Histeroskopinių operacijų technika

Histeroskopinių operacijų atlikimo metodika

Tikslinė endometriumo biopsija. Paprastai atliekama diagnostinės histeroskopijos metu. Atlikus išsamų gimdos ertmės tyrimą, per histeroskopo korpuso operacinį kanalą įkišami biopsijos žnyplės ir, vizualiai kontroliuojant, atliekama tikslinė endometriumo gabalėlių biopsija, kuri vėliau siunčiama histologiniam tyrimui. Siuntime pas histologą būtina nurodyti menstruacinio-kiaušidžių ciklo dieną (jei ciklas išsaugotas), ar buvo taikytas gydymas hormoniniais vaistais ir kokiais, kada gydymas buvo baigtas, proliferacinių procesų endometriume buvimą anamnezėje.

Mažų endometriumo polipų pašalinimas yra dažniausia operacija. Pavieniai polipai ant kotelio pašalinami žnyplėmis arba žirklėmis, įkišamomis per histeroskopo chirurginį kanalą. Vizualiai kontroliuojant, žnyplės priartinamos prie polipo kotelio ir nupjaunamos. Pašalinus polipą, būtina atlikti kontrolinę histeroskopiją, kad įsitikintumėte, jog polipo kotelis visiškai pašalintas.

Sunkiau pašalinti polipus, esančius kiaušintakių angų srityje, kur ne visada patogu atsinešti instrumentus. Polipams pašalinti taip pat galite naudoti rezektoskopo kilpą arba lazerinį šviesos kreiptuvą, kuris išpjauna polipo kotelį. Rezektoskopas arba lazeris būtinas parietaliniams ir tankiems fibroziniams polipams, nes juos sunku pašalinti mechaniniais instrumentais.

Mažų (iki 2 cm) miominių mazgų ant pedikulos pašalinimas dažniausiai atliekamas diagnostinės histeroskopijos metu. Aptikus miominį mazgą, nustačius jo vietą ir dydį, per histeroskopo chirurginį kanalą galima įkišti žirkles ir nupjauti mazgo pedikulą, jei jis mažas. Jei pedikulas tankesnis ir storesnis, įkišamas rezektorius, rezektoskopas arba lazerinis šviesos kreiptuvas, pedikulas išpjaunamas vizualiai kontroliuojant. Tada mazgas pašalinamas abortinėmis žnyplėmis. Po to atliekama kontrolinė histeroskopija, apžiūrima pašalinto mazgo guolis, kraujavimo nėra.

Subtilių intrauterininių sąaugų preparavimas atliekamas arba histeroskopo galiuku, arba žirklėmis, įkišamomis per histeroskopo chirurginį kanalą. Sąaugos palaipsniui preparuojamos iki 1–2 mm gylio, tada apžiūrima likusi dalis; tokiu būdu palaipsniui preparuojamos visos sąaugos. Preparavus subtilias sąaugas, nereikia įdėti spiralės ar skirti hormonų terapijos.

Plonos, mažos gimdos pertvaros preparavimas atliekamas žirklėmis, įkištomis per histeroskopo chirurginį kanalą, vizualiai kontroliuojant. Pertvarą palaipsniui preparuojama, kol susidaro viena ertmė.

Laisvai gimdos ertmėje esančios spiralės išėmimas yra gana paprasta operacija. Nustačius spiralės vietą, per histeroskopo chirurginį kanalą įkišami žnyplės, spiralė fiksuojama ir kartu su histeroskopu ištraukiama iš gimdos ertmės. Spiralę galima pašalinti kiurete arba kabliu visuotinai priimtu būdu, tačiau šios manipuliacijos yra pavojingos ir traumuojančios.

Hiperplazinės gimdos gleivinės pašalinimas. Iškart po patologijos nustatymo hiperplazinė gimdos gleivinė pašalinama kiurete, tada atliekama kontrolė (dažnai pakartotinai), kad būtų visiškai pašalintas patologinis židinis.

