Histeroskopijos komplikacijos

Histeroskopijos komplikacijos, jų gydymas ir prevencija

Žinoma, daugiau komplikacijų kyla atliekant chirurginę histeroskopiją, sudėtingas ir ilgas endoskopines operacijas. Rimtos komplikacijos yra retos, tačiau jas reikia prisiminti, laiku užkirsti joms kelią ir jas pašalinti.

Aprašytas komplikacijas galima suskirstyti į šias grupes:

1. Chirurginės komplikacijos.
2. Anestezijos komplikacijos.
3. Komplikacijos, susijusios su gimdos ertmės išsiplėtimu.
4. Oro embolija.
5. Komplikacijos, atsiradusios dėl to, kad pacientas ilgą laiką buvo priverstinėje padėtyje.

Chirurginės komplikacijos

Chirurginės komplikacijos histeroskopijos metu yra galimos tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.

Intraoperacinės komplikacijos

1. Gimdos perforacija yra dažniausia diagnostinės ir chirurginės histeroskopijos komplikacija. Perforacija gali įvykti plečiant gimdos kaklelio kanalą arba atliekant bet kokias chirurgines manipuliacijas gimdos ertmėje.

Predisponuojantys veiksniai

• Pažymėta gimdos retroversija.
• Histeroskopo įvedimas be gero matomumo.
• Išplitusi endometriumo karcinoma.
• Senyvas paciento amžius, dėl kurio atsiranda su amžiumi susijusių audinių pokyčių (gimdos kaklelio atrofija, audinių elastingumo praradimas).

Endoskopistas turi nedelsdamas nustatyti gimdos perforaciją. Perforacijos požymiai:

• Plėtiklis įkišamas į gylį, viršijantį numatomą gimdos ertmės ilgį.
• Įšvirkštas skystis nenuteka arba neįmanoma palaikyti slėgio gimdos ertmėje.
• Gali būti matomos žarnyno kilpos arba dubens pilvaplėvė.
• Jei histeroskopas yra parametriume (nepralaidžioje plačiųjų raiščių perforacijoje), endoskopistas mato labai įdomų vaizdą: plonus siūlus, panašius į subtilų šydą.
• Neįsiskverbiančios gimdos sienelės perforacijos atveju matomą vaizdą sunku teisingai interpretuoti.

Gimdos perforacijos (arba įtariamos perforacijos) atveju operacija nedelsiant nutraukiama. Paciento gydymo taktika gimdos perforacijos atveju priklauso nuo perforacijos angos dydžio, jos vietos, perforacijos mechanizmo ir pilvo organų pažeidimo tikimybės.

Konservatyvus gydymas skiriamas esant mažoms perforacijos angoms ir pasitikint, kad nėra pažeisti pilvo organai, nėra intraabdominalinio kraujavimo ar hematomų požymių parametriume. Apatinė pilvo dalis gydoma šaltai, skiriami gimdos susitraukimus slopinantys vaistai, antibiotikai. Atliekamas dinaminis stebėjimas.

Gimdos šoninės sienelės perforacija yra reta, tačiau gali sukelti hematomos susidarymą plačiajame raištyje. Jei hematoma padidėja, nurodoma laparotomija.

Dirbant su rezektoriumi, rezektoskopu ir lazeriu, pasitaiko rimtų perforacijų. Per histeroskopo chirurginį kanalą įkištos endoskopinės žirklės retai gali pažeisti gretimus organus; tai dažniau nutinka dirbant su rezektoskopu ar lazeriu. Gimdos perforacijos rizika didžiausia, kai preparuojami III ar aukštesnio laipsnio intrauterininiai sąaugos. Esant tokiai patologijai, sunku atpažinti anatominius orientyrus, todėl rekomenduojama atlikti kontrolinę laparoskopiją. Gimdos perforacijos dažnis preparuojant intrauterinines sąaugas, net ir kontroliuojant laparoskopiją, yra 2–3 iš 100 operacijų.

