Diplopija: binokulinė, monokulinė

Regėjimo sutrikimas, kai žmogus žiūri į vieną objektą ir mato du (vertikalioje arba horizontalioje plokštumoje), apibrėžiamas kaip diplopija (iš graikų kalbos žodžių „diploos“ – dviguba akis ir „ops“ – akis). [ 1 ]

Epidemiologija

Klinikinių tyrimų duomenimis, 89 % atvejų dvejinimasis akyse yra binokulinis. 3–15 % atvejų pagrindinė dvejinimosi priežastis yra milžinų ląstelių arteritas.

Diplopija stebima 50–60 % pacientų, sergančių miastenija ir progresuojančia supranuklearine paralyžiumi.

Beveik 11 % atvejų, kai dvejinasi akyse tik viena akimi, priežastis yra veido trauma, skydliaukės liga arba su amžiumi susijusios oftalmologinės problemos. Beveik tokiam pačiam pacientų skaičiui šis regėjimo sutrikimas atsiranda dėl aukštesnių akių judesių kontrolės mechanizmų disfunkcijos.

Priežastys Diplopias

Ekspertai įvardija šias pagrindines šio regos sutrikimo priežastis [ 2 ]:

• oftalmologinės problemos, pasireiškiančios lęšiuko (kataraktos) arba stiklakūnio drumstėjimu, tinklainės arba rainelės pažeidimu, ragenos sutrikimais – keratokonusu, refrakcijos sutrikimais (ypač nekoreguotu astigmatizmu ), kartais – sausomis akimis ir ašarų plėvelės trūkumu, taip pat idiopatiniu akies orbitos uždegimu arba naviku;
• Vieno ar kelių ekstraokulinių (okulomotorinių) raumenų, užtikrinančių akių obuolių judrumą ir jų padėties fiksavimą, judėjimo apribojimas – dėl jų silpnumo sergant miastenija, taip pat dėl parezės/paralyžiaus.

Galvinių nervų, smegenų kamieno pažeidimas ir demielinizuojančios ligos (mielitas, išsėtinė sklerozė, Guillain-Barré sindromas) gali sukelti dvejinimąsi, kai pažeidžiami akių raumenis inervuojantys galviniai nervai [ 3 ]. Diplopija yra viena iš degeneracinių centrinės nervų sistemos – smegenų kamieno ir pamatinių ganglijų – pokyčių apraiškų sergant progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi, Parkinsono liga ir autonominės nervų sistemos struktūrų pažeidimu, kaip Parinaud sindromo atveju.

Potrauminė diplopija – daugeliu atvejų po smūgio į veidą, taip pat lūžus akiduobės dugnui – yra susijusi su trečiojo galvinio nervo pažeidimu, dėl kurio denervuojamas apatinis tiesusis raumuo (m. rectus inferior).

Dėl smegenų kraujotakos sutrikimo diplopija atsiranda po insulto – hemoraginio (intracerebrinis kraujavimas) arba išeminio (smegenų infarktas). Kraujagyslinės kilmės diplopija išsivysto esant aortos ir jos šakų granulomatiniam uždegimui – gigantinių ląstelių arteritui, taip pat intrakranijinei aneurizmai.

Dvigubas regėjimas sergant diabetu ar skydliaukės problemomis, tokiomis kaip autoimuninis lėtinis tiroiditas, laikomas diplopija endokrininės oftalmopatijos atveju. Pirmuoju atveju priežastis yra nepilnas akies judinamojo nervo paralyžius – diabetinė oftalmoplegija (oftalmoparezė). O sergant tiroiditu pastebima akiduobės raumeninio piltuvo audinio hiperplazija su egzoftalmu.

Diplopija gimdos kaklelio osteochondrozėje paaiškinama tarpslankstelinių diskų deformacija gimdos kaklelio stubure ir slankstelinės arterijos suspaudimu, susiaurėjant jos spindžiui ir pablogėjus nervinio audinio trofizmui.

Alkoholinė diplopija laikoma alkoholio polineuropatijos dalimi; kritinis tiamino (vitamino B1) trūkumas organizme žmonėms, sergantiems lėtine alkoholio priklausomybe, sukelia vadinamąją Wernicke encefalopatiją, kurios metu pažeidžiamas smegenų kamienas ir trečioji smegenų nervų pora.

Diplopija gali išsivystyti po akių operacijos dėl kataraktos, glaukomos, žvairumo ar tinklainės atšokimo dėl išorinių akies raumenų pažeidimo.

