Histeroskopijos technika

Dujų histeroskopija

Besiplečianti aplinka

Dujų histeroskopijos metu gimdos ertmei išplėsti naudojamas anglies dioksidas. Rubinas pirmasis 1925 m. aprašė CO2 naudojimą _{histeroskopijoje}. Dujoms į gimdos ertmę tiekti naudojamas histeroflatorius. Atliekant diagnostinę histeroskopiją, pakankamas slėgis gimdos ertmėje yra 40–50 mm Hg, o dujų tekėjimo greitis – didesnis nei 50–60 ml/min. Svarbiausias rodiklis yra dujų tiekimo greitis. Kai dujos tiekiamos 50–60 ml/min. greičiu, net jų patekimas į veną nėra pavojingas, nes anglies dioksidas lengvai ištirpsta kraujyje. Kai CO2 _{tiekimo greitis yra didesnis nei 400 ml/min., atsiranda acidozė, todėl toksinisCO2} poveikis pasireiškia širdies disfunkcija, o kai dujų tiekimo greitis yra 1000 ml/min., ištinka mirtis (Lindemann ir kt., 1976; Galliant, 1983). Esant didesniam nei 100 mm Hg slėgiui ir _CO2 srautui, viršijančiam 100 ml/min., buvo pranešta apie dujų embolijos atvejus. Todėl nepriimtina naudoti laparoskopinį insufliatorių ar kitus prietaisus, neskirtus histeroskopijai, dujoms tiekti į gimdos ertmę. Tai gali sukelti nekontroliuojamą greitą dujų tiekimą ir aukščiau aprašytas komplikacijas.

Diagnostinė histeroskopija paprastai trunka kelias minutes, o nedidelis dujų kiekis, patekęs į pilvo ertmę, paprastai greitai absorbuojamas nesukeliant jokių komplikacijų. Kartais, jei kiaušintakiai gerai atviri, dujos patenka į pilvo ertmę, todėl gali atsirasti nedidelis skausmas dešiniajame petyje, kuris po kurio laiko praeina savaime. Dujų histeroskopija yra lengvai atliekama ir suteikia labai gerą gimdos ertmės vaizdą, ypač pacientėms po menopauzės ir menstruacinio ciklo proliferacinėje fazėje. Jei gimdos ertmėje yra kraujo, CO2 _sukelia burbuliukų susidarymą, kurie riboja vaizdą. Tokioje situacijoje būtina pereiti prie skystos histeroskopijos.

CO2 nepalaiko degimo, _todėl jį galima saugiai naudoti elektrochirurgijoje, kaip buvo daroma histeroskopinės sterilizacijos, koaguliuojant kiaušintakių angas, įvedimo etape.

Tačiau ilgalaikėms operacijoms anglies dioksidas yra nepriimtinas, nes jis nesuteikia tinkamų sąlygų dėl didelio nuotėkio per kiaušintakius, gimdos kaklelio kanalą ir chirurginį kanalą.

Be to, dujų histeroskopija nerekomenduojama esant gimdos kaklelio deformacijoms, kai neįmanoma sukurti pakankamo sandarumo ir pasiekti visiško gimdos ertmės išsiplėtimo, o bandant naudoti adapterius su gimdos kaklelio gaubteliais, kyla gimdos kaklelio pažeidimo rizika. Kai miometriumą invazuoja vėžinis navikas, hermetiškas gimdos kaklelio uždarymas adapteriu gali prisidėti prie gimdos kūno plyšimo net ir esant nereikšmingam dujų slėgiui.

Dėl galimos dujų embolijos rizikos CO2 _nenaudojamas gimdos ertmės kiuretažui. Dujų histeroskopijos trūkumai taip pat yra sunkumai gaunant _CO2.

Atliekant diagnostinę histeroskopiją ir nesant kraujingų išskyrų, patartina naudoti anglies dioksidą.