Perforaciją chirurginės histeroskopijos metu lengva atpažinti, nes dėl į pilvo ertmę tekančio skysčio smarkiai sumažėja intrauterininis slėgis, o matomumas smarkiai pablogėja. Jei šiuo metu elektrodas nebuvo aktyvuotas, operacija nedelsiant nutraukiama ir, nesant intraabdominalinio kraujavimo požymių, skiriamas konservatyvus gydymas. Jei chirurgas nėra tikras, ar elektrodas buvo aktyvuotas perforacijos metu, ir yra pilvo ertmės organų pažeidimo galimybė, nurodoma laparoskopija su perforacijos angos susiuvimu ir pilvo ertmės organų revizija, o prireikus – laparotomija.

Gimdos perforacijos prevencija

• Švelnus gimdos kaklelio išplėtimas, galimas laminarijų naudojimas.
• Histeroskopo įvedimas į gimdos ertmę vizualiai kontroliuojant.
• Teisingas techninis operacijos atlikimas.
• Atsižvelgiant į galimą gimdos sienelės storį skirtingose vietose.
• Laparoskopinė kontrolė sudėtingose operacijose, kai yra gimdos sienelės perforacijos rizika.

2. Kraujavimas diagnostinės ir chirurginės histeroskopijos metu gali atsirasti dėl gimdos kaklelio traumos žnyplėmis, plėtiklio arba kraujavimo dėl gimdos perforacijos.

Jei kraujavimas prasideda iškart po operacijos pabaigos, reikia apžiūrėti gimdos kaklelį. Toks kraujavimas retai būna gausus ir reikalauja pažeistos vietos suspaudimo arba gimdos kaklelio susiuvimo.

Kraujavimas chirurginės histeroskopijos metu pasireiškia 0,2–1 % atvejų, dažniausiai endometriumo rezekcijos ir endometriumo lazerinės abliacijos metu kontaktiniu metodu.

Kraujavimas dėl gimdos perforacijos gydomas priklausomai nuo kraujavimo ir perforacijos pobūdžio; galimas konservatyvus gydymas, tačiau kartais būtina laparotomija.

Kraujavimas, kurį sukelia gilus miometriumo pažeidimas ir didelių kraujagyslių trauma, yra dažniausia komplikacija, kuri neatsiranda gimdos perforacijos fone. Pirmiausia reikia pabandyti koaguliuoti kraujuojančius indus rutuliniu elektrodu arba atlikti lazerinę koaguliaciją. Jei tai nepadeda, į gimdos ertmę galima įdėti ir pripūsti Foley kateterį Nr. 8. Leidžiama jį palikti gimdos ertmėje 12 valandų (ne ilgiau). Be to, atliekama hemostatinė terapija. Jei ši procedūra nepadeda (labai retai), būtina atlikti histerektomiją.

Pagrindinės chirurginio kraujavimo prevencijos priemonės yra šios: būtina vengti gilaus miometriumo pažeidimo ir būti ypač atsargiems manipuliuojant gimdos šoninėmis sienelėmis bei vidinės gimdos angos srityje, kur yra dideli kraujagyslių pluoštai.

Pooperacinės komplikacijos. Pooperaciniu laikotarpiu dažniausiai pasitaiko šios komplikacijos:

• Pooperacinis kraujavimas.
• Infekcinės komplikacijos.
• Intrauterininių sukibimų susidarymas.
• Hematometras.
• Terminis vidaus organų pažeidimas.

1. Pooperacinis kraujavimas pasireiškia maždaug 2,2 % atvejų (Loffler, 1994). Jis gali pasireikšti 7–10 dieną po endometriumo abliacijos arba miomatozinio mazgo su dideliu intersticiniu komponentu rezekcijos.

Paprastai tokiam kraujavimui pakanka įprastinės hemostatinės terapijos.

2. Infekcinės komplikacijos dažniausiai pasireiškia 3–4 dieną po operacijos, tačiau gali išsivystyti ir kitą dieną. Jų dažnis yra 0,2 %. Dažniau paūmėja lėtinis gimdos priedų uždegimas, ypač esant saktosalpinksui. Esant infekcinėms komplikacijoms, 5 dienas parenteraliai skiriami plataus spektro antibiotikai su metronidazolu.

Prevencija. Moterims, kurioms gresia pūlingos-septinės komplikacijos (dažni gimdos priedų uždegiminiai procesai, piometra, apvaisinto kiaušinėlio likučiai ir kt.), prieš operaciją ir pooperaciniu laikotarpiu reikia skirti trumpą cefalosporinų kursą: 1 g į veną 30 minučių prieš operaciją, po to 1 g į veną 2 kartus su 12 valandų pertrauka po operacijos.

