Hepatitas A - diagnozė

Hepatito A diagnozė grindžiama klinikiniais, epidemiologiniais ir laboratoriniais duomenimis. Šių komponentų informacinis turinys nėra vienodas. Klinikiniai požymiai gali būti klasifikuojami kaip patvirtinamieji, epidemiologiniai – kaip įspėjamieji, o laboratorinių tyrimų rezultatai yra lemiamos svarbos visose ligos stadijose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hepatito A laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai hepatito A diagnostikos metodai skirstomi į specifinius ir nespecifinius. Specifiniai metodai pagrįsti patogeno, jo antigenų arba antikūnų nustatymu.

Hepatito A virusui nustatyti dažniausiai naudojamas imuninės elektroninės mikroskopijos (IEM) metodas ir įvairios jo modifikacijos, taip pat imunofluorescencijos (IF) metodai, radioimuninis tyrimas (RIA) ir imunofermentinis tyrimas (ELISA) bei kiti. Hepatito A viruso antigenas pacientų išmatose aptinkamas 7–10 dienų iki klinikinių simptomų atsiradimo ir pirmosiomis ligos dienomis, todėl tai gali būti naudojama ankstyvai diagnostikai. Tačiau dėl darbo intensyvumo viruso ir jo antigeno nustatymo metodai praktiniame darbe nėra plačiai paplitę.

Šiuo metu specifinė hepatito A diagnostika pagrįsta išimtinai antikūnų prieš IgM (anti-HAV IgM) ir IgG (anti-HAV IgG) klasės virusą nustatymu radioimuniniu tyrimu arba ELISA. Abu metodai yra labai jautrūs ir specifiški.

Ligos pradžioje kraujyje atsiranda IgM antikūnų (anti-HAV IgM), jų sintezė prasideda dar prieš atsirandant pirmiesiems klinikiniams simptomams ir didėja ūminėje ligos fazėje, o vėliau antikūnų titras palaipsniui mažėja, o anti-HAV IgM išnyksta iš kraujotakos praėjus 6-8 mėnesiams nuo ligos pradžios. Anti-HAV klasės IgM randami visiems pacientams, sergantiems hepatitu A, nepriklausomai nuo ligos sunkumo, įskaitant visas latentines, anikterines ir nematomas formas. IgG antikūnų (anti-HAV IgG) sintezė prasideda vėlesnėje ligos stadijoje, paprastai praėjus 2-3 savaitėms nuo ligos pradžios, jų titras didėja lėčiau, pasiekdamas maksimumą 5-6-ąjį sveikimo laikotarpio mėnesį. Štai kodėl hepatitui A diagnozuoti visose ligos stadijose naudojami tik anti-HAV klasės IgM. IgG antikūnų diagnostinė vertė gali būti pripažinta tik tuo atveju, jei titras padidėja ligos dinamikoje.

IgG klasės HAV antikūnai kraujyje aptinkami po atviro arba latentinio hepatito A neribotą laiką, o tai leidžia įvertinti populiacijos imuninės struktūros būklę ir jos apsaugą nuo hepatito A.

Nespecifiniai metodai yra labai svarbūs vertinant proceso aktyvumą, sunkumą, eigos ypatybes ir prognozę. Tarp daugybės šiems tikslams siūlomų laboratorinių tyrimų lemiamą reikšmę turi hepatocelulinių fermentų aktyvumo, pigmentų apykaitos rodiklių ir kepenų baltymų sintezės funkcijos nustatymas.

Kepenų ląstelių fermentų aktyvumo rodikliai užima centrinę vietą visoje nespecifinėje virusinio hepatito diagnostikoje. Fermentų aktyvumo nustatymo rezultatus galima laikyti savotiška kepenų „fermentine punkcija“. Tarp daugybės hepatologijoje naudojamų fermentų tyrimų plačiausiai naudojami ALT, AST, F-1-FA, sorbitolio dehidrogenazės, glutamato dehidrogenazės, urokaninazės ir kai kurių kitų aktyvumo nustatymai.

Tipinio hepatito A ūminiu laikotarpiu padidėjęs transferazių aktyvumas stebimas 100 % atvejų, anikterinių formų atveju – 94 %, latentinių formų atveju – 80 %. ALT aktyvumas padidėja labiau nei AST, todėl AST/ALT santykis ūminiu hepatito A laikotarpiu yra mažesnis nei vienas. Transferazių aktyvumas mažėja sveikstant, AST/ALT santykiui artėjant prie vieneto. Paūmėjimo metu transferazių aktyvumas vėl padidėja kelias dienas iki klinikinių paūmėjimo požymių. Užsitęsusių formų atveju transferazių aktyvumas išlieka padidėjęs visą ligos laikotarpį.

Esant dideliam transaminazių testo jautrumui, reikėtų atkreipti dėmesį į jo nespecifiškumą virusiniam hepatitui. Didelis transaminazių aktyvumas stebimas sergant miokardo infarktu, kepenų karcinoma ir kasos ligomis. Nedidelis aktyvumo padidėjimas gali būti stebimas sergant ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis, pneumonija, gastroenteritu, infekcine mononukleoze, hepatocholecistitu ir kt. Tačiau tik sergant virusiniu hepatitu (ir miokardo infarktu) stebima didelė (dešimtis kartų didesnė už normalias vertes) ir stabili hipertransferazemija.

Tarp vadinamųjų kepenims specifinių fermentų svarbiausią vaidmenį atlieka F-1-FA. Padidėjęs šio fermento aktyvumas stebimas tik sergant virusiniu hepatitu ir nebūdingas sergant kitomis infekcinėmis ligomis; tą patį galima pasakyti ir apie kitus kepenims specifinius fermentus – GLDG, urokaninazę ir kt. Šių fermentų aktyvumo padidėjimo laipsnis taip pat koreliuoja su ligos sunkumu – kuo sunkesnė ligos forma, tuo didesnis jų aktyvumas.

Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad kai kuriems pacientams kepenų specifinių fermentų aktyvumo normalizavimas vyksta greičiau nei ALT aktyvumo normalizavimas, todėl sumažėja kepenų specifinių fermentų aktyvumo nustatymo prognostinė vertė. Norint visiškai išspręsti visas klinikines problemas, praktiniame darbe racionalu naudoti fermentų tyrimų rinkinį. ALT ir F-1-FA aktyvumo nustatymas gali būti laikomas optimaliu.

Pigmentų metabolizmo rodikliai savo informacijos turiniu yra prastesni nei fermentų tyrimai, nes konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimas kraujo serume sergant virusiniu hepatitu pastebimas gana vėlyvoje ligos stadijoje – dažniausiai 3–5 ligos dieną, o anikterinėmis formomis bilirubino kiekio padidėjimas kraujo serume visai nebūna.