Kodėl vaikams gali pasireikšti dvejinimasis akyse? Visų pirma, dėl latentinio žvairumo – heteroforijos, nors žvilgsnio nesutapimas gimimo metu ar pirmaisiais gyvenimo metais gali nebūti lydimas dvejinimosi akyse, nes besivystanti vaiko centrinė nervų sistema geba slopinti nukrypusios akies suvokiamą vaizdą. Tokiu atveju kyla pavojus prarasti regėjimą šia akimi.

Skaitykite apie tai, kada ir kodėl žvairumas ir diplopija yra derinami leidiniuose:

• Kartu pasireiškiantis žvairumas
• Paralyžinis strabizmas

Diplopija stebima sergant daugeliu genetiškai nulemtų vaikų sindromų, pavyzdžiui, Arnoldo-Chiari sindromu, Duane sindromu, Browno sindromu ir kt.

Be to, diplopijos atsiradimas gali būti tymų viruso (tymų morbilliviruso) pažeisto smegenų audinio (subkortikalinių neuronų) pasekmė, dėl kurios išsivysto poūmis sklerozuojantis panencefalitas.

Taip pat skaitykite – Akių judesių sutrikimas su dviguba regėjimu

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra šie:

• galvos smegenų trauma su trochlearinio nervo paralyžiumi, padidėjusiu smegenų spaudimu, miego arterijos-kaverninės fistulės susidarymu;
• mėlynės ir akių sužalojimai;
• smegenų membranų uždegimas (meningitas);
• lėtinė arterinė hipertenzija (gresianti insulto išsivystymui);
• cukrinis diabetas;
• padidėjęs skydliaukės hormonų kiekis sergant tireotoksikoze arba difuzine toksine struma (Graveso liga);
• juostinė pūslelinė (herpes zoster su Varicella zoster viruso pažeidimais smegenų nervų ganglijuose);
• intracerebriniai ir žandikaulių bei veido ir žandikaulių navikai (įskaitant cistinius);
• Veido kaukolės anatominės anomalijos sergant įgimtomis (sindrominėmis) disostozėmis ir kraniosinostozių akių apraiškomis.

Pathogenesis

Akių judesiai perkelia regos dirgiklius į tinklainės geltonosios dėmės centrinę duobę ir palaiko centrinės duobės fiksaciją į judantį objektą arba galvos judesių metu. Šiuos judesius atlieka akių motorinė sistema: akių motoriniai nervai ir branduoliai smegenų kamiene, vestibiuliarinės struktūros ir ekstraokuliniai raumenys.

Svarstant diplopijos išsivystymo mechanizmą, būtina atsižvelgti į branduolinių ir infrabranduolinių akių judesių sutrikimų, galinčių pažeisti bet kurį nervą, atliekantį ekstraokulinių raumenų funkcijas, galimybę:

• akies motorinis nervas (III pora – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochlearinis nervas (IV pora – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nervas (VI pora – nervus abducens).

Jie visi pereina iš smegenų kamieno arba tilto į povoratinklinę ertmę, tada susilieja į veninio kraujo pripildytus kaverninius sinusus hipofizės šonuose. O iš šių sinusų nervai eina vienas šalia kito į viršutinį akiduobės plyšį, o iš ten kiekvienas iš jų pereina į „savo“ raumenį, sudarydami neuromuskulinę jungtį.

Taigi, pažeidimai, sukeliantys dvigubą regėjimą, gali būti per visą šių nervų ilgį, įskaitant juos supančias struktūras, taip pat gali būti ir išorinių akies raumenų patologijos bei neuromuskulinių jungčių disfunkcija (būdinga miastenijai). [ 6 ]

Svarbų vaidmenį diplopijos patogenezėje taip pat atlieka supranukleariniai (supranukleariniai) akių judesių sutrikimai, atsirandantys pažeidus branduolius virš okulomotorinių nervų lygio – smegenų žievėje, priekinėje ir viršutiniame vidurinių smegenų duobutėje, smegenėlėse. Jiems būdingas žvilgsnio toninis nukrypimas, sakados (greito) ir sklandaus sekimo (abiejų akių judesių vienu metu tarp žvilgsnio fiksavimo fazių) sutrikimai. Regėjimo fokusavimas esant diplopijai yra sutrikęs; trūksta konvergencijos (regos ašių konvergencijos); trūksta divergencijos (regos ašių atsiskyrimo); susiliejimo anomalijos (bifovealinė susiliejimas) – regos dirgiklių suvienijimas iš atitinkamų tinklainės vaizdų į vieną regos suvokimą.

