Hyposphagma

Subkonjunktyvinė arba akispūdžio kraujavimas, kitaip vadinamas hiposfagma, atsiranda, kai pažeidžiama maža kraujagyslė, dėl ko po jungine prateka nedidelis kiekis kraujo. Hiposfagma neturi įtakos žmogaus regėjimo funkcijos kokybei ir pasireiškia tik išoriškai. Daugeliu atvejų šiam reiškiniui nereikia specialios terapijos, o sveikiems žmonėms jis praeina be jokios intervencijos per porą savaičių. Skubi medicininė pagalba gali prireikti tik tuo atveju, jei hiposfagmą sukelia sunkus trauminis sužalojimas, staigus akispūdžio (akispūdžio ar arterinio) padidėjimas ir kitos priežastys. [ 1 ]

Epidemiologija

Tiksli statistika apie hiposfagmos pasireiškimą nėra renkama, nes dauguma žmonių, kuriems pasireiškia santykinai nedideli subkonjunktyviniai kraujavimai, tiesiog nesikreipia į gydytojus. Tyrime, kuriame dalyvavo 8 726 pacientai, hiposfagmos dažnis buvo 2,9 %, o su amžiumi jis didėjo, ypač vyresniems nei 50 metų pacientams. [ 2 ] Ji taip pat dažniausiai pasitaiko jauniems suaugusiesiems vėlyvoje paauglystėje ir vidutinio amžiaus;

Dažniausia patologijos priežastis laikoma padidėjusiu kraujospūdžiu (hipertenzija, fizinis ar streso perkrovimas, svorių kilnojimas, vėmimas ir kt.), taip pat traumos:

• pramoniniai sužalojimai;
• sportinės traumos (dažniausiai futbolo, ledo ritulio, teniso, beisbolo, bokso, dažasvydžio metu).

Rečiau pasitaiko akių traumų, kurios įvyksta išsiskleidus oro pagalvei avarijos metu.

Hiposfagma taip pat dažnai pasitaiko vaikams – jos atsiradimą dažnai sukelia smūgiai ir prisilietimai, gauti aktyvių žaidimų metu.

Priežastys hipofagma

Viena iš pagrindinių kapiliarų, patenkančių į junginės ir junginės maišelio kraujo tiekimo sistemą, traumos priežasčių yra aukštas kraujospūdis. Padidėjusios jėgos kraujas veikia trapias kapiliarų sieneles, kurios prasiveržia, atsiranda kraujavimas subjunginės erdvėje, susidaro hiposfagma.

Kapiliarų kraujospūdis gali padidėti dėl daugelio priežasčių, pavyzdžiui:

• tiesioginė trauma akims, galvai, kaklo ir krūtinės ląstos stuburui;
• nepakankama kraujo krešėjimo funkcija;
• leukemija; [ 3 ]
• lėtinės širdies ir kraujagyslių patologijos, tokios kaip hipertenzija, koronarinė širdies liga, aterosklerozė, būklė po neseniai įvykusio širdies priepuolio;
• Petechinė hiposfagma gali būti stebima sergant karščiavimu sukeliamomis sisteminėmis infekcijomis, tokiomis kaip zoonozės (tsutsugamushi liga, šiltinė, leptospirozė), enterinė karštligė, maliarija, meningokokinė septicemija, poūmis bakterinis endokarditas, skarlatina, difterija, gripas, raupai ir raupai.[ 4 ],[ 5 ]

Ūminis hemoraginis konjunktyvitas, kurį sukelia enterovirusas 70 tipo, koksakiviruso variantas A24 ir rečiau adenovirusų 8, 11 ir 19 tipai, pasižymi staigiu folikulinio konjunktyvito atsiradimu su gleivinėmis išskyromis, ašaromis, fotofobija, vokų edema ir junginės chemoze. Jis dažnai susijęs su daugybinėmis petechinėmis kraujavimais viršutinėje vokų ir viršutinėje bulbarinėje junginėje arba išplitusia subjungine kraujavimu, ypač lokalizuotu smilkininėje pusėje.[ 6 ],[ 7 ]