Ankstyvas laboratorinis tyrimas, rodantis pigmentų apykaitos sutrikimą, gali būti urobilino ir tulžies pigmentų nustatymas šlapime.

Ankstyvosiose ligos stadijose tulžies pigmentų šlapime aptinkama 80–85 % atvejų. Bilirubinurijos intensyvumas didėja kartu su ligos sunkumu, o apskritai bilirubinurijos kreivė kartoja konjuguoto bilirubino kiekį kraujyje.

Kiekybiniais metodais sveikų žmonių organizme galima aptikti labai mažai urobilinogeno ir urobilino kūnelių. Kai kepenys pažeistos, urobilino kūneliai nesulaikomi kepenų ląstelių ir patenka į kraują, o vėliau į šlapimą. Urobilinurija pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose, pasiekia maksimumą geltos pradžioje, o vėliau mažėja. Sunkios geltos piko metu urobilino kūnelių šlapime paprastai neaptinkama. Tai paaiškinama tuo, kad šiuo laikotarpiu didžioji dalis konjuguoto bilirubino patenka į kraują, bet nepatenka į žarnyną, todėl urobilino kūnelių skaičius žarnyne smarkiai sumažėja.

Geltai slūgstant, kai atsistato bilirubino išsiskyrimas hepatocitais ir tulžies latakų praeinamumas, žarnyne padaugėja urobilino kūnelių, kurie vėl vis didesniais kiekiais patenka į kepenis. Tuo pačiu metu pastarųjų funkcija išlieka sutrikusi, todėl urobilino kūneliai atpylimo būdu patenka į kraują ir išsiskiria su šlapimu. Urobilino kiekis šlapime vėl smarkiai padidėja. Užsitęsusi urobilinurija rodo patologinį procesą kepenyse.

Iš kepenų baltymus sintetinančios funkcijos rodiklių svarbiausias diagnozuojant hepatitą A yra nuosėdinis timolio testas. Sergant hepatitu A, jo rodikliai padidėja 3–5 kartus ir, kaip taisyklė, nuo pirmųjų ligos dienų. Silpstant klinikinėms ligos apraiškoms, timolio testo rodikliai mažėja lėtai. Jų visiškas normalizavimas daugumai pacientų net iki klinikinio pasveikimo nepastebimas. Užsitęsus ligos eigai, timolio testo rodikliai ilgą laiką išlieka padidėję. Paūmėjimo metu šio testo rodikliai vėl padidėja.

Kiti nuosėdiniai testai (korozinis sublimatas, Veltmanas ir kt.) neturi diagnostinės vertės hepatitui A.

Klinikiniai hepatito A diagnostiniai kriterijai

Tipiniais atvejais hepatito A diagnozė nustatoma remiantis ūmine ligos pradžia, trumpalaikiu temperatūros pakilimu ir įvairaus laipsnio intoksikacijos simptomų atsiradimu (letargija, apetito praradimas, pykinimas, vėmimas ir kt.). Jau šiuo laikotarpiu daugelis pacientų jaučia sunkumo jausmą dešiniajame hipochondriume, padidėjusį jautrumą ar net skausmą bakstelėjus į dešinįjį šonkaulių kraštą arba čiuopant kepenų sritį. Liežuvis paprastai būna apnašomis.

Diagnostika gerokai supaprastėja, jei pacientai patys skundžiasi pilvo skausmu, ypač jei palpuojant aptinkamos padidėjusios kepenys ir jų skausmas. Šis simptomas gali būti laikomas pagrindiniu objektyviu hepatito A požymiu priešikteriniu laikotarpiu. Pradinio ligos laikotarpio pabaigoje, dažniausiai 1-2 dienas prieš geltos atsiradimą, išryškėja dar vienas labai informatyvus požymis – šlapimo patamsėjimas, o vėliau išmatų spalvos pakitimas.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologiniai hepatito A kriterijai

Išsami epidemiologinė anamnezė leidžia nustatyti, kad dauguma pacientų turėjo kontaktą su hepatitu sergančiu asmeniu šeimoje ar grupėje 2–4 savaites iki pirmųjų ligos požymių. Maždaug trečdalis pacientų neturi akivaizdaus kontakto, tačiau šiais atvejais negalima atmesti kontakto su žmonėmis, sergančiais latentinėmis ar nematomomis ligos formomis, kurios gali pasireikšti ir po kitomis ligomis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriniai sunkumo kriterijai

Pasiūlyta daug laboratorinių tyrimų, apibūdinančių kepenų funkcinę būklę, kuriuos rekomenduojama naudoti vertinant ligos sunkumą. Tačiau praktiniam darbui būtina nustatyti minimalų laboratorinių rodiklių rinkinį, kuris, pirma, kuo išsamiau atspindėtų funkcinio kepenų nepakankamumo laipsnį ir, antra, pasižymėtų specifiškumu.

Šiame minimaliame komplekse didelę reikšmę teikiame bendro bilirubino ir jo frakcijų nustatymui kraujo serume, kepenų baltymus sintezuojančios funkcijos įvertinimui pirmiausia pagal kraujo krešėjimo faktorius ir sublimatinį titrą bei skirtingos subląstelinės lokalizacijos fermentų aktyvumo tyrimui.

Bilirubinas ir jo frakcijos

Kuo sunkesnė ligos forma, tuo didesnis bilirubino kiekis kraujo serume. Lengvomis formomis bendras bilirubino kiekis didžiąja dauguma atvejų (95 %) neviršija 85 μmol/l ir vidutiniškai siekia 57,7+25,9 μmol/l pagal Jendrassik-Gleghorn metodą; vidutinio sunkumo formomis 80 % atvejų bendras bilirubino kiekis yra nuo 85 iki 170 μmol/l, vidutiniškai siekia 111,3±47,4 μmol/l; sunkiomis formomis beveik visiems pacientams bendras bilirubino kiekis yra nuo 140 iki 250 μmol/l. Skirtumas tarp šių verčių yra statistiškai reikšmingas (T>2, kai p 0,05).