Profilaktinis antibiotikų vartojimas po histeroskopinės operacijos nerekomenduojamas visiems pacientams.

3. Intrauterininės sąaugos gali susidaryti po sudėtingų histeroskopinių operacijų, kurių metu susidaro didelis žaizdos paviršius. Dažniausiai sąaugos susidaro po lazerinės endometriumo abliacijos.

Gimdos sąaugų susidarymas gali sukelti antrinį nevaisingumą. Be to, endometriumo vėžį, kuris išsivysto sąaugų paslėptoje endometriumo srityje, labai sunku diagnozuoti histeroskopiškai.

Gimdos sąaugų susidarymo prevencija po histeroskopinių operacijų:

• Jei planuojama dviejų miomatozinių mazgų rezekcija, operacija atliekama dviem etapais su 2-3 mėnesių intervalu, kad būtų išvengta didelio žaizdos paviršiaus susidarymo.
• Po elektrochirurginės endometriumo abliacijos intrauterininės sąaugos susidaro rečiau nei po lazerio.
• Po intrauterininių sąaugų išpjaustymo patartina įdėti spiralę ir skirti ciklinę hormonų terapiją.
• Po sudėtingų histeroskopinių operacijų rekomenduojama po 6–8 savaičių atlikti kontrolinę histeroskopiją, kad būtų išvengta intrauterininių sąaugų ar jų irimo. Iki to laiko susidaro subtilūs sąaugos, jas lengva sunaikinti.

4. Hematometra yra reta patologija, lydima ciklinio skausmo apatinėje pilvo dalyje ir klaidingos amenorėjos. Ji atsiranda dėl endocervikso traumos ir jo stenozės išsivystymo. Diagnozė nustatoma ultragarsu. Drenažas gali būti atliekamas histeroskopijos arba ultragarso kontrolės metu. Po zondavimo patartina išplėsti gimdos kaklelio kanalą.

5. Terminis vidaus organų (žarnyno, šlapimo pūslės) pažeidimas dažniausiai įvyksta, kai gimda praduriama rezektoskopo kilpa arba Nd-YAG lazerio šviesos kreiptuvu. Tačiau pasitaiko atvejų, kai gimdos sienelė buvo nepažeista, o žarnyno koaguliacinė nekrozė įvyko dėl šiluminės energijos praėjimo per gimdos sienelę tiek rezektoskopijos metu (Kivinecks, 1992), tiek naudojant Nd-YAG lazerį (Perry, 1990).

Anestezijos komplikacijos

Anestezijos komplikacijos dažniausiai išsivysto dėl alerginių reakcijų į suleistus anestetikus (iki anafilaksinio šoko išsivystymo). Todėl prieš operaciją būtina atlikti išsamų paciento tyrimą, surinkti išsamų anamnezės surinkimą, ypač atsižvelgiant į vaistų netoleravimą. Operacijos metu galimos ir kitos anestezijos komplikacijos, todėl operacinėje turi būti įrengta anestezijos įranga; operacija atliekama nuolat stebint širdies ritmą ir kraujospūdį.

Komplikacijos, susijusios su gimdos išsiplėtimu

_CO2 ir skystos terpės naudojamos gimdos ertmei išplėsti.

_{Komplikacijos, kylančios dėl CO2} naudojimo

1. Širdies aritmija dėl metabolinės acidozės.
2. Dujų embolija, kartais mirtina.

Dujų embolijos požymiai: staigus kraujospūdžio kritimas, cianozė, auskultuojant girdimas „malūno rato triukšmas“, protarpinis kvėpavimas.

Šias komplikacijas gydo anesteziologas. Gydymo sėkmė priklauso nuo diagnozės nustatymo laiko ir ankstyvo komplikacijos gydymo, todėl operacinėje turi būti viskas, kas būtina gaivinimo priemonėms atlikti.

Prevencija

1. Atitiktis rekomenduojamiems dujų tiekimo greičio (50–60 ml/min.) ir slėgio gimdos ertmėje (40–50 mm Hg) parametrams.
2. Dujoms tiekti į gimdos ertmę leidžiama naudoti tik histeroskopijai pritaikytus prietaisus (histeroflatorių).

