HIFU terapija ir kriodestrukcija - minimaliai invaziniai prostatos vėžio gydymo būdai

Dar prieš kelerius metus vienintelė urologui ir onkologui prieinama prostatos vėžio gydymo galimybė buvo abipusė orchidektomija. Praėjusio amžiaus dešimtojo dešimtmečio pradžioje ankstyvųjų vėžio formų dalis Jungtinėse Valstijose ir Europos šalyse labai išaugo tiek tarp jaunų žmonių, tiek tarp pagyvenusių ir senyvo amžiaus žmonių.

Vis dažniau galutiniam gydymo metodo pasirinkimui įtakos turėjo paciento nuomonė. Pacientai turėtų gauti išsamią ir patikimą informaciją apie galimus gydymo būdus ir turėti galimybę pasirinkti. Gana dažnai pacientai renkasi šiek tiek mažiau veiksmingus, bet švelnesnius metodus nei trauminė prostatektomija. Tai paskatino kurti naujas veiksmingas minimaliai invazines technikas.

Kriogeninis ir ultragarsinis naviko sunaikinimas buvo pasiūlytas kaip alternatyva prostatektomijai ir spindulinei terapijai lokalizuoto prostatos vėžio atveju. Pastarasis metodas buvo įtrauktas į Prancūzijos urologų asociacijos rekomendacijas, o kriodestrukcija – į Amerikos urologų asociacijos rekomendacijas. Abu metodai laikomi minimaliai invazinėmis intervencijomis ir, teoriškai ne prastesniais už chirurgiją ir spindulinę terapiją, yra susiję su mažesne komplikacijų rizika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prostatos vėžio kriodestrukcija

Žinomi šie ląstelių mirties mechanizmai užšalimo metu:

• dehidratacija, susijusi su baltymų denatūracija;
• ląstelių membranų plyšimas ledo kristalais;
• kraujotakos sulėtėjimas ir kapiliarų trombozė su sutrikusia mikrocirkuliacija ir išemija;
• apoptozė.

Kontroliuojant transrektalinį ultragarsą, į prostatos liauką įvedamos 12–15 aušinimo adatų, kurių skersmuo 17 G. Temperatūros jutikliai įrengiami šlapimo pūslės kaklelio ir išorinio tiesiosios žarnos sfinkterio lygyje, o į šlaplę įvedamas šildytuvas. Atliekami du užšaldymo ir atšildymo ciklai (temperatūra liaukos storyje ir kraujagyslių-nervų pluoštų srityje siekia -40 °C).

Kriodestrukcija geriausiai atliekama pacientams, kurių onkologinė rizika maža. Liaukų tūris neturėtų viršyti 40 cm3 ⁽ priešingu atveju, siekiant išvengti šaldančių adatų įdūrimo po gaktos simfize, pradedama hormonų terapija), PSA lygis neturėtų viršyti 20 ng/ml, o Gleasono indeksas neturėtų viršyti 6. Kadangi duomenų apie 10 ir 15 metų nuotolinius rezultatus praktiškai nėra, pacientus, kurių gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei 10 metų, reikėtų informuoti, kad metodo nuotoliniai rezultatai nebuvo pakankamai ištirti.

Kalbant apie įvairių naujų gydymo būdų veiksmingumą, svarbu nepamiršti, kad mirties nuo lokalizuoto prostatektomijos rizika per 10 metų po prostatektomijos yra tik 2,4 %.

Kriodestrikcijos efektyvumą sunku įvertinti pagal PSA lygio dinamiką, nes naudojant skirtingą įrangą, recidyvo kriterijai skiriasi. Pavyzdžiui, naudojant antros kartos įrangą 975 pacientų grupėje, 5 metų išgyvenamumas be recidyvo mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupėse buvo atitinkamai 60, 45 ir 36 % (jei recidyvu laikomas PSA lygio padidėjimas daugiau nei 0,5 ng/ml) arba 76, 71 ir 61 % (jei recidyvu laikomas PSA lygis apie 1 ng/ml). Taikant Amerikos terapinės radiologijos ir onkologijos draugijos (ASTRO) kriterijus, kai recidyvu laikomas trys iš eilės einantys PSA lygio padidėjimai, 92 % pacientų išgyvena 7 metus be recidyvo.

Kriodestrukcija su kaverninių nervų išsaugojimu yra įmanoma užšaldant pusę liaukos, kurią paveikė navikas.

Erekcijos disfunkcija pasireiškia maždaug 80 % pacientų (nepriklausomai nuo naudojamos technikos). Naudojant trečios kartos įrangą, audinių atmetimas pasireiškia 3 % pacientų, šlapimo nelaikymas – 4,4 %, šlapimo susilaikymas – 2 %, skausmas pilvo apačioje – 1,4 % pacientų. Šlapimo fistulės išsivystymo rizika neviršija 0,2 %. Maždaug 5 % atvejų atsiranda šlaplės obstrukcija, dėl kurios reikalinga transuretrinė prostatos rezekcija.

Apklausos duomenimis, dauguma kriodestrukcijos sukeltų funkcinių sutrikimų išnyksta per metus. Per kitus dvejus metus patikimų pokyčių neatsiranda. Praėjus trejiems metams po kriodestrukcijos, 37 % pacientų gali turėti lytinių santykių.

Kriodestrukcija galima mažos rizikos (T1-2a _, Glisono indeksas mažesnis nei 6, PSA lygis mažesnis nei 10 ng/ml) ir vidutinės rizikos (T2b _PSA lygis 10-20 ng/ml arba Glisono indeksas 7) grupėse. Prostatos tūris neturėtų viršyti 40 ^cm3.

Penkerių metų išgyvenamumas be ligos mažos rizikos grupėje yra mažesnis nei po prostatektomijos, tačiau ilgalaikių rezultatų duomenų trūksta ir pacientus apie tai reikėtų informuoti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Didelio intensyvumo fokusuota ultragarsinė prostatos abliacija (HIFU terapija)

Didelio intensyvumo ultragarso bangos sunaikina naviką, naudodamos kaitinimą ir akustinę kavitaciją. Navikas kaitinamas iki 65 °C, dėl to įvyksta koaguliacinė (sausoji) nekrozė. Procedūra atliekama taikant bendrąją arba spinalinę nejautrą, paciento šone. Kiekvieno 10 g liaukinio audinio sunaikinimas trunka apie 1 valandą.

Kaip ir kriodestrikcijos atveju, ultragarso destrukcijos rezultatų interpretavimą apsunkina visuotinai pripažintų veiksmingumo kriterijų trūkumas. Be to, literatūros duomenys leidžia spręsti apie tyrimus, atliktus tik su 10 tūkstančių pacientų.

Beveik visiems pacientams pasireiškia šlapimo susilaikymas, dėl kurio 7–10 dienų atliekama šlapimo pūslės kateterizacija arba 12–35 dienų epicistostomija. Lengvas arba vidutinio sunkumo šlapimo nelaikymas esant stresui pasireiškia 12 % pacientų. Šlaplės obstrukcijai pašalinti dažnai reikalinga transuretrinė prostatos rezekcija arba šlapimo pūslės kaklelio disekcija. Optimaliausia atlikti abi procedūras vienu metu. Impotencijos rizika yra 55–70 %.

HIFU terapija ir kriodestrukcija gali būti chirurginės operacijos alternatyva pacientams, kurių gyvenimo trukmė trumpesnė nei 10 metų, arba kai ji atliekama paciento pageidavimu.