Taigi, hiperbilirubinemijos laipsnis atitinka kepenų pažeidimo sunkumą. Tačiau dažnai sunku įvertinti ligos sunkumą vien pagal bendrą bilirubino kiekį kraujo serume, nes pasitaiko sunkių hepatito atvejų, kai bendro bilirubino kiekis kraujo serume yra ne didesnis kaip 85 μmol/l, ir atvirkščiai, pasitaiko atvejų, kai bendro bilirubino kiekis yra per didelis (iki 400 μmol/l) ir yra vidutinio sunkumo kepenų parenchimos pažeidimas. Tokiems pacientams pigmentų apykaitos sutrikimo mechanizme vyrauja cholestazinis komponentas. Štai kodėl vertinant virusinio hepatito sunkumą ypač svarbus nekonjuguotas (netiesioginis) bilirubinas, kurio kiekis sunkiomis formomis vidutiniškai padidėja 5–10 kartų, palyginti su norma, o lengvomis ir vidutinio sunkumo formomis pastebimas tik 1,5–2 kartų padidėjimas. Ligos sunkumą geriausiai atspindi monogliukuronidų frakcija, kuri lengvomis formomis viršija normalias vertes 5 kartus, o vidutinio sunkumo formomis – 10 ar daugiau kartų. Tačiau monogliukuronidų frakcijos padidėjimas vargu ar gali būti laikomas tik sunkios hepatocitų pažaidos rodikliu, nes jos padidėjimas nuolat pastebimas sergant cholestazine ir net mechanine gelta. Todėl vertinant sunkumą geriau sutelkti dėmesį į nekonjuguoto bilirubino kiekį, naudojant Jendrassik-Gleghorn metodą. Nekonjuguoto frakcijos padidėjimas rodo pigmento konjugacijos sutrikimą kepenų ląstelėse ir todėl yra plačiai paplitusių nekrobiotinių procesų kepenų parenchimoje rodiklis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kepenų baltymų sintezės funkcijos rodikliai

Daugybė vietinių ir užsienio autorių atliktų tyrimų parodė pagrindinį kepenų vaidmenį baltymų sintezėje. Įrodyta, kad albuminai, fibrinogenas, protrombinas, prokonvertinas ir pagrindinė α- ir γ-globulinų dalis, taip pat sudėtingi baltymų kompleksai (gliko- ir lipoproteinai, ceruloplazminas, transferinas ir kt.) daugiausia sintetinami hepatocitų ribosomose. Reikėtų pažymėti, kad bendro baltymo kiekio kraujo serume nustatymas negali būti naudojamas ligos sunkumui įvertinti, nes lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios virusinių hepatocitų formos skaitmeninės vertės pacientams reikšmingai nesiskiria. Tą patį galima pasakyti ir apie kraujo baltymų spektrą, kuris, nors ir pasižymi tam tikra hepatito A disproteinemija dėl albuminų kiekio sumažėjimo ir γ-globulinų kiekio padidėjimo, šių pokyčių išraiškos laipsnis mažai priklauso nuo ligos sunkumo.

Tarp laboratorinių parametrų, apibūdinančių kepenų baltymus sintetinančią funkciją, svarbiausias vertinant virusinio hepatito sunkumą yra kraujo krešėjimo faktorių nustatymas kraujo serume. Kuo sunkesnė hepatito forma, tuo mažesnis protrombino kiekis kraujo serume. Tą patį galima pasakyti ir apie fibrinogeną, o ypač prokonvertiną. Šie kraujo krešėjimo faktoriai sintetinami tik kepenyse, be to, jų pusinės eliminacijos laikas yra nuo kelių valandų (prokonvertino) iki 3 dienų (fibrinogeno), o tai lemia greitą ir nepataisomą fibrinogeno ir prokonvertino kiekio sumažėjimą net ir esant lengvoms virusinio hepatito formoms. Prokonvertino kiekio sumažėjimas stebimas net tais atvejais, kai liga pasireiškia esant normaliam bilirubino kiekiui. Nustatyta fibrinogeno ir prokonvertino kiekio priklausomybė nuo ligos eigos: esant sklandžiam cikliniam eigai, jų kiekis greitai normalizuojasi, ilgalaikis lygio sumažėjimas atitinka užsitęsusią ligos eigą, kuri gali būti naudojama prognozei.

Sergant hepatitu A, padidėja beveik visų aminorūgščių koncentracija kraujo serume. Taip pat padidėja daugumos aminorūgščių išsiskyrimas su šlapimu. Hiperaminoacidemijos ir hiperaminoacidurijos laipsnis tiesiogiai priklauso nuo ligos sunkumo. Lengvų ligos formų klinikinių apraiškų piko metu bendras aminorūgščių kiekis kraujo serume viršija kontrolines vertes vidutiniškai 2 kartus, o paros šlapime – 1,4 karto, vidutinio sunkumo – 3 ir 1,7 karto, o sunkių formų – atitinkamai 4 ir 2,2 karto.

Kepenų baltymų sintezės funkcijos būklę taip pat galima netiesiogiai spręsti pagal koloidinių reakcijų pokyčius – sublimato ir timolio testus. Tačiau timolio testo vertė mažai priklauso nuo kepenų pažeidimo sunkumo ir negali būti naudojama virusinio hepatito sunkumui įvertinti. Vertinant virusinio hepatito sunkumą, svarbesnis yra sublimato testas, kurio vertė beveik visada sumažėja esant sunkioms formoms, o esant lengvoms formoms išlieka normos ribose.

Fermentų, turinčių skirtingą subląstelinę lokalizaciją, aktyvumas. Eksperimentas parodė, kad kai hepatocitus pažeidžia anglies tetrachloridas, pirmieji į kraują patenka citoplazminiai fermentai, nesusiję su ląstelių organelėmis - aldolazės, transaminazės, laktatdehidrogenazės ir kitos medžiagos; esant gilesniam pažeidimui, išsiskiria fermentai, turintys mitochondrijų, lizosomų ir kitų tarpląstelinių lokalizacijų. Šie duomenys teoriškai pagrindžia fermentų aktyvumo, turinčio skirtingą subląstelinę lokalizaciją, apibrėžimą kepenų pažeidimo sunkumui įvertinti.

Citoplazminiai fermentai

Didėjant virusinio hepatito sunkumui, didėja citoplazminių fermentų aktyvumas: esant lengvam ligos pavidalui, kepenims būdingo F-1-FA kiekis kraujyje 11 kartų viršija sveikų asmenų vertes, esant vidutinio sunkumo formoms – 18 kartų, o esant sunkiam – 24 kartus. Kepenų LDH aktyvumas viršija normą atitinkamai 3, 6 ir 8 kartus. Tačiau kitų citoplazminių fermentų – ALT, AST, F-1-6-FA – kiekis mažiau priklauso nuo ligos sunkumo. Taigi, esant lengvam pavidalui, ALT aktyvumas padidėja 6 kartus, esant vidutinio sunkumo formoms – 6,4 karto, o esant sunkiam – 8 kartus. F-1-6-FA, laktatdehidrogenazės ir kt. aktyvumas taip pat silpnai koreliuoja su ligos sunkumu.

