Hepatito A prevencija

Hepatito A prevencija yra tokia pati kaip ir kitų žarnyno infekcijų. Ji pagrįsta trimis epidemijos grandinės grandimis (infekcijos šaltiniu, perdavimo keliais ir imliu organizmu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infekcijos šaltinio nustatymas

Priemonių sistema, skirta neutralizuoti infekcijos šaltinį, pirmiausia apima ankstyvą visų ligos atvejų diagnostiką ir savalaikį pacientų izoliavimą. Tačiau reikėtų pažymėti, kad hepatito A atveju šių priemonių prevencinė vertė yra neefektyvi. Taip yra todėl, kad infekcijos šaltinis yra ne tiek pacientai, sergantys tipiškomis, lengvai diagnozuojamomis ikterinėmis ligos formomis, kiek pacientai, sergantys atipinėmis anikterinėmis, latentinėmis ir subklinikinėmis hepatito A formomis, kurias diagnozuoti labai sunku arba net neįmanoma nenaudojant šiuolaikinių laboratorinių tyrimų metodų. Ne mažiau svarbu ir tai, kad didžiausias hepatito A užkrečiamumas pasireiškia inkubacinio laikotarpio pabaigoje ir ligos pradžioje, kai nėra ryškių klinikinių ligos simptomų.

Akivaizdu, kad dabartinis hepatito A diagnostikos lygis neleidžia efektyviai paveikti pirmosios epideminio proceso grandies. Nepaisant to, pasireiškus pirmajam ligos atvejui, būtina nustatyti infekcijos šaltinį, atlikti išsamų visų vaikų ir suaugusiųjų klinikinį tyrimą. Vaikų įstaigoje būtina patikrinti praėjusio mėnesio lankomumo žurnalą, nepriimti naujų vaikų į grupę, kurioje buvo nustatytas pacientas, ir neperkelti vaikų iš šios grupės į kitą. Taip pat būtina užtikrinti, kad aptarnaujantis personalas būtų priskirtas grupėms. Hepatito A plitimą, ligos atsiradimą kitose grupėse skatina sanitarinio ir higieninio režimo pažeidimas, izoliacija tarp grupių, vaikų ar personalo perkėlimas iš karantino į kitas grupes. Naujų vaikų priėmimas į šias įstaigas leidžiamas gavus epidemiologo leidimą, jei jiems anksčiau buvo suleistas imunoglobulinas, o dar geriau – po bent vienos hepatito A vakcinos dozės (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC ir kt.).

Izoliavus pirmąjį pacientą, visi kontaktą turėję asmenys privalo būti atidžiai stebimi klinikinėje aplinkoje visą karantino laikotarpį – 35 dienas nuo paskutinio paciento izoliacijos dienos.

Visiems, kurie turėjo kontaktą, kasdien atliekamas odos, odenos ir gleivinių tyrimas; pirmojo tyrimo metu nustatomas kepenų ir blužnies dydis, registruojama šlapimo ir išmatų spalva.

Hepatito A židinyje, norint nustatyti netipines, latentines ir subklinikines formas, rekomenduojama atlikti laboratorinius tyrimus: nustatyti ALT ir specifinio žymens – anti-HAV klasės IgM – aktyvumą kraujo serume (kraujas tyrimui imamas iš piršto). Šiuos tyrimus galima kartoti kas 10–15 dienų iki protrūkio pabaigos. Šių tyrimų pagalba galima nustatyti beveik visus užsikrėtusius asmenis ir greitai lokalizuoti infekcijos židinį.

Perdavimo kelių nutraukimas

Griežta viešojo maitinimo, geriamojo vandens kokybės, viešosios ir asmeninės higienos kontrolė yra labai svarbi siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui. Atsižvelgiant į vyraujantį ligos paplitimą tarp organizuotų vaikų, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sanitarinėms sąlygoms ir antiepideminiam režimui ikimokyklinio ugdymo įstaigose, mokyklose, internatinėse mokyklose ir kitose vaikų įstaigose.

Kai infekcijos centre nustatomas pacientas, sergantis hepatitu A, nuolatinė ir galutinė dezinfekcija atliekama griežtai laikantis Sveikatos apsaugos ministerijos nurodymų.