Diplopijos patogenezė išsamiau aptariama leidinyje – Kodėl matau dvejinasi akyse ir ką turėčiau daryti?

Formos

Yra įvairių tipų diplopijos. Kai regėjimo ašys pasislenka, užmerkus vieną akį dvejinimasis akyse išnyksta, tačiau esant oftalmologinėms problemoms (lęšiuko, ragenos ar tinklainės patologijoms), stebima monokulinė diplopija – dvejinimasis akyse, atsirandantis žiūrint viena akimi. Tačiau kai pacientai, sergantys bet kokios etiologijos monokuline diplopija, užmerkia pažeistą akį, jie mato vieną vaizdą.

Dvigubas matymas abiem akimis – binokulinė diplopija – atsiranda, kai abiejų akių gaunami vaizdai nevisiškai sutampa, pasislenka vienas kito atžvilgiu. Toks poslinkis gali atsirasti staiga dėl kraujagyslių pažeidimo insulto metu, o laipsniškas patologijos progresavimas būdingas bet kurio iš galvinių akies judinamųjų nervų suspaudimo pažeidimui. Tokiu atveju vaizdas nustoja dvigubėti, jei žmogus užmerkia vieną akį.

Priklausomai nuo poslinkio plokštumos, diplopija gali būti vertikali, horizontali ir pasvirusi (įstriža ir sukimo).

Dvigubas matymas vertikalioje plokštumoje – vertikali diplopija / dvejinimasis žiūrint žemyn – yra paralyžiaus arba trochlearinio (IV) nervo, kuris inervuoja viršutinį įstrižinį akies raumenį (m.obliquus superior), pažeidimo pasekmė. Jis dažnai stebimas sergant miastenija, hipertireoze, esant akies orbitoje lokalizuotam navikui, supranukleariniams pažeidimams. O akies orbitos pažeidimo atveju neigiamas slėgis prienosiniuose sinusuose gali turėti spaudimo poveikį apatinei akies sienelei, užfiksuodamas apatinį tiesųjį akies raumenį, dėl ko atsiranda vertikali diplopija ir negalima pakelti pažeistos akies aukštyn – tai yra, žiūrint žemyn. Tačiau atitraukiamojo (VI) galvinio nervo pažeidimas sukelia diplopiją žiūrint į šoną.

Būdingas horizontalios diplopijos, kuria serga daugelis Parkinsono liga ir išsėtine skleroze sergančių pacientų, bruožas yra tas, kad ji atsiranda tik ilgai stebint arti esančius objektus. Šio tipo dvigubos regos kilmė dažniausiai siejama su šeštojo nervo paralyžiumi ir šoninio tiesiojo raumens (m. rectus lateralis) inervacijos sutrikimu, dėl kurio atsiranda ezotropija (konvergentinis žvairumas); esant divergencijos nepakankamumui senatvėje, idiopatinis nesugebėjimas sulygiuoti akių fokusuojant į arti esančius objektus (konvergencijos nepakankamumas) vaikams ir suaugusiesiems; esant šoniniam meduliniam sindromui – vidurinio nervo pluošto, esančio smegenų kamiene (atsakingo už akių judesių koordinaciją), pažeidimas ir susijęs šoninio žvilgsnio sutrikimas – tarpbranduolinė oftalmoplegija.

Įstrižinė ir torsinė diplopija (su įstrižiniu dvejinimusi akyse) siejama su viršutinio ir apatinio tiesiojo raumens pareze ir šoniniu meduliniu sindromu, pirminiu akiduobės naviku, akies judinamojo (III) nervo neuropatija, Parinaud sindromu arba Miller-Fisher sindromu. Pacientams, sergantiems tokia diplopija, galva pakrypsta į priešingą pusę.

Laikina diplopija (protarpinė) pasireiškia pacientams, sergantiems katapleksija , apsinuodijus alkoholiu, vartojant tam tikrus vaistus; patyrus galvos traumas, pvz., smegenų sukrėtimą. Nuolatinė diplopija (binokulinė) išsivysto pasislinkus geltonajai dėmei arba centrinei duobei, pacientams, kuriems yra izoliuotas trečiojo galvinio nervo pažeidimas arba dekompensuota įgimta ketvirtojo nervo paralyžius.