Todėl tarp daugelio citoplazminių fermentų, skirtų virusinio hepatito sunkumui įvertinti, rekomenduojama nustatyti organams būdingų kepenų fermentų F-1-FA ir penktosios laktatdehidrogenazės frakcijos aktyvumą kraujo serume, o nespecifinių kepenų fermentų ALT, AST, F-1-6-FA ir kitų citoplazminių fermentų šiems tikslams rekomenduoti negalima.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitochondrijų fermentai

Pasak daugumos autorių, mitochondrijų fermentų aktyvumas kraujo serume padidėja daugiausia esant sunkiam kepenų pažeidimui.

Visiems pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu, mitochondrijų fermentų aktyvumas padidėja, ir kuo sunkesnė liga, tuo didesnis šis aktyvumas. Ūminiu ligos laikotarpiu pusės pacientų, sergančių vidutinio sunkumo forma, ir visų pacientų, sergančių sunkia forma, kraujo serume yra MDG-4, kuris lengvomis formomis nestebimas. Glutamato dehidrogenazės aktyvumas lengvomis formomis viršija kontrolines vertes 5 kartus, vidutinio sunkumo formomis – 9 kartus, o sunkiomis – 18 kartų. Panaši priklausomybė stebima ir kituose mitochondrijų lokalizacijos fermentuose. Šie duomenys leidžia mums rekomenduoti nustatyti mitochondrijų fermentų aktyvumą virusinio hepatito sunkumui įvertinti.

Lizosominiai fermentai

Sergant virusiniu hepatitu, hepatocitų lizosomos natūraliai dalyvauja patologiniame procese, o jų įsitraukimo laikas atitinka ryškius morfologinius kepenų parenchimos pokyčius.

Ūminiu virusinio hepatito laikotarpiu RNazės, leucino aminopeptidazės, katepsinų D ir C aktyvumas padidėja visiems pacientams, ir jis yra didesnis, kuo sunkesnis kepenų pažeidimas. Katepsinų B ir ypač A atveju stebimas atvirkštinis ryšys, kurių aktyvumas turi aiškią tendenciją mažėti didėjant ligos sunkumui.

Proteolizės inhibitoriai

Šiuo metu žinomi ir gerai ištirti 6 proteolizės inhibitoriai: alfa1-antitripsinas (a1-AT), a2-makroglobulinas (a-MG), antitrombinas III, C _II inaktyvatorius, α-antichimotripsinas ir inter-α-antitripsinas. Visi proteinazių inhibitoriai beveik išimtinai sintetinami kepenyse. Tai lemia jų svarbą vertinant virusinio hepatito sunkumą. Iš visų proteolizės inhibitorių didžiausią klinikinę reikšmę turi α2-MG ir α1-AT. Yra žinoma, kad α1-AT sudaro apie 90 % viso visų inhibitorių aktyvumo. Jis slopina tripsino, plazmino, chimotripsino, elastazės ir kt. aktyvumą. Nepaisant to, kad α2-MG sudaro apie 10% viso kraujo serumo antiproteolitinio aktyvumo, jis patraukia klinikų dėmesį pirmiausia dėl to, kad slopina ne tik tripsiną, chimotripsiną, plazminą, trombiną, elastazę, bet ir daugumos kepenų audinių katepsinų, kurie yra susiję su autolizės sindromu sergant virusiniu hepatitu, aktyvumą. Taip pat daroma prielaida, kad α2-MG atlieka krešėjimo ir kininų sistemų reguliatoriaus vaidmenį, kurios yra labai svarbios virusinio hepatito patogenezėje.

Lengvo, vidutinio sunkumo ir sunkaus virusinio hepatito atveju a1AT kiekis kraujyje didėja proporcingai ligos sunkumui, o a2-MG kiekis, priešingai, mažėja. Tačiau reikėtų pažymėti, kad šių inhibitorių kiekio skirtumai, priklausomai nuo ligos sunkumo, ne visada yra patikimi.

Kraujo lipidų indeksai

Vaikų virusinio hepatito atveju pastebimi reikšmingi kraujo serumo lipidų spektro pokyčiai. Ūminiu laikotarpiu, sergant visomis ligos formomis, padidėja trigliceridų, fosfolipidų, neesterifikuotų riebalų rūgščių (NEFA), mono-, digliceridų ir laisvojo cholesterolio kiekis. Šių sutrikimų išraiškos laipsnis tiesiogiai priklauso nuo ligos sunkumo. Jei lengvų formų atveju trigliceridų, fosfolipidų, mono-, digliceridų, laisvojo cholesterolio ir bendro lipidų kiekio padidėja vidutiniškai 50%, tai vidutinio sunkumo ir sunkių formų atveju jis padidėja daugiau nei 2 kartus.

NEFA kiekis padidėja dar labiau. Lengvomis formomis jų kiekis 2–3 kartus viršija normalias vertes, o sunkiomis – 4–5 kartus. Kita priklausomybė apibūdina cholesterolio esterių dinamiką: lengvomis formomis jų kiekis yra normos ribose, sunkiomis – 40–50 % mažesnis už normą. Bendrojo cholesterolio lygis nepriklauso nuo ligos sunkumo. Sergant visomis virusinio hepatito formomis, bendrojo cholesterolio kiekis linkęs didėti, daugiausia dėl laisvosios frakcijos padidėjimo. Cholesterolio esterifikacijos koeficientas labiau mažėja, kuo sunkesnė ligos forma. Lengvos formos atveju jis vidutiniškai siekia 0,53 ± 0,009, vidutinio sunkumo – 0,49 ± 0,015, sunkios – 0,41 ± 0,013 (normalus – 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kai kurie intersticinio metabolizmo rodikliai

Universalus vaidmuo tarpiniame baltymų, riebalų ir angliavandenių metabolizme priklauso biologinio acetilinimo procesams, kurių aktyvumas daugiausia susijęs su kofermento A (CoA) aktyvumu ir priklauso nuo kepenų funkcinės būklės. Kofermentas A aktyvina organines rūgštis, veikdamas atitinkamus fermentus, sudarydamas su jomis tioesterius – energijos turtingus junginius, kurie gali dalyvauti reakcijose su įvairiais ląstelės junginiais. Per CoA vyksta angliavandenių ir riebalų metabolizmo ryšys su trikarboksirūgščių ciklu (Krebso ciklu). CoA dalyvauja įvairių junginių sintezėje: cholesterolio, steroidinių hormonų, laisvųjų riebalų rūgščių oksidacijoje, oksidaciniame piruvato dekarboksilinimo procese ir kt.