Tymų epidemijos metu hiposfagma nustatyta 22,9 % iš 61 jauno imunokompetentinio vyro, be konjunktyvito, kuris yra gerai žinomas tymų diagnostinis požymis.[ 8 ] Pacientams, sergantiems vėjaraupiais ir turintiems normalų trombocitų skaičių, po tipiškų odos bėrimų atsiradimo išsivystė vienpusė hiposfagma be jokių kitų akių komplikacijų.[ 9 ]

• lėtinės virškinamojo trakto patologijos, lydimos tuštinimosi, dažno ar ilgalaikio vidurių užkietėjimo;
• kvėpavimo takų ligos, kurias lydi kosulio ar čiaudėjimo priepuoliai, pavyzdžiui, astminis bronchitas, kokliušas, plaučių uždegimas, tuberkuliozė ir kt.;
• enterovirusinis hemoraginis konjunktyvitas;
• infekcinės ir uždegiminės žarnyno patologijos, apsinuodijimas kartu su vėmimu;
• bet kokios ligos ar būklės, dėl kurių gali išsivystyti asfiksija.
• konjunktyvochalazė. [ 10 ], [ 11 ]
• akies amiloidozė. [ 12 ], [ 13 ]

Hiposfagma gali atsirasti po chirurginių procedūrų (ypač po lazerinės regos korekcijos), po retrobulbarinio ir parabulbarinio vaistų vartojimo [ 14 ], [ 15 ], o moterims – po gimdymo (ypač sunkaus, susijusio su ilgu stūmimosi laikotarpiu).

Rizikos veiksniai

Junginės kapiliarai yra labiau pažeidžiami ir trapūs, palyginti su kitais to paties kalibro indais organizme. Jų vientisumą gali paveikti įvairūs veiksniai – tiek išoriniai, tiek vidiniai. Ypatingą vaidmenį atlieka piktnaudžiavimas alkoholiu, sistemingas rūkymas, vitaminų ir mikroelementų trūkumas, hipoksija. Veikiant tokioms priežastims, kapiliarų trapumas pablogėja, o periodinė hiposfagma gali tapti lėtinė ir laikinai sutrikti regėjimas.

Dažniausi hiposfagmos išsivystymo provokuojantys veiksniai laikomi profesinė veikla arba dalyvavimas tam tikrose sporto šakose, dėl kurių padidėja galvos, regos organų, kaklo ir stuburo traumų rizika. Kitos galimos priežastys yra kraujotakos sutrikimai, širdies ir kraujagyslių patologijos, cukrinis diabetas, aterosklerozė ir hipertenzija. [ 16 ] Šiais atvejais hiposfagmos gydymas atliekamas atsižvelgiant į pagrindinę ligą. Manoma, kad reikšmingas dažnio padidėjimas priklauso nuo sisteminės hipertenzijos paplitimo padidėjimo po 50 metų; cukrinis diabetas, hiperlipidemija ir antikoaguliantų terapija taip pat dažnėja su amžiumi.

Sergant ateroskleroze ir hipertenzija, kenčia absoliučiai visos kūno kraujagyslės: jos praranda elastingumą ir tampa trapios. Arterijos susiaurėja, o venos, priešingai, išsiplečia. [ 17 ]

Sergantiesiems cukriniu diabetu dažnai išsivysto tinklainės kraujagyslių angiopatija (diabetinė retinopatija), kurią taip pat gali komplikuoti ne tik hiposfagma, bet ir tinklainės atsiskyrimas su negrįžtamu regėjimo funkcijos praradimu.

