagrečiai. Fiziologinė savaiminė fibrinolizė ir retrakcija prisideda prie trombo sutankėjimo ir jo hemostatinių funkcijų atlikimo. Šiame procese aktyviai dalyvauja plazmino (fibrinolizinė) sistema ir fibrinazė (XIIIa faktorius). Savaiminė (natūrali) fibrinolizė atspindi sudėtingą reakciją tarp plazmino sistemos komponentų ir fibrino. Plazmino sistemą sudaro keturi pagrindiniai komponentai: plazminogenas, plazminas (fibrinolizinas), fibrinolizės proenzimų aktyvatoriai ir jo inhibitoriai. Plazmino sistemos komponentų santykio pažeidimas sukelia patologinį fibrinolizės aktyvavimą.

Klinikinėje praktikoje hemostazės sistemos tyrimas siekia šių tikslų:

• hemostazės sistemos sutrikimų diagnostika;
• chirurginės intervencijos priimtinumo nustatymas esant nustatytiems hemostazės sistemos sutrikimams;
• stebėti gydymą tiesioginiais ir netiesioginiais antikoaguliantais, taip pat trombolizinę terapiją.

Kraujagyslių ir trombocitų (pirminė) hemostazė

Kraujagyslių-trombocitų, arba pirminės, hemostazės sutrikimą lemia kraujagyslių sienelių pokyčiai (distrofinės, imunoalerginės, neoplastinės ir trauminės kapiliarų patologijos); trombocitopenija; trombocitopatija – kapiliarų patologijų ir trombocitopenijos derinys.

Hemostazės kraujagyslių komponentas

Yra šie rodikliai, apibūdinantys hemostazės kraujagyslių komponentą.

• Žnyplės testas. Oda po raktikauliu surenkama į raukšlę ir suspaudžiama. Sveikiems žmonėms odoje jokių pokyčių neatsiranda nei iš karto po suspaudimo, nei po 24 valandų. Jei sutrikęs kapiliarų pasipriešinimas, suspaudimo vietoje atsiranda petechijų arba mėlynių, kurios ypač aiškiai matomos po 24 valandų.
• Turniketo testas. Atsitraukus 1,5–2 cm žemyn nuo alkūnės venos duobės, nubrėžkite maždaug 2,5 cm skersmens apskritimą. Uždėkite tonometro manžetę ant peties ir sukurkite 80 mm Hg slėgį. 5 minutes palaikykite slėgį griežtai viename lygyje. Suskaičiuojamos visos petechijos, atsirandančios pažymėtame apskritime. Sveikiems asmenims petechijos nesusidaro arba jų būna ne daugiau kaip 10 (neigiamas turniketo testas). Jei sutrikęs kapiliarų sienelės pasipriešinimas, po tyrimo petechijų skaičius smarkiai padidėja.

Trombocitų komponentas hemostazėje

Hemostazės trombocitų komponentą apibūdinantys rodikliai:

• Kraujavimo trukmės nustatymas pagal Duke'ą.
• Trombocitų skaičiaus kraujyje skaičiavimas.
• Trombocitų agregacijos nustatymas naudojant ADP.
• Trombocitų agregacijos nustatymas kolagenu.
• Trombocitų agregacijos nustatymas adrenalinu.
• Trombocitų agregacijos nustatymas ristocetinu (von Willebrando faktoriaus aktyvumo nustatymas).