Organizmo acetilinimo pajėgumo būklę galima spręsti pagal acetilintų sulfonamidų, išsiskiriančių su šlapimu per parą po 0,1–0,3 g baltojo streptocido dozės, procentinę dalį. Sulfonamidų acetilinimo procesų intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo acetilinimo procesų biologinio aktyvumo organizme. Todėl nustatant acetilintų sulfonamidų procentinę dalį, galima netiesiogiai spręsti apie kepenų ląstelėse vykstančius citobiocheminius procesus.

Sveikų žmonių gebėjimas acetilintis yra vidutiniškai 52,5±0,93 %. Sergant virusiniu hepatitu, gebėjimas acetilintis ligos įkarštyje yra žymiai sumažėjęs: lengvos formos atveju – iki 44±1,38 %, vidutinio sunkumo – iki 38±1,25, o sunkios – iki 30,6±3,33 %.

Iš kitų intersticinio metabolizmo rodiklių, susijusių su kepenų funkcinės būklės vertinimu, taigi ir ligos sunkumo vertinimu, reikėtų atkreipti dėmesį į piruvinės ir pieno rūgščių kiekio nustatymą, kurios, kaip žinoma, vaidina svarbų vaidmenį angliavandenių skaidymo ir sintezės procesuose. Vidutinių piruvato verčių dinamika yra atvirkščiai proporcinga jo gebėjimui acetilinti sulfonamidus. Lengvos formos atveju piruvato koncentracija viršija normalias vertes 2 kartus, vidutinio sunkumo – 2,5 karto, o sunkios – 4 kartus.

Taigi, galima teigti, kad kepenų funkcinę būklę atspindi įvairūs biocheminiai rodikliai, tačiau nė vienas iš jų individualiomis vertėmis, specifinių kepenų ląstelių fermentų (F-1-FA, GLDG ir kt.) aktyvumas 5–10 kartų viršija standartus.

Ligos eiga yra ciklinė. Iterinis periodas trunka vidutiniškai 7–10 dienų. Kepenų dydis normalizuojasi 25–35 dieną. Maždaug tuo pačiu metu visiškai atsistato ir jų funkcinė būklė. Tik 5 % pacientų liga užsitęsia.

Hepatito A diferencinė diagnozė

Preikteriniu hepatito A laikotarpiu 70–90 % atvejų klaidingai diagnozuojamas ŪRV. Diagnozės sunkumai kyla dėl to, kad pradiniu hepatito A laikotarpiu kartais nustatoma nedidelė burnos ir ryklės gleivinės hiperemija arba nosies užgulimas. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad katariniai reiškiniai (kosulys, sloga) nėra būdingi hepatitui A, o jei jie ir pasireiškia, dažniausiai juos sukelia likęs ŪRV poveikis arba yra kombinuotos hepatito A ir ŪRV eigos pasekmė. Diferencinei diagnozei svarbi ligos dinamika. Sergant hepatitu A, sumažėjus kūno temperatūrai, gali išlikti intoksikacijos simptomai. Išlieka dispepsiniai sutrikimai (pykinimas, vėmimas), dažnai atsiranda pilvo skausmas, padidėja kepenys, kas nėra būdinga kvėpavimo takų virusinėms infekcijoms.

Diagnostinės klaidos gali pasitaikyti diferencijuojant hepatitą A nuo žarnyno infekcijų, ūminio apendicito, helmintozės invazijos, mezadenito ir kt. Diagnostinių klaidų analizė įtikina, kad objektyvūs sunkumai egzistuoja tik 1–2 dieną nuo ligos pradžios, kai nėra būdingų minėtų ligų ir hepatito A požymių. Skirtingai nuo žarnyno infekcijos, vėmimas sergant hepatitu A nėra dažnas, skystos išmatos preikteriniu laikotarpiu yra itin retos, o ūminei žarnyno infekcijai būdingas dažnas skystų išmatų su patologinėmis priemaišomis atsiradimas po vėmimo. Objektyvus tyrimas atskleidžia gurgėjimą ir skausmą žarnyne; jei skausmas pastebimas sergant hepatitu A, jis susijęs tik su kepenų sritimi.

Su helminto invazija, kaip ir sergant hepatitu A, gali būti skundžiamasi prastu apetitu, letargija, silpnumu, pilvo skausmu, pykinimu ir net vėmimu, tačiau šie skundai pastebimi kelias savaites ir net mėnesius, o priešikterinis laikotarpis sergant hepatitu A beveik niekada netrunka ilgiau nei 7 dienas, dažniau trunka 3–5 dienas.

Kai kuriems pacientams, sergantiems hepatitu A, prodrominiu laikotarpiu gali pasireikšti gana stiprus skausmas, o kai kuriais atvejais jie imami dėl ūminio apendicito, ūminio pankreatito ar kitų pilvo organų ligų. Sergant hepatitu A, pilvo palpacija paprastai būna neskausminga, pilvas minkštas, jaučiamas skausmas kepenų srityje. Net ir esant stipriam pilvo skausmui, nėra tiesiosios pilvo raumens įtampos ar pilvaplėvės dirginimo simptomų. Svarbu atsižvelgti į tai, kad skausmo sindromas sergant hepatitu A atsiranda dėl ūminio kepenų patinimo, ir palpacijos metu visada galima nustatyti staigų jų padidėjimą ir skausmą, tuo tarpu sergant ūminiu apendicitu skausmas dažniausiai lokalizuojasi dešiniojo klubakaulio srityje, o sergant ūminiu pankreatitu – kasos projekcijoje. Diferencinėje hepatito A diagnostikoje su chirurginėmis pilvo organų ligomis svarbu atsižvelgti į temperatūros reakcijos pobūdį, pulsą, liežuvio būklę ir ypač periferinio kraujo pokyčių pobūdį – sergant hepatitu A yra polinkis į leukopeniją ir limfocitozę, o sergant ūminiu apendicitu, pankreatitu ir kita chirurgine patologija – neutrofilinė leukocitozė. Be to, sergant hepatitu A, tinkamai surinkus anamnezę, beveik visada galima nustatyti paciento būklės sutrikimus kelias dienas iki pilvo skausmo atsiradimo – kūno temperatūros padidėjimą, prastą apetitą, negalavimą – priešingai nei ūminio pilvo atveju, kai liga pasireiškia ūmiai, o pilvo skausmas yra pirmieji ligos požymiai.