Kiti, retesni veiksniai, galintys sukelti hiposfagmą, yra šie:

• navikiniai procesai, pažeidžiantys regėjimo organus, smegenis, stuburą; [ 18 ], [ 19 ]
• trumparegystė, uveitas, iritas;
• kraujagyslių defektai;
• fizinis ir nervinis perkrovimas.
• kontaktinių lęšių nešiojimas. Pranešama, kad su kontaktinių lęšių nešiojimu susijusi hiposfagma pasireiškia 5,0 % atvejų.[ 20 ]
• vartojant tam tikrus vaistus. Be antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų, literatūroje aprašyti ir kai kurie su hiposfagma (SCH) susiję vaistai. Reikėtų nepamiršti, kad interferono terapija pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, gali sukelti subkonjunktyvinę kraujavimą, o retinopatija ir antivirusinis gydymas, įskaitant polietilenglikolintą interferoną ir ribaviriną, gali sukelti hiposfagmą, be kraujagyslių ir oftalmologinio šalutinio poveikio. [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Hiposfagma – tai kraujo (hemoraginio skysčio) išsiskyrimas iš junginės membranos kraujagyslių tinklo, po kurio jis kaupiasi erdvėje tarp odenos (akies baltosios membranos) ir junginės. Akies junginė yra išorinė skaidulinė membrana, esanti vidinėje vokų pusėje ir išorinėje akies dalyje. Vizualiai tai plona permatoma plėvelė, pro kurią aiškiai matomas bet koks subjunginės kraujavimas: baltyminės membranos fone atsiranda raudonų išsiliejimų, juostelių ar dėmių, kurios gali pakeisti spalvą į gelsvą arba tamsią.

Junginės membrana yra labai svarbi tinkamam regos organų funkcionavimui palaikyti: membranos struktūros gamina ašarų sekretą, be kurio sutriktų akių hidrolipidinė būsena. Be to, membrana yra prisotinta daugybe mažų kapiliarų – mažo skersmens kraujagyslių. Junginės kapiliarų sienelės yra gana pažeidžiamos ir trapios. Jos lengvai pažeidžiamos, jei šiek tiek padidėja kraujospūdis – ypač kosulio priepuolio, vėmimo, stiprios vibracijos metu ir pan. [ 23 ]

Iš pažeisto kapiliaro ištekantis kraujas teka po jungiamuoju audiniu, susimaišo su ašarų sekretu, todėl susidaro hemoraginis sekretas – hiposfagma.

Simptomai hipofagma

Hiposfagmos simptomai yra logiški ir gana aiškūs: dėl vienokių ar kitokių priežasčių (blogo krešėjimo, trombocitų sutrikimų, endotelio membranos sutrikimų ir kt.) iš kapiliarinės kraujagyslės išteka kraujas, sudarydamas kraujo krešulį, kuris atrodo kaip savotiška raudona dėmė [ 24 ].

Dauguma pacientų, sergančių hiposfagma, neišsako jokių aiškių nusiskundimų, susijusių su regėjimo pablogėjimu ar ryškiu diskomfortu ir skausmu. Be išorinių apraiškų, kiti simptomai yra itin reti ir gali būti būdingi tik trečiajam hiposfagmos laipsniui, kai hematomos pažeidimo plotas viršija ¾ viso subkonjunktyvinės erdvės. Tokioje situacijoje pridedami šie hiposfagmos požymiai:

• nedidelis diskomforto jausmas, kuris gali varginti mirksint;
• lengvas svetimkūnio pojūtis akyje, nesant dūrio ar pjovimo pojūčių;
• raudona dėmė matoma net iš didelio atstumo.

Kadangi junginės membranoje nėra sensorinių šviesą suvokiančių neuronų, hiposfagmos atsiradimas neturi jokios įtakos regos analizės sistemos veikimui, todėl regėjimo aštrumas (tiek centrinis, tiek periferinis) nesutriksta.

Kraujavimo ir hiposfagmos susidarymo momentas paprastai nepastebimas. Pirmuosius požymius žmogus pastebi pažvelgęs į veidrodį. Ant akies baltymo randama įvairaus dydžio raudona (kruvina) dėmė. Didžiąja dauguma atvejų skausmo ar regėjimo pablogėjimo nebūna.

Trauminė akies hiposfagma

Traumos sukeltas subkonjunktyvinis kraujavimas lengvai nustatomas vizualiai. Hiposfagmos dėmė gali būti maža arba gana didelė, užimanti daugiau nei pusę ar net visą akies obuolio paviršių ir netgi išsikišanti už jo ribų.