Dvigubas matymas, susijęs su susiliejimo sutrikimu – centrinės ir periferinės sensorinės susiliejimo procesu, tai yra, vaizdų iš kiekvienos akies sujungimu į vieną – apibrėžiamas kaip sensorinė diplopija.

Tais atvejais, kai horizontalios akių ašys nesutampa, kairiosios ir dešiniosios akių vaizdai gali „susikeisti“ vietomis, ir tai yra binokulinė kryžminė diplopija.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė pačios diplopijos komplikacija yra paciento patiriamas diskomfortas ir negalėjimas atlikti daugelio veiksmų (pavyzdžiui, vairuoti automobilį, atlikti tikslumo reikalaujančius veiksmus).Žinoma, patologijos, sukeliančios diplopiją, turi savų komplikacijų ir pasekmių.

Diplopija ir negalia. Sunkus, nekoreguojamas dvejinimasis akyse abiem akimis smarkiai sumažina darbingumą ir gali sukelti negalią.

Diagnostika Diplopias

Norint diagnozuoti diplopiją, būtina išsami paciento anamnezė ir klinikinė apžiūra. Atliekamas akių tyrimas ir akių motorikos tyrimas –akių judesių tyrimas Heso ekranavimo testu, kuris leidžia objektyviai įvertinti kiekvienos akies vidinį ir išorinį sukimosi diapazoną.

Esant monokulinei diplopijai, privaloma atlikti refraktometriją ir okliuzijos testą.

Taip pat naudojama kita instrumentinė diagnostika, ypač oftalmoskopija, refraktometrija, akiduobių rentgenografija, smegenų magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

Atliekami šie tyrimai: bendras kraujo tyrimas, C reaktyviojo baltymo tyrimas, skydliaukės hormonų lygio tyrimas, įvairių autoantikūnų tyrimas ir kt. Atliekama smegenų skysčio analizė, ašarų skysčio ir junginės tepinėlio bakterinė kultūra. [ 7 ]

Pacientams, sergantiems diplopija, diferencinė diagnozė reiškia konkrečios regos sutrikimo priežasties paiešką.

Gydymas Diplopias

Dvejinimosi akyse gydymas visada priklauso nuo jos priežasties. Pavyzdžiui, esant trumpalaikiam binokuliniam dvigubėjimui akyse, susijusiam su konvergencijos nepakankamumu, taikoma dvejinimosi korekcija akiniais; esant dvejinimuisi, naudojami prizminiai akiniai: prie akinių lęšio pritvirtinama vadinamoji Frenelio prizmė – plonas skaidrus plastikinis lakštas su kampuotais grioveliais, kurie sukuria prizminį efektą (keičia į akį patenkančio vaizdo kryptį). [ 8 ], [ 9 ]

Naudojamas akių raištis arba akiniai su uždarais lęšiais.

Norint atkurti nusilpusį ekstraokulinį raumenį, į stipresnį akies raumenį galima suleisti botokso (botulino toksino). [ 10 ]

Kaščenkos ortopediniai pratimai skirti diplopijai, kurie padeda atkurti akių susiliejimo refleksą; jie išsamiai aprašyti leidinyje „ Strabizmas - gydymas“.

Atitinkami akių lašai nuo diplopijos naudojami sausoms akims. O lašai, kurių sudėtyje yra metiletilpiridinolio hidrochlorido „Oftalek“ arba „Emoxipin“ nuo diplopijos, gali būti skiriami potrauminio akispūdžio kraujavimo arba ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo, įvykusio insulto metu, atveju.

Chirurginis gydymas taikomas kataraktai pašalinti, esant pažengusiam keratokonusui, tinklainės pažeidimui, geltonosios dėmės fibrozei; dvigubos regos operacija atliekama siekiant pašalinti akiduobės ar smegenų naviką, akiduobės lūžio atveju ir skydliaukės problemų atveju. [ 11 ]

Daugiau informacijos medžiagoje – Dvigubos regos gydymas

Prevencija

Atsižvelgiant į platų priežasčių ir rizikos veiksnių spektrą, sunku išvengti diplopijos, o daugeliu atvejų jos prevencija yra tiesiog neįmanoma. Tačiau laiku gydant ligas, kurios sukelia šią regėjimo problemą, galima gauti gerų rezultatų.

Prognozė

Diplopijos prognozė yra individuali ir visiškai priklauso nuo pagrindinės būklės, kuri ją sukėlė.