Iš laboratorinių metodų preikteriniu laikotarpiu didelę reikšmę turi biocheminiai tyrimai, o pirmiausia – fermentiniai tyrimai. Fermentų ALT, F-1-FA ir kitų rodiklių aktyvumo padidėjimas stebimas dar prieš pasireiškiant pirmiesiems klinikiniams hepatito A simptomams, tuo tarpu sergant visomis kitomis ligomis, kurioms atliekama diferencinė diagnostika, šių fermentų aktyvumas reikšmingai nepadidėja. Timolio testo rodiklio padidėjimas, taip pat konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimas kraujo serume, turėtų būti laikomas patikimu diagnostiniu tyrimu hepatito A prodrominiu laikotarpiu. Tiksliai hepatito A diagnozei nustatyti naudojamas specifinių ligos žymenų nustatymas – anti-HAV klasės IgM nustatymas kraujo serume.

Diferencinėje hepatito A diagnostikoje ikteriniu laikotarpiu, atrodo svarbu atsakyti į klausimą pirmame etape: su kokio tipo gelta (suprahepatine, hepatine, subhepatine) turime susidurti kiekvienu konkrečiu atveju. Geltos tipo nustatymas pagal pirminio pigmento apykaitos sutrikimo vietą yra labai savavališkas, tačiau toks požiūris žymiai palengvina tikslingą paciento tyrimą, pagrindžia diferencijuotos terapijos poreikį.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatinė gelta

Jos atsiranda dėl padidėjusios eritrocitų hemolizės ir per didelio nekonjuguoto bilirubino susidarymo sumažėjus kepenų funkciniam aktyvumui. Šio tipo gelta pasireiškia esant paveldimai ir įgytai hemolizinei anemijai, įvairioms intoksikacijoms, dideliems kraujavimams ir kt. Sferocitinė hemolizinė anemija, eritrocitų fermentopatija ir kitos retos anemijos formos, kurias sukelia hemoglobino patologija, kartais painiojamos su virusiniu hepatitu. Diagnostinės klaidos šiais atvejais pirmiausia susijusios su anamnezinių duomenų, rodančių šeiminį ligos pobūdį, nuvertinimu, taip pat su neteisingu klinikinių apraiškų ir ligos eigos interpretavimu. Diferencinėje diagnostikoje reikėtų nepamiršti ilgalaikės banguotos hemolizinės anemijos eigos nuo ankstyvo amžiaus, o objektyvus tyrimas visada atskleidžia daugiau ar mažiau ryškią anemiją ir, svarbiausia, reikšmingą blužnies padidėjimą; kepenys taip pat gali būti padidėjusios, bet vidutiniškai, gelta gali būti silpna net krizės metu. Šlapimas dažnai išlieka šviesus arba šiek tiek pakinta dėl padidėjusio urobilino kiekio, bilirubino šlapime nerandama. Kraujo serume padidėja tik nekonjuguoto bilirubino kiekis. Kiti biocheminiai parametrai (fermentų aktyvumas, timolio testo lygis) nekinta. Išmatų spalva sergant hemolizine anemija, skirtingai nei virusiniu hepatitu, yra tamsiai ruda dėl didelio sterkobilinogeno kiekio. Hemolizinės anemijos diagnozę patvirtina kraujo pokyčiai: sumažėjęs hemoglobino ir eritrocitų kiekis, mikrosferocitozė, retikulocitozė ir sumažėjęs eritrocitų osmosinis atsparumas hipotoniniams natrio chlorido tirpalams.

Tipiniais atvejais paveldimos sferocitinės anemijos diferencinė diagnostika su hepatitu A nesukelia didelių sunkumų. Sunkumų gali kilti tais atvejais, kai, sergant ilgalaike hemolizine anemija, kraujyje pradeda didėti konjuguoto bilirubino kiekis ir atsiranda pilvo skausmas, o dėl bilirubino pertekliaus tulžies latakuose ar tulžies pūslėje gali susidaryti pigmentiniai akmenys, sukeliantys mechaninės geltos ir kalkulinio cholecistito klinikinius požymius.

Daugeliu atvejų hepatitas A gali būti panašus į autoimuninės kilmės hemolizinę geltą, lydimą aukštos temperatūros, galvos skausmo, vidutinio sunkumo geltos ir hiperbilirubinemijos. Šiais atvejais diagnozė nustatoma remiantis sparčiai besivystančia anemija, nebūdinga hepatitui A, taip pat lengvos geltos ir sunkios intoksikacijos neatitikimu. Iš laboratorinių rodiklių autoimuninei anemijai būdinga leukocitozė, retikulocitozė ir padidėjęs ESR, o funkcinių kepenų tyrimų rodikliai šiek tiek pasikeičia. Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozė patvirtinama nustatant antieritrocitinius antikūnus naudojant tiesioginę ir netiesioginę Kumbso reakciją, o hepatito A diagnozė patvirtinama nustatant specifinius antikūnus – anti-HAV klasės IgM.

Retesnės hemolizinės anemijos formos, susijusios su hemoglobino patologija ir eritrocitine fermentopatija, taip pat gali būti klaidingai diagnozuotos kaip virusinis hepatitas, nes pagrindinė klinikinė ligos apraiška yra gelta. Šiais atvejais diagnozei nustatyti reikalingas specialus hematologinis tyrimas: hemoglobino pobūdžio ir fermentų kiekio eritrocituose nustatymas.

Kepenų gelta

Kepenų geltos atsiradimo mechanizmas yra nevienodas; jos gali atsirasti dėl sutrikusios bilirubino pasisavinimo, konjugacijos ar išskyrimo kepenų ląstelėse funkcijos. Tais atvejais, kai daugiausia sutrikusi bilirubino pasisavinimo funkcija, kraujo serume kaupiasi nekonjuguotas bilirubinas ir atsiranda Gilberto sindromui būdingas vaizdas; sutrikus bilirubino konjugacijai (gliukuronidacijai), atsiranda Criglerio-Pajaro sindromas, o sutrikus konjuguoto bilirubino išskyrimui – Dubino-Džonsono arba Rotoro sindromų vaizdas.