Maža hiposfagma nėra pavojinga, nesukelia regėjimo sutrikimų ir greitai išnyksta be pėdsakų. Tačiau svarbu suprasti, kad didelis trauminis kraujavimas gali rodyti odenos subkonjunktyvinį plyšimą, kuris rodo atvirą akies sužalojimą. Svarbu, kad medicinos specialistas atmestų odenos kiaurinį plyšimą esant išplitusiai hiposfagmai. Į tai atsižvelgiama atliekant diagnostiką, kuri būtinai apima diafanoskopiją ir odenos reviziją, taip pat nustatant Pripečeko simptomą – skausmą subkonjunktyvinio odenos pažeidimo projekcijoje pacientams, sergantiems masyvia hiposfagma, palpuojant stikline lazdele. Simptomas įvertinamas po preliminarios akies obuolio anestezijos.

Etapai

Hiposfagma skirstoma pagal subkonjunktyvinio kraujavimo plotą:

• Esant I laipsnio hiposfagmai, subkonjunktyvinė erdvė užpildoma mažiau nei ¼, o pacientui praktiškai nėra jokio diskomforto.
• II laipsnio hiposfagmoje subkonjunktyvinės erdvės užpildymas yra nuo ¼ iki ½, o simptomai yra labai silpni.
• III stadijoje pažeidžiama daugiau nei pusė subjunginės erdvės, pacientai gali jausti nedidelį diskomfortą mirksėdami. Skausmas ir regėjimo pablogėjimas nėra būdingi.

Jei užpildyta daugiau nei ¾ subkonjunktyvinės erdvės, kalbame apie ryškią trečiąją hiposfagmos stadiją. Šią būklę gali lydėti stipresnis diskomfortas, nemalonus svetimkūnio pojūtis akyje. Tokioje situacijoje būtina kreiptis į gydytoją.

Komplikacijos ir pasekmės

Hiposfagma labai retai komplikuojasi kitomis patologijomis. Hemoraginis skystis, kaupiantis tarp junginės ir odenos, palaipsniui ištirpsta, dėmė išnyksta. Kaip greitai vyksta šis procesas, priklauso nuo kelių veiksnių, iš kurių pagrindinis yra kraujavimo laipsnis. Tai galima nustatyti pagal hiposfagmos spalvą.

Raudona dėmė rodo, kad pažeisti tik keli kapiliarai. Ši problema paprastai išnyksta po kelių dienų, kapiliarai greitai atsistato be jokių pasekmių.

Burgundiškos spalvos dėmė, dengianti maždaug 50 % balto paviršiaus, išnyksta per 2–3 savaites be komplikacijų.

Kraujo krešulio tipo dėmė, besitęsianti per daugiau nei 50% akies paviršiaus, rodo regos audinių pažeidimą. Tokioje situacijoje galimos hiposfagmos komplikacijos, geriau kreiptis į kvalifikuotą gydytoją.

Sunkiais atvejais gali sumažėti regėjimo aštrumas ir kokybė, prieš akis gali atsirasti kibirkščių, šviesos blyksnių ir skraidančių dėmių. Neatmetama infekcijos galimybė, kai akyje išsivysto infekciniai ir uždegiminiai procesai.

Hiposfagma turi gana nemalonią išvaizdą, tačiau šis reiškinys neturėtų gąsdinti: nepaisant išorinių apraiškų, kruvina dėmė neturi įtakos bendrai sveikatai ir neturi įtakos regos organų funkcionalumui. Tačiau jei dėmė yra didelė arba jei ji kartojasi, būtina kreiptis į oftalmologą.

Diagnostika hipofagma

Pradinis hiposfagmos diagnozės etapas susideda iš išorinio tyrimo, akies regos būklės įvertinimo, dėmės dydžio nustatymo ir pažeistos subkonjunktyvinės erdvės masto.

