Hepatitas D - diagnozė

Mišrios etiologijos virusinį hepatitą galima diagnozuoti esant atitinkamai epidemiologinei istorijai (kraujo perpylimas, intraveninis narkotikų vartojimas ir kt., daugkartinės parenteralinės intervencijos ir kt.), ūmesnei ligos pradžiai nei sergant virusiniu hepatitu B, karščiavimui, trumpam ikikteriniam laikotarpiui su skausmu dešiniajame hipochondriume ir sąnariuose, dviejų bangų ir sunkesnei hepatito eigai, sunkiai hiperfermentemijai, padidėjusiam (ne staigiam) timolio testui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Specifinė hepatito D diagnostika

Jis pagrįstas abiejų virusų – HBV, HDV – aktyvios replikacijos žymenų nustatymu. Nuo pirmųjų geltos pradžios dienų kraujo serume aptinkami HBsAg, didelio titro anti-HBV IgM, HBe antigenas, HDAg ir (arba) anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM gaminami jau ūminiu laikotarpiu ir yra pagrindinis delta infekcijos žymuo. Didelio titro jie gali būti nustatomi 1–3 savaites, vėliau nustojami aptikti, anti-delta IgG aptinkami jau praėjus 1–3 savaitėms nuo ligos ikterinio periodo pradžios. Tačiau maždaug 20 % pacientų anti-delta IgM neaptinkama, o anti-HD IgG nustatymas gali būti atidėtas 30–60 dienų, ir tokiu atveju delta infekcija nebus diagnozuota, nebent anti-HD IgG bus pakartotinai ištirtas kraujo serume. PGR metodu HDV RNR kraujo serume nustatoma per 1–3 savaites nuo ikterinio periodo pradžios.

Superinfekcija sergančių pacientų kraujo serume HBsAg, HBcAg arba anti-HBe aptinkami prodrominiu laikotarpiu ir nuo pirmųjų ikterinio periodo dienų, tačiau anti-HBc IgM nėra. Taip pat aptinkami anti-delta IgM ir šiek tiek vėliau (po 1-2 savaičių) – anti-delta IgG. HDV RNR pacientų kraujyje aptinkama tiek prodrominiu laikotarpiu, tiek nuo pirmosios ikterinio periodo dienos, o vėliau kraujas nuolat tiriamas vystantis lėtinei infekcijai atskirai arba kartu su HBV DNR. Išsivysčius sunkiai hepatito delta eigai, HBsAg ir HBV DNR dažnai išnyksta iš kraujo, tačiau aptinkama HDV RNR. Dauguma tyrėjų šį reiškinį interpretuoja kaip delta viruso slopinamo HBV replikacinio aktyvumo pasekmę.

Ūminį virusinį hepatitą D reikėtų įtarti, kai yra labai trumpas preikterinis laikotarpis, ryški hepatosplenomegalija su skausmu dešiniajame hipochondriume, edematozinis-ascitinis sindromas, karščiavimas, hiperbilirubinemija, hiperenziememija, mažos sublimato testo vertės, padidėjęs timolio testas ir γ-globulino frakcijos kiekis kraujo serume. Ūminį hepatitą delta taip pat reikėtų įtarti, kai yra gelta „sveikiems“ HBsAg nešiotojams arba paūmėjus lėtiniam hepatitui B.

Taigi, ūminės delta viruso infekcijos atveju būtina atlikti diferencinę diagnostiką, visų pirma, su ūminiu ir lėtinio virusinio hepatito B paūmėjimu.