Placentinio audinio ir vaisiaus kiaušinėlio likučių pašalinimas paprastai atliekamas kiurete arba abortiniais žnyplėmis, privalomai vizualiai kontroliuojant. Svarbu atkreipti dėmesį, kad beveik visada (ypač kai kiaušialąstės likučiai ilgą laiką išlieka gimdoje) placentinis audinys tvirtai prilimpa prie gimdos sienelės, todėl jį sunku pašalinti. Tokiose situacijose naudojami pagalbiniai instrumentai (žnyplės), įkišami per histeroskopo chirurginį kanalą.

Sudėtingoms operacijoms būtina privaloma paciento hospitalizacija. Sėkmingam sudėtingų histeroskopinių operacijų atlikimui būtina naudoti vaizdo monitorių, intensyvios šviesos šaltinį ir endomatą, nes operacijos tikslumas ir teisingumas yra susiję su vaizdo aiškumu ir grynumu. Tokias operacijas turėtų atlikti patyręs endoskopistas. Šalinant II tipo submukozinius mazgus, preparuojant storą gimdos pertvarą, preparuojant II ir aukštesnio laipsnio gimdos sąaugas, šalinant spiralę (jos fragmentus) ar kaulo likučius, kurie prasiskverbė pro gimdos sienelę, kai yra gimdos perforacijos rizika, atliekama laparoskopinė operacijos eigos kontrolė.

Histeroskopinė metroplastika

Iš visų ginekologinių operacijų, atliekamų gimdoje, histeroskopinė metroplastika (chirurginis gimdos pertvaros išpjovimas) yra dažniausia chirurginė intervencija nuo operacinės histeroskopijos atsiradimo. Anksčiau šiai operacijai reikėjo histerotomijos laparotomijos būdu. Endoskopijos įvedimas leido atlikti šią operaciją transcervikališkai per endoskopą, todėl gimdos išpjovimo nebereikėjo.

Pirmasis pranešimas apie aklą gimdos pertvaros disekciją transcervikaliniu būdu pasirodė 1884 m. (Ruge). Tačiau netrukus dėl daugybės komplikacijų ši prieiga buvo pakeista labiau pageidautina tiesiogine prieiga – histerotomija laparotomijos būdu. Yra žinomos kelios šių operacijų modifikacijos.

Šių metodų trūkumai

• būtina laparotomija ir gimdos disekcija;
• ilgas pooperacinis laikotarpis;
• Po šių operacijų daugeliui moterų dubenyje išsivysto sąaugos, dėl kurių atsiranda antrinis nevaisingumas; pastojus, atliekamas chirurginis gimdymas (cezario pjūvis). Apie gimdos pertvaros pašalinimo galimybę kontroliuojant histeroskopiją pirmą kartą 1970 m. pranešė Edstromas. Pertvara buvo palaipsniui preparuojama žirklėmis; šis metodas pasirodė esąs paprasčiausias ir prieinamiausias. Jis vis dar naudojamas ir šiandien, duodant gerus rezultatus mažo storio pertvaroms, kurių kraujotaka prasta. Žirklių naudojimo privalumai: paprastumas; greitis; prieinamumas; pigumas;
• Nereikia specialių instrumentų ir skysčių, todėl galima išvengti su elektro- ir lazerine chirurgija susijusių komplikacijų. Gimdos pertvara perpjaunama palaipsniui išilgai vidurio linijos, o pasiekus gimdos dugną, prasideda kraujavimas, kuris tarnauja kaip signalas nutraukti operaciją.

Esant plačioms pertvaroms, geriau naudoti histerorezektoskopą su peiliu, grėblio elektrodu arba kilpa. Metodo privalumai: elektrochirurginė koaguliacija apsaugo nuo kraujavimo; operacija atliekama esant geram matomumui, nes iš gimdos ertmės nuolat pašalinamos audinių dalelės ir kraujas. Tokią operaciją geriausia atlikti kontroliuojant ultragarsu ir laparoskopu.

Elektrochirurginės operacijos trūkumai

• specialių skysčių naudojimas;
• kraujagyslių perkrovos skysčiu ir kitų su elektrochirurgija susijusių komplikacijų galimybė.