Siekiant atmesti infekcijų ir uždegiminių procesų konjunktyvoje galimybę, atliekama biomikroskopija. Norint nustatyti kitus galimus kraujavimus ir kraujavimą, paveikiančius priekinę akies kamerą, atliekama gonioskopija – procedūra, kurios metu priekinė akies kamera tiriama naudojant plyšinę lempą ir specialius akinius – goniolences.

Apžiūros metu gydytojui labai svarbu atmesti centrinės tinklainės veninės kraujagyslės, pačios tinklainės ir regos nervo vientisumo pažeidimą. Šiuo tikslu atliekama akies dugno oftalmoskopija.

Laboratoriniai hiposfagmos tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą su koagulograma. Tokia diagnostika yra būtina norint nustatyti provokuojančius veiksnius, kuriems reikalinga sisteminė terapija. Kalbame apie hemostazės sutrikimus, koaguliacijos ir hemoglobinopatijas ir kt.

Instrumentinė diagnostika skiriama pacientams, sergantiems hiposfagma, siekiant nustatyti oftalmologines patologijas, regos aparato traumas, širdies ir kraujagyslių ligas bei kraujodaros organus. Kai kuriais atvejais reikalingos šios diagnostinės procedūros:

• ultragarsinis pilvo organų tyrimas;
• krūtinės ląstos organų ir širdies ultragarsinis tyrimas;
• angiografija;
• Smegenų MRT;
• fluoroskopija.

Remdamasis tyrimo rezultatais, gydytojas gali sukurti išsamų klinikinį vaizdą, atrasti hiposfagmos priežastį ir nustatyti diagnozę.

Diferencialinė diagnostika

Labai svarbu atskirti įprastą hiposfagmą nuo kitų ligų, turinčių panašių klinikinių požymių, ypač nuo hipoftalmos ir hifemos.

	Su hiposfagma	Su hfema	Esant hemoftalmui
Kraujavimo vieta	Subkonjunktyvinėje erdvėje	Priekinėje akies kameroje, rainelės srityje	Stikliniame kūne
Fotofobija	Nebuvęs	Dabartis	Dabartis
„Rūko“ atsiradimas prieš akis	Nebuvęs	Dabartis	Dabartis
Vizualinės analizės mechanizmo disfunkcija	Tik III patologijos stadijoje, kai kraujo krešulys užpildo daugiau nei ¾ subkonjunktyvinės erdvės	Dabartis	Dabartis
Neurologiniai požymiai	Nėra	Tikėtina	Daugeliu atvejų jie yra

Gydymas hipofagma

Didžiajai daugumai pacientų, sergančių hiposfagma, patologija išnyksta be jokios intervencijos per 1–3 savaites: specialaus gydymo nereikia. Pirmasis literatūroje aprašytas gydymo būdas buvo oro terapija (AIR THERAPY). [ 25 ] Tik kartais reikia atlikti terapiją, kuri pašalina pagrindinę kraujavimo priežastį – pavyzdžiui, gydytojas skiria vaistų kraujo krešėjimui koreguoti ir pan.

Priklausomai nuo indikacijų, hiposfagmai gydyti gydytojas gali skirti šiuos vaistus:

• Esant įrodytiems infekciniams procesams akyje, skiriami antimikrobiniai išoriniai vaistai – akių lašai levofloksacinas, levomicetinas, Tobrex.
• Norint palaikyti tinkamą drėgmę ir suaktyvinti ląstelių regeneraciją, skiriami sausoms gleivinėms šalinti skirti preparatai – „Vizin“, „Taufon“, dirbtinės ašaros. Dėl tokių preparatų stabilizuojasi ir sutirštėja priešrageninė ašarų plėvelė, pagreitėja hiposfagmos absorbcija. Šie preparatai lašinami į akis 5–6 kartus per dieną.
• Angioprotekcinių ir kraujagysles plečiančių savybių turintys preparatai – diosminas, pentoksifilinas, vinkarminas – palengvina kapiliarinę kraujotaką, stiprina kraujagyslių sieneles, daro jas elastingas. Be to, angioprotektoriai apsaugo nuo kraujagyslių užgulimo hiposfagmoje.

