Histerosalpingografija

Histerosalpingografija – tai gimdos ir kiaušintakių rentgeno tyrimas, kai jų ertmės užpildomos kontrastinėmis medžiagomis. Šis metodas naudojamas ginekologinėje praktikoje kiaušintakių praeinamumui nustatyti, gimdos ertmės sienelių anatominiams pokyčiams nustatyti. Histerosalpingografija leidžia aptikti sąaugų požymius dubens srityje. Histerosalpingografijai atlikti naudojami vandenyje tirpūs rentgenokontrastiniai preparatai (verotrastas, urotrastas, verografinas ir kt.). Dėl savo savybių šios medžiagos suteikia aiškesnį įtrūkimų, spragų, iškilimų ir nišų vaizdą gimdos sienelėje, taip pat kontrastines sąaugas dubens ertmėje.

Histerosalpingografija kiaušintakių praeinamumui nustatyti geriausiai atliekama pirmoje menstruacinio ciklo fazėje, 5–7 dieną. Histerografija turi tam tikrą vertę diagnozuojant lytinį infantilizmą, gimdos vystymosi anomalijas. Normaliomis sąlygomis gimdos kaklelio ertmės ilgio ir gimdos kaklelio kanalo ilgio santykis yra 2:1, infantilizmo atveju – 1:2, kai yra ryškus gimdos kaklelio kanalo gleivinės sulankstymas.

Glosterosalpingografija gali būti atliekama tik nesant lytinių organų uždegiminių ligų.

Histeroskopijos metu kartais sunku įvertinti gimdos ertmės formą ir dydį, intrauterininių struktūrų dydį ir vietą bei jų ryšius. Gali kilti sunkumų diagnozuojant patologines struktūras, esančias už gimdos ertmės ribų miometriumo storyje, taip pat esant išplitusiems intrauterininiams sąaugams ir kai kuriems gimdos apsigimimams. Tokiais atvejais histeroskopija suteikia vertingos papildomos informacijos.

Daugelį metų dubens organų rentgeno tyrimas buvo pagrindinis ginekologinės patologijos diagnozavimo metodas. Histerosalpingografiją 1909 m. pasiūlė N. M. Nemenovas, rekomendavęs į gimdos ertmę suleisti Lugolio tirpalo, kad būtų galima kontrastuoti moterų vidinius lytinius organus. Rindfleischas 1910 m. į gimdos ertmę įvedė bismuto tirpalą. Vėliau buvo pasiūlyti aliejuje ir vandenyje tirpūs kontrastiniai preparatai. Kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų. Tyrimą atliekantis gydytojas turi žinoti jų savybes, nes nuo to priklauso tyrimo technologija ir teisingas gautų vaizdų interpretavimas. Vandenyje tirpūs kontrastiniai preparatai greičiau praeina per gimdos ertmę ir kiaušintakius, todėl reikia didesnio vaisto kiekio. Tyrimą geriausia atlikti kontroliuojant monitoriui, stebint kontrastinės medžiagos praėjimą jos įvedimo metu. Naudojant aliejinius kontrastinius preparatus, reikalingas nedidelis vaisto kiekis; pilvaplėvės sąaugų diagnozei reikalingas atidėtas (po 24 valandų) tyrimas.

Kontrastinei medžiagai įvedimui naudojamos įvairios kaniulės, įskaitant ir su vakuuminiais dangteliais. 1988 m. Yoderis pasiūlė naudoti balioną, įkištą per gimdos kaklelio kanalą ir pripūstą į jį įleidžiant 2 ml sterilaus tirpalo arba oro. Toks zondas yra labai patogus tyrimui, siekiant išsiaiškinti kiaušintakių būklę, tačiau tuo pačiu metu gali būti nepastebėta kai kuri apatinio gimdos segmento patologija. Knygos autoriai naudoja „Karl Storz“ kompanijos gimdos zondus-manipuliatorius.

Prieš atliekant histerosalpingografiją, būtina ištirti iš gimdos kaklelio kanalo paimtus tepinėlius dėl floros. III tepinėlio grynumo laipsnis pripažįstamas tyrimo kontraindikacija.

Norint atmesti klaidingai teigiamus rezultatus (proksimalinių kiaušintakių spazmą), 2 valandas prieš procedūrą skiriami antispazminiai ir raminamieji vaistai.

Histerosalpingografijos laikas priklauso nuo tyrimo tikslo, tačiau dažniausiai ji atliekama 7–8 menstruacinio ciklo dieną. Norint diagnozuoti isminį-gimdos kaklelio nepakankamumą, histerografija atliekama prieš menstruacijas, kai apatinio gimdos segmento išsiplėtimas yra maksimalus.

Tyrimas atliekamas įrengtoje rentgeno patalpoje, pageidautina, prižiūrint monitoriui. Pacientas guli ant rentgeno stalo, jo kojos sulenktos per kelius ir klubus.