Komplikacijos, kylančios dėl skystų terpių naudojimo

Komplikacijos ir jų simptomai priklauso nuo absorbuoto skysčio rūšies ir kiekio.

• 1,5 % glicino gali sukelti šias komplikacijas:
  • Pykinimas ir galvos svaigimas.
  • Hiponatremija.
  • Kraujagyslių perkrova skysčiu.
  • Laikina hipertenzija po hipotenzijos, lydima sumišimo ir dezorientacijos.
  • Glicino skilimas į amoniaką (toksišką produktą) sukelia encefalopatiją, komą ir kartais mirtį.
• 3–5 % sorbitolio gali sukelti šias komplikacijas:
  • Hipoglikemija sergantiems diabetu.
  • Hemolizė.
  • Skysčių perkrova kraujagyslėse su plaučių edema ir širdies nepakankamumu. Paprasti druskos tirpalai taip pat gali sukelti skysčių perkrovą kraujagyslėse, bet lengvesne forma.
• Distiliuotas vanduo. Naudojant distiliuotą vandenį gimdos ertmei išplėsti, gali pasireikšti sunki hemolizė, todėl geriausia jo nevartoti.
• Didelės molekulinės masės skystos terpės gali sukelti šias būkles:
  • Anafilaksinis šokas.
  • Kvėpavimo distreso sindromas.
  • Plaučių edema.
  • Koagulopatija.

Didelės molekulinės masės dekstranų vartojimo plaučių komplikacijas sukelia padidėjęs plazmos tūris, kai dekstranas patenka į kraujagyslių lovę (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Siekiant išvengti šios komplikacijos, didelės molekulinės masės skystąsias terpes rekomenduojama naudoti mažais kiekiais (ne daugiau kaip 500 ml) ir trumpalaikėms operacijoms.

Gydymas

1. Hipoglikemija moterims, sergančioms diabetu. Gliukozė leidžiama į veną kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje.
2. Hemolizė. Infuzinė terapija taikoma atidžiai stebint inkstų ir kepenų funkciją.
3. Kraujagyslių perkrova skysčiu. Skiriami diuretikai ir širdies vaistai, įkvepiamas deguonis.
4. Hiponatremija. Į veną leidžiama diuretikų ir hipertoninio tirpalo; būtina stebėti elektrolitų kiekį kraujyje.
5. Encefalopatija ir koma, kurią sukelia amoniako susidarymas. Atliekama hemodializė.
6. Anafilaksinis šokas. Skiriamas adrenalinas, antihistamininiai vaistai, gliukokortikoidai, atliekama infuzinė terapija ir deguonies įkvėpimas.
7. Kvėpavimo distreso sindromas gydomas gliukokortikoidais, deguonies įkvėpimu, kartais reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija.

Komplikacijų prevencija apima šių taisyklių laikymąsi:

1. Naudokite planuojamai operacijai tinkamas išplėtimo aplinkas.
2. Naudokite įrangą, kuri leidžia nustatyti slėgį gimdos ertmėje, tiekti skystį tam tikru greičiu ir tuo pačiu metu jį išsiurbti.
3. Naudojant skystį gimdos ertmei išplėsti, palaikykite kuo mažesnį intrauterininį slėgį, kad būtų užtikrintas geras matomumas (vidutiniškai 75–80 mmHg).
4. Nuolat registruokite įpilto ir pašalinto skysčio kiekį, neleiskite skysčių deficitui viršyti 1500 ml, kai naudojami mažos molekulinės masės tirpalai, ir 2000 ml, kai naudojamas fiziologinis tirpalas.
5. Venkite gilaus miometriumo pažeidimo.
6. Stenkitės operaciją atlikti kuo greičiau.
7. Daugelis autorių rekomenduoja operacijos metu naudoti vaistus, kurie sumažina miometriją, įvedant juos į gimdos kaklelį.

Oro embolija

Oro embolija yra reta histeroskopijos komplikacija (ji taip pat įmanoma atliekant skystąją histeroskopiją). Oro embolija gali atsirasti, jei procedūros metu gimda yra virš širdies lygio (kai pacientė yra Trendelenburgo padėtyje) ir jei oras patenka į endomatozinių kanalėlių sistemą. Šios komplikacijos rizika padidėja, jei pacientė kvėpuoja savaime. Tokiu atveju oro slėgis gali būti didesnis nei veninis, todėl oras gali patekti į kraujagyslių vagą ir sukelti emboliją, kuri gali baigtis mirtimi.