Medikamentinis gydymas papildomas multivitaminų kompleksiniais preparatais. Tai būtina regėjimo funkcijai koreguoti ir kapiliarų sienelių būklei pagerinti. Kompleksuose būtinai turi būti askorbo rūgšties, vitaminų A ir E, B grupės, taip pat chromo ir cinko. Jei hiposfagma įgavo lėtinę recidyvuojančią eigą, vitaminų dozė padidinama, pridedama vitamino P.

Pacientams, sergantiems sunkia hiposfagma, kurią sukelia ūminis hemoraginis konjunktyvitas, į nosį ir smilkininę poodinę junginę suleidžiamos audinių plazminogeno aktyvatoriaus injekcijos.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pacientams, sergantiems hipertenzija, diabetu ir ateroskleroze, gydomos atitinkamos ligos. Jei pacientas, sergantis hiposfagma, vartojo antitrombocitinius ar antikoaguliantus [ 29 ], jų vartojimas nutraukiamas ir atliekamas išsamus organizmo tyrimas, vėliau koreguojant receptus.

Prevencija

Nėra specialių prevencinių priemonių hiposfagmai išvengti. Gydytojai pataria iš anksto pagalvoti apie galvos traumų, o ypač akių traumų, prevenciją, todėl atliekant profesinę veiklą, sportuojant ir pan. naudoti apsaugos priemones. Be to, svarbu stebėti savo sveikatą, stebėti kraujospūdį ir cukraus kiekį kraujyje.

Prevencinės priemonės taip pat gali būti skirtos širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionavimo optimizavimui, kraujagyslių sienelių stiprinimui ir jų elastingumo užtikrinimui:

• Mityba turėtų būti visavertė ir įvairi, įtraukiant į racioną augalinius produktus, kuriuose gausu vitaminų ir mineralų. Būtina reguliariai vartoti jūros žuvį, žalumynus, daržoves, uogas, ankštinius augalus. Šie produktai padės sustiprinti kapiliarų tinklą ir išvengti kraujagyslių trapumo.
• Norint išvengti audinių hipoksijos, reikia palaikyti fizinį aktyvumą ir kasdien vaikščioti bent 1–1,5 valandos.
• Esant profesiniams pavojams, svarbu apsaugoti regėjimo organus specialiais skydais ar akiniais.
• Kasdien reikėtų atlikti akių pratimus, kurie apima pratimų rinkinį kraujagyslių tonusui palaikyti ir mikrocirkuliacijai gerinti. Paprastai tokius pratimus sudaro pakartotinis žvairavimas, mirksėjimas, akių obuolių sukimas ir kt.

Siekiant išvengti hiposfagmos, būtina bent kartą per metus apsilankyti pas oftalmologą. Jei yra somatinių ligų, ypač diabeto ar hipertenzijos, svarbu atlikti privalomą medicininę apžiūrą kas šešis mėnesius.

Prognozė

Hiposfagma yra patologinė būklė, kuriai būdingas kraujo ir hemoraginio skysčio išsiskyrimas į tarpą tarp akies baltymo ir junginės. Ši būklė paprastai nebūna susijusi su komplikacijomis ir išnyksta savaime per kelias dienas (kartais savaites). Daugeliu atvejų specialaus gydymo nereikia. Vaistų terapijos poreikis atsiranda vystantis infekciniams ir uždegiminiams procesams arba esant pirminėms ligoms, kurios paskatino hiposfagmos atsiradimą. [ 30 ]

Apskritai pacientų, sergančių hiposfagma, prognozė dažniausiai yra palanki. Praktikuojantys oftalmologai pastebi, kad šis sutrikimas labai retai išsivysto į rimtas komplikacijas.

Jei pacientui išsivysto lėtinė pasikartojanti hiposfagma, jam/jai rekomenduojama profilaktiškai apžiūrėti gydytoją bent kas 6 mėnesius. Reguliarūs patikrinimai padės sumažinti atkryčio tikimybę.