Apdorojus makštį alkoholiu, gimdos kaklelis fiksuojamas kulkinėmis žnyplėmis, į gimdos kaklelio kanalą įdedama kaniulė, po kurios per ją palaipsniui įleidžiama 10–20 ml kontrastinės medžiagos. Prieš įvedant, būtina pašalinti oro burbuliukus iš kaniulės ir užtikrinti hermetišką kaniulės ir gimdos kaklelio kontaktą.

Kontroliuojant monitorių, stebimas kontrastinės medžiagos patekimas ir gimdos ertmės užpildymas, parenkami optimaliausi įrašymo į rentgenogramą momentai. Jei nėra galimybės vizualiai kontroliuoti kontrastinės medžiagos patekimo, pirmiausia įšvirkščiamas nedidelis jos kiekis (5–10 ml), atliekama rentgeno nuotrauka, tada atliekamas tankesnis gimdos ertmės užpildymas kontrastine medžiaga (15–20 ml) ir vėl atliekama rentgeno nuotrauka.

Naudojant vandenyje tirpų kontrastinį preparatą, patartina vaizdą užfiksuoti rentgenogramoje jo įvedimo metu, nes jis greitai išteka iš gimdos ertmės, jei kiaušintakiai praeinami. Norint nustatyti tikslią užpildymo defekto vietą, būtina atlikti anteroposteriorinę projekcinę rentgenogramą. Norint ištirti gimdos kaklelio kanalą, patartina atlikti papildomą rentgenogramą iškart po kaniulės ištraukimo. Nevaisingoms pacientėms atliekama atidėta rentgenograma (po 20 minučių, kai naudojamas vandenyje tirpus kontrastinis preparatas, ir po 24 valandų, kai naudojamas aliejinis kontrastinis preparatas), siekiant įvertinti kontrasto pasiskirstymą mažajame dubenyje.

Normaliomis sąlygomis gimdos ertmė yra trikampio formos ir lygių, lygių kraštų. Viršutinė riba (gimdos dugnas) gali būti ovali, įgaubta arba balno formos, gimdos kampai yra smailių kampų formos. Normalus apatinis segmentas turi lygias, lygias ribas. Jei buvo atliktas cezario pjūvis, rando srityje galima aptikti kapsuliuotų ertmių arba pleišto formos divertikulių. Esant gimdos kaklelio kanalo patologijai, galimi užpildymo defektai, jo per didelis išsiplėtimas, kanalas gali turėti dantytą kontūrą.

Esant intrauterininei patologijai, gimdos šešėlis histerogramoje yra deformuotas. Skiriami tiesioginiai ir netiesioginiai pokyčių požymiai.

Tiesioginiai požymiai yra užpildymo defektai ir kontūro šešėliai, netiesioginiai – gimdos ertmės kreivumas, jos išsiplėtimas ar sumažėjimas. Išsami šių požymių analizė leidžia mums labai tiksliai nustatyti patologijos tipą.

Submukozinė gimdos mioma. Daugelis tyrėjų naudojo histerografiją (metrografiją) diagnozuodami submukozinę gimdos miomą. Jų duomenimis, radiologinių ir histologinių diagnozių sutapimo dažnis svyruoja nuo 58 iki 85 %.

Radiologiniai fibroidų požymiai yra gimdos šešėlio išsiplėtimas ir kreivumas.

Submukoziniuose miomatoziniuose mazguose matomi užpildymo defektai su aiškiais kontūrais, dažnai plačiu pagrindu.

Dauguma autorių nurodo, kad submukozinės miomos radiologiniai simptomai nėra patognomoniniai, jie taip pat aptinkami ir kituose patologiniuose gimdos procesuose: dideliuose endometriumo polipuose, mazgelinėje adenomiozėje, gimdos vėžyje. Tam tikru mastu metrografijos diagnostinę vertę sumažina jos neįmanoma atlikti esant ilgalaikiam kraujingam išsiskyrimui. Šiuo metu dėl aukšto ultragarso įrangos lygio ir galimybių, taip pat dėl plačiai paplitusios histeroskopijos, metrografija retai naudojama submukoziniams mazgams diagnozuoti.

Adenomiozę radiologiškai vaizduoja kontūriniai šešėliai, mažos cistinės ertmės. Kai kurios iš jų yra sujungtos su gimdos ertme mažais kanalais. Kartais šios ertmės matomos kaip maži, vynuogės formos divertikulai, pasibaigiantys ties gimdos kontūrais. Be to, adenomiozę lydi raumenų hipertrofija ir fibrozė, dėl kurios gimdos sienelė, ypač jos kampiniai kontūrai, sustingsta, todėl vaizde jos išsiplėtusios, o kiaušintakiai ištiesinti.

Adenomiozės nustatymo dažnis metrografijos būdu svyruoja nuo 33,14 iki 80 %. Taip yra dėl to, kad radiologiškai aptinkami tik su gimdos ertme susisiekiantys židiniai. Mazginės adenomiozės formos radiologinė diagnostika yra sudėtinga; remiantis E. E. Rotkina (1967), T. V. Lopatina (1972), A. I. Volobuev (1972) duomenimis, ji stebima 5,3–8 % atvejų. Mazginė adenomiozės forma turi bendrų radiologinių simptomų, kaip ir submukozinė gimdos mioma.