Pacientai, sergantys Gilberto sindromu, dažniausiai klaidingai paguldomi į hepatito skyrių, o diferencinės diagnostikos sunkumai galimi, kai gelta, kaip funkcinės hiperbilirubinemijos pasireiškimas, atsiranda dėl kokios nors ligos: ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, ūminės žarnyno infekcijos ir kt. Šiuo atveju tokie simptomai kaip karščiavimas, pykinimas, vėmimas, pasireiškiantys prieš geltos atsiradimą, sukuria virusinio hepatito priešikterinio laikotarpio vaizdą ir tarsi rodo ciklinį ligos pobūdį. Diagnozę ypač apsunkina kontaktas su pacientu, sergančiu hepatitu A. Funkcinės hiperbilirubinemijos diagnozei didelę reikšmę turi anamnezės duomenys apie šeimyninį geltos pobūdį. Hiperbilirubinemija turi banguotą eigą, o padidėjusios geltos periodai sutampa su įvairiomis stresinėmis sąlygomis: fiziniu krūviu, ūmia kvėpavimo takų virusine infekcija ir kt. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus laboratorinį tyrimą. Sergant funkcine hiperbilirubinemija, padidėja nekonjuguoto bilirubino kiekis kraujo serume, o kepenų ląstelių fermentų aktyvumas išlieka normaliose vertėse. Daug sunkiau nustatyti teisingą diagnozę tais atvejais, kai esant funkcinei hiperbilirubinemijai, kartu su nekonjuguoto bilirubino kiekio padidėjimu, padidėja ir konjuguotos frakcijos kiekis. Tarp stebėtų pacientų, sergančių funkcine hiperbilirubinemija, beveik pusei buvo padidėjęs konjuguotos frakcijos kiekis, tačiau bilirubino rodiklis neviršijo 25% (virusinio hepatito atveju jis yra 3–5 kartus didesnis), o kepenų ląstelių fermentų (APT, AST, F-1-FA ir kt.) aktyvumas reikšmingai nepakito.

Retais atvejais objektyvių sunkumų kyla diferencinėje hepatito A diagnostikoje su Dubino-Džonsono ir Rotoro sindromais, kai pigmentų apykaitos sutrikimas atsiranda bilirubino išsiskyrimo hepatocitais stadijoje, todėl kraujo serume, kaip ir sergant hepatitu A, daugiausia padidėja konjuguoto bilirubino frakcijos kiekis, patamsėja šlapimas ir pakinta išmatų spalva. Tačiau, skirtingai nei hepatito A atveju, sergant šiomis pigmentinėmis hepatozėmis, gelta atsiranda esant normaliai temperatūrai ir nėra lydima intoksikacijos simptomų. Kepenys nėra žymiai padidėjusios. Kepenų fermentų aktyvumas ir timolio testo rodikliai išlieka normos ribose.

Angiocholecistitas ir angiohepatocholecistitas

Kartais būtina diferencijuoti hepatitą A nuo angiocholecistito arba angiohepatocholecistito, kuriems gali pasireikšti lengva gelta ir trumpalaikis šlapimo spalvos pasikeitimas. Skirtingai nuo hepatito A, sergant angiohepatocholecistitu, dažniausiai pasireiškia paroksizminis arba maudantis pilvo skausmas, ypač dešiniajame hipochondriume, pykinimas, periodiškai pasikartojantis vėmimas, prastas apetitas, netoleravimas tam tikrų rūšių maisto produktų, ypač riebaus. Tokiems pacientams dažnai pasireiškia ilgalaikė subfebrilinė temperatūra, trumpalaikis sąnarių skausmas, dažnai polinkis į vidurių užkietėjimą, kartais periodiškai skystos išmatos. Angiocholecistitas gali prasidėti ūmiai, kartu su kūno temperatūros padidėjimu, vėmimu ir paroksizminiu pilvo skausmu. Objektyvaus tyrimo metu dažnai apčiuopiant dešinįjį hipochondriją nustatomas šiek tiek padidėjusios kepenys, skausmas ir raumenų įtampa. Gali būti lengva odenos gelta arba subikterizmas. Sergant angiocholecistitu ir angiohepatocholecistitu, nėra ryškios odos geltos, blužnis paprastai neapčiuopiama. Šlapimo ir išmatų spalvos pokyčiai yra nepastovūs ir trumpalaikiai. Laboratorinių tyrimų metu bilirubino kiekis kraujyje paprastai nebūna padidėjęs arba yra šiek tiek padidėjęs dėl konjuguotos frakcijos. Kepenims būdingų fermentų aktyvumas gali būti šiek tiek padidėjęs tik pavieniams pacientams. Šiais retais atvejais ypač svarbu teisingai įvertinti klinikinę ligos eigą: preikterinio periodo nebuvimą, subjektyvių nusiskundimų trukmę be reikšmingos klinikinių simptomų dinamikos, skausmą tulžies pūslės projekcijoje, karščiavimo trukmę ir kt. Dvylikapirštės žarnos intubacijos metu gautoje tulžyje randama gleivių, bakterijų arba lamblijų, o ultragarsu atskleidžiami uždegimo požymiai: sustorėjusios tulžies pūslės sienelės, tulžies stagnacija ir sutrikęs išsituštinimas. Periferiniame kraujyje; vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR, kuris kartu su klinikinėmis apraiškomis padeda nustatyti angiocholecistito diagnozę.

Daugelis hepatitui A būdingų simptomų stebimi ir sergant kitomis infekcinėmis (jersiniozė, ikterohemoraginė leptospirozė, infekcinė mononukleozė ir kt.) bei neinfekcinėmis (ūminė leukemija, tulžies akmenligė, kepenų navikas ir kt.) ligomis.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Jersiniozė

Ypač sunku atskirti hepatitą A nuo jersiniozės, kuri pasireiškia esant kepenų pažeidimui. Šiais atvejais liga, kaip ir hepatito A atveju, gali pasireikšti kūno temperatūros pakilimu, intoksikacijos simptomais, pilvo skausmu, kepenų, blužnies padidėjimu, šlapimo ir išmatų spalvos pokyčiais. Sergant jersinioze, kraujo serume pastebimas bilirubino kiekio padidėjimas ir didelis kepenų ląstelių fermentų aktyvumas, todėl šios ligos kliniškai labai panašios. Tačiau, skirtingai nei hepatito A atveju, sergant kepenų jersinioze, dažniau stebimas užsitęsęs karščiavimas, kai kuriems pacientams ant odos atsiranda nedidelis taškinis bėrimas hipereminiame fone, daugiausia kirkšnies raukšlėse, aplink sąnarius, ant rankų ir kojų. Būdingas baltas dermografizmas, kartais artralgija, dažni katariniai reiškiniai, odenos kraujagyslių pažeidimas, trumpalaikis žarnyno sutrikimas. Diagnozei lemiamą reikšmę turi laboratoriniai tyrimų metodai. Sergant jersinioze, periferiniame kraujyje nuolat nustatoma vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija ir padidėjęs ESR, o biocheminiame tyrime nustatoma santykinai maža timolio testo vertė, kuri visiškai nebūdinga hepatitui A. Retais atvejais diferencinė diagnozė įmanoma tik remiantis specialaus hepatito A ir jersiniozės tyrimo rezultatais.