Padidėjęs imunitetas HAV infekcijai

Tarp priemonių, skirtų padidinti gyventojų imunitetą hepatitui A, tam tikrą reikšmę turi normaliojo imunoglobulino įvedimas. Daugybė tyrimų parodė, kad savalaikis imunoglobulino vartojimas hepatito A židinyje kartu su kitomis kovos su epidemija priemonėmis padeda sustabdyti protrūkius šeimose ir įstaigose. Kliniškai išreikštų formų dažnis tarp imunizuotų asmenų, palyginti su neimunizuotais, sumažėja kelis kartus.

Profilaktinis imunoprofilaktijos poveikis užtikrinamas dėl specifinių IgG klasės antikūnų (anti-HAV) buvimo komerciniuose γ-globulinų preparatuose. Tačiau kadangi imunoglobulinų preparatams gaminti naudojamas donorų kraujas (placentinis ir abortuotas) iš moterų, kurios nesirgo virusiniu hepatitu, antikūnų prieš hepatito A virusą kiekis komerciniuose γ-globulinuose dažnai yra mažas. Tai gali paaiškinti nepakankamą daugelio imunoglobulinų preparatų serijų profilaktinį veiksmingumą. Pastaraisiais metais, siekiant pagerinti imunoprofilaktikos veiksmingumą, komerciniai γ-globulinai buvo standartizuoti pagal antikūnų prieš hepatito A virusą titrą. Įrodyta, kad geriausias profilaktinis poveikis pasiekiamas naudojant imunoglobuliną, kurio anti-HAV titras yra 1:10 000 ir didesnis. Tokį didelio titro imunoglobuliną paprastai galima gauti iš donorų – hepatito A sveikstančiųjų – kraujo. Šiuo metu naudojant naujas technologijas sukurta keletas labai aktyvių imunoglobulinų preparatų, kurie yra klinikinių tyrimų objektas.

Yra dviejų tipų hepatito A imunoprofilaktika: planinė, arba priešsezoninė, ir pagal epidemines indikacijas.

Planinė (priešsezoninė) hepatito A profilaktika imunoglobulinu mūsų šalyje buvo vykdoma nuo 1967 iki 1981 m. Buvo naudojamas Gy-globulinas (placentinis, iš abortuoto kraujo), netitruotas anti-HAV. Vaistas kasmet skiriamas 0,5–1 ml doze ikimokyklinio ugdymo įstaigų vaikams ir moksleiviams laikotarpiais iki sezoninio ligos paplitimo padidėjimo (rugpjūčio–rugsėjo pradžioje).

Masinės imunoprofilaktikos rezultatai parodė, kad bendras hepatito A paplitimas šalyje apskritai nesumažėjo, nors tipinių ikterinių formų skaičius šiek tiek sumažėjo, tačiau netipinių (ištrintų ir anikterinių) formų skaičius padidėjo. Šiuo metu privaloma planinė priešsezoninė imunoprofilaktika mūsų šalyje atšaukta, tačiau imunoprofilaktika pagal epidemiologines indikacijas išliko kaip laikina priemonė. Imunoglobulinas skirtas vaikams nuo 1 iki 14 metų, taip pat nėščioms moterims, kurios 7–10 dienų, skaičiuojant nuo pirmojo ligos atvejo, turėjo kontaktą su sergančiais hepatitu A asmenimis šeimoje ar vaikų priežiūros įstaigoje. Vaikams nuo 1 iki 10 metų skiriama 1 ml 10 % komercinio imunoglobulino, vyresniems nei 10 metų ir suaugusiesiems – 1,5 ml.

Ikimokyklinio ugdymo įstaigose, visiškai izoliuojant atskiras grupes, imunoglobulinas skiriamas tos grupės (mokyklos klasės), kurioje pasireiškė liga, vaikams, kurie nesirgo hepatitu A. Jei grupės nėra visiškai izoliuotos, imunoglobulino skyrimo visos įstaigos vaikams klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai.

Pažymint imunoprofilaktiką nuo epidemijos, reikia pripažinti, kad jos galimybės yra ribotos. Net ir įvykdžius visas būtinas sąlygas (visuotinė kontaktinių asmenų imunizacija, didelis anti-HAV kiekis preparatuose), efektyvumo indeksas neviršija 3. Be to, būtina atsižvelgti į tai, kad apsauginio imuniteto trukmė neviršija 5–6 mėnesių, todėl, jei po šio laikotarpio ligos atvejai kartojasi, būtina griebtis pakartotinio imunoglobulino vartojimo, o tai gali padidinti jautrumą, todėl radikalus hepatito A prevencijos problemos sprendimas įmanomas tik vakcinų pagalba.