Esant pilnai gimdos ertmės pertvarai, daugelis autorių rekomenduoja išsaugoti kaklinę pertvaros dalį, kad būtų išvengta antrinio istominio-kaklo nepakankamumo. Šiuo atveju pertvaros preparavimas pradedamas nuo vidinės ertmės. Norint sėkmingai atlikti šią operaciją, į vieną ertmę įkišamas ir pripučiamas Foley kateteris, o į antrą ertmę įkišamas operacinis histeroskopas, ir pertvaros preparavimas pradedamas nuo vidinės ertmės, palaipsniui artėjant link gimdos dugno. Operacija laikoma baigta, jei susidaro normali ertmė.

Taip pat galima naudoti lazerį (neodimio-YAG).

Metodo privalumai

1. nėra kraujavimo;
2. galite tiksliau pjauti;
3. Gimdos ertmei išplėsti galima naudoti elektrolitų tirpalus (fiziologinį tirpalą).

Metodo trūkumai

1. didelė įrangos kaina;
2. specialių apsauginių akinių poreikis;
3. normalaus endometriumo pažeidimo galimybė šalia pertvaros.

Bet kuriuo iš šių metodų pertvaros disekciją patartina atlikti ankstyvoje proliferacijos fazėje. Siekiant pagerinti operacijos sąlygas, rekomenduojamas priešoperacinis hormoninis paruošimas, ypač esant pilnai pertvarai. Gydymas GnRH analogais arba danovalu po 600–800 mg per parą atliekamas 6–8 savaites.

Taigi, histeroskopinė gimdos pertvaros rezekcija yra pasirinkimo metodas. Ši operacija visiškai pakeičia transabdominalinę metroplastiką. Histeroskopinė gimdos pertvaros disekcija yra švelnesnė ir mažiau traumuojanti operacija, žymiai sutrumpinanti pooperacinį laikotarpį, kurio eiga yra sklandesnė. Dėl to, kad po tokios operacijos gimdoje nelieka rando, gimdymas gali vykti natūraliu gimdymo taku. Įvairių autorių duomenimis, normalių gimdymų dažnis po histeroskopinės gimdos pertvaros disekcijos yra 70–85 %.

Didelių endometriumo polipų pašalinimo metodas

Taikant mechaninį didelių endometriumo polipų šalinimo metodą, būtina papildomai išplėsti gimdos kaklelio kanalą Hegar plėtikliais iki Nr. 12-13. Tuomet polipas fiksuojamas abortinėmis žnyplėmis ir pašalinamas atsukant, stebint procesą histeroskopija, dažnai pakartotinai (kol polipas visiškai pašalinamas). Kartais šiuo metodu polipo kotelį pašalinti sunku (jei polipas yra fibrozinis). Tokiais atvejais būtina papildomai iškirpti polipo kotelį žirklėmis arba žnyplėmis, pervedamomis per histeroskopo chirurginį kanalą. Jei pirmojo tyrimo metu polipo kotelį galima lengvai atpažinti, o endoskopuotojas turi rezektoskopą ir moka jį naudoti, geriau jį nedelsiant nupjauti rezektoskopo kilpa.

Mechaninis endometriumo polipų pašalinimo metodas yra paprastas ir nereikalauja sudėtingos įrangos. Operacijos trukmė paprastai yra 5–10 minučių.

Intrauterinės kontracepcijos priemonės ir jos fragmentų pašalinimas

Jei įtariama, kad spiralė perforuoja gimdos sienelę, atliekamas kombinuotas tyrimas: histeroskopija su laparoskopija.

Pirma, atliekama laparoskopija, atidžiai ištyrus gimdos sieneles ir parametriumą. Vėlesnės manipuliacijos priklauso nuo spiralės vietos. Jei spiralė iš dalies yra pilvo ertmėje, ji pašalinama laparoskopu.