Taigi, dujų histeroskopija turi šiuos trūkumus:

1. Negalėjimas atlikti chirurginių intervencijų gimdos ertmėje.
2. Nesugebėjimas atlikti histeroskopijos esant gimdos kraujavimui.
3. Dujų embolijos rizika.
4. Didelė kaina.

Technika

Atliekant dujų histeroskopiją, geriau neplėsti gimdos kaklelio kanalo, bet prireikus į gimdos kaklelio kanalą įstatomi Hegar plėtikliai iki Nr. 6-7.

Priklausomai nuo gimdos kaklelio dydžio, parenkamas atitinkamo dydžio adapterio dangtelis. Į adapterio kanalą įkišamas Hegar plėtiklis iki Nr. 6-7, kurio pagalba (ištraukus žnyples iš gimdos kaklelio) ant gimdos kaklelio uždedamas dangtelis ir pritvirtinamas, specialiu švirkštu arba vakuuminiu siurbimu sukuriant neigiamą slėgį dangtelyje.

Nuėmus plėtiklį nuo adapterio kaniulės, histeroskopo korpusas be optinio vamzdelio įkišamas į gimdos ertmę. Per korpuso kanalą į gimdos ertmę įleidžiama 40–50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo (gimdos ertmei praplauti nuo kraujo), po to tirpalas išsiurbiamas.

_{Prie histeroskopo optinio vamzdelio prijungtas šviesolaidis, o optika pritvirtinta prie histeroskopo korpuso.} Prie vieno iš korpuso vožtuvų prijungtas vamzdelis, skirtas CO2 tekėjimui iš histeroflatoriaus 50–60 ml/min greičiu, o slėgis gimdos ertmėje neturi viršyti 40–50 mm Hg.

Skystoji histeroskopija

Besiplečianti aplinka

Dauguma chirurgų renkasi skystąją histeroskopiją. Esant pakankamai aiškiam matomumui, skystoji histeroskopija leidžia lengvai stebėti histeroskopinių operacijų eigą.

Skystis į gimdos ertmę tiekiamas esant tam tikram slėgiui. Per mažas slėgis pablogins matomumą, neleisdamas tinkamai išsiplėsti gimdos ertmei ir tamponuoti pažeistų kraujagyslių. Per didelis slėgis užtikrins puikų matomumą, tačiau skystis pateks į kraujotakos sistemą esant slėgiui, todėl gali kilti didelis skysčių perteklius ir medžiagų apykaitos sutrikimai. Todėl pageidautina kontroliuoti slėgį gimdos ertmėje 40–100 mm Hg lygyje. Matuoti intrauterininį slėgį yra pageidautina, bet nebūtina.

Skystis, tekantis per ištekėjimo vožtuvą arba išsiplėtusį gimdos kaklelio kanalą, turi būti surenkamas ir jo tūris nuolat matuojamas. Skysčių netekimas neturėtų viršyti 1500 ml. Diagnostinės histeroskopijos metu šie netekimai paprastai neviršija 100–150 ml, nedidelių operacijų metu – 500 ml. Prakiurus gimdai, skysčių netekimas iš karto smarkiai padidėja, jis nustoja tekėti per vožtuvą arba gimdos kaklelį, likdamas pilvo ertmėje.

Gimdos ertmei išplėsti skiriami didelės ir mažos molekulinės masės skysčiai.