Norint išvengti šios rimtos komplikacijos, būtina atidžiai užtikrinti, kad oras nepatektų į skysčio tiekimo vamzdelių sistemą, ir neatlikti operacijos pacientui nuleidus galvą žemyn, ypač jei pacientas kvėpuoja savaime.

Komplikacijos, kurias sukelia ilgalaikė priverstinė paciento padėtis

Ilgalaikė priverstinė paciento padėtis gali sukelti šias komplikacijas: peties rezginio ir nugaros pažeidimą, minkštųjų audinių pažeidimą, giliųjų kojų venų trombozę.

Ilgalaikė nepatogi peties padėtis ir ištiesta ranka gali sukelti peties rezginio pažeidimą (kartais pakanka 15 minučių). Kad išvengtumėte traumų, anesteziologas turėtų užtikrinti, kad paciento petys ir ranka būtų patogiai pritvirtinti. Ilgalaikė padėtis kėdėje, kai apatinės galūnės pakeltos, o kojų laikikliai yra netaisyklingoje padėtyje, taip pat gali sukelti kojų paresteziją. Jei atsiranda tokių komplikacijų, būtina neurologo konsultacija.

Pacientai, kuriems taikoma anestezija, nėra pakankamai apsaugoti nuo stuburo tempimo traumų. Nerangus paciento traukimas už kojų, siekiant sukurti reikiamą padėtį ant operacinio stalo, arba kojų išskėtimas gali pažeisti (pertempti) stuburo raiščius ir sukelti lėtinį nugaros skausmą. Todėl operacijos metu du asistentai vienu metu išskečia kojas, pastato jas į norimą padėtį ir fiziologiškai fiksuoja.

Aprašomi minkštųjų audinių pažeidimai, kuriuos sukelia metalinės judančios operacinio stalo dalys. Dažniausiai šie pažeidimai atsiranda, kai pacientas nukeliamas nuo stalo. Pažeidus saugos priemones, elektrochirurgijos metu gali atsirasti ir minkštųjų audinių nudegimų. Todėl būtina atidžiai stebėti elektros laidų prijungimą, jų vientisumą ir teisingą neutralaus elektrodo padėtį.

Ilgalaikis vietinis spaudimas blauzdoms ant ginekologinės kėdės gali sukelti giliųjų blauzdų venų trombozę. Įtarus tokią trombozę, reikia saugotis galimos plaučių embolijos. Jei diagnozė patvirtinama, būtina nedelsiant skirti antikoaguliantų, antibiotikų ir kreiptis į kraujagyslių chirurgą.

Gydymo neefektyvumas

Gydymo veiksmingumo kriterijai priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant pacientės lūkesčius. Prieš operaciją moteris turi būti informuota apie visus galimus gydymo rezultatus ir pasekmes. Gydymo veiksmingumą lemia šie veiksniai:

• Teisingas pacientų pasirinkimas.
• Kruopštus požiūris į operacijos detales.
• Pokalbis su pacientu apie siūlomos operacijos pobūdį ir galimas jos pasekmes.

1. Prieš gimdos pertvaros pašalinimą moteriai reikia pasakyti, kad maždaug 15% pacienčių po tokios operacijos vėliau persileidžia pirmąjį nėštumo trimestrą.
2. Po endometriumo abliacijos (rezekcijos) ne visoms moterims pasireiškia amenorėja; dažniau išsivysto hipomenorėja. Maždaug 15–20 % pacienčių operacija yra neefektyvi. Jei pacientė pageidauja, ją galima operuoti dar kartą.
3. Pacientams, kuriems atlikta histeroskopinė miomektomija, menoragija išlieka 20 % atvejų. Submukozinio mazgo pašalinimas negarantuoja nėštumo nevaisingoms pacientėms.
4. Po intrauterininių sąaugų (ypač dažnų) preparavimo 60–80 % pacienčių nėštumas neįvyksta. Jei nėštumas įvyksta, placentos akreta yra įmanoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]