Leptospirozė

Ikterinė leptospirozės forma (ikterohemoraginė leptospirozė) skiriasi nuo hepatito A vasaros sezoniškumu, greita ligos pradžia, kai smarkiai pakyla kūno temperatūra, šaltkrėtis ir stiprus galvos skausmas. Būdingas raumenų skausmas, ypač blauzdos ir pakaušio raumenyse, veido patinimas ir hiperemija, odenos kraujagyslių infiltracija, odos bėrimai ir kraujavimas, herpetiniai išsiveržimai. Didžiausio apsinuodijimo metu nustatomas inkstų pažeidimas, pasireiškiantis sumažėjusia diureze, proteinurija, hematurija ir cilindrurija. Gleivinės ir odos gelta paprastai pasireiškia 3–5 ligos dieną ir gali būti lengva arba vidutinio sunkumo. Atsiradus geltai, išlieka intoksikacijos simptomai, kurie nėra būdingi hepatitui A. Ligai būdingi centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai: sumišimas, delyras, sujaudinimas, meninginiai reiškiniai, kurie visiškai nebūdingi hepatitui A. Sergant leptospiroze, periferiniame kraujyje nustatoma didelė leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR, galima anemija, trombocitopenija, eozinopenija. Biocheminiai kraujo tyrimai rodo padidėjusį tiek konjuguoto, tiek nekonjuguoto bilirubino frakcijų kiekį, kepenų ląstelių fermentų aktyvumas smarkiai nepadidėja, timolio testo rodikliai dažnai išlieka normos ribose.

Infekcinė mononukleozė

Infekcinė mononukleozė gali būti panaši į hepatitą A tik tuo atveju, jei ją lydi gelta. Tokios infekcinės mononukleozės formos yra retos – 2,7 % atvejų. Gelta atsiranda infekcinės mononukleozės piko metu ir išnyksta lygiagrečiai su kitų ligos apraiškų išnykimu.

Geltos atsiradimas nepriklauso nuo kepenų padidėjimo laipsnio. Gelta paprastai būna lengva ir nedominuoja klinikiniame ligos vaizde. Infekcinei mononukleozei ypač būdingas burnos ir ryklės limfoidinio žiedo pažeidimas, kaklo limfmazgių padidėjimas ir blužnies padidėjimas. Didelę diagnostinę reikšmę turi būdingi periferinio kraujo pokyčiai: leukocitozė, limfocitozė, monocitozė ir ypač didelis skaičius netipinių mononuklearinių ląstelių. Šios ląstelės dažnai aptinkamos pirmosiomis ligos dienomis arba jos piko metu ir tik kai kuriems pacientams atsiranda po 1–1,5 savaitės. Daugumai pacientų netipinės mononuklearinės ląstelės gali būti aptinkamos per 2–3 savaites nuo ligos pradžios, kartais jos išnyksta iki 1-os savaitės pabaigos – 2-os savaitės pradžios. 40 % atvejų jos kraujyje aptinkamos mėnesį ar ilgiau. Biocheminiuose infekcinės mononukleozės tyrimuose pastebimas vidutinis ALT, AST, F-1-FA aktyvumo padidėjimas. Tačiau, skirtingai nei hepatito A atveju, šie pokyčiai yra nepastovūs ir silpnai išreikšti, būdingesni yra išskyrimo fermentų – ALT, ALP, GGT – kiekio padidėjimas, taip pat disproteinemija. Abejotinais atvejais diagnozei nustatyti naudojami specialūs tyrimo metodai.

Subhepatinė gelta

Objektyvių sunkumų gali kilti diferencinėje hepatito A diagnostikoje su subhepatinėmis geltomis, kurios atsiranda dėl mechaninio normalaus tulžies nutekėjimo sutrikimo. Tulžies nutekėjimą gali trukdyti hepatopankreatoduodeninės zonos navikai, bendrojo tulžies latako cistos, akmenys tulžies latakuose ir kt. Diagnostinės klaidos šiais atvejais dažniausiai pasitaiko tik ankstyvosiose ligos stadijose ir dažnai atsiranda dėl anamnezinių duomenų nepakankamo įvertinimo (geltos atsiradimas kaip pirmasis ligos simptomas, nesant intoksikacijos simptomų, paroksizminio pilvo skausmo ir protarpinės geltos). Skausmas ypač stiprus sergant kalkulinės kilmės gelta. Sergant navikinės kilmės mechanine gelta, skausmo sindromo gali visiškai nebūti. Diferencinė diagnostika šiais atvejais gali būti sudėtinga, ypač jei gelta atsiranda po trumpalaikio kūno temperatūros pakilimo. Visoms subhepatinėms geltoms būdinga užsitęsusi eiga ir jos pasireiškia su daugiau ar mažiau ryškiais cholestazės simptomais; staziniu geltos pobūdžiu, odos niežėjimu, kasymosi pėdsakais. Objektyviai ištyrus tokius pacientus, galima nustatyti Ortnerio simptomus, Murphy simptomus (sergant tulžies akmenlige) ir Courvoisier simptomus (esant naviko procesui). Kepenų padidėjimo laipsnis neturi diferencinės diagnostinės vertės, tačiau vis dėlto, esant su naviko procesu susijusiai geltai, kartais palpuojant pastebėdavome asimetrišką kepenų padidėjimą ir gumburėlį. Kai akmenys užkemša bendrą tulžies lataką, skausmo sindromas beveik visada nustatomas tulžies pūslės projekcijoje, bet ne kepenų krašto projekcijoje. Blužnies dydžio padidėjimas paprastai nėra būdingas mechaninei geltai.

Iš laboratorinių duomenų, pohepatinei geltai ypač būdingas didelis kepenų išskiriamų fermentų aktyvumas kraujo serume: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidazė, o kepenų ląstelių fermentų (ALT, AST, F-1-FA ir kt.) aktyvumas pirmosiomis ligos dienomis išlieka normalus arba šiek tiek padidėjęs. Sergant mechanine gelta, konjuguoto (tiesioginio) bilirubino kiekis kraujyje ilgą laiką padidėja, nustatomas didelis bendrojo cholesterolio ir beta lipoproteinų kiekis, o tai taip pat rodo cholestazės sindromo paplitimą geltos genezėje.

Periferinio kraujo pokyčiai yra nepastovūs, tačiau esant mechaninei geltai, dažnai stebima vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija, juostos poslinkis ir padidėjęs ESR, kuris nepastebimas sergant virusiniu hepatitu.

Dažnai diagnozuojant hepatitą A lemiamą reikšmę turi specialūs tyrimo metodai: ultragarsas, endoskopija, rentgenografija, scintigrafija, laparoskopija ir kt., taip pat neigiami specifinių virusinio hepatito žymenų tyrimų rezultatai.