Didelės molekulinės masės skysčiai: 32 % dekstrano (giscon) ir 70 % dekstrozės. Jie palaiko reikiamą gimdos ertmės išsiplėtimą, nesimaišo su krauju ir suteikia gerą apžvalgą. Net 10–20 ml tokio tirpalo, sušvirkšto į gimdos ertmę švirkštu, pakanka, kad būtų užtikrintas aiškus apžvalga. Tačiau didelės molekulinės masės tirpalai yra gana brangūs ir labai klampūs, todėl sunku dirbti. Būtina kruopščiai valyti ir skalauti instrumentus, kad būtų išvengta skysčio tiekimo ir ištekėjimo čiaupų užsikimšimo, kai šie tirpalai išdžiūsta. Reikšmingiausias šių terpių trūkumas yra anafilaksinės reakcijos ir koagulopatijos galimybė. Jei histeroskopija atliekama pavėluotai, dekstranas gali patekti į pilvo ertmę ir, dėl hiperosmolinių savybių, absorbuotas į kraujagyslių lovę, sukelti jos perkrovą, o tai gali sukelti plaučių edemą arba DIC sindromą. Cleary ir kt. (1985) savo tyrimuose parodė, kad kiekvienam 100 ml didelės molekulinės masės dekstrano, patekusio į kraujagyslių lovę, cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja 800 ml. Be to, šių tirpalų absorbcija iš pilvo ertmės vyksta lėtai ir pasiekia piką tik 3–4 dieną.

Dėl visų šių trūkumų šiuo metu didelės molekulinės masės skystos terpės naudojamos itin retai, o kai kuriose šalyse (pavyzdžiui, JK) jų naudojimas histeroskopijoje yra draudžiamas.

Mažos molekulinės masės tirpalai: distiliuotas vanduo, fiziologinis tirpalas, Ringerio ir Hartmano tirpalai, 1,5 % glicino tirpalas, 3 ir 5 % sorbitolio tirpalas, 5 % gliukozės tirpalas, manitolis. Tai pagrindinės šiuolaikinėje histeroskopijoje naudojamos plečiamosios terpės.

1. Distiliuotas vanduo gali būti naudojamas diagnostinei ir operacinei histeroskopijai, trumpalaikėms manipuliacijoms ir operacijoms. Svarbu žinoti, kad kai į kraujagyslių lopinėlį absorbuojama daugiau nei 500 ml distiliuoto vandens, padidėja intravaskulinės hemolizės, hemoglobinurijos ir dėl to inkstų nepakankamumo rizika.
2. Yra prieinami ir pigūs fiziologiniai tirpalai, Ringerio ir Hartmano tirpalai. Šie skysčiai yra izotoniniai kraujo plazmai ir lengvai pašalinami iš kraujagyslių sistemos nesukeldami rimtų problemų. Izotoniniai tirpalai sėkmingai naudojami histeroskopijos metu esant gimdos kraujavimui, nes jie lengvai ištirpsta kraujyje, išplauna kraują ir iškirptų audinių fragmentus iš gimdos ertmės ir užtikrina gana gerą matomumą. Šie tirpalai dėl savo elektrinio laidumo yra nepriimtini elektrochirurgijoje ir rekomenduojami tik diagnostinei histeroskopijai, operacijoms su mechanine audinių disekcija ir lazerinei chirurgijai.
3. Elektrochirurginėms operacijoms naudojami neelektrolitiniai glicino, sorbitolio ir manitolio tirpalai. Leidžiama naudoti 5% gliukozės tirpalą, reopoligliuciną ir poligliuciną. Jie yra gana pigūs ir prieinami, tačiau juos naudojant reikia atidžiai stebėti įleidžiamo ir pašalinamo skysčio tūrį. Skirtumas neturėtų viršyti 1500–2000 ml, kad būtų išvengta reikšmingo cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimo, dėl kurio gali sutrikti elektrolitų pusiausvyra, atsirasti plaučių ir smegenų edema.
   • Glicinas yra 1,5 % aminorūgšties glicino tirpalas, jo naudojimas pirmą kartą aprašytas 1948 m. (Nesbit ir Glickman). Absorbuotas glicinas metabolizuojamas ir pašalinamas iš organizmo per inkstus ir kepenis. Todėl glicinas atsargiai skiriamas esant kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimui. Difuzinės hiponatremijos atvejų aprašyta tiek atliekant transuretrinę prostatos rezekciją, tiek atliekant intrauterininę rezektoskopiją.
   • 5 % sorbitolio ir 5 % gliukozės izotoniniai tirpalai, lengvai maišomi su krauju, gana gerai matomi, greitai pašalinami iš organizmo. Jei į kraujagysles patenka didelis kiekis šių tirpalų, galima hiponatremija ir pooperacinė hiperglikemija.
   • Manitolis yra hipertoninis tirpalas, turintis stiprų diuretinį poveikį, daugiausia šalinantis natrį ir labai mažai kalio. Dėl to manitolis gali sukelti didelius elektrolitų sutrikimus ir plaučių edemą.