Jei nėra gimdos ertmės perforacijos, po laparoskopijos atliekama histeroskopija, atidžiai apžiūrimos visos gimdos ertmės sritys, ypatingą dėmesį skiriant kiaušintakių kampų sričiai. Jei aptinkama gimdos sienelėje įstrigusi spiralė (ar jos fragmentai), ji suimama užspaudžiamosiomis replėmis ir atsargiai išimama iš gimdos ertmės kartu su histeroskopu. Visą šį laiką operacijos eiga stebima iš pilvo ertmės laparoskopu. Operacijos pabaigoje gimdos sienelė apžiūrima laparoskopu, siekiant patvirtinti jos vientisumą, ir išsiurbiamas skystis, patekęs į pilvo ertmę histeroskopijos metu.

Pasitaiko situacijų, kai ultragarso duomenys atskleidžia gimdos membranos fragmentus miometriumo storyje, tačiau histeroskopija ir laparoskopija jų neaptinka. Tokioje situacijoje nereikia bandyti išskirti šių fragmentų iš sienelės storio. Jie turi būti palikti miometriumo storyje, o moteris apie tai įspėti ir stebėti.

Knygos autorių didelė tokių pacientų stebėjimo patirtis parodė, kad gimdos spiralė miometriumo storyje elgiasi kaip abejingas svetimkūnis, be vėlesnių komplikacijų.

Histeroskopinė sterilizacija

Histeroskopinė sterilizacija pirmą kartą buvo pasiūlyta daugiau nei prieš 20 metų, tačiau ši idėja dar nebuvo plačiai taikoma. Matyt, taip yra dėl to, kad nė vienas iš esamų histeroskopinės sterilizacijos metodų šiandien neatitinka idealaus kontracepcijos metodo reikalavimų, kuris pasižymi minimaliu invazyvumu, maža kaina, galimu grįžtamumu, dideliu veiksmingumo procentu ir minimaliomis komplikacijomis. Nepaisant didelės pažangos histeroskopinės chirurgijos srityje per pastarąjį dešimtmetį, histeroskopinės sterilizacijos problema vis dar lieka visiškai neišspręsta.

Esami histeroskopinės sterilizacijos metodai skirstomi į dvi pagrindines kategorijas: destruktyvų ir okliuzinį.

Destruktyvios operacijos šiuo metu praktiškai neatliekamos dėl mažo efektyvumo (57–80 %) ir galimų rimtų komplikacijų, įskaitant gimdos perforaciją ir žarnyno nudegimus. Destruktyvūs metodai apima sklerozuojančių medžiagų, įvairių medicininių klijų įvedimą į kiaušintakio spindį, elektrokoaguliaciją ir kiaušintakio isteminės dalies kriodestrukciją.

Norint pasiekti pakankamą efektą, sklerozuojančios medžiagos turėjo būti skiriamos kelis kartus, tačiau net ir nepaisant to, jų procentinė dalis išliko maža, dėl to daugelis gydytojų atsisakė šio metodo. Be to, dar nėra išspręstas klausimas dėl galimų toksinių komplikacijų, kai šios cheminės medžiagos skiriamos kelis kartus, siekiant 80–87 % efektyvumo. Taip pat nėra aiškių duomenų apie šių medžiagų poveikį, kai jos patenka į pilvo ertmę per kiaušintakius.

Medicininiai klijai (metilcianoakrilatas) yra geresni, nes jie greitai polimerizuojasi pasiekę kiaušintakio angą, o tai neleidžia jam patekti per kiaušintakius į pilvo ertmę. Taip pat nereikia daugkartinių vaisto injekcijų.

Destruktyvios medžiagos į kiaušintakio angą įvedamos per specialų kateterį, pervedtą per histeroskopo chirurginį kanalą. Destruktyvios medžiagos vietoje kiaušintakio gleivinėje iš pradžių vyksta uždegiminis procesas, kurį vėliau pakeičia nekrozė ir negrįžtama fibrozė.

Pastaraisiais metais šie kateteriai buvo gerokai patobulinti dėl jų naudojimo kiaušintakių kateterizavimui reprodukcinėse technologijose.