Daugelis specialistų, užsiimančių adenomiozės diagnozavimo problema, pastebėjo, kad net ir šiandien metrografija yra vienas iš svarbių adenomiozės diagnozavimo metodų kartu su ultragarsu ir histeroskopija.

Endometriumo polipai. 1960-aisiais ir 1970-aisiais metrografija buvo plačiai naudojama endometriumo hiperplazijos procesams diagnozuoti. Endometriumo polipai radiologiškai apibrėžiami kaip apvalios arba ovalios formos užpildymo defektai su aiškiais kontūrais; paprastai gimdos ertmė nėra išlenkta ar išsiplėtusi. Polipų judrumą galima nustatyti naudojant nuoseklias rentgenogramas. Polipoidinei endometriumo hiperplazijai būdingi keli įvairaus dydžio užpildymo defektai su aiškiais kontūrais; šiuo atveju gimdos kontūrai gali būti neaiškūs dėl didelio endometriumo storio.

Endometriumo vėžys. Rentgeno nuotraukose matomi netolygios struktūros užpildymo defektai su netaisyklingais kontūrais.

Šiuo metu dėl plačiai paplitusios histeroskopijos, kuri suteikia daug informacijos apie patologinius procesus endometriume, metrografija praktiškai nenaudojama hiperplazinių procesų endometriume diagnozavimui.

Intrauterininės sąaugos. Rentgeno vaizdas priklauso nuo sąaugų pobūdžio ir paplitimo. Paprastai jos atrodo kaip pavieniai arba daugybiniai užpildymo defektai, yra netaisyklingos, į spragas panašios formos ir įvairaus dydžio. Tankios daugybinės sąaugos gali padalinti gimdos ertmę į daugybę įvairaus dydžio kamerų, sujungtų mažais latakais. Tokios gimdos patologijos negalima išsamiai nustatyti histeroskopijos metu, kai vizualizuojami tik pirmieji keli apatinio gimdos ertmės segmento centimetrai.

Remiantis histerografijos duomenimis, galima nustatyti intrauterininių sąaugų klasifikavimo ypatybes, parinkti valdymo taktiką ir histeroskopinės chirurgijos metodą.

Gimdos malformacijos. Metrografija yra labai vertinga diagnozuojant gimdos malformacijas. Histograma gali aiškiai nustatyti gimdos pertvaros dydį (ilgį, storį) ir ilgį; dviragės gimdos kiekvieno rago dydį ir vietą; rudimentinio rago, sujungto su gimdos ertme, buvimą. Svarbu atsiminti, kad esant plačiai gimdos pertvarai, diferencijuojant su dviragės gimda, gali būti padaryta diagnostinė klaida. Histeroskopija ne visada suteikia išsamią informaciją diagnozuojant šią patologiją.

Norint nustatyti gimdos malformacijos tipą, prieš histeroskopiją atliekama metrografija.

Siegler (1967) pasiūlė histerografinius diagnostinius kriterijus gimdos apsigimimams nustatyti.

• Dviguboje ir dviguboje gimdoje jos ertmių pusės turi išlenktą (išgaubtą) vidurinę sienelę, o kampas tarp jų paprastai yra didesnis nei 90°.
• Esant intrauterinei pertvarai, vidurinės sienelės yra ištiesintos, o kampas tarp jų paprastai yra mažesnis nei 90°.

Pasak J. Burbot (1975), gimdos malformacijų diagnostinis tikslumas atliekant histeroskopiją yra 86 %, o atliekant histerografiją – 50 %.

Sudėtingesnėse situacijose galima tiksliai diagnozuoti gimdos malformacijos tipą, papildant histeroskopiją laparoskopija.

Gimdos randas. Histeroskopija yra pasirinkimo metodas gimdos rando būklei įvertinti po miomektomijos, cezario pjūvio ir gimdos perforacijos. Rando nepakankamumas nustatomas kaip kontūrinis maišelinis divertikulas – šešėlis, atsiveriantis į išorę nuo gimdos ertmės kontūro. Histeroskopija leidžia nustatyti tik šviežio gimdos rando būklę po cezario pjūvio.

Taigi, histeroskopija ir histerografija yra viena kitą papildantys, o ne konkuruojantys diagnostiniai metodai. Histerografija yra papildomas tyrimo metodas tais atvejais, kai histeroskopija nėra pakankamai informatyvi. Histerografija yra privaloma nevaisingumo atvejais ir įvertinant gimdos rando būklę. Esant intrauterininėms sąaugoms, histerografija atliekama papildomai, kai histeroskopijos metu neįmanoma pilnai ištirti gimdos ertmės. Nevaisingumas kartu su intrauterininėmis sąaugomis taip pat laikomas histerografijos indikacija. Jei histeroskopijos metu nustatoma arba įtariama adenomiozė, patartina atlikti metrografiją diagnozei patikslinti. Įtarus gimdos malformaciją, taip pat reikalinga histerografija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]