Hepatito diagnostikos standartas (stacionarinė priežiūra)

Diagnostinės procedūros	Egzaminų dažnumas	Pastabos
Bilirubinas	Kartą per 10 dienų	Sunkiais atvejais – pagal poreikį
ACT
ALT
Pilnas kraujo tyrimas
Bendra šlapimo analizė
HB s Ag
Protrombino indeksas	1	Pakartotinai, priklausomai nuo hepatito sunkumo
Kraujo grupės ir Rh faktoriaus analizė	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta IgM	1	OGV su delta sukėlėju (koinfekcija) kartu su anti-HBV su IgM diagnozės kriterijai
Anti-HD-total	1	Ūminio hepatito B su delta sukėlėju (koinfekcija) diagnozavimo kriterijai, kai pirminio tyrimo metu gautas neigiamas rezultatas ir virusas aptinkamas vėlesnio tyrimo metu (serokonversija) kartu su anti-HBc IgM. Ūminės delta (super)infekcijos diagnozavimo kriterijai, kai nėra anti-HBc IgM.
Anti-HCV	1	Būtina atmesti mišrią infekciją
Anti-HAV IgM	1
Anti-ŽIV	1

Gydymo planas pacientui, sergančiam ikterine ūminio virusinio hepatito B forma su delta sukėlėju (koinfekcija) ir ūminiu hepatitu delta hepatito B viruso nešiotojui (superinfekcija)

Informacija apie pacientą: anamnezės duomenys: psichoaktyvių vaistų skyrimas į veną, parenterinės intervencijos 1–6 mėnesius iki pirmųjų ligos požymių atsiradimo, ūminė arba poūmė ligos pradžia, virusinio hepatito D preikterinio laikotarpio simptomų buvimas (karščiavimas, pilvo skausmas, sunki intoksikacija), trumpas prodrominis periodas, geltos atsiradimas, būklės pablogėjimas atsiradus geltai.

Biocheminis kraujo tyrimas. Kraujo tyrimas virusinio hepatito žymenims nustatyti:

• padidėjęs ALT ir AST aktyvumas (daugiau nei 30–50 normų), padidėjusi surištojo ir laisvojo bilirubino frakcija, normalios protrombino indekso vertės. HBV ūminės fazės žymenų – HBsAg ir anti-HBV IgM – nustatymas kraujo serume, anti-delta IgM ir/ar anti-delta IgG nustatymas kraujyje – diagnozė: „ūminis virusinis hepatitas B su delta sukėlėju (koinfekcija), ikterinė forma, vidutinio sunkumo“ (žr. gydymo taktiką):
• padidėjęs ALT ir AST aktyvumas (daugiau nei 30–50 normų), padidėjusios surištojo ir laisvojo bilirubino frakcijos, normalios protrombino indekso vertės. HBV ūminės fazės žymenų (anti-HBV IgM) nebuvimas kraujo serume, esant teigiamam HBsAg testui, kraujyje nustatyti anti-delta IgM ir/arba anti-delta IgG – diagnozė: „ūminis virusinis hepatitas D virusinio hepatito B nešiotojui (superinfekcija), ikterinė forma, vidutinio sunkumo“ (žr. gydymo taktiką).

Informacija apie pacientą: reikšmingas būklės pablogėjimas, atsiradus geltai (padidėjęs pykinimas, vėmimas, didėjantis silpnumas).

Veiksmai: kasdienis protrombino indekso stebėjimas, neplanuotas biocheminis kraujo tyrimas

Informacija apie pacientą. Protrombino indekso sumažėjimas iki 60–50 %, hiperbilirubinemijos padidėjimas, transaminazių aktyvumo padidėjimas arba staigus jų aktyvumo sumažėjimas. Galvos svaigimas, kepenų dydžio sumažėjimas, skausmas kepenų palpacijos metu, hemoraginio sindromo apraiškos.

Diagnozė: „ūminis virusinis hepatitas B su delta sukėlėju (koinfekcija), gelta, sunki eiga“ arba „ūminis hepatitas delta virusinio hepatito B nešiotojui (superinfekcija), gelta, sunki eiga“.

Veiksmai: terapijos intensyvinimas.

Informacija apie pacientą. Tolesnis paciento būklės pablogėjimas, sujaudinimo ar slopinimo atsiradimas, protrombino indekso sumažėjimas iki mažiau nei 50 %), ūminės hepatinės encefalopatijos simptomų atsiradimas.

Veiksmai: perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių (palatą) (žr. gydymo taktiką); plazmaferezė, dehidratacijos terapija (smegenų edemos mažinimas), sujaudinimo mažinimas, dirbtinė plaučių ventiliacija, jei reikia.