Taigi, skystos terpės, naudojamos gimdos ertmei išplėsti, turi šiuos trūkumus:

• Matymo lauko sumažinimas 30°.
• Padidėjusi infekcinių komplikacijų rizika.
• Naudojant didelės molekulinės masės tirpalus, kyla anafilaksinio šoko, plaučių edemos, koagulopatijos rizika.
• Kraujagyslių perkrovos galimybė su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis.

Technika

Atliekant skystąją histeroskopiją naudojant įvairius mechaninius skysčių tiekimo prietaisus, patartina maksimaliai išplėsti gimdos kaklelio kanalą, kad skystis geriau nutekėtų (Hegar plėtikliai iki Nr. 11-12).

Naudojant sistemą su nuolatiniu skysčio tiekimu ir nutekėjimu bei veikiančiu histeroskopu (nuolatinis srautas), patartina išplėsti gimdos kaklelio kanalą iki Nr. 9-9,5.

Teleskopas įdedamas į histeroskopo korpusą ir pritvirtinamas fiksavimo spaustuku. Prie histeroskopo pritvirtinamas lankstus šviesolaidis su šviesos šaltiniu, laidininkas, jungiantis prietaisą su gimdos ertmės plėtimo terpe, ir vaizdo kamera. Prieš įvedant histeroskopą į gimdos ertmę, patikrinamas gimdos ertmei plėsti skirto skysčio tiekimas, įjungiamas šviesos šaltinis ir sufokusuojama kamera.

Histeroskopas įkišamas į gimdos kaklelio kanalą ir palaipsniui, vizualiai kontroliuojant, įstumiamas į vidų. Laukiama laiko, reikalingo pakankamai išsiplėsti gimdos ertmei. Kiaušintakių angos tarnauja kaip orientyrai, užtikrinantys, kad histeroskopas yra ertmėje. Jei dujų burbuliukai ar kraujas trukdo apžiūrai, reikia šiek tiek palaukti, kol ištekantis skystis juos išneš.

Geriausia pirmiausia įdėti histeroskopą, kai įleidimo vožtuvas yra pusiau atidarytas, o išleidimo vožtuvas – visiškai atidarytas. Prireikus šiuos vožtuvus galima iš dalies uždaryti arba visiškai atidaryti, kad būtų galima reguliuoti gimdos ertmės išsiplėtimo laipsnį ir pagerinti matomumą.

Visos gimdos ertmės sienelės, kiaušintakių angų plotas ir gimdos kaklelio kanalas ties išėjimu yra kruopščiai apžiūrimi po vieną. Apžiūros metu būtina atkreipti dėmesį į endometriumo spalvą ir storį, jo atitikimą menstruacinio-kiaušidžių ciklo dienai, gimdos ertmės formą ir dydį, patologinių darinių ir intarpų buvimą, sienelių reljefą, kiaušintakių angų būklę.

Jei aptinkama židininė endometriumo patologija, atliekama tikslinė biopsija, naudojant biopsijos žnyples, įkišamas per histeroskopo chirurginį kanalą. Jei židininės patologijos nėra, teleskopas išimamas iš gimdos ir atliekamas atskiras gimdos gleivinės diagnostinis kiuretažas. Kiuretažas gali būti mechaninis arba vakuuminis.