Elektrochirurginis kiaušintakių isminės dalies sunaikinimas atliekamas specialiu elektrodu, įkištu per histeroskopo chirurginį kanalą. Sunku nustatyti srovės stiprumą ir poveikio trukmę, nes manipuliacija atliekama toje vietoje, kur miometriumo storis yra minimalus. Pirmuosiuose tyrimuose šio metodo efektyvumas siekė 80%. Tuo pačiu metu buvo pastebėtas didelis nesėkmių procentas (iki 35), taip pat sunkios komplikacijos, įskaitant žarnyno nudegimus ir kiaušintakių nėštumą isminėje kiaušintakių dalyje.

Kriodestrukcija taip pat buvo naudojama kiaušintakių sterilizavimui, jos efektyvumas buvo toks pat kaip ir elektrochirurginio sunaikinimo. Veikimo vietoje atsiranda krešėjimo nekrozė su atitinkamais biocheminiais ir biofiziniais pokyčiais. Netiesioginiai rezultatai parodė, kad veikimo vietoje nėra epitelio regeneracijos ir obstrukcija atsiranda be rekanalizacijos.

Yra pavienių tyrimų apie Nd-YAG lazerio naudojimą kiaušintakių angų srities koaguliacijai.

Taigi, metodų, naudojančių skirtingų rūšių energiją, efektyvumas priklauso nuo į veikimo vietą tiekiamos energijos kiekio. Esant nepakankamam energijos kiekiui, sunaikinimas yra nepakankamas, o esant dideliam energijos kiekiui, galima pažeisti gretimus organus. Nepaisant daugybės tyrimų, terminio sunaikinimo metodai histeroskopinėje sterilizacijoje vis dar negali būti laikomi patikimais, nes nesėkmių ir komplikacijų procentas yra didelis.

Okliuzijos metodai yra veiksmingesni (74–98 %) ir turi mažesnę rimtų komplikacijų tikimybę. Tačiau jie taip pat toli gražu nėra idealūs, nes okliuzija dažnai būna nepilna ir (arba) okliuzijos įtaisas vėliau išstumiamas.

Yra dvi sąkandžio įtaisų grupės: iš anksto suformuotos spiralės vamzdelyje ir įtaisai, kurie formą įgauna vietoje.

Iš anksto suformuotos vamzdžių spiralės

Vienas pirmųjų kiaušintakių spiralių buvo hidrogelio kamštis (P-blokas) – 32 mm ilgio polietileno siūlas su ylos formos šakomis galuose. Jo centre įdedamas hidrogelio kamštis, kuris patekęs į kiaušintakio spindį išsipučia ir tarsi įauga į kiaušintakio sienelę.

Paprasčiausią intratubalinės spiralės modelį 1986 m. pasiūlė Hamou. Ją vaizduoja 1,2 mm skersmens nailono siūlas (Hamou spiralė), įvestas per kreipiamąją vielą 1 cm gylyje į tarpląstelinę vamzdelio dalį. Siūlo galuose yra kilpos, kad spiralė nepatektų į gimdos ar pilvo ertmę, taip pat kad prireikus ją būtų galima pašalinti.

Hosseinian ir kt. 1976 m. pasiūlė sudėtingesnį vamzdžio spiralės modelį, kurį sudaro polietileno kamštis su 4 metaliniais smaigaliais, pritvirtinančiais jį prie vamzdžio sienelės.

Produktai, kurie įgauna formą vietoje

Silikono polimeras į vamzdelio spindį įvedamas per jo angą, po kurios į vamzdelio angą įkišamas guminis obturatorius (Ovablock). Šį metodą 1970 m. pasiūlė Erbas. Ši procedūra yra šiek tiek sudėtinga, tačiau silikonas yra saugesnis už kitas chemines medžiagas ir neprasiskverbia į audinius, o kadangi epitelio sunaikinimas yra minimalus, tokia sterilizacija yra grįžtama. Tolimi rezultatai parodė šio agento veiksmingumą 74,3–82 % atvejų.

Kartu su kiekvieno aprašyto histeroskopinės sterilizacijos metodo individualiomis savybėmis, yra ir sunkumų, susijusių su pačia histeroskopija:

• Kiaušintakio burnos spazmas;
• nepakankamas gimdos ertmės tyrimas dėl gleivių, kraujo krešulių ir endometriumo fragmentų;
• įvairių tipų intrauterininė patologija, trukdanti patekti į gimdos kampų sritį;
• neteisingas gimdos plečiamųjų medžiagų pasirinkimas.