Vakcinacija nuo hepatito A

Pirmasis hepatito A vakcinos prototipas buvo sukurtas 1978 m. Buvo gautas formalizuotas HAV užsikrėtusių asmenų kepenų homogenatas. Šiuo metu pasiūlyti keli inaktyvuotos hepatito A vakcinos variantai. Mūsų šalyje išbandyta ir patvirtinta naudoti vietinė hepatito A vakcina – kultivuota, inaktyvuota, išgryninta, skysta GEP-A-VAC tirpale (MP Vector, Novosibirskas). Ši vakcina yra inaktyvuotų išgrynintų hepatito A virionų, adsorbuotų ant aliuminio hidroksido, mišinys. Buvo panaudota LBA-86 viruso padermė [RLU-15 padermės (amerikietiškos) variantas, auginamas skiepytoje 46-47 ląstelių kultūroje (žaliųjų beždžionių inkstai)]. Vienoje vakcinos dozėje (0,5 ml) yra daugiau kaip 50 ELISA vienetų hepatito A viruso antigeno, ne daugiau kaip 0,5 mg/ml aliuminio hidroksido ir formalino priemaiša.

Iš užsienio komercinių vakcinų, registruotų Rusijoje:

• „GlaxoSmithKline“ (JK) pagamintas „Havrix 1440“, kuris yra sterili suspensija, kurios sudėtyje yra formaldehidu inaktyvuoto hepatito A viruso (hepatito A viruso padermė HM 175), auginamo žmogaus parenchiminių ląstelių MKS kultūroje, adsorbuoto ant aliuminio hidroksido;
• „Havrix 720“, gamintojas „GlaxoSmithKline“, vaikams skirta dozė;
• „Avaxim“ iš „Aventis Pasteur“ (Prancūzija);
• Vakta iš įmonės "Merck Chari & Dohme" (JAV) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• „Twinrix“ – vakcina nuo hepatito A ir B (GlaxoSmithKline).

Įmonė „Vector“ (Rusija) sukūrė buitinę vakciną su imunomoduliatoriumi polioksidoniu GEN A-in-VAC-POL „Vakcina nuo hepatito A, kultivuota, išgryninta, koncentruota, adsorbuota, inaktyvuota skystis su polioksidoniu“.

Hepatito A skiepijimo grafikas

Rekomenduojama pradėti skiepytis nuo hepatito A nuo 12 mėnesių amžiaus. Iš pradžių paprastai skiriama viena dozė. Antrąją palaikomąją dozę rekomenduojama skirti praėjus 6–12 mėnesių po pirmosios dozės. Vietinės hepatito A vakcinos instrukcijose rekomenduojamos trys vakcinacijos pagal schemą: 0; 1; 6 mėnesiai, o vėliau revakcinacija atliekama kas 5 metus.

Hepatito A vakcina suleidžiama į raumenis į deltinį raumenį arba į viršutinį išorinės šlaunies trečdalį. Nerekomenduojama vakcinos švirkšti į sėdmenų raumenį arba po oda, nes yra rizika susilpninti imuninį atsaką.

Vakcinos imunitetas

Vakcinos nuo hepatito A suformuoja humoralinį imunitetą HAV. Po vienos vakcinos dozės 95 % paskiepytųjų susidaro apsauginis imuniteto lygis, kuris daugumai išsilaiko mažiausiai metus. Po antrosios revakcinacijos dozės antikūnų titras smarkiai padidėja ir beveik visiems užtikrina patikimą apsaugą 5 metus ar ilgiau. Kontrolinių tyrimų duomenimis, antikūnų kiekis po vakcinos panaudojimo praktiškai nesiskiria nuo pacientų, sirgusių šia liga, todėl vėlesnių revakcinacijų tikslingumo klausimas dar nėra galutinai išspręstas.