Pagrindinės prasto matomumo priežastys gali būti dujų burbuliukai, kraujas ir nepakankamas apšvietimas. Taikant skystąją histeroskopiją, būtina atidžiai stebėti skysčių tiekimo sistemą, kad nepatektų slėgis veikiamas oro, ir palaikyti optimalų skysčio tekėjimo greitį, kad gimdos ertmė būtų išplauta nuo kraujo.

Mikrohisteroskopija

Šiuo metu žinomi du Hamou mikrohisteroskopų tipai – I ir II. Jų charakteristikos pateiktos aukščiau.

Mikrohisteroskopas I – originalus daugiafunkcis instrumentas. Juo galima tirti gimdos gleivinę tiek makro, tiek mikroskopiškai. Makroskopiškai gleivinė tiriama panoraminiu vaizdu, o ląstelių mikroskopinis tyrimas atliekamas kontaktiniu metodu, prieš tai nudažius ląsteles.

Pirmiausia atliekamas standartinis panoraminis tyrimas, ypatingą dėmesį skiriant, jei įmanoma, atraumatiniam praėjimui per gimdos kaklelio kanalą, nuolat stebint vizualiai.

Palaipsniui stumiant histeroskopą į priekį, apžiūrima gimdos kaklelio kanalo gleivinė, po to panoramiškai apžiūrima visa gimdos ertmė, sukant endoskopą. Įtarus netipinius endometriumo pokyčius, tiesioginis okuliaras pakeičiamas šoniniu ir atliekamas gimdos ertmės gleivinės panoraminis tyrimas su 20 kartų didinimu. Šiuo didinimu galima įvertinti endometriumo liaukų struktūrų tankį, taip pat distrofinių ir kitų pokyčių buvimą ar nebuvimą, kraujagyslių išsidėstymo pobūdį. Tuo pačiu didinimu atliekamas išsamus gimdos kaklelio kanalo gleivinės, ypač jos distalinės dalies, tyrimas (cervikoskopija). Tada atliekama mikrokolpohisteroskopija.

Pirmasis gimdos kaklelio tyrimo etapas mikrohisteroskopu (20 kartų didinimas) yra kolposkopija. Tuomet gimdos kaklelis apdorojamas metileno mėlynojo tirpalu. Didinimas pakeičiamas į 60 kartų ir atliekamas mikroskopinis tyrimas tiesiogiai okuliaru, jo distalinį galą liečiant prie gimdos kaklelio audinių. Vaizdas fokusuojamas sraigtu. Šis padidinimas leidžia ištirti ląstelių struktūras ir nustatyti netipines sritis. Ypatingas dėmesys skiriamas transformacijos zonai.

Antrasis mikrokolposkopijos etapas – tai gimdos kaklelio tyrimas 150 kartų padidinant vaizdą, tyrimas ląstelių lygmenyje. Tyrimas atliekamas per šoninį okuliarą, distalinis galas prispaudžiamas prie epitelio. Tokiu padidinimu tiriamos tik patologinės sritys (pavyzdžiui, proliferacijos zonos).

Mikrokolpohisteroskopijos technika yra gana sudėtinga ir reikalauja didelės patirties ne tiek histeroskopijoje, kiek citologijoje ir histologijoje. Vaizdų vertinimo sudėtingumas slypi ir tame, kad ląstelės tiriamos po intravitalinio dažymo. Dėl išvardytų priežasčių mikrohisteroskopas I ir mikrokolpohisteroskopija nerado plataus pritaikymo.

Mikrohisteroskopas II plačiai naudojamas operacinėje histeroskopijoje. Šis modelis leidžia atlikti panoraminį gimdos ertmės tyrimą be didinimo, makrohisteroskopiją su 20 kartų didinimu ir mikrohisteroskopiją su 80 kartų didinimu. Taikymo technika yra tokia pati, kaip aprašyta aukščiau. Naudojant mikrohisteroskopą II, operacinės histeroskopinės intervencijos atliekamos naudojant pusiau standžius ir standžius chirurginius endoskopinius instrumentus. Be to, su tuo pačiu teleskopu naudojamas rezektoskopas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]