Taigi, nė vienas iš šiuo metu prieinamų histeroskopinės sterilizacijos metodų nebuvo plačiai pritaikytas. Šios srities tyrimai tęsiami.

Kiaušintakių kateterizacija ir faloskopija

Bandymai aklai kateterizuoti kiaušintakius pacientams, sergantiems nevaisingumu, prasidėjo XIX amžiuje, tačiau jie dažnai buvo nesėkmingi ir lydimi komplikacijų. Atsiradus histeroskopijai, atsirado galimybė vizualiai kontroliuoti kiaušintakių kateterizacijos procesą. Iš pradžių procedūra buvo atliekama siekiant užkimšti kiaušintakių vidinę dalį sterilizacijos tikslais. Vėliau kiaušintakių kateterizacija pradėta naudoti kiaušintakių intersticinės dalies praeinamumui įvertinti, o vėliau ir apvaisinimo mėgintuvėlyje programoje: zigotos arba embriono perkėlimui į kiaušintakio spindį.

Dauguma tyrėjų pastebi, kad moterims, sergančioms kiaušintakių faktoriaus nevaisingumu, proksimalinė kiaušintakių obstrukcija nustatoma 20% atvejų. Donnez ir Casanas-Roux (1988), tirdami proksimalinę kiaušintakių dalį po rekonstrukcinių operacijų ar histerektomijos, nustatė šiuos kiaušintakių intersticinės dalies patologijos tipus:

• mazgelinis isminis salpingitas;
• fibrozė;
• endometriozė;
• polipai;
• pseudo-okliuzija (endometriumo fragmentai, audiniai, gleivės, spazmas).

Gerai žinoma, kad histerosalpingografijos klaidingai teigiamų rezultatų dažnis yra 20–30 %, dažnai diagnozuojant proksimalinio kiaušintakio pseudo-okliuziją. Siekiant atmesti arba patvirtinti šią patologiją, siūloma atlikti kiaušintakių kateterizaciją.

Kiaušintakių kateterizacijai buvo naudojami įvairūs kateterių modeliai; optimaliausias buvo iš angiografijos praktikos pasiskolintas kateteris. Šis lankstus kateteris su pripučiamu balionu gale įkišamas į kiaušintakio isminę dalį, o balionas pripučiamas. Ši technika vadinama transcervikaline balionine tuboplastika.

Šiuo metu kiaušintakių kateterizacijai daugiausia naudojami šie kateteriai: „Katayama“ histeroskopiniai kateteriai, „Cook“ histeroskopiniai apvaisinimo kateteriai (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateteris įkišamas per standaus arba lanksčio histeroskopo chirurginį kanalą, privedamas prie kiaušintakio angos ir, kontroliuojant laparoskopu, įkišamas į kiaušintakio spindį. Prireikus per šį kateterį galima įleisti indigokarmino, kad būtų patvirtintas kiaušintakio praeinamumas.

Operacija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją; vizualinis tyrimas su vienalaike laparoskopija leidžia ne tik kontroliuoti kateterio praėjimą, bet ir įvertinti dubens organų būklę.

Kiaušintakių kateterizacijos rezultatai patvirtina daugelio tyrėjų nuomonę, kad šis metodas turėtų būti pirmasis pasirinkimas proksimalinės kiaušintakių obstrukcijos atveju, siekiant išspręsti apvaisinimo mėgintuvėlyje poreikio klausimą. Geriausius rezultatus gavo Thurmond ir kt. (1992): kiaušintakių kateterizacijos efektyvumas buvo 17–19 %, intrauterininis nėštumas pasireiškė 45–50 % atvejų, o negimdinis nėštumas – 8 %. Taigi, daugeliu atvejų kiaušintakių kateterizacija gali būti alternatyva mikrochirurginei operacijai, siekiant atkurti kiaušintakio isteminės dalies praeinamumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]