Pagal analogiją su kitomis inaktyvuotomis vakcinomis, galima daryti prielaidą, kad povakcininis imunitetas negali būti ilgalaikis ir, greičiausiai, revakcinacijos dozių klausimas iškils po 5 ar 10 metų. Tačiau šiam klausimui reikalingi papildomi tyrimai. Teoriškai, kadangi hepatito A viruso cirkuliacija Rusijoje yra per didelė, galima daryti prielaidą, kad yra natūralios revakcinacijos galimybė, ir dėl to apsauginis imunitetas bus išlaikytas visą gyvenimą. Remiantis tokiomis prielaidomis, akivaizdu, kad pagrindinė užduotis yra atlikti pirminę vakcinaciją, kuri bus nuolat papildoma natūralia imunizacija. Tuo pačiu metu lengva manyti, kad po masinės vakcinacijos nuo hepatito A ateis laikotarpis, kai hepatito A viruso cirkuliacija smarkiai sumažės. Tokiu atveju natūrali imunizacija sumažės ir, greičiausiai, gali sumažėti apsaugos nuo hepatito A lygis, o tada galbūt dar labiau išryškės revakcinacijos dozių tam tikrais intervalais klausimas.

Indikacijos skiepijimui nuo hepatito A

Kadangi hepatitas A yra itin dažna infekcija mūsų šalyje, galima iškelti tikslą – visuotinė vakcinacija vaikystėje.

Tačiau dėl didelės vakcinos kainos šios problemos išspręsti neįmanoma.

Daugumoje išsivysčiusių šalių hepatito A vakcina rekomenduojama didelės rizikos grupių žmonėms: keliaujantiems į regionus, kuriuose didelis hepatito A paplitimas (Afrikoje, Azijoje, Artimuosiuose Rytuose, Centrinėje ir Pietų Amerikoje), kariškiams, asmenims, kuriems yra didelė profesinė rizika užsikrėsti hepatitu A (sveikatos priežiūros darbuotojams, maitinimo paslaugų darbuotojams, medicinos įstaigoms, organizuotoms ikimokyklinio ugdymo įstaigoms ir kt.), gyvenantiems regionuose, kuriuose didelė patogeno epideminių klonų apyvarta, žemas sanitarinis ir higieninis gyvenimo lygis ir kt.

Atsargumo priemonės ir kontraindikacijos skiepijant nuo hepatito A

Inaktyvuotos hepatito A vakcinos draudžiamos žmonėms, kuriems yra padidėjęs jautrumas vakcinos komponentams (pirmiausia žmogaus MRC5 ląstelių kultūrai), taip pat tais atvejais, kai į ankstesnę vakcinos dozę buvo pastebėta sunki alerginė reakcija, pvz., anafilaksija. Laikina kontraindikacija yra vidutinio sunkumo ar sunki ūminė infekcija, lydima karščiavimo.

Hepatito A vakcina nėra draudžiama žmonėms, sergantiems pirminiu ir antriniu imunodeficitu, tačiau atsižvelgiant į nepakankamą imunologinio atsako lygį, vakcinos dozę šiais atvejais reikia padvigubinti.

Hepatito A vakcina pacientams, sergantiems trombocitopenija arba sumažėjusiu kraujo krešėjimu, turėtų būti skiriama atsargiai, nes gali kraujuoti iš injekcijos vietos. Tokiu atveju vakciną geriau švirkšti po oda, nors imuniteto lygis tokiu atveju bus silpnesnis.

Vakcinacijos reakcijos ir komplikacijos

Inaktyvuotos hepatito A vakcinos yra santykinai mažai reaktogeniškos. Apie 15 % žmonių injekcijos vietoje pasireiškia vietinė reakcija – skausmas, patinimas, paraudimas; 0,5 % paskiepytųjų jaučia stiprų skausmą. Bendras negalavimas, pasireiškiantis galvos skausmu, negalavimu, karščiavimu, šaltkrėčiu, pykinimu, vėmimu, apetito praradimu ir kitais simptomais, stebimas ne daugiau kaip 3–10 % paskiepytųjų. Jie pasireiškia per pirmąsias 24 valandas po vakcinos suleidimo ir išnyksta per kelias valandas. Pakartotinai suleidus vakciną, nepageidaujamų reakcijų dažnis yra žymiai mažesnis.

Hepatito A vakcina gali būti derinama su bet kuria kita vakcina, įtraukta į profilaktinių skiepijimų kalendorių, jei jos suleidžiamos į skirtingas kūno dalis ir naudojant skirtingus švirkštus.